Behandling af nociceptive rygsmerter

Behandling af nociceptivt smertesyndrom involverer tre aspekter:

• begrænsning af nociceptiv flow ind i centralnervesystemet fra skadestedet,
• undertrykkelse af syntesen og udskillelsen af algogener,
• aktivering af antinociception.

Begrænsning af nociceptive impulser

Fra skadestedet anvendes lokalbedøvelse, hvoraf de mest populære er procain (novocain) og lidokain. Deres virkningsmekanisme er at blokere natriumkanalerne i neuronmembranen og dens processer. Uden aktivering af natriumsystemet er generering af aktionspotentialet og dermed den nociceptive impuls umulig.

For at afbryde nociceptiv afferentation anvendes metoder til blokade af ledning langs perifere nerver og rygmarven. I denne manual forfølger vi ikke målet om en detaljeret præsentation af de tilsvarende metoder; de er dækket i detaljer i faglitteratur om smertelindringsmetoder. Vi vil kort rapportere om de anvendte blokademetoder:

• Overfladebedøvelse
• Infiltrationsanæstesi
• Regionalbedøvelse (perifer nerveblokade)
• Central blokade

Overfladeanæstesi har til formål at blokere excitationen af nociceptorer, når årsagen til smerten er lokaliseret overfladisk i huden. I generel terapeutisk eller neurologisk praksis er det muligt at anvende infiltration af typen "citronskal" med 0,5-0,25% novokainopløsning. Det er muligt at anvende lokalbedøvelse i form af salver og geler.

Infiltrationsanæstesi anvendes til at introducere anæstetikum i de dybe lag af huden og skeletmuskulaturen (f.eks. myogene gribezoner). Procain er det foretrukne middel.

Regionalbedøvelse (perifer nerveblokade) bør udføres af specialister med specialuddannelse. Alvorlige komplikationer ved perifer nerveblokade omfatter apnø, kredsløbsdepression og epileptiske anfald. For tidlig diagnose og vellykket behandling af alvorlige komplikationer bør de samme standarder for grundlæggende overvågning som ved generel anæstesi følges. I øjeblikket anvendes plexus brachialis-blokader (supraclavikulære og subclavia), interkostale nerveblokader, muskulokutane nerveblokader, radiale, mediane og ulnar nerveblokader, digitale nerveblokader i overekstremiteterne, Birou intravenøs regionalbedøvelse i overekstremiteterne, femoral-, obturator- og selasch-nerveblokader, blokade af nerver i poplitealfossa, regionalbedøvelse i foden, intravenøs regionalbedøvelse i underekstremiteterne ifølge Bier, blokade af interkostale nerver, plexus cervikal, parevertebral thorakal blokade, blokade af ilioinguinale, iliohypogastriske, femoral-genitale nerver, infiltrationsbedøvelse i penis.

Spinal-, epidural- og kaudalbedøvelse involverer administration af et lokalbedøvelsesmiddel i umiddelbar nærhed af rygmarven, så de kaldes samlet for "central blokade".

Spinalbedøvelse involverer injektion af en lokalbedøvende opløsning i rygmarvens subarachnoidealrum. Det bruges til operationer på underekstremiteterne, hofteleddet, perineum, underlivet og lændehvirvelsøjlen. Spinalbedøvelse kan kun udføres på en operationsstue, der er fuldt udstyret til overvågning, generel anæstesi og genoplivning.

I modsætning til spinalanæstesi, som resulterer i en fuldstændig blokade, kan epiduralanæstesi give muligheder fra analgesi med en svag motorblokade til dyb anæstesi med en fuldstændig motorblokade, hvilket afhænger af valget af anæstesi, dets koncentration og dosis. Epiduralanæstesi anvendes i forskellige kirurgiske indgreb i den første periode af fødslen til behandling af postoperative smerter. Epiduralanæstesi kan kun udføres, hvis der er en fuld forsyning af udstyr og lægemidler, der er nødvendige til behandling af mulige komplikationer - fra mild arteriel hypotension til kredsløbsstop.

Kaudal anæstesi involverer administration af anæstesi gennem sakral hiatus, en midterlinjeknogledefekt i den nederste del af korsbenet, der er dækket af det tætte sacrococcygealligament. Hos 5-10% af personerne er sakral hiatus fraværende, så kaudal anæstesi er ikke mulig for dem. Ligesom det epidurale rum i lændehvirvelsøjlen er sakralkanalen fyldt med venøs plexus og løst bindevæv.

Undertrykkelse af syntese og sekretion af algogener

En af mekanismerne bag perifer sensibilisering og primær hyperalgesi er syntesen og sekretionen af algogener på læsionsstedet. Når vævet beskadiges, metaboliserer fosfolipase A2 fosfolipider fra cellemembraner til arachidonsyre, som igen oxideres af enzymet cyclooxygenase (COX) til cykliske endoperoxider, som omdannes af enzymerne prostaglandinisomerase, thromboxansyntetase og prostacyclinsyntetase til henholdsvis prostaglandiner, thromboxan A2 og prostacycliner. Prostaglandiner (PG) kan både direkte stimulere perifere nociceptorer (PGE2, PGI2) og sensibilisere dem (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). Som følge af stigningen i den afferente nociceptive strømning til rygmarvens og hjernens strukturer sker der en NMDA-afhængig stigning i koncentrationen af intracellulært calcium, hvilket forårsager aktivering af fosfolipase A2, som stimulerer dannelsen af fri arachidonsyre og syntesen af prostaglandiner i neuroner, hvilket igen øger excitabiliteten af rygmarvens nociceptive neuroner. COX hæmmes af lægemidler, der tilhører gruppen af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er).

Trods den store variation af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler har alle "standard"-lægemidler i denne klasse af lægemidler fælles positive og negative egenskaber. Dette skyldes den universelle molekylære mekanisme for deres farmakologiske aktivitet, nemlig COX-hæmning. Der er to COX-isoformer: det "strukturelle" enzym COX-1, som regulerer produktionen af PG, hvilket giver fysiologisk aktivitet i cellerne, og det inducerbare isoenzym COX-2, som deltager i syntesen af PG i inflammationsfokus. Det er blevet vist, at de smertestillende virkninger af NSAID'er bestemmes af COX-2-hæmning, og bivirkninger (skade på mave-tarmkanalen, nyredysfunktion og blodpladeaggregering) bestemmes af COX-1-hæmning. Der findes data om andre mekanismer for den smertestillende aktivitet af NSAID'er. Disse omfatter: central opioidlignende antinociceptiv virkning, blokade af NMDA-receptorer (øget syntese af kynurensyre), ændringer i konformationen af G-protein-underenheder, undertrykkelse af afferente smertesignaler (neurokininer, glutamat), øget serotoninindhold, antikonvulsiv aktivitet.

I øjeblikket anvendes ikke-selektive COX-hæmmere, der blokerer både isoformer af enzymet, og "selektive" COX-2-hæmmere i klinisk praksis. Ifølge FDA's anbefalinger (2005) er COX-2-selektive NSAID'er coxibs; ikke-selektive COX-2-lægemidler er diclofenac, diflunisal, etodolac, fenoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, indomethacin, ketoprofen, ketorolac, mefenaminsyre, meloxicam, nabumeton, naproxen, oxaprozin, lornoxicam, piroxicam, salsalat, sulindac og tolmetin.

Ifølge anbefalingerne for brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (2009) omfatter selektive COX-2-hæmmere coxiber og nogle andre NSAID'er (meloxicam, nimesulid, nabumeton, etololac).

"Guldstandarden" blandt traditionelle NSAID'er er fortsat natriumdiclofenac, som har alle de nødvendige doseringsformer - injektion, tabletter og suppositorier. Med hensyn til "risiko-fordel"-forholdet indtager diclofenac en mellemposition mellem coxibs og andre traditionelle NSAID'er.

Trods forskelle i lægemiddelselektivitet har FDA udviklet generelle anbefalinger for brugen af COX-hæmmere:

• En stigning i kardiovaskulære komplikationer erkendes som mulig ved brug af hele klassen af NSAID'er (eksklusive lave doser aspirin).
• Det anbefales at tilføje yderligere advarsler om muligheden for at udvikle kardiovaskulære og gastrointestinale komplikationer til instruktionerne for alle NSAID'er, både selektive og traditionelle, herunder håndkøbsformer.
• Ved ordination af alle NSAID'er anbefales det at anvende den minimale effektive dosis i den kortest mulige periode.
• Alle producenter af traditionelle NSAID'er skal fremlægge en gennemgang og resultater af kliniske studier med henblik på efterfølgende analyse og vurdering af kardiovaskulære risici forbundet med brug af NSAID'er.
• Disse beslutninger gælder også for håndkøbsformer af NSAID'er.

I 2002 rapporterede DLSimmons et al. opdagelsen af en tredje isoform af cyclooxygenase, COX-3, som overvejende udtrykkes i neuroner og ikke er direkte involveret i vævsinflammation, men spiller en rolle i smertemodulering og feberdannelse, og en specifik hæmmer af COX-3 er acetaminophen.

Acetaminophen har en smertestillende effekt uden en betydelig lokal antiinflammatorisk komponent og er et af de ikke-opioide smertestillende midler, der anbefales af WHO til behandling af kroniske smerter, herunder kræftsmerter. Som smertestillende middel er det noget ringere end NSAID'er og methylsulfazol, men kan bruges i kombination med et af dem med et bedre resultat.

Metamizolnatrium har en god smertestillende effekt, der kan sammenlignes med NSAID'er, men adskiller sig fra sidstnævnte ved sin svagt udtrykte antiinflammatoriske effekt. I mange lande er metamizol forbudt til klinisk brug på grund af mulige fatale hæmatotoksiske reaktioner under langvarig behandling (agranulocytose). Imidlertid er alvorlige komplikationer, herunder fatale, også mulige ved brug af NSAID'er (NSAID-induceret blødning, nyresvigt, inafylaktisk shock) og paracetamol (leversvigt, anafylaksi). Afslag på klinisk brug af metamizol på dette stadie bør betragtes som for tidligt, da det udvider mulighederne for ikke-opioidbehandling af akutte og kroniske smerter, især i tilfælde af kontraindikationer for brugen af NSAID'er og paracetamol. Bivirkninger af metamizol kan manifestere sig som sclergiske reaktioner af varierende sværhedsgrad, undertrykkelse af hæmatopoiese (agranulocytose) og nedsat nyrefunktion (især hos dehydrerede patienter). Metamizol og NSAID'er bør ikke ordineres samtidigt på grund af risikoen for kombinerede nefrotoksiske virkninger.

I øjeblikket er klassificeringen af ikke-narkotiske smertestillende midler i forhold til COX-isoformer som følger

Grupper af lægemidler	Eksempel
Ikke-selektive COX-hæmmere	NSAID'er, acetylsalicylsyre i høje doser
Selektive COX-2-hæmmere	Coxiber, meloxicam, nimesulid, nabumeton, etodolac
Selektive inhibitorer af NOG-3	Acetaminophen, metamizol
Selektive COX-1-hæmmere	Lave doser af acetylsalicylsyre (blokerer COX-1-afhængig aggregering Blodplader, men har ikke antiinflammatorisk og smertestillende aktivitet)

Aktivering af antinociception

En forskydning i balancen mellem aktiviteten af de nociceptive og antinociceptive systemer i retning af sidstnævnte er mulig med lægemidler, der tilhører forskellige klasser, enten ved at hæmme udskillelsen af excitatoriske aminosyrer (glutamat, aspartat) eller ved at aktivere udskillelsen af hæmmende aminosyrer (GABA).

_{Agonister af α2} -adrenoreceptorer har fundet bred anvendelse i behandlingen af somatogene smerter. Et af de mest effektive og sikre lægemidler i denne serie er tizanidin. Dets smertestillende effekt er forbundet med aktiveringen af spinale præsynaptiske α2 adrenoreceptorer, hvilket begrænser udskillelsen af excitatoriske aminosyrer fra nociceptorernes centrale terminaler. En utvivlsom positiv egenskab ved tizanidin er tilstedeværelsen af en beroligende effekt, som er vigtig for normalisering af søvn hos patienter med akutte og kroniske smerter. Derudover har lægemidlet en gastrobeskyttende effekt på grund af hæmningen af mavesekretion. For nylig blev en form for tizanidin med langsom (modificeret frigivelse) registreret i Rusland - Sirdalud MR (Sirdalud MP). Kapslen indeholder 6 mg tizanidin, som frigives langsomt over 24 timer. Lægemidlets farmakokinetik er mere gunstig end for almindelig sirdalud, da det giver mulighed for at opretholde en optimal koncentration af lægemidlet i blodet i længere tid uden høje peakkoncentrationer, der forårsager døsighed.

For samtidig undertrykkelse af perifer og central sensibilisering anbefales det derfor at ordinere NSAID'er og tizanidin samtidig, som samtidig neutraliserer gastrotoksicitet og har en beroligende og muskelafslappende effekt.

Aktivering af antinociception er også mulig ved potensering af GABA-erg transmission via benzodiazepiner. Tilstedeværelsen af to typer benzodiazepinreceptorer er blevet fastslået: type 1-receptorer dominerer i cerebellum, globus pallidus og hjernebarken, og type 2-receptorer - i nucleus caudatus og putamen. Type 1-receptorer deltager i implementeringen af anxiolytisk aktivitet, og type 2 medierer den antikonvulsive effekt af benzodiazepiner. Benzodiazepinreceptorer er lokaliseret på de postsynaptiske membraner i de GABA-ergiske systemer i centralnervesystemet. Aktivering af GABA-receptoren af den frigivne neurotransmitter fører til åbningen af denne kanal, en stigning i membranpermeabiliteten for klor og følgelig til hyperpolarisering af den postsynaptiske membran, hvilket fører til en stigning i cellens resistens over for excitatoriske signaler. Benzodiazepiner forlænger levetiden for åbne ionkanaler som reaktion på GABA uden at påvirke antallet af kanaler eller bevægelsen af kloridioner.

For nylig er der blevet lagt stor vægt på magnesiummangel i forbindelse med neurologiske lidelser. Magnesiumioner er en fysiologisk blokker af calciumkanaler forbundet med NMDA-receptorer. Magnesiummangel manifesterer sig ved sensibilisering af receptorer, herunder nociceptorer, hvilket kan manifestere sig i paræstesi og sensibilisering af CNS-neuroner (restless legs syndrom, øget muskelkontraktilitet, kramper, muskuloskeletal nældefeber). En effektiv korrigerer af magnesiummangel er lægemidler, der indeholder organiske magnesiumsalte, for eksempel magnesiumlaktat (Magnelis B6). Organiske magnesiumsalte har høj biotilgængelighed uden bivirkninger. Klinisk erfaring tyder på behovet for at korrigere magnesiummangel ved kroniske smerter.