Behandling af medfødt dysfunktion af binyrebarken

Behandling af medfødt adrenogenital syndrom består i elimination af glukokortikoider mangel og hyperproduktion af kortikosteroider, som har anabolske og viriliserende effekt.

Terapi med glukokortikoider med medfødt adrenogenitalt syndrom kan udskiftes. Igen stiger tilbagekobling af hypofyse-binyre cortex og således inhiberet forøget sekretion af ACTH fra hypofysen, som igen fører til inhibering af frigivelse af androgener i binyrebarken. Som et resultat reduceres dannelsen af intermediære produkter af biosyntese, 17-hydroxyprogesteron og progesteron og følgelig biosyntese og androgen sekretion. Ved langvarig brug af glucocorticoider (prednisolon osv.) Nedsættes kroppens virilisering. Som et resultat af at fjerne "androgen bremse" med de gennemførende organer "mål" for piger og kvinder, feminisering sker under indflydelse af deres egne æggestokkene hormoner udvikle brystkræft restaureret menstruationscyklus. Yderligere introduktion af kønshormoner er normalt ikke nødvendig. Drengene har en ægte seksuel udvikling, spermatogenese forekommer, nogle gange forsvinder de tumoragtige formationer af testiklerne.

Anbefales at starte med en stor dosis af dexamethason til hurtig undertrykkelse af adrenocorticotropt aktivitet, og androgen hyperfunktion af binyrebarken behandlede patienter anvendes til differential-diagnostiske prøver: opnåelse 4 tabletter (2 mg) af dexamethason hver 6. Time i 2 dage og derefter aftager til 0, 5-1 mg (1-2 tabletter). Derefter overføres patienterne normalt til prednisolon. Hvis diagnosen af medfødt adrenogenitalt syndrom er ingen tvivl om, at prednisolon administreret i 10 mg / dag i 7-10 dage og derefter igen bestemme urin 17-KS udskillelse eller 17 oksiprogesterona i blodet. Afhængigt af de opnåede resultater øges eller nedsættes dosen af prednisolon. I nogle tilfælde er en kombination af forskellige steroidlægemidler nødvendig. For eksempel i tilfælde af patientsymptomer binyreinsufficiens nødvendigt at anvende glukokortikoider for nærmer funktionen af det naturlige hormon cortisol. Når dette er indtastet og dezoksikortikosteronatsetat (Dox), og fødevarer smag tilsat salt, typisk 6-10 g om dagen. Den samme behandling er foreskrevet og med en saltform af sygdommen.

Tabellen viser halveringstiden, dvs. Halveringstiden for nogle syntetiske steroidanaloger i forhold til deres glucocorticoid- og mineralocorticoidaktivitet. Dataene for denne aktivitet er angivet i relation til corticosol, hvis indikator er taget som en.

Aktivitet af forskellige glukokortikoidlægemidler

Lægemidlet	Biologisk halveringstid, min	Binding til protein,%	Aktivitet
			Glyukoko-rtikoidnaya	Mineral-corticoider
Cortisol Cortisone Prednisolon Prednison Dexamethason Aldosteron	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,4 0 500-1000

Sammenligningsanalyse af forskellige lægemidler anvendt af os til behandling af medfødt adrenogenitalt syndrom viste, at de mest egnede lægemidler er dexamethason og prednisolon. Derudover har prednisolon noget natriumretarderende egenskab, hvilket er positivt i behandlingen af patienter med en relativ mineralocorticoid insufficiens. I nogle tilfælde er en kombination af lægemidler nødvendig. Hvis prednisolon i en dosis på 15 mg ikke reducerede urin 17-KS til normale værdier, er det således nødvendigt at tildele lægemidlet stærkere undertrykker sekretionen af ACTH, fx dexamethason 0,25-0,5-1 mg / dag, ofte i kombination med 5 -10 mg prednisolon. Doseringen af lægemidlet bestemmes af patientens tilstand, blodtryk, udskillelse af 17-CS og 17-ACS i urinen og niveauet af 17-hydroxyprogesteron i blodet.

I betragtning af vanskeligheden ved at vælge den optimale dosis af lægemidlet, anbefales behandling at starte på et hospital under kontrol af udskillelse af 17-CS i urinen og niveauet af 17-hydroxyprogesteron i blodet. I fremtiden fortsættes den på en ambulant basis under konstant dispensary supervision.

Behandling af patienter med medfødt adrenogenitalt syndrom bør udføres kontinuerligt og for livet. Den gennemsnitlige dosis prednisolon er normalt 5-15 mg / dag. Hvis en patient udvikler en sammenfaldende sygdom, øges dosen af lægemidlet afhængigt af sygdomsforløbet, normalt 5-10 mg. Bivirkninger af glucocorticoider er sjældne, kun observeret i tilfælde af overskridelse af de fysiologiske doser og kan manifestere symptomer på et kompleks af Cushings sygdom (en stigning i kropsvægt, fremkomsten af lyse strækmærker på kroppen, matronizm, hypertension). Overskydende doser glucocorticoider fører nogle gange til osteoporose, nedsat immunitet, dannelse af mavesår og duodenale sår. For at slippe af med disse fænomener, bør du gradvist reducere dosis ved at kontrollere udskillelsen af 17-CS med urin eller niveauet af 17-hydroxyprogesteron i blodet. For at afbryde eller afbryde behandlingen under alle omstændigheder er det umuligt.

Undertiden patienter med medfødt adrenogenitalt syndrom behandlede forkert tildele dem større doser af glucocorticoider, påføre intermitterende behandling med glucocorticoider annullering interkurrente sygdomme (i stedet for stigende doser). Afvisning af præparatet, selv i kort tid, forårsager et tilbagefald af sygdommen, hvilket fremgår af en stigning i udskillelsen af 17-CS med urin. Derudover kan langvarig pause i behandlingen og i ubehandlede patienter udvikler adenomatosis eller kræft i binyrebarken, fine-cystisk degeneration af æggestokkene hos piger og kvinder, testikelkræft tumordannelse hos mænd. I nogle tilfælde, i mangel af behandling hos patienter som følge af langvarig hyperstimulering af ACTH, udtrækker binyren gradvist med manifestationen af kronisk binyreinsufficiens.

Ved behandlingen af den hypertensive form af sygdommen anvendes sammen med glucocorticoider antihypertensive midler. Brug af kun antihypertensive stoffer er ineffektivt. Med denne form er intermitterende behandling med glucocorticoider særlig farlig, da det bidrager til komplikationer fra hjerte-kar-systemet og nyrerne, hvilket igen fører til vedvarende hypertension.

Modsætning virilnoe (ukompliceret) form af sygdommen, behandling af patienter med medfødt adrenogenitalt syndrom, skal hypertensiv formular ikke kun fokusere på data for udskillelse af 17-KS i urinen, som undertiden kan være meget høj selv ved en høj hypertension. Ud over de kliniske data, er rigtigheden af passende terapi bestemt af resultaterne af undersøgelsen af fraktioneret udskillelse af 17-OCS i urinen, især deoxycortisol. I modsætning til andre former for behandlingsresultatet i patienter med hypertensive form af medfødt adrenogenitalt syndrom afhænger af rettidig påbegyndelse af behandlingen og sværhedsgraden af hypertension til sin begyndelse.

Patienter med solbrændt form af medfødt adrenogenitalt syndrom uden behandling dør i tidlig barndom. Doser af glukokortikoidlægemidler vælges på samme måde som i den virale (ukomplicerede) form af sygdommen. Behandling bør begynde med parenteral (på grund af hyppig opkastning og diarré) {indføring af glukokortikoidlægemidler. Sammen med glucocorticoider er der ordineret mineralocorticoide stoffer: Bordsalt tilsættes til mad (3-5 g for børn, 6-10 g for voksne).

I de første måneder af behandlingen, der skal indgives en 0,5% olieopløsning dezoksikortikosteronatsetata (Dox) 1-2 ml intramuskulært dagligt afhængig af patienten under 10-15 dage med et gradvist fald i den daglige dosis (men ikke mindre end 1 ml) eller øge intervallerne mellem injektioner (efter 1-2 dage til 1 ml).

I øjeblikket anvendes i stedet for Doxa-olieopløsningen et cortine fructose præparat (florinef), der primært har en mineralocorticoid effekt. En tablet indeholder 0,0001 eller 0,001 g af lægemidlet. Begynd behandlingen med en pille om morgenen med en gradvis stigning i dosis i overensstemmelse med kliniske og biokemiske data. Den omtrentlige maksimale daglige dosis af lægemidlet er 0,2 mg. Bivirkning af cortinef er væskeretention (ødem). Med et dagligt krav til lægemidlet, der er mere end 0,05 mg, er det nødvendigt at reducere dosen af glucocorticoider (prednisolon) for at undgå overdosering. Dosen vælges individuelt for hver patient. Forsinkelse af dyspeptiske fænomener, stigning i kropsvægt, eliminering af dehydrering, normalisering af elektrolytbalancen er indikatorer for de positive virkninger af lægemidler.

Kirurgisk behandling af patienter med medfødt adrenogenitalt syndrom bruges til at eliminere udtalte virale manifestationer af eksterne genitali hos personer med genetisk og gonadal kvindelig køn. Dette dikteres ikke kun af kosmetisk nødvendighed. Den heteroseksuelle struktur af de eksterne genitaler fører nogle gange til en patologisk dannelse af personligheden og kan blive en årsag til selvmord. Desuden forhindrer den ydre kønsorganers forkerte struktur det normale seksuelle liv.

Behandling af glucocorticoid lægemidler i den post-puberteten alder forårsager hurtig feminisering af kroppen hos patienter med genetiske og kvindelige gonadal køn, udvikling af mælkekirtler, uterus, vagina, udseendet af menses. Derfor plast genopbygning operation pudendale udføres fortrinsvis på det tidligst mulige tidspunkt fjernere fra starten af behandlingen (tidligst efter 1 år). Under indflydelse af glucocorticoidterapi væsentligt udvider vagina, klitoris reduceret spænding, som teknisk letter operationen. Ved udførelse rekonstruktionskirurgi af de ydre genitalier piger og kvinder med medfødt adrenal syndrom skal overholde princippet om nærhed så tæt som muligt til en normal konfiguration, vulva, tilvejebringelse af passende kosmetisk virkning og muligheden for seksuel aktivitet, og videre gennemførelse af fertilitet. Selv med den skarpe virilisering af det ydre kønsorganer (klitoris med penisoobrazny penial urinrør) til at kompensere glukokortikoidbehandling aldrig behøver at rejse spørgsmålet om dannelsen af en kunstig vagina, det udvikler sig i løbet af behandlingen op til normal størrelse.

Behandling af patienter med medfødt adrenogenitalt syndrom under graviditet

Ved korrekt behandling, der begynder selv i voksenalderen, er det muligt at opnå normal seksuel udvikling, begyndelsen af graviditet og fødsel. Under graviditet er det nødvendigt at tage højde for, at det er patienter med glucocorticoid insufficiens i binyrebarken. Derfor behøver de for yderligere stresstilførsel yderligere glucocorticoidbehandling. I de fleste af dem fører langvarig eksponering for androgener til underudvikling af endometrium og myometrium. En lille stigning i androgenernes omfang med utilstrækkelig dosering af prednisolon interfererer med det normale forløb af graviditeten og fører ofte til spontan afbrydelse.

Arbejdet af nogle forskere fandt, at patienter med medfødt adrenal syndrom under graviditeten observerede svigt af østriol. Dette medfører også risiko for abort. Ved høje niveauer af androgener i gravide på grund af utilstrækkelig dosis prednisolon mulige intrauterin virilization ydre kønsorganer for kvindelige foster. I forbindelse med trækkene i behandlingen af patienter med medfødt adrenal syndrom under graviditeten bør være under streng kontrol af urin-17-KS i urinen eller niveauet af 17-oksiprogesterona i blodet, som skal holdes inden for det normale område. I den sidste måned af graviditeten eller truende abort patienterne skal sættes i fødeafdelingen og om nødvendigt øge dosis af prednison eller indføre yderligere østrogener og gestagener. Når truende abort på grund af cervikal inkompetence nogle gange har sting i livmoderhalsen. Tidlig ossifikation af skelettet danner en smal bækken, der normalt kræver kejsersnit.

Valget af sex hos patienter med medfødt adrenogenitalt syndrom

Nogle gange, ved fødslen, et barn, der har et genetisk og gonadalt køn, på grund af den udtrykte maskulinisering af de eksterne genitalier, installerer fejlagtigt det mandlige køn. Med udpræget pubertalevililering tilbydes unge med ægte kvindelig køn at ændre deres køn til mand. Behandling med glucocorticoider fører hurtigt til feminisering, udvikling af brystkirtler, udseendet af menstruation, indtil genoprettelsen af den fødedygtige funktion. Ved medfødt adrenogenitalt syndrom hos personer med et genetisk og gonadalt kvindesyn er det kun hensigtsmæssigt at vælge et kvindelig køn.

Kønsændring i tilfælde af sin fejlagtige definition er et meget vanskeligt spørgsmål. Det bør løses så hurtigt som muligt efter en omfattende undersøgelse i et specialiseret sygehus, en sexopatolog, en psykiater, en urolog og en gynækolog. Ud over endokrine-somatiske faktorer skal lægen tage højde for patientens alder, styrken af hans psykosociale og psykoseksuelle indstillinger, typen af hans nervesystem. Vedvarende og målbevidst psykologisk forberedelse er nødvendig, når sex skiftes. Preliminære forberedelser og efterfølgende tilpasning tager nogle gange 2-3 år. Patienter, der har bevaret det mandlige køn, der fejlagtigt er tildelt dem, er dømt til infertilitet, ofte den totale umulighed af livet som følge af misdannelsen af "penis", den konstante anvendelse af androgener mod baggrunden af glucocorticoidbehandling. I nogle tilfælde er det nødvendigt at ty til fjernelse af indre kønsorganer (livmoder med biprodukter), hvilket ofte fører til udvikling af alvorligt post-stroke syndrom. Bevarelse af det mandlige køn til patienter med genetisk og gonadal kvindelig køn kan betragtes som en medicinsk fejl eller en konsekvens af utilstrækkelig alvorlig psykologisk forberedelse af patienten.

Prognosen for liv og arbejde med rettidig behandling er gunstig. Med uregelmæssig behandling, især hypertension og medfødte former solteryayuschey adrenogenitalt syndrom, kan patienter opleve komplikationer (fx vedvarende hypertension), som fører til handicap.

Klinisk undersøgelse af patienter med medfødt adrenogenitalt syndrom

For at opretholde den helbredende virkning opnået ved alle former for medfødt adrenogenital syndrom kræves en livslang anvendelse af glucocorticoider, hvilket kræver en regelmæssig opfølgning af patienter med en endokrinolog. Han undersøger dem mindst to gange om året og arrangerer undersøgelser foretaget af en gynækolog og urolog. Undersøgelsen af udskillelse af 17-CS med urin eller niveauet af 17-hydroxyprogesteron i blodet skal også udføres mindst 2 gange om året.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]