Behandling af infektiøs endokarditis

Behandling af infektiv endokarditis består af et langvarigt antimikrobielt forløb. Kirurgi kan være nødvendigt ved komplikationer, der forstyrrer biomekanikken i ventilapparatet eller resistente mikroorganismer. Som regel administreres antibiotika intravenøst. Da behandlingsvarigheden er 2-8 uger, udføres intravenøse injektioner ofte ambulant.

Enhver kilde til bakteriæmi bør behandles aggressivt, herunder kirurgisk fjernelse af nekrotisk væv, dræning af abscesser og fjernelse af fremmedlegemer og inficerede anordninger. Intravenøse katetre (især centrale venøse) bør udskiftes. Hvis der udvikles endokarditis hos en patient med et nyligt indsat centralt venekateter, bør det fjernes. Organismer, der findes på katetre og andre anordninger, vil sandsynligvis ikke reagere på antimikrobiel behandling, hvilket fører til behandlingssvigt eller tilbagefald. Hvis der anvendes kontinuerlige infusioner i stedet for intermitterende bolusadministration, bør intervallet mellem infusionerne ikke være for langt.

Antibakterielle behandlingsregimer for infektiv endokarditis

Lægemidler og doser afhænger af mikroorganismen og dens resistens over for antimikrobiel behandling. Indledende behandling, før mikroorganismen identificeres, udføres med et bredspektret antibiotikum for at dække alle sandsynlige patogener. Typisk modtager patienter med native klapper, der ikke injicerer intravenøs medicin, ampicillin 500 mg/t kontinuerligt intravenøst plus nafcillin 2 g intravenøst hver 4. time plus gentamicin 1 mg/kg intravenøst hver 8. time. Patienter med kunstige klapper modtager vancomycin 15 mg/kg intravenøst hver 12. time plus gentamicin 1 mg/kg hver 8. time plus rifampicin 300 mg oralt hver 8. time. Intravenøse stofmisbrugere modtager nafcillin 2 g intravenøst hver 4. time. I alle behandlingsregimer kræver patienter med penicillinallergi substitution med vancomycin 15 mg/kg intravenøst hver 12. time. Intravenøse stofmisbrugere er ofte ikke-adhærente, fortsætter med at tage medicin og har tendens til hurtigt at forlade hospitalet. Sådanne patienter kan behandles med korte kure af intravenøs eller (mindre foretrukket) oral medicin. Ved højresidig endokarditis forårsaget af methicillin-følsom Staphylococcus aureus er nafcillin 2 g intravenøst hver 4. time plus gentamicin 1 mg/kg intravenøst hver 8. time i 2 uger effektivt, ligesom oral ciprofloxacin 750 mg to gange dagligt plus oral rifampicin 300 mg to gange dagligt. Venstresidig endokarditis reagerer ikke på 2-ugers behandlingskure.

Antibiotikabehandling for endokarditis

Mikroorganisme	Medicin / Voksendoser	Medicin/Doser til voksne med allergi over for penidillin-lægemidler
Penicillin-følsomme streptokokker (penicillin G MIC < 0,1 μg/ml), inklusive de fleste S. viridans	Benzylpenicillin (steril penicillin G-natriumsalt) 12-18 millioner enheder dagligt intravenøst kontinuerligt eller 2-3 millioner enheder hver 4. time i 4 uger, eller i 2 uger, hvis patienten samtidig får gentamicin 1 mg/kg* intravenøst (op til 80 mg) hver 8. time.	Ceftriaxon 2 g én gang dagligt intravenøst i 4 uger, eller det samme i 2 uger, hvis patienten samtidig får gentamicin 1 mg/kg* intravenøst (op til 80 mg) hver 8. time. Lægemidlerne administreres via et centralt venekateter (kan administreres ambulant). Patienten bør ikke have anafylaksi over for penicillinlægemidler. Vancomycin 15 mg/kg intravenøst hver 12. time i 4 uger.
Streptokokker relativt resistente over for penicillin (MIC penicillin G > 0,1 μg/ml), inklusive enterokokker og nogle andre stammer af streptokokker	Gentamicin 1 mg/kg* IV hver 8. time plus benzylpenicillin (sterilt penicillin G-natriumsalt) 18-30 millioner enheder dagligt IV eller ampicillin 12 g/dag IV kontinuerligt eller 2 g hver 4. time i 4-6 uger ++	Desensibilisering overfor penicilliner. Vancomycin 15 mg/kg intravenøst (op til 1 g) hver 12. time plus gentamicin 1 mg/kg* intravenøst hver 8. time i 4-6 uger
Pneumokokker eller gruppe A streptokokker	Benzylpenicillin (sterilt penicillin G-natriumsalt) 12-18 millioner IE dagligt intravenøst kontinuerligt i 4 uger, hvis mikroorganismer er følsomme over for penicilliner. Vancomycin 15 mg/kg intravenøst hver 12. time i 4 uger til behandling af pneumokokker med penicillin G MIC > 2 mcg/ml	Ceftriaxon 2 g én gang dagligt intravenøst i 4 uger gennem et centralt venekateter (kan anvendes ambulant), hvis der ikke er nogen historie med anafylaksi over for penicilliner. Vancomycin 15 mg/kg intravenøst hver 12. time i 4 uger
Staphylococcus aureus-stammer, der er resistente over for oxacillin og nafcillin	Vancomycin 15 mg/kg intravenøst hver 12. time - kun dette antibiotikum, hvis den native ventil er påvirket, gentamicin 1 mg/kg* intravenøst hver 8. time i 2 uger, rifampicin oralt 300 mg hver 8. time, hvis den protetiske ventil er involveret i 6-8 uger, tilføjes.
Mikroorganismer fra NACEK-gruppen	Ceftriaxon 2 g én gang dagligt intravenøst i 4 uger. Ampicillin 12 g/dag intravenøst kontinuerligt eller 2 g hver 4. time plus gentamicin 1 mg/kg* intravenøst hver 8. time i 4 uger	Ceftriaxon 2 g én gang dagligt intravenøst i 4 uger eller i 2 uger, hvis patienten samtidig får gentamicin 1 mg/kg* intravenøst (op til 80 mg) hver 8. time. Patienten bør ikke have en historie med anafylaksi over for penicillin.
Bakterier i tarmgruppen	B-laktam-antibiotika, hvis følsomhed er påvist (f.eks. ceftriaxon 2 g IV hver 12.-24. time eller ceftazidim 2 g IV hver 8. time) plus et aminoglykosid (f.eks. gentamicin 2 mg/kg* IV hver 8. time) i 4-6 uger
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidim 2 g IV hver 8. time eller cefepim 2 g IV hver 8. time eller imipenem 500 mg IV hver 6. time plus tobramycin 2,5 mg/kg hver 8. time i 6-8 uger; amikacin 5 mg/kg hver 12. time erstatter tobramycin, hvis bakterierne er følsomme.	Ceftazidim 2 g intravenøst hver 8. time eller cefepim 2 g intravenøst hver 8. time plus tobramycin 2,5 mg/kg hver 8. time i 6-8 uger; amikacin 5 mg/kg hver 12. time erstatter tobramycin, hvis bakterierne kun er følsomme over for kamikacin.
Penicillinresistente stammer af Staphylococcus aureus	Til patienter med skade på venstresidige native klapper: oxacillin eller nafcillin 2 g intravenøst hver 4. time i 4-6 uger. Til patienter med skade på højresidige native klapper: oxacillin eller nafcillin 2 g intravenøst hver 4. time i 2-4 uger plus gentamicin 1 mg/kg* intravenøst hver 8. time i 2 uger Til patienter med en kunstig ventil: oxacillin eller nafcillin 2 g intravenøst hver 4. time i 6-8 uger plus gentamicin 1 mg/kg* intravenøst hver 8. time i 2 uger plus rifampicin oralt 300 mg hver 8. time i 6-8 uger	Cefazolin 2 g intravenøst hver 8. time i 4-6 uger, hvis stafylokokker er følsomme over for oxacillin eller nafcillin og ingen historie med anafylaksi over for penicilliner. Cefazolin 2 g intravenøst hver 8. time i 2-4 uger plus gentamicin 1 mg/kg* intravenøst hver 8. time i 2 uger Cefazolin 2 g intravenøst hver 8. time i 4-6 uger plus gentamicin 1 mg/kg* intravenøst hver 8. time i 2 uger plus rifampicin oralt 300 mg hver 8. time i 6-8 uger. Vancomycin 15 mg/kg intravenøst hver 12. time - kun dette antibiotikum, hvis den native ventil er påvirket, gentamicin 1 mg/kg* intravenøst hver 8. time i 2 uger, rifampicin oralt 300 mg hver 8. time, hvis den protetiske ventil er involveret i 4-6 uger, tilføjes.

* Beregn den ideelle, ikke den faktiske kropsvægt, hvis patienten er overvægtig. Ved ordination af vancomycin bør dets koncentration i blodserum overvåges, hvis dosis overstiger 2 g i løbet af 24 timer. ⁺⁺ Hvis enterokok endokarditis varer mere end 3 måneder og forårsager store vegetationer eller vegetationer på kunstige klapper, bør behandlingen fortsættes i mere end 6 uger. Nogle klinikere tilføjer gentamicin 1 mg/kg intravenøst hver 8. time i 3-5 dage hos patienter med en nativ klap.

Hjertekirurgi for klappatologi

Kirurgisk behandling (debridering, reparation eller udskiftning af klap) er ofte indiceret ved absces, vedvarende infektion på trods af antimikrobiel behandling (vedvarende positive blodkulturer eller tilbagevendende embolier) eller alvorlig klapregurgitation.

Timing af kirurgisk indgreb kræver klinisk vurdering. Hvis hjertesvigt forårsaget af en potentielt korrigerbar læsion forværres (især når det er forårsaget af Staphylococcus aureus, gramnegative bakterier eller svampe), kan kirurgisk behandling være nødvendig umiddelbart efter et 24- til 72-timers forløb med antimikrobiel behandling. Hos patienter med kunstige hjerteklapper kan kirurgisk behandling være nødvendig i følgende situationer:

• TTE viser klapkløft eller tilstedeværelse af perivavulær absces;
• hjerteklappedysfunktion forårsager hjertesvigt;
• gentagne embolier blev påvist;
• Infektionen er forårsaget af antibiotikaresistente mikroorganismer.

[ 1 ], [ 2 ]

Respons på behandling af infektiv endokarditis

Efter den første behandling har patienter med penicillin-følsom streptokokendokarditis det normalt bedre, og deres feber forsvinder inden for 3 til 7 dage. Feberen kan fortsætte af andre årsager end infektion (f.eks. lægemiddelallergi, flebitis, embolisk infarkt). Patienter med stafylokokendokarditis reagerer normalt langsommere på behandlingen.

I de fleste tilfælde opstår recidiv inden for 4 uger. Nogle gange er gentagen antibiotikabehandling effektiv; i andre tilfælde er kirurgisk behandling af infektiv endokarditis nødvendig. Hos patienter uden kunstige klapper er recidiv af endokarditis efter 6 uger normalt resultatet af en ny infektion snarere end et tilbagefald. Selv efter vellykket antimikrobiel behandling kan sterile embolier og klapruptur forekomme i op til 1 år.

Forebyggelse af infektiv endokarditis

Antimikrobiel profylakse anbefales til patienter med høj og moderat risiko for infektiv endokarditis før procedurer forbundet med bakteriæmi og efterfølgende infektiv endokarditis. I de fleste tilfælde er en enkelt dosis givet kort før proceduren effektiv.