Behandling af kronisk binyrebarkinsufficiens

Behandling af kronisk binyreinsufficiens sigter på den ene side mod at eliminere den proces, der forårsagede skade på binyrerne, og på den anden side mod at erstatte manglen på hormoner.

Hvis der er mistanke om en tuberkuløs proces i binyrerne, er det nødvendigt at ordinere antituberkulosemedicin i kurser under tilsyn af en læge. Patienter med autoimmun skade på binyrerne behandles med levomisol og thymosin, der har til formål at normalisere manglen på T-suppressorer. På nuværende tidspunkt har det ikke fået udbredt anvendelse.

Den anbefalede kost til patienter med hypokorticisme bør indeholde en øget mængde kalorier, proteiner, vitaminer og bordsalt på op til 3-10 g/dag.

Erstatningsterapi med syntetiske hormoner, der har glukokortikoid-, mineralokortikoid- og anabolske virkninger, er afgørende for patienter med kronisk binyrebarkinsufficiens og kan under ingen omstændigheder afbrydes. Kompensation for binyrebarkinsufficiens afhænger ikke kun af mængden af det administrerede lægemiddel, men også af forskellige tilstande forbundet med kroppens funktionelle tilstand. Syntetiske analoger af hormoner opfører sig anderledes i kroppen end naturlige. For eksempel er det kendt, at det specifikke protein transcortin binder omkring 92% af kortisol og kun 70% af dets syntetiske analoger. Det menes, at absorptionen af hormoner i mave-tarmkanalen er næsten fuldstændig, men ved forskellige lidelser i mave og tarm kan disse tilstande være forstyrret. Syntetiske analoger med glukokortikoidvirkning anvendes til oral administration: hydrocortison, kortisonacetat, prednisolon, prednison, methylprednisolon. Hydrocortison er det eneste glukokortikoid, der har egenskaberne af et naturligt hormon. Det er i øjeblikket registreret i Rusland under navnet Cortef og anvendes i tabletter på 5, 10 og 20 mg.

Behandling med kortison begyndte i 1930'erne, og på trods af fremkomsten af mange nye analoger har den ikke mistet sin betydning den dag i dag. Kortison i leveren omdannes hovedsageligt til kortisol og bliver fysiologisk aktivt. Den højeste koncentration af lægemidlet i blodet bestemmes 1-2 timer efter administration og er næsten ikke-detekterbar efter 8-10 timer. 9a-fluorkortisol er mere effektivt end kortison - allerede 30 minutter efter administration stiger dets niveau i blodet betydeligt og når et maksimum efter 6-8 timer. Prednisolon forbliver i blodet i 12-36 timer, og hydrokortison administreret intramuskulært - 4-6 timer. For at kompensere for kronisk binyreinsufficiens er det nødvendigt at anvende en kombination af prednisolon og kortison. Dosis af lægemidler afhænger af sygdommens sværhedsgrad og graden af kompensation.

I milde tilfælde af kronisk binyrebarkinsufficiens anbefales det at behandle med kortison i en dosis på 12,5-25 mg/dag fordelt på en eller to doser. Hvis dosis tages én gang, tages det om morgenen efter morgenmaden. Behandlingen kan kombineres med ordination af ascorbinsyre 1-1,5 g/dag i forbindelse med måltider.

Ved moderat sværhedsgrad af sygdommen ordineres prednisolon normalt - 5-7,5 mg efter morgenmaden og om eftermiddagen - 25 mg kortisonacetat.

Patienter med svær kronisk binyrebarkinsufficiens, som observeres både ved Addisons sygdom og efter fjernelse af binyrerne på grund af Itsenko-Cushings sygdom og andre sygdomme, er undertiden nødt til at ordinere glukokortikoider i tre doser og nødvendigvis kombinere dem med DOXA-præparater. For eksempel anbefales prednisolon i en dosis på 5-7,5 mg i kombination med 1 DOXA-tablet under tungen efter morgenmad, kortison - i doser på 25 mg efter frokost og 12,5 mg efter aftensmad. Ved lavt blodtryk og dårlig appetit kan 1 DOXA-tablet tilføjes til recepterne i løbet af dagen. Det menes, at de givne doser, selvom de betragtes som skematiske, bør kompensere for binyrebarkinsufficiens, hvis der ikke er grunde, der kræver deres forøgelse. Objektive indikative virkninger af glukokortikoider inkluderer øget kropsvægt, ophør af kvalme og mave-tarmlidelser, nedsat pigmentering af hud og slimhinder samt forbedring eller genoprettelse af vandtolerance.

Radioimmunoassay af ACTH-, kortisol-, aldosteron- og reninaktivitet i plasma anses for at være af ringe nytte til systematisk vurdering af effektiviteten af substitutionsterapi for Addisons sygdom.

Ved moderat til svær kronisk binyrebarkinsufficiens bør de fleste patienter med Addisons sygdom og alle patienter efter adrenalektomi have lægemidler med mineralokortikoid effekt ud over glukokortikoidlægemidler. Det daglige behov for deoxycorticosteronacetat er 5-10 mg. DOXA-præparater fås i forskellige former til oral og intramuskulær administration. DOXA-tabletter på 5 mg anvendes sublingualt. 0,5% olieopløsning af DOXA anvendes 1 ml intramuskulært. Depotlægemidlet trimethylacetat af deoxycorticosteron ordineres intramuskulært med 1 ml én gang hver 10.-12. dag. Det mest aktive syntetiske mineralokortikoid er fludrocortisonacetat. I Polen produceres det under navnet Cortinef, og i Storbritannien - Florinef. Lægemidlet i en dosis på 0,05-0,1 mg anvendes som vedligeholdelsesmedicin. I perioden med dekompensation af sygdommen øges dosis med 2-3 gange. Objektive indikatorer for mineralokortikoiders virkning omfatter en stigning i blodtrykket, normalisering af natrium/kalium-forholdet, en stigning i natriumniveauet i plasma og et fald i kaliumindholdet.

Der er flere vigtige betingelser for erstatningsterapi ved kronisk binyreinsufficiens. Dosis og tidspunkt for administration af lægemidler bør ordineres under hensyntagen til produktionen og den daglige rytme for udskillelse af kortikosteroider hos en rask person: 2/3 af den daglige dosis administreres fra kl. 7-9 og 1/3 - om eftermiddagen; lægemidler ordineres altid efter måltider. Brug af kortikosteroider i årevis kan føre til lidelser i mave-tarmkanalen; ved stress, infektioner, operationer og skader øges dosis af gluko- og mineralokortikoider 2-3 gange sammenlignet med vedligeholdelsesdosis.

Ved gastrointestinale lidelser hos patienter med kronisk binyrebarkinsufficiens erstattes oral medicin med parenteral administration af hydrocortison på 50-100 mg 4-6 gange dagligt og DOXA på 5-15 mg, indtil tilstanden er kompenseret.

Det er nødvendigt at dvæle ved de særlige forhold ved patientbehandling efter fjernelse af binyrerne på grund af Itsenko-Cushings sygdom. Efter fjernelse af én binyre ordineres hormonbehandling ikke, da den resterende binyre kompenserer for kroppens behov for hormoner. Efter fjernelse af den anden binyre (stadium II) modtager patienterne umiddelbart på den 1. dag 75-100 mg vandopløseligt hydrocortison intravenøst via drop. Samtidig ordineres intramuskulære injektioner af hydrocortison i henhold til følgende skema: 1-2 dage - 50-75 mg hver 3. time, 3. dag - 50 mg hver 4.-5. time, 4.-5. - 50 mg hver 5. time, 6.-7. dage - 50 mg hver 8. time, 9.-10. - 50 mg 2 gange dagligt. Som regel overføres patienterne gradvist til orale kortikosteroider fra den 8.-9. dag, og en fast dosis lægemidler fastsættes under observation. Prednisolon ordineres med 5-15 mg/dag eller 5 mg af lægemidlet om morgenen med 1 tablet DOXA eller 1 tablet Cortinef og 25 mg kortison om eftermiddagen. Hvis hypertension fortsætter hos patienter efter fjernelse af binyrerne, ordineres den samme dosis af erstatningsterapi som uden hypertension, og DOXA-lægemidler anvendes også. Hormonbehandling kombineres med antihypertensive lægemidler, og rauwolfia-lægemidler foretrækkes. Det skal bemærkes, at Addison-krise hos patienter med binyreinsufficiens og hypertension kan forekomme på baggrund af forhøjet blodtryk. Under disse forhold har patienter brug for behandling, der sigter mod at eliminere Addison-krisen.

Efter mindre kirurgiske indgreb gives patienter med kronisk binyrebarkinsufficiens (abcesåbning, biopsi, tandudtrækning) 50 mg hydrocortison intramuskulært 3 gange på den 1. dag, 50 mg 2 gange på den 2.-3. dag, og fra den 3.-4. dag overføres patienten til den sædvanlige dosis af kortikosteroidlægemidler i tabletform.

Når patienter med kronisk binyrebarkinsufficiens gennemgår planlagte kirurgiske indgreb, administreres hydrocortison intramuskulært med 50 mg hver 8. time dagen før operationen. På operationsdagen administreres 75 mg hydrocortison intramuskulært, og under operationen administreres 75-100 mg vandopløseligt hydrocortison i saltvand eller 5% glukoseopløsning intravenøst via drop. På den 1.-2. dag efter operationen administreres hydrocortison intramuskulært med 50-75 mg hver 6. time. På den 3.-4. dag - 50 mg hver 8. time, og på den 5.-6. dag - 50 mg 2 gange dagligt, og prednisolon anvendes oralt med 5-10 mg pr. dag. På den 7. dag administreres 50 mg hydrocortison intramuskulært og 5 mg prednisolon 2-3 gange dagligt. Fra den 8. dag overføres patienterne til den sædvanlige orale erstatningsbehandling med kortikosteroider i henhold til en fast dosis, individuelt tilpasset for hver patient. Derudover modtager patienterne i løbet af de første 3-4 dage 5-10 mg DOXA som en enkelt intramuskulær injektion. I den postoperative periode er det nødvendigt at overvåge patientens tilstand omhyggeligt. Til dette formål bør blodtrykket måles hver time. Ved tegn på binyrebarkinsufficiens skal der straks påbegyndes yderligere intravenøs administration af vandopløseligt hydrocortison med en hastighed på 75 mg pr. 1-1,5 time. Mængden af administrerede hormoner bør være stor, og varigheden af deres anvendelse kan variere afhængigt af patientens tilstand, sværhedsgraden af det kirurgiske indgreb og komplikationer.

Ved akut operation administreres 75-100 ml hydrocortison intramuskulært umiddelbart før operationen og derefter i henhold til den givne ordning.

Symptomer på overdosis af både glukokortikoid- og mineralokortikoidlægemidler kan forekomme under behandling af kronisk binyreinsufficiens. Dette viser sig ved hurtig vægtøgning, hovedpine, muskelsvaghed, forhøjet blodtryk, væskeretention, hævelse i ansigtet, nedsat plasmakaliumniveau og forhøjet natriumniveau. Dosis af de administrerede lægemidler bør reduceres med mindst halvdelen. Overdosissymptomer forsvinder langsomt over 4-8 uger. Vedligeholdelsesdosis bør reduceres, efter at lægemiddelinduceret hyperkorticisme er elimineret.

Dette fænomen opstår ofte, når glukokortikosteroider ordineres i øgede doser. Tilføjelse af DOXA til behandlingen muliggør en reduktion af dosis af glukokortikoidhormoner og kompensation for binyreinsufficiens.

Afslutningsvis er det nødvendigt at overveje karakteristikaene ved erstatningsterapi hos patienter med kronisk binyrebarkinsufficiens under graviditet, i kombination med diabetes mellitus, sygdomme i skjoldbruskkirtlen og biskjoldbruskkirtlerne. Dosis af erstatningsterapi under graviditet forbliver den samme, en lille stigning er nødvendig efter den 3. måned. Alle patienter indlægges før fødslen. Under fødslen administreres hormoner under de samme betingelser som under planlagte operationer. Ved en kombination af kronisk binyrebarkinsufficiens og diabetes mellitus anbefales det først at kompensere for binyrebarkinsufficiensen og derefter øge insulindosis. Hos patienter med en kombination af kronisk binyrebarkinsufficiens og hypothyroidisme eller tyreotoksikose opnås først fuld kompensation af binyrebarkinsufficiensen, og derefter tilføjes enten thyroxin eller antithyroidbehandling. De samme betingelser er opfyldt ved hypoparathyroidisme. Patienter med kronisk binyrebarkinsufficiens bør overvåges og få kortikosteroider gratis.

Vejrudsigt

Brugen af syntetiske hormoner til erstatningsterapi ved kronisk binyreinsufficiens har åbnet store muligheder for behandling af denne sygdom og forlænge patienternes liv.

Sygdommens prognose afhænger af tilstedeværelsen af aktiv tuberkulose i andre organer (miliær, nyre-, lunge-) og patientens følsomhed over for antibakteriel behandling.

I tilfælde af autoimmun skade på binyrerne afhænger patientens fremtid af den kombinerede skade på andre endokrine kirtler, for eksempel i udviklingen af diabetes mellitus.

Patientens tilstand og liv bestemmes af det korrekte valg af lægemiddeldoser, deres kombination, omhyggelig administration og selvkontrol.

Samtidige sygdomme, der komplicerer forløbet af kronisk binyreinsufficiens, udgør en stor fare. Korrekt taktik ved interkurrente sygdomme og kirurgiske indgreb, såvel som ved fødselshåndtering, kan forhindre udviklingen af en krise og dens konsekvenser.

[ 1 ]

Arbejdskapacitet

Overførsel af patienten til let arbejde uden tung fysisk anstrengelse, nattevagter og en standardiseret arbejdsdag hjælper med at opretholde arbejdsevnen.

Forebyggelse af kronisk binyrebarkinsufficiens afhænger af foranstaltninger, der træffes for at reducere forekomsten af tuberkulose og autoimmune sygdomme. Disse problemer er relateret til sociale og miljømæssige problemer.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]