Behandling af diabetisk nefropati

Grundlaget for den effektive behandling af diabetisk nefropati er den tidlige diagnose og behandling udført i overensstemmelse med sygdomsstadiet. Primær forebyggelse af diabetisk nephropati har til formål at forhindre forekomsten af mycoalbumiuri, dvs. Indflydelse på dets modificerbare risikofaktorer (niveauet for kompensation af kulhydratmetabolisme, tilstanden af intramural hæmodynamik, lipidmetabolismeforstyrrelse, rygning).

Grundlæggende om behandling af diabetisk nefropati

Hovedprincipperne for forebyggelse og behandling af diabetisk nefropati i trin I-III omfatter:

• glykæmisk kontrol;
• kontrol af blodtrykket (blodtryk bør være <135/85 mm Hg. V. I diabetespatienter i fravær mikoralbuminurii <130/80 mm Hg., og i nærvær af mikroalbuminuri <120/75 mm Hg. Art hos patienter med proteinuri) ;
• kontrol med dyslipidæmi.

Hyperglykæmi er udløsende faktor for strukturelle og funktionelle ændringer i nyrerne. To af de største undersøgelser - DCCT (Diabetes Kontrol og Komplikation Study , 1993) og UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - har vist, at den taktik af intensiv glykæmisk kontrol fører til en signifikant reduktion i hyppigheden af mikroalbuminuri og albuminuri hos patienter med diabetes 1 og 2 den type. Optimal kompensation af carbohydratmetabolisme, som gør det muligt at forhindre udviklingen af vaskulære komplikationer, foreslår normale eller næsten normale blodglucoseværdier og niveauet for HbA _1c <7%.

Kontrol af blodtryk i diabetes mellitus giver forebyggelse af nefropati og nedsætter hastigheden af dens progression.

Ikke-medicinsk behandling af hypertension omfatter:

• begrænsning af forbrug med natriumføde til 100 mmol / dag;
• øget fysisk aktivitet
• opretholdelse af optimal kropsvægt,
• begrænsning af alkoholindtagelse (mindre end 30 g pr. Dag)
• afslag på rygning,
• reduktion i indtagelse af mættet fedt fra fødevarer;
• reduktion af mental stress.

[1], [2], [3], [4],

Hypotensiv behandling for diabetisk nefropati

Når du vælger antihypertensive lægemidler til behandling af diabetespatienter bør tage hensyn til deres indvirkning på kulhydrat og lipid metabolisme, på de andre afvigelser for diabetes og sikkerhed med nedsat nyrefunktion, tilstedeværelsen af renal beskyttelse og hjertebeskyttende egenskaber.

ACE-hæmmere har udtalt nefrobeskyttende egenskaber, reducerer sværhedsgraden af intra-cerebral hypertension og mikroalbuminuri (ifølge BRILLIANT, EUCLID, REIN, etc.). Derfor er ACE-hæmmere vist i mikroalbuminuri, ikke kun ved forhøjet, men også ved normalt arterielt tryk:

• Captopril oralt 12,5-25 mg 3 gange dagligt, kontinuerligt eller
• Perindopril inden for 2-8 mg en gang dagligt, konstant eller
• Ramipril indenfor 1,25-5 mg en gang dagligt, konstant eller
• Trandolapril inde i 0,5-4 mg en gang dagligt, konstant eller
• Fosinopril inden for 10-20 mg en gang dagligt, konstant eller
• Hinapril inden for 2,5-10 mg en gang dagligt, konstant eller
• Enalapril inde i 2,5-10 mg 2 gange om dagen, konstant.

Foruden ACE-inhibitorer besidder nephrobeskyttende og kardioprotektive virkninger af calciumantagonister fra verapamilgruppen.

En vigtig rolle i behandlingen af hypertension er spillet af angiotensin II receptor antagonister. Deres nefrobeskyttende aktivitet i type 2 diabetes og diabetisk nefropati er vist i tre store undersøgelser - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Denne medicin er ordineret i tilfælde af bivirkninger af ACE-hæmmere (især hos patienter med type 2-diabetes):

• Valsartan inden for 8O-160 mg en gang dagligt, kontinuerligt eller
• Irbesartan inden for 150-300 mg en gang dagligt, konstant eller
• Condesartan tsileksetil inde i 4-16 mg en gang dagligt, konstant eller
• Losartan inden for 25-100 mg en gang dagligt, konstant eller
• Telmisatran inde i 20-80 mg en gang om dagen, konstant.

Det er formålstjenligt at anvende en ACE-hæmmer (eller angiotensin II-receptorblokkere), sammenholdt med sulodexid nefroprotektorom som genskaber nedsat permeabilitet nyre glomerulære basalmembraner og reducerer tab af protein i urinen.

• Sulodexide 600 LE intramuskulært en gang om dagen 5 dage om ugen med en 2-dages pause, 3 uger, derefter inden for 250 LE en gang om dagen, 2 måneder.

Denne behandling anbefales 2 gange om året.

Ved højt arterielt tryk er det tilrådeligt at anvende kombinationsbehandling.

Terapi dyslipidemi i diabetisk nefropati

70% af patienter med diabetes mellitus med diabetisk nefropati i stadium IV og derover har dyslipidæmi. I identificerende forstyrrelser i lipidmetabolismen (LDL-kolesterol> 2,6 mmol / l, triglycerider> 1,7 mmol / l) kræves korrektion hyperlipidæmi (lipidsænkende diæt), manglen på effektivitet - gipolidemicheskie narkotika.

Når LDL> 3 mmol / l viser konstant modtagelse af statiner:

• Atorvastatin - inden for 5-20 mg en gang dagligt bestemmes varigheden af behandlingen individuelt eller
• Lovastatin 10-40 mg en gang daglig, varigheden af behandlingen bestemmes individuelt eller
• Simvastatin inden for 10-20 mg en gang om dagen bestemmes varigheden af behandlingen individuelt.
• Doser af statiner korrigeres for at opnå mål LDL-niveau <2,6 mmol / l, TG - <1,7 mmol / l.
• Ved isoleret hypertriglyceridæmi (> 6,8 mmol / L) og normal GFR er fibrater vist:
• Fenofibrat inde i 200 mg en gang om dagen bestemmes varigheden individuelt eller
• Ciprofibrat inde i 100-200 mg / dag, varigheden af behandlingen bestemmes individuelt.

Genoprettelse af nedsat intraklinal hæmodynamik i mikroalbuminuriets stadium kan opnås ved at begrænse indtagelsen af animalsk protein til 1 g / kg / dag.

Behandling af alvorlig diabetisk nefropati

Behandlingsmålene forbliver de samme. Der er dog behov for at tage hensyn til nedgangen i nyrefunktionen og svær, vanskelig at kontrollere hypertension.

Hypoglykæmisk terapi

På scenen med udtrykt diabetisk nefropati er det fortsat yderst vigtigt at opnå den optimale kompensation af carbohydratmetabolisme (HLA _1c <7%). Hos patienter med type 2 diabetes mellitus, der modtog MTCT, introducerer udseende af proteinuri en række begrænsninger i valget af medicin, da risikoen for deres nefrotoksiske virkning øges. Den sikreste i denne henseende er stoffer med en lav procentdel af nyres udskillelse, især en anden generation af PSM (glycidon, glycazid) og meglitinider (repaglinid):

• Glikvidon inde i 15-60 mg 1-2 gange om dagen eller
• Gliklazid inden for 30-120 mg en gang om dagen eller
• Repaglinid inde i 0,5-3,5 mg 3-4 gange om dagen.

Anvendelsen af disse lægemidler er mulig selv i begyndelsen af kronisk nyresvigt (serumkreatininniveau op til 250 μmol / l) tilvejebragt tilstrækkelig kontrol med glykæmi. Med GFR <30 ml / min skal patienter overføres til insulinindgivelse.

Hypotensiv terapi

Med utilstrækkelig effektivitet af antihypertensive monoterapi ordineres en kombinationsbehandling:

• Captopril oralt 12,5-25 mg 3 gange dagligt, kontinuerligt eller
• Perindopril inden for 2-8 mg en gang dagligt, konstant eller
• Ramipril indenfor 1,25-5 mg en gang dagligt, konstant eller
• Trandolapril inde i 0,5-4 mg en gang dagligt, konstant eller
• Fosinopril inden for 10-20 mg en gang dagligt, konstant eller
• Hinapril inde i 2,5-40 mg en gang om dagen, konstant
• Enalapril vsrpri 2,5-10 mg 2 gange om dagen, konstant.

+

• Amlodipin inden for 5-10 mg en gang dagligt, konstant eller
• Atenolol inden for 25-50 mg 2 gange om dagen, konstant eller
• Bisoprolol administreres oralt 5-10 mg en gang dagligt, kontinuerligt eller
• Verapamil inden for 40-80 mg 3-4 gange om dagen, konstant eller
• Diltiazem inde i 60-180 mg 1-2 gange i banken, konstant eller
• Indapamid inden for 2,5 mg en gang dagligt (morgen på tom mave), konstant eller
• Metoprolal inde i 50-100 mg 2 gange om dagen, konstant eller
• Moxonidin inde i 200 mcg en gang dagligt, konstant eller
• Nebivolol oralt 5 mg en gang dagligt, kontinuerligt eller
• Furosemid inden for 40-160 mg om morgenen på en tom mave 2-3 gange om ugen, konstant.

Kombinationer af flere lægemidler er også mulige, for eksempel:

• Captopril oralt 12,5-25 mg 3 gange dagligt, kontinuerligt eller
• Perindopril inden for 2-8 mg en gang dagligt, kontinuerligt eller
• Ramipril indenfor 1,25-5 mg en gang dagligt, konstant eller
• Trandolapril inde i 0,5-4 mg en gang dagligt, konstant eller
• Fosinopril inden for 10-20 mg en gang dagligt, konstant eller
• Hinapril inden for 2,5-40 mg en gang dagligt, konstant eller
• Enalapril inde i 2,5-10 mg to gange om dagen, konstant

+

• Amlodipin inden for 5-10 mg en gang dagligt, konstant eller
• Indapamid inden for 2,5 mg en gang dagligt (morgen på tom mave), konstant eller
• Furosemid inde i 40-160 mg på tom mave 2-3 gange om ugen, konstant

+

• Atenolol inden for 25-50 mg 2 gange om dagen, konstant eller
• Bisoprolol administreres oralt 5-10 mg en gang dagligt, kontinuerligt eller
• Metoprolol inde i 50-100 mg 2 gange om dagen, konstant eller
• Moxonidin inde i 200 mcg en gang dagligt, konstant eller
• Nebivolol inde i 5 mg en gang dagligt, konstant.

Når niveauet af serumkreatinin <300 mikromol / l dosis af ACE-hæmmer reduceret med 2 gange men også som GFR tilbagegang og stigning i blod kreatinin og BUN revidere modtagelse mest andre antihypertensive lægemidler. Ved et kreatininniveau> 300 μmol / L afbrydes ACE-hæmmere inden dialyse.

Korrektion af metaboliske og elektrolytforstyrrelser i kronisk nyresvigt

Når proteinuri tildeles lavt saltindhold og lavt proteinindhold kost, dyret proteinindtag begrænsning til 0,6-0,7 g / kg legemsvægt (et gennemsnit på 40 g protein) med tilstrækkelig kalorieindtag (35-50 kcal / kg / dag) salt begrænsning op til 3-5 g / dag.

Når niveauet af kreatinin i blodet 120-500 pmol / l er symptomatisk behandling af kronisk nyresvigt, herunder behandling af renal anæmi, osteodystrofi, hyperkaliæmi, hyperfosfatæmi, hypocalcæmi, etc. Ved udvikling af kronisk nyresvigt er der kendte vanskeligheder med at kontrollere kulhydratmetabolisme i forbindelse med ændringer i insulinbehov. Denne kontrol er ret kompleks og skal udføres i en individuel tilstand.

Ved hyperkalæmi (> 5,5 meq / l) ordineres patienterne:

• Hydrochlorthiazid inden for 25-50 mg om morgenen på tom mave eller
• Furosemid inden for 40-160 mg om morgenen på tom mave 2-3 gange om ugen.

+

• Polysterolsulfonat natrium inden for 15 g 4 gange om dagen for at opnå og opretholde et kaliumindhold i blodet ikke mere end 5,3 meq / l.

Efter at have nået niveauet af kalium i blodet på 14 meq / l, kan medicinen stoppes.

I tilfælde koncentrationen af kalium i blodet større end 14 meq / liter og / eller symptomer på alvorlig hyperkalæmi i EKG (PQ interval forlængelse, udvidelse af de komplekse QRS, glathed bølger P) under kontrol af EKG monitor ekstra indgives:

• Calciumgluconat, 10% opløsning, 10 ml blev intravenøst strukket i 2-5 minutter en gang, i mangel af ændringer på EKG, er gentagelse af injektionen mulig.
• Opløseligt Insulin (human eller porcin) korttidsvirkende 10-20 glucoseenheder i opløsning (25-50 g glucose) intravenøst (i tilfælde af normoglykæmi), er hyperglykæmi insulin indgivet kun i overensstemmelse med et niveau af glykæmi.
• Natriumhydrogencarbonat, 7,5% opløsning, 50 ml intravenøst struino, i 5 minutter (i tilfælde af samtidig acidose), i fravær af effekt efter 10-15 minutter, gentages introduktionen.

Hvis disse foranstaltninger er ineffektive udføres hæmodialyse.

Hos patienter med azotæmi anvendes enterosorbenter:

• Aktiveret trækul inden for 1-2 g 3-4 dage, varigheden af behandlingen bestemmes individuelt eller
• Povidon, pulver, inde i 5 g (opløst i 100 ml vand) 3 gange dagligt, bestemmes varigheden af behandlingen individuelt.

I tilfælde af overtrædelse af phosphor-calcium udveksling (normalt hypocalcæmi og hyperphosphatæmi) foreskrevne diæt, kostbegrænsninger af phosphat til 0,6-0,9 g / d ved sin ineffektivitet ved anvendelse calciumtilskud. Målniveauet for fosfor i blodet er 4,5-6 mg%, calcium - 10,5-11 mg%. Risikoen for ektopisk forkalkning er minimal. Anvendelsen af aluminiumgeler, der binder fosfat, bør begrænses i betragtning af den store risiko for forgiftning. Inhibering af endogen syntese af 1,25-dihydroxyvitamin D og knoglevæv til parathyroidhormon modstand forværre hypocalcæmi, til styring af en ordineret metabolitter af vitamin D. Ved svær hyperparathyroidisme vist kirurgisk fjernelse af hyperplastiske biskjoldbruskkirtlerne.

Patienter med hyperphosphatemia og hypocalcæmi er ordineret:

• Calciumcarbonat i en indledende dosis på 0,5-1 g elementært calcium oralt 3 gange dagligt med måltider om nødvendigt at øge dosis hver 2-4 uger (op til 3 g 3 gange om dagen), indtil fosfor i blodet 4 5-6 mg%, calcium 10,5-11 mg%.

±

• Calcitriol 0,25-2 μg oralt en gang om dagen under kontrol af calcium i serum to gange om ugen. I tilstedeværelse af renal anæmi med kliniske manifestationer eller samtidig udpegning af kardiovaskulær patologi.
• Epoetin-beta subkutant 100-150 enheder / kg en gang om ugen, indtil hæmatokritværdien når 33-36%, hæmoglobinniveauet er 110-120 g / l.
• Jernsulfat inde i 100 mg (i form af jernholdigt jern) 1-2 gange om dagen i 1 time mad, lang eller
• Jern (III) hydroxid saccharose kompleks (opløsning 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) før infusion fortyndet i 0,9% natriumchloridopløsning (hver 1 ml 20 ml af lægemiddelopløsningen) intravenøst , injiceret med en hastighed på 100 ml i 15 minutter 2-3 gange om ugen, bestemmes varigheden af behandlingen individuelt eller
• Jern (III) hydroxidsaccharosekompleks (opløsning 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) intravenøst struino med en hastighed på 1 ml / min 2-3 gange om ugen bestemmes varigheden af behandlingen individuelt.

Indikationer for ekstrakorporal behandling af kronisk nyresvigt hos diabetes mellitus defineret tidligere, end hos patienter med andre renal patologi, som ved diabetes væskeretention, forstyrrelse af elektrolytbalancen af nitrogen og udvikles ved højere GFR. Ved at reducere GFR på mindre end 15 ml / min, og hæve niveauet for kreatinin 600 pmol / l nødvendige for at evaluere indikationer og kontraindikationer for substitution terapimetoder: hæmodialyse, peritoneal dialyse og nyretransplantation.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Behandling af uremi

Forøgelse af serumkreatininniveauer i området fra 120 til 500 μmol / l karakteriserer det konservative stadium af kronisk nyresvigt. På dette stadium udføres symptomatisk behandling med henblik på at eliminere forgiftning, cupping af hypertensive syndrom, korrektion af vandelektrolytforstyrrelser. Højere værdier af serum kreatinin (500 mmol / l og derover) og hyperkaliæmi (mere end 6,5-7,0 mmol / l) viser forekomsten af slutstadiet af kronisk nyreinsufficiens, som kræver dialyse ekstrakorporal blod oprensningsmetoder.

Behandling af patienter med diabetes i denne fase udføres i fællesskab af endokrinologer og nefrologer. Patienter i terminalfasen af kronisk nyresvigt indlægges i specialiserede nefrologiske enheder udstyret med dialysemaskiner.

Behandling af diabetisk nefropati i det konservative stadium af kronisk nyresvigt

Diabetespatienter af 1. Og 2. Typen, med insulin, er progressionen af kronisk nyresvigt ofte karakteriseret ved udvikling af hypoglykæmiske tilstande, som kræver dosisreduktion af exogent insulin (Zabrody fænomen). Udviklingen af dette syndrom skyldes den kendsgerning, at når det udtrykkes beskadiget nyreparenkym reduceret renal insulinase aktivitet involveret i insulin nedbrydning. Derfor eksogent indført insulin metaboliseres langsomt, cirkulerer i lang tid i blodet og forårsager hypoglykæmi. I nogle tilfælde er behovet for insulin reduceret så meget, at lægerne er nødt til at afbryde insulinindsprøjtninger i et stykke tid. Alle ændringer i insulindosis bør kun foretages med obligatorisk kontrol af niveauet af glykæmi. Patienter med diabetes type 2-diabetes behandles med orale hypoglykæmiske midler, hos patienter med kronisk nyresvigt skal oversættes til udviklingen af insulin. Dette skyldes det faktum, at under udviklingen af kronisk nyreinsufficiens fjerne i det væsentlige alle sulfonylurinstoffer (undtagen gliclazid og gliquidon) og præparater af biguanidgrupper er kraftigt reduceret, hvilket fører til en stigning i deres koncentration i blodet og forøget risiko for toksiske effekter.

Korrektion af blodtryk bliver den vigtigste metode til behandling af progressiv nyrepatologi, som kan forsinke starten af terminal nyresvigt. Formålet med antihypertensiv terapi som proteinuriske fase diabetisk nefropati, - opretholdelse blodtryk til et niveau, der ikke overstiger 130/85 mmHg Det første valg, som i andre stadier af diabetisk nefropati, betragtes som ACE-hæmmere. Samtidig være opmærksom på behovet omhyggelig anvendelse af disse lægemidler i alvorlig fase af kronisk nyresvigt (serumkreatinin mere end 300 mmol / l) på grund af den mulige forringelse af filteret forbigående nyrefunktion og udvikling af hyperkaliæmi. I fase kronisk nyresvigt, sædvanligvis monoterapi ikke fører til stabilisering af blodtrykket, men anbefaler kombinationsterapi med antihypertensive lægemidler tilhører forskellige grupper (ACE-hæmmere + loop-diuretika + calciumkanalblokkere + selektive betablokkere + centralt virkende midler) . Ofte kun en 4-komponent behandlingsregime hypertension i kronisk nyresvigt kan opnå den ønskede blodtryk.

Hovedprincippet for behandling af nefrotisk syndrom er at eliminere hypoalbuminæmi. Når koncentrationen af albumin i blodserumet er mindre end 25 g / l, anbefales det at infusion af albuminopløsninger anbefales. Samtidig anvendes sløjfer diuretika, og dosen af injiceret furosemid (for eksempel lasix) kan nå 600-800 og endda 1000 mg / dag. Kaliumbesparende diuretika (spironolacton, triamteren) i stadiet af kronisk nyresvigt anvendes ikke på grund af faren for at udvikle hyperkalæmi. Thiaziddiuretika er også kontraindiceret ved nyresvigt, da de bidrager til et fald i nyrernes filtreringsfunktion. På trods af det massive tab af protein i urinen med nefrotisk syndrom er det nødvendigt at fortsætte princippet om en lavprotein diæt, hvor proteinindholdet i animalsk oprindelse ikke må overstige 0,8 g pr. 1 kg legemsvægt. For nefrotisk syndrom er præget af hyperkolesterolemi, så behandlingsregimen nødvendigvis omfatter lipidsænkende lægemidler (de mest effektive stoffer fra gruppen af statiner). Prognosen hos patienter med diabetes mellitus med diabetisk nephropati i stadiet af kronisk nyresvigt og med nefrotisk syndrom er yderst ugunstigt. Sådanne patienter skal omgående udarbejdes til ekstrakorporeale metoder til behandling af kronisk nyresvigt.

Patienter med kronisk nyresvigt, når serumkreatinin overstiger 300 μmol / L, er det nødvendigt at begrænse animalsk protein til det maksimale (op til 0,6 g pr. 1 kg legemsvægt). Kun i tilfælde af en kombination af kronisk nyresvigt og nefrotisk syndrom er det muligt at forbruge protein i et volumen på 0,8 g pr. Kg legemsvægt.

Hvis du har brug for en livslang overholdelse af en lavprotein diæt hos patienter med reduceret ernæring, kan det have problemer forbundet med katabolismen af deres egne proteiner. Af denne grund anbefales det at anvende ketonanaloger af aminosyrer (for eksempel ketosterilpræparat). Ved behandling af dette lægemiddel er det nødvendigt at overvåge calciumniveauet i blodet, da hyperkalcæmi ofte opstår.

Anæmi, som ofte forekommer hos patienter med kronisk nyresvigt, er normalt forbundet med en nedsat syntese af renal erythropoietin, et hormon, der giver erythropoiesis. Med henblik på erstatningsterapi anvendes rekombinant human erythropoietin (epoetin alfa, epoetin beta). På baggrund af behandling øges jernmangel ofte, så det er tilrådeligt at kombinere terapi med erythropoietin til mere effektiv behandling med jernholdige lægemidler. Blandt komplikationerne ved behandling med erythropoietin er udviklingen af svær arteriel hypertension, hyperkalæmi og en høj risiko for dannelse af thrombus. Alle disse komplikationer er lettere at kontrollere, hvis patienten er på behandling med hæmodialyse. Derfor modtager kun 7-10% af patienterne erytropoietinbehandling i pre-dialysestadiet af kronisk nyresvigt, og ca. 80% starter denne behandling, når dialysen skiftes. Ved ukontrolleret arteriel hypertension og alvorlig koronararteriesygdom er behandling med erythropoietin kontraindiceret.

Udviklingen af kronisk nyresvigt er præget af hyperkalæmi (mere end 5,3 mmol / l) på grund af et fald i renal udskillelse af kalium. Derfor anbefales det at udelukke patienter fra kaliumprodukter (bananer, tørrede abrikoser, citrusfrugter, rosiner, kartofler). I de tilfælde, hvor hyperkalæmi når værdier, der truer hjertestop (mere end 7,0 mmol / l), administreres en fysiologisk kaliumantagonist - en 10% calciumgluconatopløsning intravenøst. For at fjerne kalium fra kroppen anvendes også ionbytterharpikser.

Forstyrrelser af fosfor-calciummetabolisme ved kronisk nyresvigt er karakteriseret ved udvikling af hyperphosphatæmi og hypocalcæmi. For korrektion af hyperphosphatæmi gælder begrænsning af forbruget af fødevarer rige på fosfor (fisk, hårde og forarbejdet ost, boghvede et al.), Og indførelsen af lægemidler, der binder phosphor i tarmen (calciumcarbonat eller calciumacetat). For at korrigere hypocalcemia, ordinere calciumpræparater, colcalciferol. Om nødvendigt udføres operativ fjernelse af hyperplastiske parathyroidkirtler.

Enterosorbents - stoffer der kan binde giftige produkter i tarmene og fjerne dem fra kroppen. Action enterosorbents i kronisk nyresvigt er rettet mod, på den ene side, forårsager reabsorption af uræmiske toksiner fra blodet ind i tarmene; på den anden side reducere strømmen af intestinale toksiner fra tarmene ind i blodbanen. Som enterosorbenter kan aktivt kul, povidon (for eksempel enterodesis), minisorb, ionbytterharpikser anvendes. Enterosorbenter bør tages i intervaller mellem måltider, 1,5-2 timer efter at have taget de vigtigste lægemidler. Ved behandling med sorbenter er det vigtigt at overvåge tarmaktivitetens regelmæssighed, om nødvendigt foreskrive afføringsmidler eller udføre rensende enemas.

Behandling af diabetisk nefropati i den terminale fase af kronisk nyresvigt

I USA og en række europæiske lande (Sverige, Finland, Norge) kom diabetes mellitus først og fremmest i den samlede struktur af nyresygdomme, der kræver ekstrakorporal terapi. Samtidig steg overlevelse af sådanne patienter også betydeligt. Generelle indikationer for udførelse af ekstrakorporeale metoder til behandling af kronisk nyresvigt i diabetes mellitus forekommer tidligere end hos patienter med andre nyresygdomme. Indikationer for dialyse hos patienter med diabetes mellitus er et fald i GFR til 15 ml / min og et serumkreatininniveau på mere end 600 μmol / l.

I øjeblikket anvendes tre metoder til substitutionsbehandling til patienter med terminal stadium af kronisk nyresvigt - hæmodialyse, peritoneal hæmodialyse og nyretransplantation.

Fordele ved permanent dialyse:

• Apparatmetoden til blodrensning udføres 3 gange om ugen (ikke daglig);
• regelmæssighed af tilsyn fra medicinsk personale (3 gange om ugen)
• Tilgængelighed af metoden til patienter, der har mistet synet (ikke i stand til uafhængig vedligeholdelse).

Ulemper ved permanent dialyse:

• vanskeligheder med at give vaskulær adgang (på grund af skrøbelighed i beskadigede kar);
• forværring af hæmodynamiske lidelser
• vanskeligheder med at administrere systemisk arterielt tryk
• hurtig fremskridt af kardiovaskulær patologi
• progression af retinopati;
• vanskeligheder med at kontrollere glykæmi
• permanent fastgørelse til hospitalet.

Overlevelse af patienter med diabetes ved hæmodialyse efter 1 år er 82%, efter 3 år - 48%, efter 5 år - 28%.

Fordele ved peritonealdialyse:

• kræver ikke patientbehandling (tilpasset husstandsforhold)
• giver mere stabile indikatorer for systemisk og renal hæmodynamik;
• tilvejebringer en høj clearance af toksiske mediummolekyler;
• giver dig mulighed for at injicere insulin intraperitonealt;
• ingen vaskulær adgang er nødvendig
• 2-3 gange billigere end hæmodialyse.

Ulemper ved peritonealdialyse:

• daglig rutine (4-5 gange om dagen);
• umulighed af selvopfyldelse af procedurer i tilfælde af tab af vision;
• risiko for tilbagevendende peritonitis
• progression af retinopati.

Ifølge USA og Europa, overlevelsen af diabetiske patienter i peritonealdialyse er ikke ringere end hæmodialyse og hos patienter med diabetes er endnu højere end med hæmodialyse. Overlevelse af patienter med diabetes mellitus på permanent ambulatorisk peritonealdialyse (CAPD) i det første år er 92%, 2 år - 76%, 5 år - 44%.

Fordele ved nyretransplantation:

• fuldstændig helbredelse for nyresvigt i graftfunktionens periode
• stabiliseringsretinopatier;
• omvendt udvikling af polyneuropati;
• god rehabilitering
• tilfredsstillende overlevelse.

Ulemper ved nyretransplantation:

• behovet for hurtig indgriben
• risiko for transplantatafvisning
• vanskeligheder med at tilvejebringe metabolisk kontrol, når der tages steroidlægemidler
• høj risiko for infektiøse komplikationer på grund af at tage cytotoksiske lægemidler;
• genudvikling af diabetisk glomerulosclerose i den transplanterede nyre.

Overlevelse af patienter med nyretransplantation i 1 år er 94%, 5 år - 79%, 10 år - 50%.

Kombineret nyre- og bugspytstransplantation

Tanken om en sådan kombineret operation er begrundet i muligheden for fuldstændig klinisk rehabilitering af patienten, da vellykket organtransplantation indebærer eliminering af manifestationer af nyreinsufficiens og selve diabetes, som forårsagede nyrepatologi. Samtidig er overlevelsesgraden hos patienter med diabetes og graft efter sådanne operationer lavere end med en isoleret nyretransplantation. Dette skyldes store tekniske vanskeligheder ved udførelsen af operationen. Ikke desto mindre var i slutningen af 2000 mere end 1.000 kombinerede nyre- og bugspytstransplantationer blevet udført i USA. Patientens overlevelsesrate på 3 år var 97%. En signifikant forbedring af patienternes livskvalitet, en suspension af progressionen af målorganskader i diabetes mellitus, blev påvist insulinafhængighed hos 60-92% af patienterne. Med udviklingen af ny teknologi inden for medicin er det muligt, at denne type substitutionsbehandling i de kommende år vil tage ledelsen.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Nyt i behandlingen af diabetisk nefropati

I øjeblikket er der på vej mod nye måder at forebygge og behandle diabetisk nefropati. De mest lovende af disse er brugen af stoffer, der påvirker de biokemiske og strukturelle ændringer i den basale membran i glomeruli i nyrerne.

Restaurering af selektiviteten af den glomerulære basalmembran

Det er kendt, at en vigtig rolle i udviklingen af diabetisk nefropati, nedsat syntese spiller glycosaminoglycan heparansulfat, en bestanddel af basismembranen af glomeruli og renale tilvejebringelse zaryadoselektivnost filter. Genopfyldning af bestandene af denne forbindelse i vaskulære membraner kunne genoprette membranets forstyrrede permeabilitet og reducere tabet af protein i urinen. De første forsøg på at anvende glycosaminoglycaner til behandling af diabetisk nefropati blev foretaget af G. Gambaro et al. (1992) på model af rotter med streptozotocin diabetes. Det blev fastslået, at hans tidlige aftale - i begyndelsen af diabetes mellitus - forhindrer udviklingen af morfologiske forandringer i nyrevæv og udseende af albuminuri. Succesfulde eksperimentelle undersøgelser har gjort det muligt at fortsætte til kliniske forsøg med præparater indeholdende glycosaminoglycaner til forebyggelse og behandling af diabetisk nefropati. For nylig optrådte lægemiddelglycosoaminoglycan-selskabet Alfa Wassermann (Italien) på det russiske lægemiddelmarked. Vesel Duet F (INN - sulodexid). Lægemidlet indeholder to glycosaminoglycan - lavmolekylær heparin (80%) og dermatan (20%).

Forskere har undersøgt den nephroprotective aktivitet af dette lægemiddel hos patienter med type 1 diabetes mellitus med forskellige stadier af diabetisk nefropati. Hos patienter med mikroalbuminuri blev udskillelsen af albumin i urinen signifikant faldet efter kun 1 uge efter behandlingsstart og blev opretholdt på det opnåede niveau inden for 3 til 9 måneder efter, at lægemidlet blev afbrudt. Hos patienter med proteinuri faldt udskillelsen af protein i urinen signifikant efter 3-4 uger efter behandlingens start. Den opnåede effekt blev også bevaret, efter at lægemidlet blev afbrudt. Der var ingen komplikationer af behandling.

Således kan lægemidler fra gruppen af glycosaminoglycaner (især sulodexid) betragtes som effektive, uden bivirkninger af heparin, simpelt i anvendelsen af patogenetisk behandling af diabetisk nefropati.

Virkninger på ikke-enzym-glycosylerede proteiner

Ikke-enzymglycosylerede strukturelle proteiner af glomeruli's basale membran i hyperglykæmi-forhold fører til forstyrrelse i deres konfiguration og tab af normal selektiv permeabilitet for proteiner. En lovende retning i behandlingen af vaskulære komplikationer af diabetes mellitus er søgen efter stoffer, der kan afbryde responsen af ikke-enzymatisk glycosylering. Et interessant eksperimentelt fund var den opdagede evne af acetylsalicylsyre til at reducere glycosylerede proteiner. Imidlertid har dets formål som glycosyleringshæmmer ikke fundet bred klinisk spredning, da doserne, hvor lægemidlet har en virkning, skal være ret stor, hvilket er fyldt med udviklingen af bivirkninger.

At afbryde den ikke-enzymatiske glycosylering reaktion i eksperimentelle undersøgelser siden slutningen 80-erne af det XX århundrede har med succes brugt stoffet aminoguanidin, som irreversibelt reagerer med carboxylgrupperne af vendbare glycosyleringsprodukter, standse processen. For nylig er en mere specifik inhibitor af dannelsen af de endelige produkter af glycosylering, pyridoxamin, blevet syntetiseret.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Virkninger på polyolglucoseudvekslingsvejen

Øget glucosemetabolisme polyol sti under indflydelse af enzymet aldosereduktase fører til ophobning af sorbitol (osmotisk aktivt stof) i en ikke-insulinafhængige væv, hvilket også bidrager til udvikling af sene diabeteskomplikationer. For at afbryde denne proces bruger klinikker lægemidler fra gruppen af aldosereduktasehæmmere (tolestat, statil). En række undersøgelser har vist et fald i albuminuri hos patienter med type 1 diabetes mellitus, der fik aldoseduktasehæmmere. Den kliniske effekt af disse lægemidler er imidlertid mere udtalt i behandlingen af diabetisk neuropati eller retinopati og mindre i behandlingen af diabetisk nefropati. Måske skyldes dette, at polyolglucoseudvekslingsvejen spiller en mindre rolle i patogenesen af diabetisk nyreskader end karrene i andre ikke-insulinafhængige væv.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Virkninger på endotelcellerne

I eksperimentelle og kliniske undersøgelser blev rollen af endothelin-1 som mediator af progressionen af diabetisk nefropati klart fastslået. Derfor er mange lægemiddelvirksomheders opmærksomhed rettet mod syntese af stoffer, som kan blokere den øgede produktion af denne faktor. På nuværende tidspunkt testes narkotika, som blokerer receptorer for endothelin-1 eksperimentelt. De første resultater indikerer en lavere effektivitet af disse lægemidler sammenlignet med ACE-hæmmere.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38],

Evaluering af behandlingseffektivitet

Kriterier for forebyggelse og behandling af diabetisk nefropati omfatter generelle kriterier for effektiv behandling af diabetes mellitus og forebyggelse af symptomatiske stadier af diabetisk nefropati og langsommere fald i renal filtration funktion og progression af kronisk nyresvigt.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Komplikationer og bivirkninger ved behandling

De fleste komplikationer og bivirkninger af terapi til diabetisk nefropati udvikler sig som følge af det faktum, at lægemidler ordineres uden hensyntagen til kontraindikationer og dosisjustering afhængig af nyrefunktionen.

[45], [46], [47], [48],

Fejl og urimelige aftaler

De mest almindelige fejl i behandling af diabetisk nefropati er senere end udpegelse atigipertenzivnyh midler og sænke blodtrykket ikke til et optimalt niveau, svigt af ACE-hæmmere hos patienter med normalt blodtryk, brug af kaliumbesparende diuretika og tildele såkaldte angioprotectors (Trental, komplamin) .

[49], [50], [51]

Outlook

Dødelighed fra uremi ved type 2 diabetes er ca. 5-10%. Intensiv insulinbehandling til at opnå kompensation kulhydratmetabolismesygdom reducerer risikoen for udvikling af diabetisk nefropati med 60%, og til nedbremsning progradiently kan forhindre eller i det mindste forsinke indtræden af nyresvigt. Tidlig indledning af terapi med ACE-hæmmere reducerer signifikant progressionshastigheden samt antallet af total- og kardiovaskulær dødelighed.

I løbet af det sidste årti er livskvaliteten hos patienter med diabetisk nephropati forbedret. Afmatningen i faldet i GFR gav os mulighed for at forlænge pre-dialyseperioden. Betydningen af diabetes i hæmodialyse i 5 år overstiger 60%, overlevelse efter nyretransplantation i 10 år overstiger 50%. Problemet med at give ekstrakorporeale behandlinger for diabetes patienter med slutstadiet nyresvigt er akut, der gør det muligt at fokusere indsatsen på tidlig diagnosticering af diabetisk nefropati og rettidig udpegning af tilstrækkelig patogenetiske terapi.

[52], [53], [54], [55]