Behandling af diabetes mellitus hos børn

Hovedopgaven er at opnå og opretholde en stabil kompensation af sygdommen, og dette er kun muligt ved hjælp af en række foranstaltninger:

• kost;
• insulinbehandling;
• patientuddannelse og selvmonitorering;
• målt fysisk aktivitet;
• forebyggelse og behandling af sene komplikationer.

Kost til diabetes hos børn

Kosten bør være fysiologisk og afbalanceret med hensyn til proteiner, fedtstoffer og kulhydrater for at sikre normal vækst og udvikling. Kostens karakteristika - udelukkelse af letfordøjelige kulhydrater (sukker, honning, hvedemel, hvide kornprodukter). Nødvendige betingelser;

• brug af produkter, der indeholder en tilstrækkelig mængde kostfibre (rugmel, hirse, havregryn, boghvede, grøntsager, frugter), da kostfibre hjælper med at reducere absorptionen af glukose og totale og lavdensitetslipoproteiner i tarmen;
• fast fordeling af kulhydrater i løbet af dagen med hensyn til tid og mængde, afhængigt af den modtagne insulin;
• tilsvarende erstatning af produkter med kulhydrater i overensstemmelse med individuelle behov (én brødenhed er 10 g kulhydrater indeholdt i produktet);
• reducere andelen af animalske fedtstoffer ved at øge andelen af flerumættede fedtstoffer af vegetabilsk oprindelse.

Det optimale indhold af næringsstoffer i den daglige kost: 55% kulhydrater, 30% fedt, 15% proteiner. Den daglige kaloriefordeling omfatter tre hovedmåltider og tre ekstra måltider (de såkaldte "snacks"). Hovedprincippet i bestræbelserne på at opretholde normale glukoseniveauer er at matche mængden og tidspunktet for indtagelse af kulhydratholdige produkter (brødenheder) med den administrerede dosis af korttidsvirkende insulin. Det daglige behov for brødenheder bestemmes af køn, alder, fysisk aktivitetsniveau og familiens spisevaner og varierer fra 9-10 for børn under 3 år til 19-21 brødenheder for 18-årige drenge. Mængden af insulin for hver brødenhed bestemmes ud fra individuel følsomhed over for insulin og forskelle i fordøjelsen af forskellige fødevarekomponenter. Den eneste måde at bestemme dette behov på er at undersøge postprandial glykæmi dagligt afhængigt af mængden af spiste kulhydrater.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Insulinbehandling hos børn

Der findes intet alternativ til insulinbehandling for patienter med type 1-diabetes. De mest anvendte insuliner i dag er humane rekombinante insuliner. Insulinanaloger anvendes i vid udstrækning i pædiatrisk praksis.

I barndommen er behovet for insulin ofte højere end hos voksne, hvilket skyldes den større sværhedsgrad af autoimmune processer, barnets aktive vækst og høje niveauer af kontrainsulære hormoner i puberteten. Insulindosis varierer afhængigt af sygdommens alder og varighed. I 30-50% af tilfældene observeres delvis remission af sygdommen i de første måneder. Men selv med god kompensation af kulhydratmetabolismen i sygdommens første år (den såkaldte "bryllupsrejseperiode" for diabetes mellitus) er det tilrådeligt at ordinere små doser insulin for at opretholde resterende insulinsekretion i en længere periode. Remissionen kan vare fra 3 måneder til 1-2 år.

Typer af insulin og deres virkningsvarighed

Insulinmedicin

Handlingens begyndelse

Maksimal aktivitet, t

Virkningsvarighed, timer

Kortvirkende

Actrapid NM	0,5-1 time	1-3	6-8
Humulin R	0,5-1 time	1-3	6-8
Insuman Rapid	0,5	1-4	7-9

Middellang virkningsvarighed

Protafan NM	1-2 timer	4-12	18-24
Humulin NPH	1-2 timer	4-12	17-22
Insuman basal	1 time	3-4	11-20

Korttidsvirkende insulinanaloger

Insulin lispro (Humalog)	0-15 minutter	1	3,5-4
Insulin aspart (NovoRapid)	0-15 minutter	1-3	3-5

Langtidsvirkende insulinanaloger

Insulin glargin (Lantus)	1 time	Ingen	24-29
Insulin detemir (Levemir)	1 time	Ingen	Op til 24

Efter 5 år fra diabetesens debut ophører betacellerne fuldstændigt med at fungere hos de fleste patienter. Insulinbehandlingsregimer omfatter brug af depotvirkende lægemidler (basalinsulin) i kombination med korttidsvirkende lægemidler (insulin, der imiterer postalimentær sekretion) i løbet af dagen. Forholdet mellem forlænget og korttidsvirkende insulin vælges individuelt i overensstemmelse med glukoseniveauerne i blodplasmaet i løbet af dagen.

De vigtigste former for insulinbehandling

• 2 insulininjektioner om dagen: 2/3 af den daglige dosis før morgenmad og 2/3 af den daglige dosis før aftensmad - en kombination af korttidsvirkende og mellemlangtidsvirkende insulin. Desuden bør 1/3 af dosis af hver insulininjektion være korttidsvirkende insulin, og 2/3 - mellemlangtidsvirkende insulin.
• 3 insulininjektioner i løbet af dagen - en kombination af korttidsvirkende og mellemvirkende insulin før morgenmad (40-50 % af den daglige dosis), en injektion af korttidsvirkende insulin før aftensmad (10-15 % af den daglige dosis) og en injektion af mellemvirkende insulin før sengetid (40 % af den daglige dosis).
• Basal-bolus insulinbehandling - 1-2 injektioner af mellemvirkende insulin eller langtidsvirkende insulinanaloger før morgenmad og før sengetid (30-40% af den daglige dosis) og injektioner af korttidsvirkende insulin før hovedmåltider i overensstemmelse med blodsukkerniveauer og planlagte måltider.
• Insulinadministration ved hjælp af et kontinuerligt subkutant administrationssystem (en "insulinpumpe"). "Pumpen" bruger ultrakorttidsvirkende insulinanaloger. Basalinsulin administreres med en bestemt hastighed gennem et subkutant tilsluttet kateter i henhold til et givet program. "Fødevare"-insulin administreres umiddelbart før måltider ved at ændre administrationshastigheden. Dosis vælges individuelt. Kateteret skiftes i gennemsnit en gang hver tredje dag.

Komplikation ved insulinbehandling - hypoglykæmi - et fald i blodsukkerniveauet til under 3 mmol/l, der udvikler sig, når en for høj dosis insulin administreres, eller med et reduceret glukoseindtag i kroppen, samt med øget glukoseforbrug under fysisk aktivitet. Hypoglykæmi opstår pludseligt eller inden for få minutter. De første symptomer på hypoglykæmi skyldes aktivering af det sympatoadrenale system som reaktion på et fald i blodsukkerniveauet - rystelser i lemmerne, takykardi, forekomst af koldsved, svaghed, sult, mavesmerter. Derefter, på grund af et fald i glukoseindholdet i cerebrospinalvæsken, opstår umotiveret gråd, aggression, agitation, døsighed, afasi, lokale eller generelle tonisk-kloniske anfald og bevidsthedstab.

Hvis barnet er ved bevidsthed, er det nødvendigt at give ham sød te eller et andet produkt, der indeholder kulhydrater. I tilfælde af alvorlig hypoglykæmi med bevidsthedstab er en intramuskulær injektion af glukagon indiceret (Glucagen HypoKit, 1 mg). Hvis patientens vægt er mindre end 25 kg, er den administrerede glukagondosis 0,5 mg. Hvis patientens vægt er mere end 25 kg, er glukagondosis 1 mg. I tilfælde af vedvarende hypoglykæmi administreres en glukoseopløsning intravenøst.

[ 6 ], [ 7 ]

Selvkontrol

Selvmonitorering betyder ikke blot at bestemme blodsukkerniveauet ved hjælp af et individuelt glukometer, men også at justere insulindosis afhængigt af glykæminiveauet, ændringer i ernæring og fysisk aktivitet. Patienter og deres forældre undervises i principperne for selvmonitorering på diabetesskoler ved hjælp af specialudviklede træningsprogrammer.

Kontrol af sygdomskompensation udføres ved at bestemme glycosyleret hæmoglobin - en fraktion af hæmoglobin, hvis niveau afspejler det samlede glukoseindhold i blodet i løbet af de sidste 6 uger. Kriteriet for god kompensation af diabetes mellitus 1 er glycosyleret hæmoglobin på 7-8%. Målværdien for børn og unge er 7,6%.

Bestemmelse af ketonstoffer i urinen er meget vigtig og obligatorisk i tilfælde af samtidige sygdomme eller tilstedeværelsen af konstant hyperglykæmi.

Behandling af diabetisk ketoacidose

• En patient med stadie I og II af diabetisk ketoacidose får et rensende lavement før infusionsbehandling (og i stadie III efter at tilstanden er forbedret).
• Rehydreringsbehandling, uanset stadiet af diabetisk ketoacidose, begynder med intravenøs administration af 0,9% natriumchlorid; hvis glykæmien er under 14 mmol/l, administreres en 5% glukoseopløsning med insulin (for 5 g tør glukose - 1 U insulin).
• Korrektion af kaliumniveauet i blodet er nødvendig fra den anden time af insulinbehandlingen. Den initiale dosis af 7,5% KCL er 0,3 ml/kg time. Derefter er det nødvendigt at holde kaliumniveauet i blodet inden for 4-5 mmol/l. Administration af kaliumpræparater stoppes, når indholdet i blodserum er over 6 mmol/l.
• Mængden af infusionsopløsninger beregnes under hensyntagen til det fysiologiske behov, sværhedsgraden af dehydrering og patologiske tab. På grund af risikoen for volumenoverbelastning og udvikling af hjerneødem bør væsken administreres forsigtigt: 1. time - 20 ml/kg, 2. time - 10 ml/kg, 3. time og derefter - 5 ml/kg. Den maksimale mængde væske, der administreres i løbet af de første 24 timer, bør ikke overstige 4 l/m2 ^{kropsoverflade}.
• Små doser korttidsvirkende insulin bør administreres intravenøst som en kontinuerlig infusion. Insulin bør ikke blandes med de administrerede væsker, men bør administreres separat med en hastighed på 0,1 enheder/(kg/t). Målet er at reducere glukoseniveauet med højst 4-5 mmol/l i timen, da et hurtigere fald medfører udvikling af hjerneødem.
• Korrektion af metabolisk acidose med 4% natriumbicarbonatopløsning udføres tidligst 4 timer fra behandlingsstart, hvis blodets pH-værdi forbliver under 7,1.
• Behovet for symptomatisk behandling bestemmes individuelt.