Behandling af arteriovenøse misdannelser

På den ene side er det ret nemt at besvare spørgsmålet om, hvilken metode der skal anvendes til behandling af arteriovenøs misdannelse, da kun den kirurgiske metode giver patienten mulighed for at slippe af med selve arteriovenøs misdannelse og de komplikationer, den fører til. Men på den anden side er det ofte meget vanskeligt at vurdere risikoen for kirurgisk indgreb og risikoen for at udvikle disse komplikationer. Derfor er det hver gang nødvendigt at tage højde for mange faktorer, hvis samlede vurdering kan få lægen til at tilskynde til aktiv kirurgisk behandling eller afvise den.

Valg af taktik til behandling af arteriovenøse misdannelser

Først og fremmest er varianten af klinisk manifestation af AVM vigtig. Hvis patienten har haft mindst én spontan intrakraniel blødning, kan konservativ behandling kun anvendes på et bestemt stadie, men kirurgisk behandling er uundgåelig. Spørgsmålet kan kun ligge i valget af operationsmetode, hvilket vi vil diskutere nedenfor. Andre varianter af klinisk manifestation af AVM udgør en mindre fare for patientens liv, men det bør ikke glemmes, at hos næsten halvdelen af disse patienter kan AVM-ruptur forekomme inden for 8-10 år. Men selv uden at tage hensyn til truslen om ruptur kan sværhedsgraden af kliniske manifestationer og graden af patientens handicap være sådan, at kirurgi bliver absolut indiceret. Således kan migrænelignende hovedpine af moderat intensitet, der sjældent (1-2 gange om måneden) generer patienten, ikke være en indikation for kirurgisk behandling, hvis selve operationen er forbundet med en risiko for patientens liv og en høj sandsynlighed for at udvikle en neurologisk defekt. Samtidig er der AVM'er (normalt ekstra-introkranielle eller forbundet med dura mater), som forårsager vedvarende, næsten konstante hovedpiner, der ikke lindres af simple smertestillende midler. Smerten kan være så intens, at den forhindrer patienten i at udføre selv simpelt arbejde og faktisk invaliderer ham. Nogle patienter tyr til medicin, mens andre forsøger selvmord. I sådanne situationer er risikoen ved selv en kompleks operation berettiget, og patienterne accepterer den villigt.

Epileptiske anfald forårsaget af AVM'er kan variere i sværhedsgrad og hyppighed: mindre anfald såsom absences eller tusmørkebevidsthed, lokaliserede Jackson-lignende anfald og regulære anfald. De kan gentages med en hyppighed på et par år og flere gange om dagen. I dette tilfælde bør patientens sociale status, profession og alder tages i betragtning. Hvis mindre sjældne ækvivalenter ikke påvirker patientens profession væsentligt, og hvis man ikke begrænser patientens grad af frihed og livskvalitet, bør en kompleks og farlig operation undgås. Men hvis risikoen for operation ikke er høj, bør den udføres, da faren for AVM-ruptur fortsat er til stede, og desuden fører selve anfaldene, selv sjældne, gradvist til en ændring i patientens personlighed samt langvarig brug af antikonvulsiva. En højrisikooperation kan kun udføres på patienter, der lider af hyppige, regulære epileptiske anfald, der forhindrer dem i overhovedet at forlade deres lejlighed på egen hånd og praktisk talt gør dem til invalide.

Alvorlige og farlige er pseudotumor- og slagtilfældelignende varianter af det kliniske forløb af AVM, da de fører til patientens invaliditet selv uden blødning. Derfor kan kirurgi kun være kontraindiceret, hvis det er forbundet med en risiko for patientens liv eller sandsynligheden for at udvikle et mere alvorligt neurologisk underskud end det, der allerede eksisterer. Noget mindre farlige er forbigående cerebrovaskulære hændelser, især isolerede, men det bør ikke glemmes, at med denne variant af forløbet kan der også udvikles et iskæmisk slagtilfælde. I betragtning af sværhedsgraden af forskellige varianter af det kliniske forløb af AVM og risikoen for mulige komplikationer i et forsøg på deres radikale ekstirpation, har vi udviklet en simpel metode til at bestemme indikationer for kirurgi.

Vi har identificeret 4 grader af sværhedsgrad af det kliniske forløb og 4 grader af kirurgisk risiko afhængigt af størrelsen og placeringen af AVM.

Sværhedsgraden af det kliniske forløb.

1. grad - asymptomatisk forløb;
2. grad - isolerede epileptiske anfald, isoleret PIMC, sjældne migræneanfald;
3. grad - slagtilfældelignende forløb, pseudotumorforløb, hyppige (mere end én gang om måneden) epileptiske anfald, gentagen PIMC, hyppige vedvarende migræneanfald;
4. grad - apoplektisk type kursus, karakteriseret ved en eller flere spontane intrakranielle blødninger.

Graden af kirurgisk risiko ved radikal ekstirpation af AVM.

1. grad - AVM'er af lille og mellemstor størrelse, kortikal-subkortikal, placeret i funktionelt "stille" områder af hjernen.
2. grad - små og mellemstore AVM'er placeret i funktionelt vigtige områder af hjernen, og store AVM'er i "stille" områder af hjernen.
3. grad - små og mellemstore AVM'er placeret i corpus callosum, i de laterale ventrikler, i hippocampus og store AVM'er i funktionelt vigtige områder af hjernen.
4. grad - AVM af enhver størrelse placeret i basalganglierne, AVM i funktionelt vigtige dele af hjernen.

For at bestemme indikationerne for åben kirurgi skal en simpel matematisk operation udføres: træk den kirurgiske risikograd fra indikatoren for det kliniske forløbs sværhedsgrad. Og hvis dette resulterer i et positivt resultat, er operationen indikeret; hvis resultatet er negativt, bør operationen undgås.

Eksempel: Patient K. har en AVM (alveolær velvære) manifesteret ved fuldt udviklede epileptiske anfald 1-2 gange om måneden (grad III sværhedsgrad). Ifølge angiografi er AVM op til 8 cm i diameter og er placeret i de mediobasale regioner af venstre temporallap (grad IV kirurgisk risiko): 3-4=-1 (kirurgi er ikke indiceret).

I tilfælde af et nulresultat bør subjektive faktorer tages i betragtning: patientens og pårørendes villighed til at gennemgå en operation, kirurgens erfaring og kvalifikationer. Det bør ikke glemmes, at 45% af misdannelserne, uanset deres kliniske manifestation, kan briste. Derfor bør kirurgisk behandling stadig overvejes, hvis der opnås et nulresultat. Misdannelser, hvis åbne fjernelse er forbundet med en grad IV-risiko, opereres bedst endovaskulært, men kun hvis det kliniske forløb af AVM og graden af kirurgisk risiko tillader valg af en passende behandlingstaktik. Ellers bestemmes taktikken i den akutte periode af AVM. I dette tilfælde tages der hensyn til sværhedsgraden af patientens tilstand, volumen og lokaliseringen af det intrakranielle hæmatom, tilstedeværelsen af blod i hjerneventriklerne, sværhedsgraden af dislokationssyndromet, størrelsen og lokaliseringen af selve AVM. Hovedproblemet, der skal løses, er valget af den optimale timing og omfanget af kirurgisk indgreb.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Valg af behandlingstaktik i den akutte periode med ruptur af arteriovenøs misdannelse

Behandlingstaktikker i den akutte periode med arteriovenøs malformationsruptur bestemmes af mange faktorer: størrelsen og placeringen af den arteriovenøse malformation, volumen og placeringen af den intracerebrale blødning, tiden siden rupturen, sværhedsgraden af patientens tilstand, alder og somatisk status, kirurgens erfaring med at udføre sådanne operationer, operationsstuens udstyr og mange andre. I langt de fleste tilfælde resulterer ABM-rupturer i dannelsen af intracerebrale hæmatomer, som kan være begrænsede eller kan trænge igennem til det ventrikulære system eller det subdurale rum. Meget sjældnere ledsages AVM-ruptur af subarachnoidal blødning uden hæmatomdannelse. I dette tilfælde bør behandlingstaktikker i den akutte periode kun være konservative. Kirurgisk fjernelse af den arteriovenøse malformation kan først udføres efter 3-4 uger, når patientens tilstand bliver tilfredsstillende, og tegn på cerebralt ødem forsvinder ifølge ACT. I tilfælde af intracerebral hæmatomdannelse bør dens volumen, lokalisering, sværhedsgraden af dislokationssyndrom og perifokalt cerebralt ødem tages i betragtning. Det er nødvendigt at vurdere patientens tilstands sværhedsgrad, og hvis den er alvorlig, at bestemme årsagen: om hæmatomets volumen og hjernens dislokation bestemmer tilstandens sværhedsgrad, eller om den er forårsaget af lokalisering af blødning i funktionelt vigtige centre og muligvis andre årsager. I det første tilfælde rejses spørgsmålet om kirurgisk indgreb, men det er nødvendigt at bestemme tidspunktet for dens implementering og operationens omfang. Akut kirurgisk behandling udføres, hvis tilstandens sværhedsgrad gradvist stiger og er forårsaget af et hæmatom med et volumen på mere end 80 cm3 og en kontralateral forskydning af hjernens midterlinjestrukturer på mere end 8 mm, og deformationen af den omsluttende pontine cisterne indikerer de første tegn på temporotentoriel herniation. Operationens omfang afhænger af patientens tilstand, størrelsen og lokaliseringen af selve misdannelsen. Patientens alvorlige tilstand med alvorlig bevidsthedsnedsættelse op til stupor og koma, fremskreden alder og alvorlig samtidig patologi tillader ikke at udføre operationen fuldt ud. Det er også umuligt, hvis en mellemstor eller stor arteriovenøs misdannelse er bristet, og fjernelse heraf kræver en operation af flere timers varighed, langvarig anæstesi, og muligheden for blodtransfusion ikke kan udelukkes. I sådanne tilfælde bør den nødvendige operation for vitale indikationer udføres i reduceret volumen: kun hæmatomet fjernes, og blødning fra misdannelseskarrene stoppes. Hvis det er nødvendigt, og der er usikkerhed om pålidelig hæmostase, installeres et ind- og udløbssystem. Selve misdannelsen fjernes ikke. Hele operationen bør ikke overstige en time. Hvis kilden til hæmatomet var en bristning af en lille AVM,den kan fjernes samtidig med hæmatomet, da dette ikke vil komplicere eller forlænge operationen væsentligt.

Derfor udføres akut operation for AVM-ruptur kun ved store hæmatomer, der forårsager alvorlig kompression og dislokation af hjernen og truer patientens liv. I dette tilfælde fjernes kun en lille arteriovenøs misdannelse sammen med hæmatomet, og fjernelse af mellemstore og store AVM'er bør udskydes i 2-3 uger, indtil patienten er kommet sig over en alvorlig tilstand.

I andre tilfælde, hvor tilstandens sværhedsgrad ikke bestemmes af hæmatomets volumen, men af blødningens lokalisering i vitale strukturer i hjernen (hjerneventrikel, corpus callosum, basalganglier, pons, cerebrale peduncles eller medulla oblongata), er akut kirurgi ikke indiceret. Kun i tilfælde af udvikling af hydrocephalus udføres bilateral ventrikulær dræning. Akut kirurgi er heller ikke indiceret, hvis hæmatomets volumen er mindre end 80 cm3, og patientens tilstand, omend alvorlig, er stabil, og der ikke er nogen direkte trussel mod hans liv. I sådanne tilfælde kan AVM fjernes sammen med hæmatomet i en forsinket periode. Jo større AVM er, og jo mere teknisk vanskelig det er at fjerne det, desto senere bør operationen udføres. Normalt svinger disse perioder mellem den anden og fjerde uge fra rupturøjeblikket. I tilfælde af AVM-ruptur i den akutte periode anvendes derfor oftere konservativ taktik eller akut kirurgi for vitale indikationer i et reduceret volumen. Radikal ekstirpation af AVM bør udføres i den forsinkede periode (efter 2-4 uger), hvis det er muligt.

Intensiv pleje i den akutte periode med ruptur af arteriovenøs misdannelse

Patienter med sværhedsgrad I og II ifølge Hunt og Hess kræver ikke intensiv behandling. De får ordineret smertestillende midler, beroligende midler, calciumantagonister, rheologiske lægemidler og nootropika. En mere alvorlig patientkategori - III, IV og V sværhedsgrad - kræver intensiv behandling, som sammen med generelle foranstaltninger (sikring af tilstrækkelig vejrtrækning og opretholdelse af et stabilt centralt hæmogram) bør omfatte rheologisk behandling, antiødematøs, neurobeskyttende, korrigerende og genoprettende behandling.

Reologisk terapi omfatter introduktion af plasmasubstituerende opløsninger (0,9% NaCl-opløsning, Ringers opløsning, plasma, polariserende blanding), rheopolyglucin osv. Isotonisk glukoseopløsning kan anvendes i små mængder (200-400 ml pr. dag). Brugen af hypertoniske glukoseopløsninger ledsages af en stigning i metabolisk acidose, så det anbefales ikke. Det samlede daglige volumen af intravenøs infusion bør være 30-40 ml/kg vægt. Hovedkriteriet for beregning af dette volumen er hæmatokrit. Det skal ligge inden for 32-36. Ved spontan intrakraniel blødning er der som regel fortykkelse af blodet, en stigning i dets viskositet og koagulerbarhed, hvilket fører til vanskeligheder med hæmocirkulation i de mindste kar - prækapillærer og kapillærer, mikrovaskulær koagulation og kapillærstase. Reologisk terapi sigter mod at forhindre eller minimere disse fænomener. Sammen med hæmodilution udføres antitrombotisk og antikoagulerende behandling (trental, sermion, heparin, fraxiparin). Antiødematøs terapi omfatter foranstaltninger, der sigter mod maksimal eliminering af eventuelle negative virkninger på hjernen. Dette er først og fremmest hypoxi. Det kan være forårsaget af både eksterne respirationsforstyrrelser og hæmokredsløbsforstyrrelser. Intrakraniel hypertension komplicerer også blodgennemstrømningen gennem hjernekarrene. Det bidrager til udviklingen af ødem og forgiftning på grund af nedbrydning af blodlegemer og absorption af produkter fra denne nedbrydning i blodet, acidose (primært mælkesyre og pyrodruesyre), en stigning i niveauet af proteolytiske enzymer, vasoaktive stoffer. Derfor eliminerer hæmodilution i sig selv nogle af de anførte negative faktorer (blodfortykkelse, øget viskositet, slamsyndrom, kapillærstase, forgiftning). For at eliminere acidose ordineres 4-5% sodavand, hvis mængde beregnes ud fra syre-basebalancen. Kortikosteroidhormoner (prednisolon, dexamethason, dexazon osv.) beskytter neuroner godt mod ødem. De administreres intramuskulært 3-4 gange dagligt. Således ordineres prednisolon i en dosis på 120-150 mg pr. dag. I dette tilfælde kan arterietrykket stige en smule, hvilket korrigeres godt ved indførelse af calciumantagonister.

Ved hypoksiske tilstande beskytter antihypoxantia effektivt hjerneceller mod ødem. Disse er lægemidler, der sænker hastigheden af biokemiske reaktioner og derved reducerer cellernes behov for ilt. Disse omfatter natriumoxybutyrat eller GOMC, seduxen, sibazon, natriumthiopental og hexenal. Den daglige dosis af thiopental og hexenal kan nå op på 2 g. Natriumoxybutyrat administreres i en dosis på 60-80 ml pr. dag. Disse lægemidler er især indiceret til patienter med psykomotorisk agitation og med udvikling af diencephalic syndrom. I tilfælde af forekomst af mesencephalobulbært syndrom (lavt blodtryk, muskelhypotoni, normo- eller hypotermi, bulbær respirationssvigt) er antihypoxantia ikke indiceret.

Da alle patienter med intrakraniel blødning oplever en kraftig stigning i aktiviteten af kallikrein-kinin-systemet og proteolytiske enzymer, anbefales det at ordinere proteasehæmmere. Contrycal, trasylol, gordox administreres i Ringers fysiologiske opløsning som drop, 30-50 tusind enheder om dagen, i 5 dage. På dette tidspunkt falder aktiveringen af kallikrein-kinin-systemet.

Calciumantagonister er vigtige i behandlingen af spontane intracerebrale blødninger. Ved at blokere calciumkanaler i cellemembraner beskytter de cellen mod overdreven penetration af calciumioner, som altid strømmer ind i celler, der lider af hypoxi, og fører til deres død. Calciumantagonister forhindrer også, ved at virke på myocytterne i hjernearterierne, progressionen af angiospasme, hvilket er meget vigtigt hos patienter med rupturerede misdannelser og den deraf følgende kompression af hjernen. Forskellige repræsentanter for denne gruppe af lægemidler anvendes - isoptin, phenoptin, veropamil, nifedipin, corinfar osv. Den mest aktive af dem i forhold til hjernepatologi er nimotop fra Bayer (Tyskland). I modsætning til andre lignende lægemidler har nimotop evnen til at trænge ind i blod-hjerne-barrieren. I den akutte periode administreres nimotop intravenøst via drop kontinuerligt i 5-7 dage. Til dette formål anvendes nimotop i 50 ml hætteglas indeholdende 4 mg af det aktive stof. Det er bedre at bruge en dispenser til dette formål. Administrationshastigheden styres af pulsen (nimotop sænker hjertefrekvensen) og af arterietrykket. Ved hurtig administration af lægemidlet kan der udvikles hypotension. Arterietrykket bør opretholdes på niveau med moderat hypertension (140-160 mm Hg). I gennemsnit fortyndes et hætteglas nimotop i 400 ml saltvand, og denne mængde er tilstrækkelig i 12-24 timer. Hvis patientens tilstand forbedres efter 5-7 dage, ordineres nimotol-tabletter 1-2 tabletter fire gange dagligt.

Med hensyn til nootropika og cerebrolysin, glycin, bør man afvente. I den akutte periode med ruptur, når nerveceller lider af hypoxi og ødem, er det uhensigtsmæssigt at stimulere deres aktivitet. Disse lægemidler vil spille en vigtig rolle i at genoprette hjernefunktionen efter operationen.

Det er vigtigt at ordinere antioxidanter: vitamin A, E, selenpræparater. Samtidig udføres korrigerende terapi, der sigter mod at normalisere alle homeostaseindikatorer. I tilfælde, hvor blødningen ikke klassificeres som uforenelig med livet, fører en sådan terapi til en forbedring af patienters tilstand med sværhedsgrad af grad III-IV i løbet af 7-10 dage, hvorefter spørgsmålet om tidspunktet for radikal kirurgi kan afgøres.