Behandling af diabetisk nefropati

Grundlaget for effektiv behandling af diabetisk nefropati er tidlig diagnose og behandling udført i overensstemmelse med sygdommens stadium. Primær forebyggelse af diabetisk nefropati sigter mod at forhindre forekomsten af mykoalbuminuri, dvs. at påvirke dens modificerbare risikofaktorer (niveauet af kulhydratmetabolismekompensation, tilstanden af intraglomerulær hæmodynamik, lipidmetabolismeforstyrrelser, rygning).

Grundlæggende behandling af diabetisk nefropati

Hovedprincipperne for forebyggelse og behandling af diabetisk nefropati i stadier I-III omfatter:

• glykæmisk kontrol;
• blodtrykskontrol (blodtryksniveauet bør være < 135/85 mmHg hos patienter med diabetes mellitus uden mikroalbuminuri, < 130/80 mmHg ved mikroalbuminuri og < 120/75 mmHg hos patienter med proteinuri);
• kontrol af dyslipidæmi.

Hyperglykæmi er en udløsende faktor for strukturelle og funktionelle ændringer i nyrerne. To større studier - DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) og UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - har vist, at intensiv glykæmisk kontrol fører til et pålideligt fald i hyppigheden af mikroalbuminuri og albuminuri hos patienter med type 1- og type 2-diabetes. Optimal kompensation af kulhydratmetabolismen, som gør det muligt at forhindre udviklingen af vaskulære komplikationer, forudsætter normale eller tæt på normale glykæmiske værdier og et HbA1c- _niveau på < 7%.

Kontrol af blodtrykket ved diabetes mellitus sikrer forebyggelse af nefropati og bremser dens progression.

Ikke-medicinsk behandling af arteriel hypertension omfatter:

• begrænse natriumindtaget med mad til 100 mmol/dag;
• øge fysisk aktivitet;
• opretholdelse af optimal kropsvægt,
• begrænse alkoholindtaget (mindre end 30 g om dagen);
• holde op med at ryge,
• reduktion af indtaget af mættede fedtsyrer fra kosten;
• reduktion af mental stress.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Antihypertensiv behandling for diabetisk nefropati

Når man vælger antihypertensive lægemidler til behandling af patienter med diabetes mellitus, bør man tage hensyn til deres effekt på kulhydrat- og lipidmetabolismen, forløbet af andre afvigelser ved diabetes mellitus og sikkerheden ved nedsat nyrefunktion, tilstedeværelsen af nefrobeskyttende og kardiobeskyttende egenskaber.

ACE-hæmmere har udtalte nefrobeskyttende egenskaber og reducerer sværhedsgraden af intraglomerulær hypertension og mikroalbuminuri (ifølge studierne BRILLIANT, EUCLID, REIN osv.). Derfor er ACE-hæmmere indiceret til behandling af mikroalbuminuri, ikke kun ved forhøjet, men også ved normalt arterielt tryk:

• Captopril oralt 12,5-25 mg 3 gange dagligt, kontinuerligt eller
• Perindopril oralt 2-8 mg én gang dagligt, kontinuerligt eller
• Ramipril oralt 1,25-5 mg 1 gang dagligt, kontinuerligt eller
• Trandolapril oralt 0,5-4 mg 1 gang dagligt, kontinuerligt eller
• Fosinopril oralt 10-20 mg 1 gang dagligt, kontinuerligt eller
• Quinapril oralt 2,5-10 mg 1 gang dagligt, kontinuerligt eller
• Enalapril oralt 2,5-10 mg 2 gange dagligt, konstant.

Ud over ACE-hæmmere har calciumantagonister fra verapamil-gruppen nefrobeskyttende og kardiobeskyttende virkninger.

Angiotensin II-receptorantagonister spiller en vigtig rolle i behandlingen af arteriel hypertension. Deres nefrobeskyttende aktivitet ved type 2-diabetes mellitus og diabetisk nefropati er blevet påvist i tre store studier - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Disse lægemidler ordineres i tilfælde af udvikling af bivirkninger fra ACE-hæmmere (især hos patienter med type 2-diabetes mellitus):

• Valsartan oralt 80-160 mg 1 gang dagligt, kontinuerligt eller
• Irbesartan oralt 150-300 mg 1 gang dagligt, kontinuerligt eller
• Condesartan cilexetil oralt 4-16 mg én gang dagligt, kontinuerligt eller
• Losartan oralt 25-100 mg 1 gang dagligt, kontinuerligt eller
• Telmisatran oralt 20-80 mg én gang dagligt, kontinuerligt.

Det tilrådes at anvende ACE-hæmmere (eller angiotensin II-receptorblokkere) i kombination med nefroprotektoren sulodexid, som genopretter den nedsatte permeabilitet af nyrernes glomerulære basalmembraner og reducerer proteintab i urinen.

• Sulodexid 600 LE intramuskulært én gang dagligt 5 dage om ugen med en 2-dages pause, 3 uger, derefter oralt 250 LE én gang dagligt, 2 måneder.

Det anbefales at udføre denne behandling to gange om året.

Ved forhøjet blodtryk anbefales det at anvende kombinationsbehandling.

Behandling af dyslipidæmi ved diabetisk nefropati

70% af patienter med diabetes mellitus med diabetisk nefropati stadium IV og højere har dyslipidæmi. Hvis der påvises lipidmetabolismeforstyrrelser (LDL > 2,6 mmol/l, TG > 1,7 mmol/l), er korrektion af hyperlipidæmi (lipidsænkende diæt) obligatorisk; hvis ineffektiv, anvendes hypolipidæmiske lægemidler.

Hvis LDL > 3 mmol/l, er kontinuerlig brug af statiner indiceret:

• Atorvastatin - oralt 5-20 mg én gang dagligt, behandlingsvarigheden bestemmes individuelt eller
• Lovastatin oralt 10-40 mg 1 gang dagligt, behandlingsvarigheden bestemmes individuelt eller
• Simvastatin oralt 10-20 mg én gang dagligt, behandlingsvarigheden bestemmes individuelt.
• Statindoser justeres for at opnå målniveauer på LDL <2,6 mmol/l, TG <1,7 mmol/l.
• Ved isoleret hypertriglyceridæmi (> 6,8 mmol/l) og normal SCF er fibrater indiceret:
• Fenofibrat oralt 200 mg 1 gang dagligt, varigheden bestemmes individuelt eller
• Ciprofibrat oralt 100-200 mg/dag, behandlingsvarigheden bestemmes individuelt.

Genoprettelse af nedsat intraglomerulær hæmodynamik i stadiet af mikroalbuminuri kan opnås ved at begrænse indtaget af animalsk protein til 1 g/kg/dag.

Behandling af svær diabetisk nefropati

Behandlingsmålene forbliver de samme. Det er dog nødvendigt at tage højde for nedgangen i nyrefunktionen og svær, vanskeligt kontrolleret arteriel hypertension.

Hypoglykæmisk behandling

I stadiet med udtalt diabetisk nefropati er det fortsat yderst vigtigt at opnå optimal kompensation af kulhydratmetabolismen (HbA1c _< 7%). Hos patienter med type 2-diabetes mellitus, der har modtaget PSSS, introducerer forekomsten af proteinuri en række begrænsninger i valget af lægemidler, da risikoen for deres nefrotoksiske effekt øges. De sikreste i denne henseende er lægemidler med en lav procentdel af renal udskillelse, især nogle andengenerations PSMS (gliquidon, gliclazid) og meglitinider (repaglinid):

• Glicvidon oralt 15-60 mg 1-2 gange dagligt eller
• Gliclazid oralt 30-120 mg 1 gang dagligt eller
• Repaglinid oralt 0,5-3,5 mg 3-4 gange dagligt.

Brugen af disse lægemidler er mulig selv i den indledende fase af kronisk nyresvigt (serumkreatininniveau op til 250 μmol/l), forudsat at glykæmien er tilstrækkeligt kontrolleret. Ved SCF < 30 ml/min er det obligatorisk at overføre patienter til insulinbehandling.

Antihypertensiv behandling

Hvis antihypertensiv monoterapi ikke er tilstrækkelig effektiv, ordineres kombinationsbehandling:

• Captopril oralt 12,5-25 mg 3 gange dagligt, kontinuerligt eller
• Perindopril oralt 2-8 mg én gang dagligt, kontinuerligt eller
• Ramipril oralt 1,25-5 mg 1 gang dagligt, kontinuerligt eller
• Trandolapril oralt 0,5-4 mg én gang dagligt, kontinuerligt eller
• Fosinopril oralt 10-20 mg 1 gang dagligt, kontinuerligt eller
• Quinapril oralt 2,5-40 mg 1 gang dagligt, konstant
• Enalapril 2,5-10 mg 2 gange dagligt, konstant.

+

• Amlodipin oralt 5-10 mg 1 gang dagligt, kontinuerligt eller
• Atenolol oralt 25-50 mg 2 gange dagligt, konstant eller
• Bisoprolol oralt 5-10 mg 1 gang dagligt, kontinuerligt eller
• Verapamil oralt 40-80 mg 3-4 gange dagligt, konstant eller
• Diltiazem oralt 60-180 mg 1-2 gange dagligt, kontinuerligt eller
• Indapamid oralt 2,5 mg 1 gang dagligt (om morgenen på tom mave), kontinuerligt eller
• Metoprolal oralt 50-100 mg 2 gange dagligt, konstant eller
• Moxonidin oralt 200 mcg én gang dagligt, kontinuerligt eller
• Nebivolol oralt 5 mg én gang dagligt, kontinuerligt eller
• Furosemid oralt 40-160 mg om morgenen på tom mave 2-3 gange om ugen, konstant.

Kombinationer af flere lægemidler er også mulige, for eksempel:

• Captopril oralt 12,5-25 mg 3 gange dagligt, kontinuerligt eller
• Perindopril oralt 2-8 mg én gang dagligt, kontinuerligt eller
• Ramipril oralt 1,25-5 mg 1 gang dagligt, kontinuerligt eller
• Trandolapril oralt 0,5-4 mg 1 gang dagligt, kontinuerligt eller
• Fosinopril oralt 10-20 mg 1 gang dagligt, kontinuerligt eller
• Quinapril oralt 2,5-40 mg 1 gang dagligt, kontinuerligt eller
• Enalapril oralt 2,5-10 mg 2 gange dagligt, konstant

+

• Amlodipin oralt 5-10 mg 1 gang dagligt, kontinuerligt eller
• Indapamid oralt 2,5 mg 1 gang dagligt (om morgenen på tom mave), kontinuerligt eller
• Furosemid oralt 40-160 mg på tom mave 2-3 gange om ugen, konstant

+

• Atenolol oralt 25-50 mg 2 gange dagligt, konstant eller
• Bisoprolol oralt 5-10 mg 1 gang dagligt, kontinuerligt eller
• Metoprolol oralt 50-100 mg 2 gange dagligt, kontinuerligt eller
• Moxonidin oralt 200 mcg 1 gang dagligt, kontinuerligt eller
• Nebivolol oralt 5 mg én gang dagligt, kontinuerligt.

Hvis serumkreatininniveauet er < 300 μmol/l, reduceres ACE-hæmmerdosis med halvdelen. Når SCF falder, og kreatinin- og urinstofnitrogenniveauerne i blodet stiger, gennemgås indtagelsen af de fleste andre antihypertensive lægemidler. Hvis kreatininniveauet er > 300 μmol/l, seponeres ACE-hæmmere før dialyse.

Korrektion af metaboliske og elektrolytforstyrrelser ved kronisk nyresvigt

Når proteinuri opstår, ordineres en proteinfattig og saltfattig diæt, hvor indtaget af animalsk protein begrænses til 0,6-0,7 g/kg kropsvægt (i gennemsnit op til 40 g protein) med et tilstrækkeligt kalorieindhold i maden (35-50 kcal/kg/dag), mens salt begrænses til 3-5 g/dag.

Ved et blodkreatininniveau på 120-500 μmol/l udføres symptomatisk behandling af kronisk nyresvigt, herunder behandling af nyreanæmi, osteodystrofi, hyperkaliæmi, hyperfosfatæmi, hypocalcæmi osv. Med udviklingen af kronisk nyresvigt opstår der visse vanskeligheder med at kontrollere kulhydratmetabolismen forbundet med ændringer i insulinbehovet. Denne kontrol er ret kompleks og bør udføres individuelt.

Ved hyperkaliæmi (> 5,5 mEq/L) ordineres patienter:

• Hydrochrothiazid oralt 25-50 mg om morgenen på tom mave eller
• Furosemid oralt 40-160 mg om morgenen på tom mave 2-3 gange om ugen.

+

• Natriumpolystyrensulfonat oralt 15 g 4 gange dagligt, indtil blodkaliumniveauet er nået og holdt på højst 5,3 meq/l.

Når kaliumniveauet i blodet når 14 mEq/L, kan medicinen stoppes.

Hvis blodets kaliumkoncentration er større end 14 mEq/L og/eller der er tegn på alvorlig hyperkaliæmi på EKG'et (forlængelse af PQ-intervallet, udvidelse af QRS-komplekset, udglatning af P-bølgerne), gives følgende akut under EKG-overvågning:

• Calciumgluconat, 10% opløsning, 10 ml intravenøst via jetstrøm over 2-5 minutter én gang; hvis der ikke er ændringer på EKG'et, kan injektionen gentages.
• Opløseligt insulin (humant eller porcint) korttidsvirkende 10-20 U i en glukoseopløsning (25-50 g glukose) intravenøst via en jetstrøm (i tilfælde af normoglykæmi); i tilfælde af hyperglykæmi administreres kun insulin i overensstemmelse med glykæminiveauet.
• Natriumbicarbonat, 7,5% opløsning, 50 ml intravenøst via jetstrøm inden for 5 minutter (i tilfælde af samtidig acidose). Hvis der ikke er nogen effekt, gentages administrationen efter 10-15 minutter.

Hvis ovenstående foranstaltninger ikke er effektive, udføres hæmodialyse.

Hos patienter med azotæmi anvendes enterosorbenter:

• Aktivt kul oralt 1-2 g 3-4 dage, behandlingsvarigheden bestemmes individuelt eller
• Povidonpulver, oralt 5 g (opløses i 100 ml vand) 3 gange dagligt, behandlingsvarigheden bestemmes individuelt.

Ved forstyrrelser i fosfor-calcium-stofskiftet (normalt hyperfosfatæmi og hypocalcæmi) ordineres en diæt, der begrænser fosfat i fødevarer til 0,6-0,9 g/dag, og hvis den er ineffektiv, anvendes calciumpræparater. Målniveauet for fosfor i blodet er 4,5-6 mg%, calcium - 10,5-11 mg%. I dette tilfælde er risikoen for ektopisk forkalkning minimal. Brugen af aluminiumgeler, der binder fosfat, bør begrænses på grund af den høje risiko for forgiftning. Undertrykkelse af endogen syntese af 1,25-dihydroxyvitamin D og resistens i knoglevæv over for parathyroidhormon forværrer hypocalcæmi, som behandles med D-vitaminmetabolitter. Ved svær hyperparathyroidisme er kirurgisk fjernelse af hyperplastiske biskjoldbruskkirtler indiceret.

Patienter med hyperfosfatæmi og hypocalcæmi ordineres:

• Calciumcarbonat, med en initialdosis på 0,5-1 g elementært calcium oralt 3 gange dagligt under måltider, om nødvendigt øges dosis hver 2.-4. uge (maksimalt op til 3 g 3 gange dagligt), indtil blodfosforniveauet når 4,5-6 mg%, calcium - 10,5-11 mg%.

±

• Calcitriol 0,25-2 mcg oralt én gang dagligt under kontrol af serumcalciumindholdet to gange om ugen. Ved nyreanæmi med kliniske manifestationer eller samtidig kardiovaskulær patologi ordineres det.
• Epoetin-beta subkutant 100-150 U/kg én gang om ugen, indtil hæmatokrit når 33-36%, hæmoglobinniveau - 110-120 g/l.
• Jernsulfat oralt 100 mg (i form af divalent jern) 1-2 gange dagligt 1 time før måltider, langvarig eller
• Jern(III)hydroxid-saccharosekompleks (opløsning 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) før infusion fortyndes i 0,9% natriumchloridopløsning (for hver 1 ml af lægemidlet 20 ml opløsning), intravenøst via drop, administreres med en hastighed på 100 ml i 15 minutter 2-3 gange om ugen, behandlingsvarigheden bestemmes individuelt eller
• Jern(III)hydroxid-sukrosekompleks (opløsning 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) intravenøst via en jetstrøm med en hastighed på 1 ml/min 2-3 gange om ugen. Behandlingsvarigheden bestemmes individuelt.

Indikationer for ekstrakorporale metoder til behandling af kronisk nyresvigt ved diabetes mellitus bestemmes tidligere end hos patienter med andre nyrepatologier, da der ved diabetes mellitus udvikles væskeretention, nitrogen- og elektrolyttubalance ved højere værdier af SCF. Hvis SCF falder til under 15 ml/min, og kreatininniveauet stiger til 600 μmol/l, er det nødvendigt at evaluere indikationer og kontraindikationer for brug af erstatningsterapimetoder: hæmodialyse, peritonealdialyse og nyretransplantation.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling af uræmi

En stigning i serumkreatininniveauet i området fra 120 til 500 μmol/l karakteriserer det konservative stadie af kronisk nyresvigt. På dette stadie udføres symptomatisk behandling med det formål at eliminere forgiftning, stoppe det hypertensive syndrom og korrigere vand-elektrolytforstyrrelser. Højere værdier af serumkreatinin (500 μmol/l og derover) og hyperkaliæmi (mere end 6,5-7,0 mmol/l) indikerer begyndelsen af det terminale stadie af kronisk nyresvigt, som kræver ekstrakorporale dialysemetoder til blodrensning.

Behandling af patienter med diabetes på dette stadie udføres i fællesskab af endokrinologer og nefrologer. Patienter i den terminale fase af kronisk nyresvigt indlægges på specialiserede nefrologiske afdelinger udstyret med dialysemaskiner.

Behandling af diabetisk nefropati i den konservative fase af kronisk nyresvigt

Hos patienter med type 1 og 2 diabetes mellitus, der er i insulinbehandling, er progressionen af kronisk nyresvigt ofte karakteriseret ved udvikling af hypoglykæmiske tilstande, der kræver en reduktion af dosis af eksogent insulin (Zabroda-fænomen). Udviklingen af dette syndrom er forbundet med, at ved alvorlig skade på nyreparenkym falder aktiviteten af renal insulinase, som deltager i nedbrydningen af insulin. Derfor metaboliseres eksogent administreret insulin langsomt, cirkulerer i blodet i lang tid, hvilket forårsager hypoglykæmi. I nogle tilfælde falder behovet for insulin så meget, at læger er tvunget til at afbryde insulininjektioner i et stykke tid. Alle ændringer i insulindosis bør kun foretages med obligatorisk overvågning af glykæminiveauet. Patienter med type 2 diabetes mellitus, der har fået orale hypoglykæmiske lægemidler, skal med udvikling af kronisk nyresvigt overføres til insulinbehandling. Dette skyldes, at med udviklingen af kronisk nyresvigt reduceres udskillelsen af næsten alle sulfonylurinstoflægemidler (undtagen gliclazid og gliquidon) og lægemidler fra biguanidgruppen kraftigt, hvilket fører til en stigning i deres koncentration i blodet og en øget risiko for toksiske virkninger.

Korrektion af blodtryk er ved at blive den primære behandlingsmetode for progressiv nyrepatologi, der er i stand til at bremse udviklingen af terminal nyresvigt. Målet med antihypertensiv behandling, såvel som i det proteinuriske stadie af diabetisk nefropati, er at opretholde blodtrykket på et niveau, der ikke overstiger 130/85 mm Hg. Førstevalgte lægemidler, ligesom i andre stadier af diabetisk nefropati, er ACE-hæmmere. Samtidig skal det huskes, at disse lægemidler skal anvendes med forsigtighed i det svære stadie af kronisk nyresvigt (serumkreatininniveau over 300 μmol/l) på grund af mulig forbigående forringelse af nyrefiltrationsfunktionen og udvikling af hyperkaliæmi. I stadiet af kronisk nyresvigt fører monoterapi normalt ikke til stabilisering af blodtryksniveauet, derfor anbefales det at udføre kombineret behandling med antihypertensive lægemidler, der tilhører forskellige grupper (ACE-hæmmere + loop-diuretika + calciumkanalblokkere + selektive betablokkere + centralt virkende lægemidler). Ofte er det kun en 4-komponent behandlingsregime for arteriel hypertension ved kronisk nyresvigt, der giver mulighed for at opnå det ønskede blodtryksniveau.

Hovedprincippet i behandlingen af nefrotisk syndrom er at eliminere hypoalbuminæmi. Når serumalbuminkoncentrationen falder til under 25 g/l, anbefales infusioner af albuminopløsning. Loop-diuretika anvendes samtidig, hvor dosis af furosemid (f.eks. Lasix) når 600-800 og endda 1000 mg/dag. Kaliumbesparende diuretika (spironolacton, triamteren) anvendes ikke i stadiet af kronisk nyresvigt på grund af risikoen for at udvikle hyperkaliæmi. Thiaziddiuretika er også kontraindiceret ved nyresvigt, da de bidrager til et fald i nyrernes filtreringsfunktion. På trods af det massive proteintab i urinen ved nefrotisk syndrom er det nødvendigt at fortsætte med at overholde princippet om en lavproteindiæt, hvor indholdet af animalsk protein ikke bør overstige 0,8 g pr. 1 kg kropsvægt. Hyperkolesterolæmi er karakteristisk for nefrotisk syndrom, så behandlingsregimet inkluderer nødvendigvis hypolipidæmiske lægemidler (de mest effektive lægemidler er fra statingruppen). Prognosen for patienter med diabetes mellitus med diabetisk nefropati i stadiet af kronisk nyresvigt og med nefrotisk syndrom er ekstremt ugunstig. Sådanne patienter skal straks forberedes på ekstrakorporale metoder til behandling af kronisk nyresvigt.

Patienter med kronisk nyresvigt, når serumkreatinin overstiger 300 μmol/l, skal begrænse animalsk protein så meget som muligt (op til 0,6 g pr. 1 kg kropsvægt). Kun i tilfælde af en kombination af kronisk nyresvigt og nefrotisk syndrom er proteinindtag tilladt i en mængde på 0,8 g pr. kg kropsvægt.

Hvis en proteinfattig kost er nødvendig for livet, kan patienter med lavt ernæringsindtag opleve problemer forbundet med katabolismen af deres egne proteiner. Af denne grund anbefales det at bruge ketonanaloger af aminosyrer (for eksempel lægemidlet ketosteril). Ved behandling med dette lægemiddel er det nødvendigt at overvåge niveauet af calcium i blodet, da hypercalcæmi ofte udvikler sig.

Anæmi, som ofte forekommer hos patienter med kronisk nyresvigt, er normalt forbundet med reduceret syntese af renal erythropoietin, et hormon, der sikrer erythropoiesen. Rekombinant humant erythropoietin (epoetin alfa, epoetin beta) anvendes til substitutionsterapi. Under behandlingen øges serumjernmangel ofte, så for en mere effektiv behandling bør erythropoietinbehandling kombineres med jernholdige lægemidler. Komplikationer ved erythropoietinbehandling omfatter udvikling af svær arteriel hypertension, hyperkaliæmi og en høj risiko for trombose. Alle disse komplikationer er lettere at kontrollere, hvis patienten er i hæmodialyse. Derfor modtager kun 7-10% af patienterne erythropoietinbehandling i prædialysefasen af kronisk nyresvigt, og omkring 80% starter denne behandling, når de overføres til dialyse. I tilfælde af ukontrolleret arteriel hypertension og svær koronar hjertesygdom er erythropoietinbehandling kontraindiceret.

Udviklingen af kronisk nyresvigt er karakteriseret ved hyperkaliæmi (mere end 5,3 mmol/l) på grund af nedsat renal udskillelse af kalium. Af denne grund rådes patienter til at udelukke kaliumrige fødevarer (bananer, tørrede abrikoser, citrusfrugter, rosiner, kartofler) fra deres kost. I tilfælde, hvor hyperkaliæmi når værdier, der truer med hjertestop (mere end 7,0 mmol/l), administreres en fysiologisk kaliumantagonist intravenøst - 10% calciumgluconatopløsning. Ionbytterharpikser bruges også til at fjerne kalium fra kroppen.

Forstyrrelser i calcium-fosformetabolismen ved kronisk nyresvigt er karakteriseret ved udvikling af hyperfosfatæmi og hypocalcæmi. For at korrigere hyperfosfatæmi begrænses indtaget af fødevarer rige på fosfor (fisk, hårde og smeltede oste, boghvede osv.) og der gives lægemidler, der binder fosfor i tarmen (calciumcarbonat eller calciumacetat). For at korrigere hypocalcæmi ordineres calciumpræparater og cholecalciferol. Om nødvendigt udføres kirurgisk fjernelse af hyperplastiske biskjoldbruskkirtler.

Enterosorbenter er stoffer, der er i stand til at binde giftige produkter i tarmen og fjerne dem fra kroppen. Enterosorbenters virkning ved kronisk nyresvigt sigter mod på den ene side at forårsage reabsorption af uræmiske toksiner fra blodet ind i tarmen; på den anden side at reducere strømmen af intestinale toksiner fra tarmen ind i blodet. Aktivt kul, povidon (f.eks. enterodesis), minisorb, ionbytterharpikser kan anvendes som enterosorbenter. Enterosorbenter bør tages mellem måltiderne, 1,5-2 timer efter indtagelse af de primære lægemidler. Ved behandling med sorbenter er det vigtigt at overvåge regelmæssigheden af tarmaktiviteten; om nødvendigt ordineres afføringsmidler eller udføres rensende enemas.

Behandling af diabetisk nefropati i den terminale fase af kronisk nyresvigt

I USA og en række europæiske lande (Sverige, Finland, Norge) er diabetes mellitus blevet den hyppigste årsag til nyresygdom, der kræver ekstrakorporal behandling. Samtidig er overlevelsesraten for sådanne patienter steget betydeligt. Generelle indikationer for ekstrakorporale metoder til behandling af kronisk nyresvigt hos patienter med diabetes mellitus optræder tidligere end hos patienter med andre nyresygdomme. Indikationer for dialyse hos patienter med diabetes mellitus er et fald i SCF til 15 ml/min og et serumkreatininniveau på mere end 600 μmol/l.

I øjeblikket anvendes tre metoder til erstatningsterapi til patienter med kronisk nyresvigt i terminalt stadie: hæmodialyse, peritoneal hæmodialyse og nyretransplantation.

Fordele ved kontinuerlig dialyse:

• Hardwaremetoden til blodrensning udføres 3 gange om ugen (ikke dagligt);
• regelmæssig overvågning af medicinsk personale (3 gange om ugen);
• metodens tilgængelighed for patienter, der har mistet synet (ikke i stand til at udføre selvstændig pleje).

Ulemper ved kontinuerlig dialyse:

• vanskeligheder med at give adgang til blodkarrene (på grund af beskadigede kars skrøbelighed);
• forværring af hæmodynamiske lidelser;
• vanskeligheder med at håndtere systemisk arterielt tryk;
• hurtig progression af kardiovaskulær patologi;
• progression af retinopati;
• vanskeligheder med glykæmisk kontrol;
• permanent indlæggelse.

Overlevelsesraten for patienter med diabetes i hæmodialyse er 82% efter 1 år, 48% efter 3 år og 28% efter 5 år.

Fordele ved peritonealdialyse:

• kræver ikke indlæggelse (tilpasset hjemmeforhold);
• giver mere stabile indikatorer for systemisk og renal hæmodynamik;
• sikrer høj clearance af giftige mediummolekyler;
• muliggør intraperitoneal administration af insulin;
• ingen vaskulær adgang nødvendig;
• 2-3 gange billigere end hæmodialyse.

Ulemper ved peritonealdialyse:

• daglige procedurer (4-5 gange om dagen);
• manglende evne til at udføre procedurer selvstændigt på grund af synstab;
• risiko for at udvikle tilbagevendende peritonitis;
• progression af retinopati.

Ifølge USA og Europa er overlevelsesraten for patienter med diabetes mellitus i peritonealdialyse ikke ringere end i hæmodialyse, og hos patienter med diabetes mellitus er den endda højere end ved hæmodialyse. Overlevelsesraten for patienter med diabetes mellitus i kontinuerlig ambulant peritonealdialyse (CAPD) i løbet af det første år er 92 %, 2 år - 76 %, 5 år - 44 %.

Fordele ved nyretransplantation:

• fuldstændig helbredelse af nyresvigt i transplantationsperioden;
• stabilisering af retinopati;
• reversering af polyneuropati;
• god rehabilitering;
• tilfredsstillende overlevelsesrate.

Ulemper ved nyretransplantation:

• behovet for kirurgisk indgreb;
• risiko for transplantatafstødning;
• vanskeligheder med at opretholde metabolisk kontrol ved indtagelse af steroidlægemidler;
• høj risiko for infektiøse komplikationer på grund af indtagelse af cytostatika;
• recidiv af diabetisk glomerulosklerose i den transplanterede nyre.

Overlevelsesraten for patienter efter nyretransplantation er 94% inden for 1 år, 79% inden for 5 år og 50% inden for 10 år.

Kombineret nyre- og bugspytkirteltransplantation

Ideen om en sådan kombineret operation er berettiget af muligheden for fuldstændig klinisk rehabilitering af patienten, da vellykket organtransplantation involverer eliminering af manifestationer af nyresvigt og diabetes mellitus i sig selv, som forårsagede nyrepatologien. Samtidig er overlevelsesraten for patienter med diabetes mellitus og transplantation efter sådanne operationer lavere end ved en isoleret nyretransplantation. Dette skyldes de store tekniske vanskeligheder ved at udføre operationen. Ikke desto mindre blev der ved udgangen af 2000 udført mere end 1.000 kombinerede nyre- og bugspytkirteltransplantationer i USA. Patienternes treårige overlevelsesrate var 97%. En betydelig forbedring af patienternes livskvalitet, en standsning af progressionen af målorganskader ved diabetes mellitus og insulinuafhængighed blev observeret hos 60-92% af patienterne. Efterhånden som nye teknologier inden for medicin forbedres, er det muligt, at denne type erstatningsterapi vil indtage en førende position i de kommende år.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Nyt i behandlingen af diabetisk nefropati

I øjeblikket søges der efter nye måder at forebygge og behandle diabetisk nefropati på. De mest lovende af dem anses for at være brugen af lægemidler, der påvirker de biokemiske og strukturelle ændringer i basalmembranen i nyrernes glomeruli.

Restaurering af glomerulær basalmembranselektivitet

Det er kendt, at den forringede syntese af glycosaminoglycan heparansulfat, som er en del af den glomerulære basalmembran og sikrer ladningsselektivitet af nyrefilteret, spiller en vigtig rolle i udviklingen af diabetisk nefropati. Genopfyldning af denne forbindelse i de vaskulære membraner kunne genoprette den forringede membranpermeabilitet og reducere proteintab med urin. De første forsøg på at bruge glycosaminoglycaner til behandling af diabetisk nefropati blev foretaget af G. Gambaro et al. (1992) på en model af rotter med streptozotocin-diabetes. Det blev konstateret, at dens tidlige administration - ved debut af diabetes mellitus - forhindrer udviklingen af morfologiske ændringer i nyrevævet og forekomsten af albuminuri. Succesfulde eksperimentelle undersøgelser gjorde det muligt at gå videre til kliniske forsøg med lægemidler, der indeholder glycosaminoglycaner, til forebyggelse og behandling af diabetisk nefropati. Relativt for nylig dukkede et glycosaminoglycanpræparat fra Alfa Wassermann (Italien) Vesel Due F (INN - sulodexid) op på det russiske farmaceutiske marked. Præparatet indeholder to glycosaminoglykaner - lavmolekylært heparin (80%) og dermatan (20%).

Forskere undersøgte den nefrobeskyttende aktivitet af dette lægemiddel hos patienter med type 1-diabetes mellitus med forskellige stadier af diabetisk nefropati. Hos patienter med mikroalbuminuri faldt albuminudskillelsen i urinen signifikant allerede 1 uge efter behandlingsstart og forblev på det opnåede niveau i 3-9 måneder efter seponering af lægemidlet. Hos patienter med proteinuri faldt proteinudskillelsen i urinen signifikant 3-4 uger efter behandlingsstart. Den opnåede effekt forblev også efter seponering af lægemidlet. Der blev ikke observeret komplikationer ved behandlingen.

Således kan lægemidler fra glycosaminoglycan-gruppen (især sulodexid) betragtes som effektive, fri for heparin-bivirkninger, brugervenlige midler til patogenetisk behandling af diabetisk nefropati.

Effekt på ikke-enzymatisk glycosylering af proteiner

Ikke-enzymatisk glycosylering af strukturelle proteiner i den glomerulære basalmembran under hyperglykæmi fører til forstyrrelse af deres konfiguration og tab af normal selektiv permeabilitet for proteiner. En lovende retning i behandlingen af vaskulære komplikationer ved diabetes mellitus er søgningen efter lægemidler, der er i stand til at afbryde reaktionen af ikke-enzymatisk glycosylering. Et interessant eksperimentelt fund var acetylsalicylsyres evne til at reducere proteinglykosylering. Imidlertid har dens anvendelse som glycosyleringshæmmer ikke fundet bred klinisk distribution, da de doser, hvor lægemidlet har en effekt, skal være ret store, hvilket er fyldt med udvikling af bivirkninger.

For at afbryde reaktionen af ikke-enzymatisk glycosylering i eksperimentelle undersøgelser siden slutningen af 80'erne i det 20. århundrede er lægemidlet aminoguanidin blevet anvendt med succes, som reagerer irreversibelt med carboxylgrupperne i reversible glycosyleringsprodukter og stopper denne proces. For nylig er en mere specifik inhibitor af dannelsen af slutprodukter af glycosylering, pyridoxamin, blevet syntetiseret.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Effekt på polyolens glukosemetabolismes vej

Øget glukosemetabolisme via polyolvejen under påvirkning af enzymet aldosereduktase fører til ophobning af sorbitol (et osmotisk aktivt stof) i insulinuafhængige væv, hvilket også bidrager til udviklingen af sene komplikationer af diabetes mellitus. For at afbryde denne proces anvendes lægemidler fra gruppen af aldosereduktasehæmmere (tolrestat, statil) i klinikken. En række undersøgelser har vist et fald i albuminuri hos patienter med type 1-diabetes mellitus, der fik aldosereduktasehæmmere. Den kliniske effekt af disse lægemidler er dog mere udtalt i behandlingen af diabetisk neuropati eller retinopati og mindre i behandlingen af diabetisk nefropati. Dette kan skyldes, at polyolvejen for glukosemetabolismen spiller en mindre rolle i patogenesen af diabetisk nyreskade end i karrene i andre insulinuafhængige væv.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Effekt på endotelcelleaktivitet

Eksperimentelle og kliniske studier har tydeligt fastslået endothelin-1's rolle som mediator i progressionen af diabetisk nefropati. Derfor er mange medicinalvirksomheders opmærksomhed rettet mod syntesen af lægemidler, der er i stand til at blokere den øgede produktion af denne faktor. I øjeblikket er eksperimentelle forsøg med lægemidler, der blokerer receptorer for endothelin-1, i gang. De første resultater tyder på, at disse lægemidler er mindre effektive end ACE-hæmmere.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Evaluering af behandlingseffektivitet

Kriterierne for effektiviteten af forebyggelse og behandling af diabetisk nefropati omfatter generelle kriterier for effektiv behandling af diabetes mellitus, samt forebyggelse af klinisk udtrykte stadier af diabetisk nefropati og bremsning af faldet i nyrefiltrationsfunktionen og progressionen af kronisk nyresvigt.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Komplikationer og bivirkninger ved behandlingen

De fleste komplikationer og bivirkninger ved behandling af diabetisk nefropati udvikles som følge af, at medicin ordineres uden hensyntagen til kontraindikationer og dosisjusteringer afhængigt af nyrefunktionen.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Fejl og uberettigede udnævnelser

De mest almindelige fejl i behandlingen af diabetisk nefropati omfatter sen administration af antihypertensive lægemidler og reduktion af blodtrykket til et suboptimalt niveau, afvisning af behandling med ACE-hæmmere hos patienter med normalt blodtryk, brug af kaliumbesparende diuretika og administration af såkaldte angioprotektorer (trental, complamin).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Vejrudsigt

Dødeligheden af uræmi ved type 2-diabetes mellitus er cirka 5-10 %. Intensiv insulinbehandling med kompensation for kulhydratmetabolismen reducerer risikoen for diabetisk nefropati med 60 %, hvilket bremser det progradiente forløb og kan forhindre eller i det mindste betydeligt forsinke starten på nyresvigt. Tidlig påbegyndelse af ACE-hæmmerbehandling reducerer signifikant progressionshastigheden samt den samlede og kardiovaskulære dødelighed.

I løbet af det seneste årti er livskvaliteten for patienter med diabetisk nefropati forbedret. En langsommere nedgang i SCF har gjort det muligt at forlænge perioden før dialyse. Overlevelsesraten for patienter med diabetes, der er i hæmodialyse i 5 år, overstiger 60 %, og overlevelsesraten efter nyretransplantation i 10 år overstiger 50 %. Problemet med at tilbyde ekstrakorporale behandlingsmetoder til patienter med diabetes med terminal nyresvigt er fortsat akut, hvilket tvinger os til at fokusere på den tidligst mulige diagnose af diabetisk nefropati og rettidig administration af tilstrækkelig patogenetisk behandling.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]