Behandling af arteriovenøse misdannelser

På den ene side er det ret simpelt at besvare spørgsmålet om hvilken metode til behandling af arteriovenøs misdannelse, da kun den kirurgiske metode giver mulighed for at lindre patienten fra selve AVM og fra de komplikationer, som det fører til. Men på den anden side er det ofte meget svært at vurdere risikoen for operation og risikoen for disse komplikationer. Derfor bør du, hver gang du bør overveje en række forskellige faktorer, den samlede vurdering af, at lægen kan til aktiv kirurgisk behandling eller afvise det. 

Valg af taktik til behandling af arteriovenøse misdannelser

Først og fremmest er den kliniske manifestation af AVM vigtig. Hvis patienten havde mindst en spontan intrakraniel blødning, kan den konservative behandlingsmetode kun anvendes på et bestemt tidspunkt, men kirurgisk behandling er uundgåelig. Spørgsmålet kan kun bestå i valget af driftsmetode, som det vil blive diskuteret nedenfor. Andre varianter af den kliniske manifestation af AVM udgør en mindre risiko for patientens liv, men man må ikke glemme, at næsten halvdelen af sådanne patienter kan have en AVM-brud inden for 8-10 år. Men uden at tage hensyn til truslen om brud, kan sværhedsgraden af kliniske manifestationer og patientens grad af invaliditet være sådan, at operationen bliver absolut angivet. Så migrenepodobnaya hovedpine af moderat intensitet, sjældent (1-2 gange om måneden), foruroligende patienten, kan ikke være en indikation for kirurgisk behandling, hvis operationen i sig selv indebærer en risiko for livet af patienten og en høj sandsynlighed for neurologisk defekt. Samtidig findes AVM'er (normalt ekstra intro-kranial eller associeret med dura mater), hvilket forårsager en vedvarende, næsten konstant hovedpine, der ikke forvirres af simple smertestillende midler. Smerten kan være så intens, at den ikke tillader patienten at udføre lige så enkelt arbejde og faktisk deaktiverer det. Nogle patienter ty til lægemidler, mens andre foretager selvmordsforsøg. I sådanne tilfælde er risikoen for endog en kompleks operation berettiget, og patienterne er villigt enige om det.

Epileptiske anfald forårsaget af AVM kan varieres i sværhedsgrad og hyppighed: små anfald som fravær eller twilight bevidsthed, lokale konvulsive angreb som Jackson og udpakket konvulsiv anfald. De kan gentages med en frekvens på en gang hvert par år og flere gange om dagen. Samtidig skal patientens sociale situation, hans erhverv, hans alder tages i betragtning. Hvis små sjældne ækvivalenter ikke påvirker patientens erhvervsmæssige betydning væsentligt, må du ikke begrænse graden af hans frihed og livskvalitet, så fra en kompleks og farlig operation bør afvises. Men hvis risikoen for operationen ikke er høj, så skal den gennemføres, fordi risikoen for brud på AVM forbliver, og foruden beslaglæggelser selv, selv sjældne, fører gradvist til en ændring i patientens personlighed samt langvarig brug af antikonvulsiva midler. Operationen med en høj grad af risiko kan kun udføres hos patienter, der lider af hyppige deployerede epileptika, hvilket ikke tillader dem at forlade lejligheden og praktisk tændt dem til invalider.

Tung og farlig er pseudotumor og slagtilfælde-varianter af det kliniske forløb af AVM'erne, fordi de fører, selv uden blødning til et handicap hos patienten, så driften kan være kontraindiceret, hvis det udgør en risiko for liv patienten eller af sandsynligheden for grovere neurologiske underskud end dem, der allerede tilgængelig. Adskillige mindre fare repræsenterer forbigående iskæmiske anfald, især individuelle, men man skal ikke glemme, at i denne udførelsesform kan strømningen udvikle og iskæmisk slagtilfælde. I betragtning af alvoren af de forskellige varianter af det kliniske forløb af AVMS og risikoen for mulige komplikationer, når de forsøger deres radikale hysterektomi, har vi udviklet en enkel metode til bestemmelse af de indikationer, for kirurgi.

Vi identificerede 4 grader af sværhedsgraden af det kliniske kursus og 4 grader af operationel risiko afhængigt af størrelsen og placeringen af AVM.

Alvorlighed af klinisk kursus.

1. grad - asymptomatisk kursus
2. grad - single epizpripadki, single PIMK, sjældne migræneanfald;
3. grad - slagtilfælde, pseudotumorisk forløb, hyppige epi- angreb (ofte 1 gang pr. Måned), gentagen PIMC, hyppige vedvarende migræneanfald;
4. grad - en apoplektisk type flow, kendetegnet ved en eller flere spontane intrakraniale blødninger.

Graden af operationel risiko ved radikal udryddelse af AVM.

1. grad - AVM af små og mellemstore, kortikale-subkortiske, placeret i de funktionelt "tavse" områder af hjernen.
2. grad - AVM af små og mellemstore størrelser, der er placeret i de funktionelt vigtige områder af hjernen og stor AVM i de "stille" områder af hjernen.
3. grad - AVM af lille og mellemstore størrelse, placeret i corpus callosum, i laterale ventrikler, i hippocampus og stor AVM i de funktionelt vigtige områder af hjernen.
4. grad - AVM af enhver størrelse, der ligger i basalganglia, AVM funktionelt vigtige dele af hjernen.

For at bestemme indikationerne for åbent kirurgisk indgreb skal du udføre en simpel matematisk handling: trække indikatoren for graden af operationel risiko ud af sværhedsgraden af det kliniske kursus. Og hvis resultatet er positivt - operationen vises; Hvis der opnås et negativt resultat, bør operationen afholdes.

Eksempel: I tilfælde af patienten K. AVM manifesterer sig som udfoldede epipripeder 1-2 gange om måneden (III grad af sværhedsgrad). Ifølge angiografi er AVM op til 8 cm i diameter placeret i midterpartierne af den venstre temporal lobe (IV grad af driftsrisiko): 3-4 = -1 (operation ikke vist).

I tilfælde af at opnå et nulresultat skal der tages højde for subjektive faktorer: patientens og slægtninges holdning til kirurgens operation, erfaring og kvalifikation. Samtidig må vi ikke glemme, at 45% af misdannelser, uanset deres kliniske manifestationer, kan brydes. Derfor, når du får et nulresultat, skal du stadig læne sig mod kirurgisk behandling. Misdannelser, hvis åbne fjernelse er forbundet med risikoen for IV-grad, er det bedre at operere med den endovaskulære metode, men kun hvis det kliniske forløb af AVM og graden af operationel risiko gør det muligt at vælge en passende behandlingstaktik. Ellers bestemmes taktikken i den akutte periode af AVM. I dette tilfælde tager hensyn til alvoren af patientens tilstand, størrelse og lokalisering af intrakranielle hæmatomer, tilstedeværelsen af blod i hjertekamrene af hjernen, alvorligheden af dislokation syndrom, størrelsen og placeringen af AVM selv. Det vigtigste problem, der skal løses, er valget af den optimale timing og omfanget af kirurgisk indgreb.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Valget af terapeutisk taktik i den akutte periode for brud på arteriovenøs misdannelse

Terapeutiske taktik i akut arteriovenøs misdannelse brud bestemmes af mange faktorer: størrelsen og placeringen af AVM, volumen og lokalisering af intracerebral blødning, en periode fra tidspunktet for brud, sværhedsgraden af patientens tilstand, alder og performance status, kirurgens erfaring i at udføre sådanne operationer, udstyr til drift og mange andre. I de fleste tilfælde ved brud ABM dannet intracerebral hæmatom, som kan deaktiveres, og kan bryde ind i ventrikulære system eller i subdural rum. Betydeligt mindre ledsaget AVM hul subaraknoidalblødning uden hæmatom dannelse. I dette tilfælde bør den terapeutiske taktik i den akutte periode kun være konservativ. Kirurgisk fjernelse af arteriovenøs misdannelse kan kun foretages efter 3-4 uger, når patientens tilstand er tilfredsstillende og AVS forsvinde tegn på hjerneødem. I tilfælde af dannelse af intracerebral hæmatom bør tage hensyn til dens volumen, lokalisering, sværhedsgraden af dislokation syndrom og perifocal hjerneødem. Det er nødvendigt at vurdere sværhedsgraden af patientens tilstand, og hvis det er vanskeligt at finde årsagen: hvis hæmatom omfang og placering af hjernen er ansvarlige for sværheden af tilstanden eller den forårsages af lokaliseringen af blødning i funktionelt vigtige centre, og eventuelt andre faktorer. I det første tilfælde er spørgsmålet øjeblikkelig assistance, men vi er nødt til at træffe beslutning om tidspunktet for og omfanget af transaktioner. Nødsituation kirurgi udføres, hvis sværhedsgraden af tilstanden og er forårsaget progressivt hæmatom, der har et volumen på 80 cm3 og kontralaterale mediale forskydning af strukturer i hjernen mere end 8 mm, og deformationen af bro over tanken angiver de første symptomer på temporomandibulær tentorial herniation. Omfanget af operationen afhænger af patientens tilstand, størrelse og lokalisering af selve malformationen. Alvorlig tilstand af patienten med en grov krænkelse af bevidsthed til sopor og koma, ældre alder, behøver ru co-morbiditet ikke tillade operationen i sin helhed. Det er lige så umulig, hvis eksploderet arteriovenøs misdannelse mellemstor eller stor størrelse og dens fjernelse kræver mange timers operation, langvarig anæstesi og udelukker ikke muligheden for blodtransfusion. I sådanne tilfælde skal den nødvendige drift af sundhedsmæssige grunde udføres ved en reduceret niveau: kun fjernet hæmatom og stopper blødning fra vaskulære misdannelser. Om nødvendigt og usikkerhed i pålidelig hæmostase etableres et tilstrømnings- og udløbssystem. Misdannelsen i sig selv er ikke fjernet. Hele operationen bør ikke overstige en time. Hvis hæmatom er blevet en kilde til AVM sprængning af lille størrelse, kan den fjernes samtidig med hæmatom, da det ikke væsentligt komplicere og forlænge operationen.

Således udføres akut operation med AVM-brud kun med store hæmatomer, hvilket forårsager grov kompression og dislokation af hjernen, hvilket truer patientens liv. I dette tilfælde fjernes kun små arteriovenøse misdannelser sammen med hæmatom, og fjernelsen af medium og stor AVM bør forsinkes i 2-3 uger, indtil patienten forlader den alvorlige tilstand.

I andre tilfælde, hvor sværhedsgraden af den tilstand ikke skyldes volumenet af hæmatom, og lokaliseringen af blødning i vitale hjernestrukturer (ventrikel af hjernen, corpus callosum, basale ganglier, pons, hjernestammen eller medulla oblongata), er akut kirurgi ikke indiceret. Kun med udviklingen af hydrocephalus er en overlejring af bilateral ventrikulær dræning. Nøddrift heller ikke vist, hvis hæmatom volumen mindre end 80 cm3, og dermed patientens tilstand, selv om alvorlige, men stabil, og der er ingen direkte trussel mod sit liv. I sådanne tilfælde kan AVM fjernes sammen med hæmatom i en forsinket periode. Jo større dimensioner af AVM er, og jo vanskeligere er det at fjerne det teknisk, desto senere skal operationen udføres. Normalt svinger disse vilkår mellem anden og fjerde uge fra pause tidspunktet. Så når AVM er sprængt i en akut periode, tages der ofte konservative taktikker, eller akut operation for vitale indikationer i et reduceret volumen. Radikal udstødning af AVM bør udføres i en forsinket periode (i 2-4 uger) hvis det er muligt.

Intensiv terapi i den akutte periode med brud på arteriovenøs misdannelse

Patienter med sværhedsgrad i I og II grader i Hunt og Hess behøver ikke intensiv behandling. De er ordineret analgetika, sedativer, calciumantagonister, rheologiske præparater, nootropics. Tungere kategori af patienter - III, IV og V sværhedsgrad, er behov for intensiv behandling, der sammen med den generelle ordning (sikre tilstrækkelig respiration og bibeholde en stabil central hæmogram) bør omfatte rheologisk terapi, dekongestanter, neyronoprotektornuyu, korrigere og reduktion.

Rheologisk terapi omfatter administration plasma-substituere opløsning (NaCl 0,9%, Ringers opløsning, plasma, polariserende blanding) reopoliglyukina et al. I små mængder (200-400 ml pr dag) kan anvendes isotonisk glucoseopløsning. Anvendelsen af hypertonisk glucoseopløsning er ledsaget af en stigning i metabolisk acidose anbefales derfor ikke. Den samlede daglige mængde af den intravenøse infusion bør være 30-40 ml / kg legemsvægt. Det vigtigste kriterium for beregningen af dette beløb er hæmatokrit. Han skal være i intervallet 32-36. Når spontane intrakranielle blødninger normalt observeret fortykkelse af blodet, hvilket øger dens viskositet og størkning, som fører til vanskeligheder med at blodcirkulationen i de mindste blodkar - precapillaries og kapillærer, mikrovaskulær koagulation og kapillyarostazu. Rheologisk terapi har til formål at forhindre eller minimere disse virkninger. Sammen med blodfortynding gennemføres disaggregant og antikoagulentnaya (Trental, Sermion, heparin, fraksiparin). Decongestants terapi omfatter foranstaltninger med henblik på maksimal fjernelse af eventuelle skadelige virkninger på hjernen. Dette frem for alt hypoxi. Det kan være forårsaget af en overtrædelse af ekstern respiration og gemotsirkulyatornymi lidelser. Intrakraniel hypertension hæmmer også blodgennemstrømningen i de cerebrale kar. Bidrager til udviklingen af ødem og forgiftning på grund af disintegration af dannede elementer i blodet, og absorption i blodet af nedbrydningsprodukterne, acidose (hovedsagelig mælkesyre og pyrodruesyre), forøgede niveauer af proteolytiske enzymer, vasoaktive stoffer. Derfor havde også blodfortynding eliminerer nogle opført negative faktorer (blodpropper, øget viskositet, slam-syndrom kapillyarostaz, forgiftning). 4-5% soda tildelt eliminere acidose, hvis størrelse beregnes efter den syre-base-status. Gode Beskyt neuroner fra ødem kortikosteroider (prednison, dexamethason, deksazon et al.). De er indtastet intramuskulært 3-4 gange om dagen. Således prednisolon administreret i en dosis på 120-150 mg dagligt. I denne blodtryk kan stige lidt, at godt kompenseres for ved at indføre calciumantagonister.

Under betingelser med hypoxi, effektivt forsvar af hjerneceller fra ødem af antihypoxanter - lægemidler, som hæmmer mængden af biokemiske reaktioner og derfor reducerer behovet for celler i ilt. Disse omfatter: natriumoxybutyrat eller GOMK, seduxen, sibazon, natriumthiopental, hexenal. Den daglige dosis thiopental og hexenal kan nå 2 g. Natriumoxybutyrat administreres i en dosis på 60-80 ml pr. Dag. Specielt vist disse lægemidler hos patienter med psykomotorisk agitation og med udviklingen af diencephalic syndrom. I tilfælde af forekomst af mesencephalo-bulbar syndrom (lavt blodtryk, muskel hypotension, normo- eller hypotermi, bulb type respiratorisk svigt), er antihypoxanter ikke vist.

Da alle patienter med intrakraniel blødning øger aktiviteten af kallikrein-kininsystemet og proteolytiske enzymer kraftigt, er det tilrådeligt at ordinere proteasehæmmere. Contrikal, trasilol, gordoks introduceres på fysiologisk opløsning af Ringer drip på 30-50 tusinde enheder. Pr. Dag i 5 dage. På dette tidspunkt reduceres aktiveringen af kallikrein-kininsystemet.

Vigtigt i behandlingen af spontan intracerebral blødning er udnævnelsen af calciumantagonister. Blokerer kalciumkanalerne af cellemembraner, de beskytter cellen mod overdreven indtrængning af calciumioner i det, som altid skynder sig i celler, der lider af hypoxi og fører til deres død. Calciumantagonister også ved at virke på hjernen arterie myocytter, inhibere udviklingen af vasospasme, hvilket er meget vigtigt for patienter med brud af misdannelser og udvikler sig som et resultat af kompressionen af hjernen. Der er forskellige repræsentanter for denne gruppe af lægemidler -. Izoptin, fenoptin, veropamil, nifedipin, Corinfar osv Den mest aktive af dem i forhold til hjernen patologi er Nimotop Bayer (Tyskland). I modsætning til andre lignende stoffer har nimotopen evnen til at trænge ind i hemato-encephalisk barriere. I en akut periode indgives nimotop intravenøst hele tiden i 5-7 dage. Til dette formål anvendes en nimotop i 50 ml hætteglas indeholdende 4 mg aktivstof. Det er bedre at bruge en dispenser til dette formål. Indgivelseshastigheden styres af pulsfrekvensen (nimotop sænker hjertefrekvensen) og ved arterielt tryk. Med den hurtige administration af lægemidlet kan der udvikles en hypotomi. Arterielt tryk bør opretholdes ved et moderat niveau af hypertension (140-160 mm Hg). I gennemsnit fortyndes en flaske nimotop i 400 ml saltvand, og denne mængde er tilstrækkelig i 12-24 timer. Efter 5-7 dage, hvis patientens tilstand forbedres, gives han tablet nimotol til 1 -2 tabletter fire gange om dagen.

Med hensyn til nootropics og cerebrolysin bør glycin følges af forventet taktik. I den akutte periode af bruddet, når nerveceller lider af hypoxi og ødem for at stimulere deres aktivitet, er det uhensigtsmæssigt. Disse stoffer vil spille en vigtig rolle i genoprettelsen af hjernefunktionen efter operationen er udført.

Vigtigt er udnævnelsen af antioxidanter: vitaminer A, E, præparater af selen. Samtidig udføres korrigerende terapi med det formål at normalisere alle indekser af homeostase. I tilfælde hvor blødningen ikke er klassificeret som uforenelig med livet, fører en sådan behandling til en forbedring af tilstanden hos patienter med sværhedsgraden af III-IV grader inden for 7-10 dage, hvorefter spørgsmålet om tidspunktet for en radikal operation kan afgøres.