Kontrol af et bronkialastmaanfald

Akutbehandling

Virkningsmekanismen for lægemidler, der bruges til at stoppe et anfald af bronkial astma, er beskrevet i artiklen " Behandling af bronkial astma ".

Ikke-selektive adrenerge agonister

Ikke-selektive adrenerge midler har en stimulerende effekt på beta1-beta2- og alfa-adrenerge receptorer.

Adrenalin er det foretrukne lægemiddel til at stoppe et anfald af bronkial astma på grund af lægemidlets hurtige hæmmende effekt.

Hos voksne patienter under et astmaanfald er subkutan administration af adrenalin i en dosis på 0,25 mg (dvs. 0,25 ml af en 0,1% opløsning) karakteriseret ved følgende træk: virkningsstart - efter 15 minutter; maksimal virkning - efter 45 minutter; virkningsvarighed - ca. 2,5 timer; maksimal ekspiratorisk luftstrømningshastighed (MEAF) stiger med 20%; der observeres ingen ændringer i hjertefrekvensen; systemisk diastolisk blodtryk falder en smule.

En injektion af 0,5 mg adrenalin giver den samme effekt, men med følgende karakteristika: virkningsvarigheden øges til 3 timer eller mere; MAP øges med 40%; hjertefrekvensen stiger en smule.

SA Sun (1986) anbefaler subkutant indgivelse af adrenalin i følgende doser for at lindre et anfald af bronkial astma, afhængigt af patientens kropsvægt:

• under 60 kg - 0,3 ml 0,1% opløsning (0,3 mg);
• 60-80 kg - 0,4 ml 0,1% opløsning (0,4 mg);
• mere end 80 kg - 0,5 ml 0,1% opløsning (0,5 mg).

Hvis der ikke er nogen effekt, gentages administrationen af adrenalin i samme dosis efter 20 minutter; adrenalin kan administreres igen højst 3 gange.

Subkutan administration af adrenalin er det foretrukne lægemiddel til initial behandling af patienter under et astmaanfald.

Administration af adrenalin anbefales ikke til ældre patienter, der lider af koronar hjertesygdom, hypertension, parkinsonisme eller toksisk struma på grund af mulig forhøjet blodtryk, takykardi, øget tremor, agitation og undertiden forværring af myokardieiskæmi.

Efedrin - kan også bruges til at lindre et anfald af bronkial astma, men dens effekt er mindre udtalt, den begynder efter 30-40 minutter, men varer lidt længere, op til 3-4 timer. For at lindre bronkial astma administreres 0,5-1,0 ml af en 5% opløsning subkutant eller intramuskulært.

Efedrin bør ikke anvendes til patienter, for hvem adrenalin er kontraindiceret.

Selektive eller delvist selektive beta2-adrenerge agonister

Lægemidler i denne undergruppe stimulerer selektivt beta2-adrenerge receptorer og forårsager afslapning af bronkierne, stimulerer ikke eller stimulerer næsten ikke beta1-adrenerge receptorer i myokardiet (når de anvendes i acceptable optimale doser).

Alupent (astmopent, orciprenalin) - anvendes som en doseret aerosol (1-2 dybe indåndinger). Effekten begynder efter 1-2 minutter, anfaldet stopper helt efter 15-20 minutter, virkningsvarigheden er ca. 3 timer. Hvis anfaldet genoptages, inhaleres den samme dosis. Alupent kan anvendes 3-4 gange dagligt. For at stoppe et anfald af bronkial astma kan man også bruge subkutan eller intramuskulær administration af 1 ml af en 0,05% opløsning af Alupent, intravenøs dropadministration er også mulig (1 ml af en 0,05% opløsning i 300 ml af en 5% glukoseopløsning med en hastighed på 30 dråber/minut).

Alupent er en delvist selektiv beta2-adrenerg agonist, derfor er hyppige inhalationer af lægemidlet mulige hjertebanken og ekstrasystoli.

Salbutamol (Ventolin) - bruges til at stoppe et astmaanfald, der anvendes en doseret aerosol - 1-2 inhalationer. I alvorlige tilfælde, hvis der ikke er nogen effekt efter 5 minutter, kan der tages yderligere 1-2 inhalationer. Den tilladte daglige dosis er 6-10 enkelt inhalationsdoser.

Lægemidlets bronkodilaterende effekt indtræder efter 1-5 minutter. Den maksimale effekt indtræffer efter 30 minutter, og virkningsvarigheden er 2-3 timer.

Terbutalin (Bricanil) er en selektiv beta2-adrenerg agonist, der anvendes til at lindre et anfald af bronkial astma i form af en doseret aerosol (1-2 inhalationer). Den bronkodilatoriske effekt ses efter 1-5 minutter, maksimalt efter 45 minutter (ifølge nogle data efter 60 minutter), og virkningsvarigheden er mindst 5 timer.

Der er ingen signifikant ændring i hjertefrekvens og systolisk blodtryk efter inhalation af terbutalin. For at stoppe et anfald af bronkial astma kan det også anvendes intramuskulært - 0,5 ml af en 0,05% opløsning op til 4 gange dagligt.

Inolin er en selektiv beta2-adrenerg agonist, der bruges til at lindre et anfald af bronkial astma i form af doserede aerosoler (1-2 inhalationer) samt subkutant - 1 ml (0,1 mg).

Ipradol er en selektiv beta2-adrenerg agonist, der anvendes til at lindre et anfald af bronkial astma i form af en doseret aerosol (1-2 inhalationer) eller intravenøst ved drop af 2 ml af en 1% opløsning.

Berotek (fenoterol) er en delvist selektiv beta2-adrenerg agonist, der anvendes til at lindre et anfald af bronkial astma i form af en doseret aerosol (1-2 inhalationer). Den bronkodilaterende virkning observeres efter 1-5 minutter, den maksimale effekt er efter 45 minutter, og virkningsvarigheden er 5-6 timer (op til 7-8 timer).

Yu.B. Belousov (1993) anser Berotek for at være det foretrukne lægemiddel på grund af dets tilstrækkelige virkningsvarighed.

Kombinerede beta2-adrenerge agonister

Berodual er en kombination af den beta2-adrenerge agonist fenoterol (berotek) og det antikolinerge iprapropiumbromid, som er et atropinderivat. Det produceres som en doseret aerosol og bruges til at lindre et astmaanfald (1-2 inhalationer). Om nødvendigt kan lægemidlet inhaleres op til 3-4 gange dagligt. Lægemidlet har en udtalt bronkodilaterende effekt.

Ditek er en kombineret doseret aerosol bestående af fenoterol (berotek) og en mastcellestabilisator - intal. Ved hjælp af Ditek er det muligt at stoppe anfald af bronkial astma af mild og moderat sværhedsgrad (1-2 inhalationer af aerosol). Hvis der ikke er nogen effekt, kan inhalationen gentages efter 5 minutter i samme dosis.

Brug af beta1-, beta2-adrenerge stimulanter

Isodrin (isoproterenol, novodrin) - stimulerer beta1- og beta2-adrenoreceptorer og udvider dermed bronkierne og øger hjertefrekvensen. For at lindre et anfald af bronkial astma anvendes det i form af doserede aerosoler på 125 og 75 mcg i én dosis (1-2 inhalationer), den maksimale daglige dosis er 1-4 inhalationer 4 gange dagligt. I nogle tilfælde er det muligt at øge antallet af doser til 6-8 gange dagligt.

Det skal huskes, at der kan opstå alvorlige arytmier i tilfælde af overdosis af lægemidlet. Det er uhensigtsmæssigt at anvende lægemidlet ved iskæmisk hjertesygdom samt ved alvorlig kronisk kredsløbssvigt.

Behandling med euphyllin

Hvis anfaldet af bronkial astma ikke lindres 15-30 minutter efter indtagelse af adrenalin eller andre beta2-adrenerge receptorstimulerende midler, bør intravenøs administration af euphyllin påbegyndes.

Som M.E. Gershwin påpeger, spiller euphyllin en central rolle i behandlingen af reversibel bronkospasme.

Euphyllin fås i ampuller med 10 ml 2,4% opløsning, dvs. 1 ml opløsning indeholder 24 mg euphyllin.

Euphyllin administreres intravenøst i en initialdosis på 3 mg/kg, og derefter infunderes en vedligeholdelsesdosis intravenøst med en hastighed på 0,6 mg/kg/time.

Ifølge SA San (1986) bør euphyllin administreres intravenøst via drop:

• i en dosis på 0,6 ml/kg i timen til patienter, der tidligere har fået theophyllin;
• i en dosis på 3-5 mg/kg over 20 minutter for personer, der ikke har fået theofyllin, og derefter skifte til en vedligeholdelsesdosis (0,6 mg/kg i løbet af 1 time).

Euphyllin administreres intravenøst via drop, indtil tilstanden forbedres, men under kontrol af koncentrationen af theophyllin i blodet. Den terapeutiske koncentration af theophyllin i blodet bør ligge inden for 10-20 mcg/ml.

Desværre er det i praksis ikke altid muligt at bestemme theophyllinindholdet i blodet. Derfor skal man huske, at den maksimale daglige dosis aminofyllin er 1,5-2 g (dvs. 62-83 ml 2,4% aminofyllinopløsning).

For at stoppe et anfald af bronkial astma er det ikke altid nødvendigt at administrere denne daglige dosis euphyllin; et sådant behov opstår, når astma udvikler sig.

Hvis det ikke er muligt at bestemme koncentrationen af theophyllin i blodet, og der ikke er automatiserede systemer - pumper, der regulerer administrationen af lægemidlet med en given hastighed, kan du gøre følgende.

Eksempel.

Et anfald af bronkial astma hos en patient, der vejer 70 kg, og som ikke fik theofyllin.

Først administrerer vi euphyllin intravenøst i en dosis på 3 mg/kg, dvs. 3x70= 210 mg (ca. 10 ml af en 2,4% opløsning af euphyllin), i 10-20 ml isotonisk natriumchloridopløsning meget langsomt over 5-7 minutter eller intravenøst via drop over 20 minutter.

Herefter skifter vi til intravenøs infusion af en vedligeholdelsesdosis på 0,6 mg/kg/t, dvs. 0,6 mg χ 70 = 42 mg/t, eller cirka 2 ml 2,4% opløsning i timen (4 ml 2,4% opløsning i 240 ml isotonisk natriumchloridopløsning med en hastighed på 40 dråber i minuttet).

Behandling med glukokortikoider

Hvis der ikke er nogen effekt fra euphyllin inden for 1-2 timer efter starten af den ovennævnte vedligeholdelsesdosis, påbegyndes behandling med glukokortikoider. 100 mg vandopløseligt hydrocortison (hemisuccinat eller fosfat) eller 30-60 mg prednisolon administreres intravenøst via jetstrøm, nogle gange skal de administreres igen efter 2-3 timer.

Hvis der ikke er nogen effekt efter administration af prednisolon, kan euphyllin administreres igen, og beta2-adrenerge stimulanter kan anvendes i inhalationer. Effektiviteten af disse midler øges ofte efter brug af glukokortikoider.

Iltinhalation

Iltinhalationer hjælper med at lindre astmaanfald. Befugtet ilt inhaleres gennem nasale katetre med en hastighed på 2-6 l/min.

Brystmassage

Vibrationsmassage af brystet og akupressur kan bruges i kompleks behandling af et astmaanfald for at opnå en hurtigere effekt fra andre foranstaltninger.

Generel behandlingsplan

SA Sun (1986) anbefaler følgende foranstaltninger:

1. Iltinhalation gennem et nasalt kateter ved 2-6 l/min (ilt kan også gives gennem en maske).
2. Ordination af et af de beta-adrenerge lægemidler:
   • adrenalin subkutant;
   • terbutalinsulfat subkutant;
   • inhalation af orciprenalin.
3. Hvis der ikke er nogen forbedring inden for 15-30 minutter, gentages administrationen af beta-adrenerge stoffer.
4. Hvis der efter yderligere 15-30 minutter ikke er nogen forbedring, påbegyndes intravenøs drypinfusion af euphyllin.
5. Manglende forbedring inden for 1-2 timer efter påbegyndelse af administration af euphyllin kræver yderligere administration af atropin eller atrovent ved inhalation (til patienter med moderat hoste) eller intravenøse kortikosteroider (100 mg hydrocortison eller en tilsvarende mængde af et andet lægemiddel).
6. Fortsæt inhalation af beta-adrenerge midler og intravenøs administration af euphyllin.

Behandling af status asthmaticus

Astmatisk status (AS) er et syndrom med akut respirationssvigt, der udvikler sig som følge af alvorlig bronkial obstruktion, der er resistent overfor standardbehandling.

Der findes ingen generelt accepteret definition af astmatisk status. Oftest udvikles astmatisk status med bronkial astma, obstruktiv bronkitis. Under hensyntagen til ætiologien og de behandlingsforanstaltninger, der blev udført før udviklingen af astmatisk status, kan der gives andre definitioner af astmatisk status.

Ifølge SA Sun (1986) er astmatisk status et akut astmaanfald, hvor behandling med beta-adrenerge midler, væskeinfusioner og euphyllin er ineffektiv. Udvikling af astmatisk status kræver også brug af andre behandlingsmetoder på grund af fremkomsten af en umiddelbar og alvorlig trussel mod livet.

Ifølge Hitlari Don (1984) defineres astmatisk status som en markant, potentielt livstruende forværring af tilstanden hos en patient med bronkial astma, der ikke reagerer på konventionel behandling. Denne behandling bør omfatte tre subkutane injektioner af adrenalin med 15 minutters intervaller.

Afhængigt af de patogenetiske træk ved astmatilstanden skelnes der mellem tre varianter:

1. Langsomt udviklende astmatisk status forårsaget af stigende inflammatorisk obstruktion af bronkierne, ødem, fortykkelse af sputum, dyb blokade af beta2-adrenerge receptorer og alvorlig glukokortikoidmangel, hvilket forværrer blokaden af beta2-adrenerge receptorer.
2. En øjeblikkeligt udviklende astmatisk status (anafylaktisk), forårsaget af udviklingen af en hyperergisk anafylaktisk reaktion af den øjeblikkelige type med frigivelse af mediatorer af allergi og inflammation, hvilket fører til total bronkospasme og kvælning i øjeblikket af kontakt med allergenet.
3. Anafylaktoid astmatisk status forårsaget af reflekskolinerg bronkospasme som reaktion på irritation af luftvejsreceptorer af forskellige irritanter; frigivelse af histamin fra mastceller under påvirkning af ikke-specifikke irritanter (uden deltagelse af immunologiske mekanismer); primær bronkial hyperreaktivitet.

Alle patienter med status astmatiker bør straks indlægges på intensiv afdeling.

Behandling af langsomt udviklende status astmatiker

Fase I - stadiet med dannet resistens over for sympatomimetika eller stadiet med relativ kompensation

Behandling med glukokortikoider

Brugen af glukokortikoider er obligatorisk i behandlingen af status asthmaticus, når denne livstruende tilstand er diagnosticeret.

I dette tilfælde har glukokortikoider følgende effekt:

• genoprette følsomheden af beta2-adrenerge receptorer;
• forstærke den bronkodilaterende effekt af endogene katekolaminer;
• eliminer allergisk ødem, reducer inflammatorisk obstruktion af bronkierne;
• reducerer hyperreaktiviteten af mastceller og basofiler og hæmmer dermed frigivelsen af histamin og andre mediatorer af allergi og inflammation;
• eliminer truslen om akut binyreinsufficiens på grund af hypoxi.

Glukokortikoider administreres intravenøst ved injektion eller jet hver 3.-4. time.

NV Putova anbefaler at bruge prednisolon med 60 mg hver 4. time, indtil den astmatiske tilstand er elimineret (den daglige dosis kan nå 10 mcg/kg af patientens kropsvægt).

Ifølge anbefalingerne fra TA Sorokina (1987) er initialdosis prednisolon 60 mg; hvis tilstanden ikke forbedres inden for de næste 2-3 timer, øges enkeltdosis til 90 mg, eller hydrocortisonhemisuccinat eller -fosfat tilsættes prednisolon intravenøst med 125 mg hver 6.-8. time.

Hvis patientens tilstand forbedres ved behandlingsstart, fortsættes prednisolonbehandlingen med 30 mg hver 3. time, hvorefter intervallerne forlænges.

I de senere år er det, sammen med parenteral administration af prednisolon, blevet ordineret oralt med 30-40 mg pr. dag.

Efter seponering fra status reduceres den daglige dosis af prednisolon med 20-25% dagligt.

I 1987 blev en metode til behandling af status asthmaticus af Yu. V. Anshelevich offentliggjort. Den initiale dosis af intravenøs prednisolon er 250-300 mg, hvorefter lægemidlet fortsættes ved jetinjektion hver 2. time med 250 mg eller kontinuerligt via drop, indtil en dosis på 900-1000 mg er nået over 6 timer. Hvis status asthmaticus fortsætter, bør prednisolon fortsættes med 250 mg hver 3.-4. time i en samlet dosis på 2000-3500 mg i 1-2 dage, indtil der opnås en lindrende effekt. Efter lindring af status asthmaticus reduceres prednisolondosis hver dag med 25-50% i forhold til den initiale dosis.

Behandling med euphyllin

Euphyllin er det vigtigste lægemiddel til at bringe en patient ud af astma. På baggrund af administration af glukokortikoider øges euphyllins bronkodilaterende effekt. Udover den bronkodilaterende effekt reducerer euphyllin trykket i lungekredsløbet, reducerer partialtrykket af kuldioxid i blodet og reducerer blodpladeaggregering.

Euphyllin administreres intravenøst med en initialdosis på 5-6 mg/kg (dvs. ca. 15 ml af en 2,4% opløsning til en person, der vejer 70 kg). Administrationen udføres meget langsomt over 10-15 minutter, hvorefter lægemidlet administreres intravenøst via drop med en hastighed på 0,9 mg/kg i timen (dvs. ca. 2,5 ml af en 2,4% opløsning i timen), indtil tilstanden forbedres, og derefter den samme dosis i 6-8 timer (vedligeholdelsesdosis).

Intravenøs drypinfusion af euphyllin med den ovennævnte hastighed udføres mest hensigtsmæssigt ved hjælp af en automatisk doseringsanordning. Hvis en sådan ikke er tilgængelig, kan man blot "injicere" cirka 2,5 ml af en 2,4% opløsning af euphyllin i systemet hver time eller etablere intravenøs drypinfusion af euphyllin 10 ml 2,4% euphyllin i 480-500 ml isotonisk natriumchloridopløsning med en hastighed på 40 dråber pr. minut, i hvilket tilfælde euphyllin-infusionshastigheden vil nærme sig 0,9 mcg/kg pr. time.

Når man yder hjælp til en patient med astma, er det tilladt at administrere 1,5-2 g euphyllin pr. dag (62-83 ml 2,4% opløsning).

I stedet for euphyllin kan lignende lægemidler administreres - diaphyllin og aminophyllin.

Infusionsbehandling

Det udføres med henblik på hydrering og forbedring af mikrocirkulationen. Denne terapi genopfylder underskuddet af basalcellekarcinom (BCC) og ekstracellulær væske, eliminerer hæmokoncentration og fremmer udskillelse og fortætning af sputum.

Infusionsbehandling udføres ved intravenøs dropinfusion af 5% glukose, Ringers opløsning, isotonisk natriumchloridopløsning. I tilfælde af svær hypovolæmi og lavt arterielt tryk anbefales det at administrere rheopolyglycin. Den samlede mængde infusionsbehandling er ca. 3-3,5 liter den første dag, i de følgende dage - ca. 1,6 l/m2 ^{kropsoverflade}, dvs. ca. 2,5-2,8 liter pr. dag. Opløsningerne er hepariniserede (2.500 U heparin pr. 500 ml væske).

Intravenøse dropinfusioner udføres under kontrol af CVP og diurese. CVP bør ikke overstige 120 mm H2O, og diuresehastigheden bør være mindst 80 ml/time uden brug af diuretika.

Hvis det centrale venetryk stiger til 150 mm H2O, bør 40 mg furosemid administreres intravenøst.

Det er også nødvendigt at kontrollere blodets elektrolytniveauer - natrium, kalium, calcium, klorider - og hvis deres niveauer er unormale, skal der foretages korrektioner. Især bør kaliumsalte tilsættes den administrerede væske, da hypokaliæmi ofte forekommer ved astma, især ved behandling med glukokortikoider.

Bekæmpelse af hypoxæmi

Allerede i stadium I af astmatisk status har patienter moderat arteriel hypoxæmi (PaCO2260-70 mm Hg) og normo- eller hypokapni (PaCO2 er normal, dvs. 35-45 mm Hg eller mindre end 35 mm Hg).

Lindring af arteriel hypoxæmi er den vigtigste del af den komplekse behandling af astmatisk status.

En ilt-luftblanding med et iltindhold på 35-40% inhaleres; befugtet ilt inhaleres gennem nasale katetre med en hastighed på 2-6 l/min.

Iltinhalation er en erstatningsterapi for akut respirationssvigt. Det forebygger de negative virkninger af hypoxæmi på vævsmetabolismeprocesser.

Inhalation af en helium-ilt-blanding (75% helium + 25% ilt) i 40-60 minutter 2-3 gange dagligt er meget effektivt. Helium-ilt-blandingen trænger, på grund af sin lavere densitet sammenlignet med luft, lettere ind i dårligt ventilerede områder af lungerne, hvilket reducerer hypoxæmi betydeligt.

Foranstaltninger til forbedring af sputumudskillelse

Den dominerende patologiske proces ved astma er bronkial obstruktion med viskøst sputum. For at forbedre sputumudskillelsen anbefales følgende:

• infusionsbehandling for at reducere dehydrering og hjælpe med at fortynde slim;
• intravenøs administration af 10% natriumiodidopløsning - fra 10 til 30 ml pr. dag; T. Sorokina anbefaler at administrere op til 60 ml pr. dag intravenøst og også tage en 3% opløsning oralt, 1 spiseskefuld hver 2. time 5-6 gange om dagen; natriumiodid er et af de mest effektive mukolytiske ekspektoranter. Når det frigives fra blodet gennem bronkiernes slimhinde, forårsager det deres hyperæmi, øget sekretion og fortætning af sputum, normaliserer tonen i bronkiernes muskler;
• yderligere befugtning af indåndet luft, hvilket hjælper med at flydendegøre slim og hoste det op; befugtning af indåndet luft opnås ved at sprøjte væske; du kan også inhalere luft befugtet med varm damp;
• intravenøs eller intramuskulær administration af vaxam (lasolvan) - 2-3 ampuller (15 mg pr. ampul) 2-3 gange dagligt, og oral administration af lægemidlet 3 gange dagligt, 1 tablet (30 mg). Lægemidlet stimulerer produktionen af overfladeaktivt stof, normaliserer bronkopulmonal sekretion, reducerer viskositeten af sputum og fremmer dets ekspektorering;
• Fysioterapimetoder, herunder perkussion og vibrationsmassage af brystet.

Korrektion af acidose

I stadium I af astma er acidose ikke udtalt, kompenseret, derfor er intravenøs administration af sodavand ikke altid indiceret. Hvis blodets pH-værdi er mindre end 7,2, anbefales det dog at administrere ca. 150-200 ml 4% natriumbicarbonatopløsning intravenøst langsomt.

Det er nødvendigt at måle blodets pH-værdi regelmæssigt for at holde den på et niveau på 7,25.

Brug af proteolytiske enzymhæmmere

I nogle tilfælde er det tilrådeligt at inkludere proteolytiske enzymhæmmere i den komplekse behandling af astma. Disse lægemidler blokerer virkningen af allergi- og inflammationsmediatorer i det bronkopulmonale system og reducerer ødem i bronkialvæggen. Contrical eller trasylol administreres intravenøst som drop med en hastighed på 1.000 E pr. 1 kg kropsvægt pr. dag i 4 doser i 300 ml 5% glukose.

Heparinbehandling

Heparin reducerer risikoen for at udvikle tromboembolisme (truslen om tromboembolisme eksisterer på grund af dehydrering og fortykkelse af blodet i astmatisk tilstand), har en desensibiliserende og antiinflammatorisk effekt, reducerer blodpladeaggregering og forbedrer mikrocirkulationen.

Det anbefales at administrere heparin (i mangel af kontraindikationer) under huden på maven i en daglig dosis på 20.000 IE, fordelt på 4 injektioner.

Intravenøs administration af sympatomimetika

Som nævnt ovenfor er astmatisk status karakteriseret ved resistens over for sympatomimetika. Der er dog ingen entydig holdning til disse lægemidler. NV Putov (1984) påpeger, at brugen af adrenomimetika er stærkt begrænset eller udelukket ved lægemiddelbehandling af astmatiske tilstande. GB Fedoseyev og GP Khlopotova (1988) mener, at sympatomimetika kan anvendes som bronkodilatatorer, hvis der ikke er tale om overdosis.

SA Sun (1986) mener, at beta-adrenerge midler (for eksempel isadrin) kun bør administreres intravenøst ved de mest alvorlige astmaanfald, der ikke reagerer på konventionelle behandlingsmetoder, herunder intravenøs administration af euphyllin, atropin og kortikosteroider.

X. Don (1984) påpeger, at progressiv astmatisk status, som ikke er egnet til behandling med intravenøs administration af aminofyllin (euphyllin), inhalation af sympatomimetika eller intravenøs infusion af glukokortikoider, kan behandles ret succesfuldt med intravenøs administration af Shadrin.

Det skal bemærkes, at patienterne under ovenstående behandling bliver mere følsomme over for sympatomimetika, og hvis reglerne for deres anvendelse følges, kan der opnås en udtalt bronkodilatorisk effekt.

Behandling med isadrin bør startes med intravenøs administration af en dosis på 0,1 mcg/kg pr. minut. Hvis der ikke observeres nogen forbedring, bør dosis gradvist øges med 0,1 mcg/kg/min hvert 15. minut. Det tilrådes ikke at overskride en puls på 130 slag pr. minut. Manglende effekt fra intravenøs administration af isadrin observeres hos cirka 15% af patienterne.

Behandling med isadrin bør kun udføres hos unge patienter uden samtidig hjertepatologi.

De væsentligste komplikationer er hjertearytmier og toksisk-nekrotiske forandringer i myokardiet.

Under behandling med isadrin bør hjertefrekvens og blodtryk overvåges konstant, og niveauet af myokardieenzymer i blodet, især specifikke MB-CK-isoenzymer, bør bestemmes dagligt.

Selektive beta2-adrenerge agonister kan anvendes til behandling af status asthmaticus. Da de selektivt kan stimulere beta2-adrenerge receptorer og næsten ikke har nogen effekt på beta1-adrenerge receptorer i myokardiet, og dermed ikke overstimulere myokardiet, er brugen af disse lægemidler at foretrække frem for isadrin.

GB Fedoseyev anbefaler intravenøs eller intramuskulær administration af 0,5 ml af en 0,5% opløsning af alupent (orciprenalin), et lægemiddel med delvis beta2-selektivitet.

Det er muligt at anvende meget selektive beta2-adrenerge agonister - terbutalin (bricanil) - 0,5 ml 0,05% opløsning intramuskulært 2-3 gange dagligt; ipradol - 2 ml 1% opløsning i 300-350 ml 5% glukoseopløsning intravenøst via drop osv.

Således kan beta2-adrenerge receptorstimulanter anvendes til behandling af progressiv astmatisk status, men kun i kombination med kompleks terapi, der genopretter følsomheden af beta2-adrenerge receptorer.

Langvarig epidural blokade

Ved kompleks behandling af AS kan en høj blokade af det epidurale rum mellem DIII-DIV også anvendes. Ifølge AS Borisko (1989) indsættes et vinylchloridkateter med en diameter på 0,8 mm gennem en nål i det epidurale rum i DIII-DIV-regionen ved langvarig blokade. Ved hjælp af kateteret injiceres 4-8 ml af en 2,5% trimecainopløsning fraktioneret hver 2.-3. time. Den peridurale blokade kan vare fra flere timer til 6 dage.

Langvarig peridural blokade normaliserer tonen i bronkiernes glatte muskler, forbedrer pulmonal blodgennemstrømning og gør det muligt for patienten at komme hurtigere ud af astmatilstanden.

Ved bronkial astma, især ved udvikling af astma, udvikles dysfunktion i det centrale og autonome nervesystem i form af dannelse af kongestive patologiske interoceptive reflekser, hvilket forårsager spasmer i sensibiliserede bronkialmuskler og øget sekretion af viskøs sputum med bronkial obstruktion. Langvarig epidural blokade blokerer patologiske interoceptive reflekser og forårsager derved bronkodilatation.

Fluorothanbedøvelse

CH Scoggin påpeger, at fgorothan har en bronkodilaterende effekt. Derfor kan patienter med astma gives fuld narkose. Som følge heraf ophører bronkospasmen ofte og opstår ikke igen, efter at anæstesien er aftaget. Hos nogle patienter udvikles der dog alvorlige astmatiske tilstande igen efter at de er kommet sig over anæstesien.

Anvendelse af droperidol

Droperidol er en alfa-adrenoreceptor og neuroleptikum. Lægemidlet reducerer bronkospasme, fjerner de toksiske virkninger af sympatomimetika, agitation og reducerer arteriel hypertension. I betragtning af disse virkninger af droperidol er det i nogle tilfælde tilrådeligt at inkludere det i den komplekse behandling af astmatiske tilstande under kontrol af arterielt tryk (1 ml 0,25% opløsning intramuskulært eller intravenøst 2-3 gange dagligt).

Stadie II - dekompensationsstadie (stadie med "stille lunge", stadie med progressive ventilationsforstyrrelser)

I fase II er patientens tilstand ekstremt alvorlig, der er en udtalt grad af respirationssvigt, selvom bevidstheden stadig bevares.

Behandling med glukokortikoider

Sammenlignet med astma i stadium I øges en enkelt dosis prednisolon med 1,5-3 gange og administreres hver 1-1,5 time eller kontinuerligt intravenøst via drop. 90 mg prednisolon administreres intravenøst hver 1,5 time, og hvis der ikke er nogen effekt i de næste 2 timer, øges enkeltdosis til 150 mg, og hydrocortisonhemisuccinat administreres samtidig med 125-150 mg hver 4.-6. time. Hvis patientens tilstand forbedres ved behandlingsstart, administreres 60 mg og derefter 30 mg prednisolon hver 3. time.

Fravær af effekt inden for 1,5-3 timer og vedvarende "stille lunge"-billede indikerer behov for bronkoskopi og segmental lavage af bronkierne.

På baggrund af glukokortikosteroidbehandling fortsættes iltinhalationsbehandling, infusionsbehandling, intravenøs administration af eufyllin og foranstaltninger til forbedring af bronkiernes dræningsfunktion.

Endotrokeal intubation og kunstig ventilation af lungerne med bronkialtræsanering

Hvis behandling med høje doser glukokortikoider og resten af ovenstående terapi ikke eliminerer billedet af "stille lunge" inden for 1,5 timer, er det nødvendigt at udføre endotrakeal intubation og overføre patienten til kunstig lungeventilation (ALV).

SA Sun og ME Gershwin formulerer indikationer for kunstig ventilation som følger:

• forværring af patientens mentale tilstand med udvikling af angst, irritabilitet, forvirring og endelig koma;
• progressiv klinisk forværring trods kraftig lægemiddelbehandling;
• udtalt spænding af de accessoriske muskler og tilbagetrækning af de interkostale rum, udtalt træthed og fare for fuldstændig udmattelse af patienten;
• kardiopulmonal svigt;
• progressiv stigning i niveauet af CO2 i arterielt blod, bestemt ved bestemmelse af blodgasser;
• reduktion eller fravær af respirationslyde under indånding, da respirationsvolumenet falder, hvilket ledsages af en reduktion eller forsvinden af ekspiratorisk hvæsen.

Predion (viadril) anvendes til induktionsanæstesi med en hastighed på 10-12 mg/kg som en 5% opløsning. Før intubation administreres 100 mg af muskelafslappende middel listenone intravenøst. Basisbedøvelse udføres med lattergas og fluorothan. Lattergas anvendes i en blanding med ilt i forholdet 1:2.

Samtidig med kunstig ventilation udføres akut terapeutisk bronkoskopi med segmental bronkial lavage. Bronkialtræet vaskes med en 1,4% natriumbicarbonatopløsning opvarmet til 30-35 °C, efterfulgt af sugning af bronkialindholdet.

Ved intensiv behandling af astmatiske tilstande anbefaler AP Zilber at udføre kunstig ventilation i positivt end-ekspiratorisk tryk (PEEP)-modus. Ved højre ventrikel svigt kan PEEP-modusen dog yderligere forstyrre hæmodynamikken. Dette er især farligt, når kunstig ventilation startes på baggrund af epiduralanæstesi med ukorrigeret hypovolæmi, hvilket fører til kollaps, der er vanskelig at korrigere.

På baggrund af kunstig ventilation af lungerne fortsættes den behandling, der er beskrevet i afsnittet om behandling af astmatisk status i stadium I, samt korrektion af acidose (200 ml 4% natriumbicarbonatopløsning intravenøst) under kontrol af blodets pH-værdi.

Mekanisk ventilation stoppes efter lindring af stadium II AS ("stille lunge"), men bronkodilatorbehandling, behandling med glukokortikoider i faldende doser og slimløsende midler fortsættes.

Stadie II - hypoxæmisk hyperkapnisk koma

I fase III udføres følgende behandlingsomfang.

Kunstig ventilation af lungerne

Patienten overføres straks til kunstig ventilation. I denne periode måles blodets ilttryk, kuldioxid og blodets pH-værdi hver 4. time.

Bronkoskopisk sanitet

Bronkoskopisk sanitet er også en obligatorisk behandlingsforanstaltning; segmental lavage af bronkialtræet udføres.

Glukokortikoidbehandling

Prednisolondoser i stadium III øges til 120 mg intravenøst hver time.

Korrektion af acidose

Korrektion af acidose udføres ved intravenøs infusion af 200-400 ml 4% natriumbicarbonatopløsning under kontrol af blodets pH og bufferbasemangel.

Ekstrakorporal membranoxygenering af blod

Ved akut respirationssvigt giver kunstig ventilation ikke altid et positivt resultat, selv med en høj iltkoncentration (op til 100%). Derfor anvendes ekstrakorporal membranoxygenering af blodet undertiden. Det giver mulighed for at vinde tid og forlænge patientens levetid, hvilket giver mulighed for, at akut respirationssvigt kan aftage under påvirkning af terapi.

Ud over de ovennævnte foranstaltninger fortsættes også behandling med zufillin, rehydrering, foranstaltninger til forbedring af sputumudskillelse og andre beskrevet i afsnittet "Behandling af astmatisk status i stadium I".

Behandling af anafylaktisk variant af astmatisk status

1. 0,3-0,5 ml 0,1% adrenalinopløsning i 10-20 ml isotonisk natriumkloridopløsning administreres intravenøst. Hvis der ikke er nogen effekt efter 15 minutter, etableres intravenøs dropinfusion af 0,5 ml 0,1% adrenalinopløsning i 250 ml isotonisk natriumkloridopløsning. Hvis der opstår vanskeligheder med intravenøs infusion af adrenalin i den cubitale vene, administreres adrenalin i den sublinguale region. På grund af den rigelige vaskularisering af dette område trænger adrenalin hurtigt ind i den systemiske blodbane (0,3-0,5 ml 0,1% adrenalinopløsning administreres) og samtidigt ind i luftrøret ved hjælp af cricoid-thyroid membran-protokollen.

Shadrin kan administreres intravenøst via drop med 0,1-0,5 mcg/kg pr. minut.

Adrenalin eller isadrin stimulerer beta2-adrenerge receptorer i bronkierne, reducerer bronkialt ødem, lindrer bronkospasme og øger hjertets minutvolumen ved at stimulere beta1-adrenerge receptorer.

2. Intensiv glukokortikoidbehandling administreres. Straks administreres 200-400 mg hydrocortisonhemisuccinat eller -fosfat eller 120 mg prednisolon intravenøst via jetstrøm, efterfulgt af en overgang til intravenøs drypinfusion af samme dosis i 250 ml 5% glukoseopløsning med en hastighed på 40 dråber pr. minut. Hvis der ikke er nogen effekt, kan 90-120 mg prednisolon igen administreres intravenøst via jetstrøm.
3. 0,5-1 ml 0,1% atropinsulfatopløsning administreres intravenøst pr. 10 ml isotonisk natriumchloridopløsning. Lægemidlet er et perifert M-antikolinergikum, der afslapper bronkierne, eliminerer anafylaktisk bronkospasme og reducerer hypersekretion af sputum.
4. 10 ml af en 2,4% opløsning af euphyllin i 10-20 ml isotonisk natriumchloridopløsning administreres intravenøst langsomt (over 3-5 minutter).
5. Antihistaminer (suprastin, tavegil, diphenhydramin) administreres intravenøst med 2-3 ml pr. 10 ml isotonisk natriumchloridopløsning.

Antihistaminer blokerer H1-histaminreceptorer, fremmer afslapning af bronkialmusklerne og reducerer hævelse af bronkialslimhinden.

6. Hvis ovenstående foranstaltninger er ineffektive, administreres fluorothananæstesi, og hvis der ikke er nogen effekt, administreres kunstig ventilation. Inhalation af 1,5-2% fluorothanopløsning, når anæstesien fordybes, eliminerer bronkospasme og lindrer patientens tilstand.
7. Direkte lungemassage udføres manuelt (indånding udføres ved hjælp af anæstesiposen, udånding udføres ved at klemme brystet med hænderne). Direkte lungemassage udføres i tilfælde af total bronkospasme med "lungearrest" i position med maksimal indånding og umulig udånding.
8. Eliminering af metabolisk acidose udføres under kontrol af pH, mangel på bufferbaser ved intravenøs infusion af 200-300 ml 4% natriumbicarbonatopløsning.
9. Forbedring af blodets reologiske egenskaber opnås ved intravenøs eller subkutan administration af heparin i en daglig dosis på 20.000-30.000 E (fordelt på 4 injektioner). Heparin reducerer trombocytaggregation og ødem i bronkialslimhinden.
10. For at bekæmpe cerebralt ødem administreres 80-160 mg Lasix og 20-40 ml hypertonisk 40% glukoseopløsning intravenøst.
11. Brug af alfa-adrenerge blokkere (droperidol) intravenøst i en dosis på 1-2 ml 0,25% opløsning i 10 ml isotonisk natriumchloridopløsning under kontrol af blodtrykket reducerer aktiviteten af alfa-adrenerge receptorer og hjælper med at lindre bronkospasme.

Behandling af anafylaktoid variant af status asthmaticus

De grundlæggende principper for at bringe en patient ud af anafylaktoid status ligner dem, der anvendes ved akut behandling af den anafylaktiske variant af astmatisk status.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]