Antibiotika til pyelonefritis

Antibiotika til pyelonefritis bør have høje bakteriedræbende egenskaber, et bredt spektrum af virkninger, minimal nefrotoksicitet og udskilles i urin i høje koncentrationer.

Følgende lægemidler anvendes:

• antibiotika;
• moderlægemidler;
• ikke-fluorerede quinoloner (derivater af nalidix og pipemidsyre);
• derivater af 8-hydroxyquinolin;
• sulfonamider;
• plante uroantiseptika.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Antibiotika anvendt til behandling af pyelonefritis

Grundlaget for behandling, er antibakterielle antibiotika, og blandt dem i gruppen af beta-lactamer: aminopenicilliner (ampicillin, amoxicillin) er kendetegnet ved en meget høj naturlig aktivitet mod E. Coli, Proteus, Enterococcus. Deres største ulempe er modtageligheden over for virkningen af enzymer - betalaktamaser produceret af en række klinisk relevante patogener. Øjeblikket aminopenicilliner ikke anbefales til behandling af pyelonephritis (ekskl gravid pyelonephritis) på grund af højt niveau resistente stammer af E. Coli (over 30%) for disse antibiotika, dog lægemidler til empirisk terapi er beskyttede penicilliner (amoxicillin + clavulanat, ampicillin + sulbactam), stærkt aktive over for både gramnegative bakterier, som producerer beta-lactamase, samt mod gram-positive bakterier, herunder penicillin-resistente guld og koagulazonegativ nye stafylokokker. Modstandsniveauet af Escherichia coli-stammer til beskyttede penicilliner er ikke højt. Tildel amoxicillin + clavulanat indersiden af 625 mg 3 gange om dagen, eller parenteralt med 1,2 g 3 gange dagligt i 7-10 dage.

"Flemoklav Solutab"  er en innovativ doseringsform af amoxicillin med clavulansyre. Lægemidlet tilhører gruppen af inhibitorbeskyttet aminopsninillinon og har dokumenteret effektivitet i infektioner i nyrerne og nedre urinveje. Det må bruges til børn fra 3 måneder og gravide.

Tabletter "Solutab" er dannet af mikrosfærer, hvis beskyttelsesskal beskytter indholdet mod mavesaftens virkning og opløses kun ved alkalisk pH. Dvs. I tynde tarms øvre del. Dette giver den mest effektive absorption af aktive komponenter til præparatet "Flemoclav Solutab" i sammenligning med analoger. I dette tilfælde forbliver virkningen af clavulansyre på den intestinale mikroflora minimal. En signifikant reduktion af forekomsten af bivirkninger (især diarré) ved brug af Flemoklava Solutab hos børn og voksne er blevet bekræftet af kliniske undersøgelser.

Formuleringen af præparatet "Flemoclav Solutab" (dispergerbare tabletter) gør det nemmere at tage: tabletten kan tages som helhed eller opløst i vand, en sirup eller en suspension med en behagelig frugtsmag.

Når de komplicerede former af pyelonephritis og mistanken forårsaget af  Pseudomonas aeruginosa  kan anvendes (Pseudomonas aeruginosa),  karboksipenitsilliny  (carbenicillin, ticarcillin) og ureidopenitsilliny (piperacillin, azlocillin). Imidlertid bør der tages højde for en høj grad af sekundær resistens af dette patogen til disse lægemidler. Antipseudomonale penicilliner ikke anbefales som monoterapi som muligt den hurtige udvikling af resistens under behandlingen imidlertid kombinationer af disse lægemidler med beta-lactamase-inhibitorer (ticarcillin + clavulansyre, piperacillin + tazobactam) eller i kombination med et aminoglycosid eller fluorquinolon. Lægemidlet er ordineret under de komplicerede former for pyelonephritis, svære nosokomielle infektioner i urinvejene.

Sammen med penicilliner anvendes andre beta-lactamer, primært  cephalosporiner, som akkumuleres i nyrer og urinparenchyma i høje koncentrationer og har moderat nefrotoksicitet. Cephalosporiner indtager i øjeblikket først og fremmest blandt alle antimikrobielle midler til hyppigheden af anvendelse hos hospitalspatienter.

Afhængigt af spektret af antimikrobielle aktiviteter og graden af resistens over for beta-lactamaser er cephalosporiner opdelt i fire generationer. Cephalosporiner 1. Generation (cefazolin et al.) På grund af den begrænsede virkningsspektrum (grampositive kokker hovedsagelig herunder penicillin-resistente Staphylococcus aureus) i akut pyelonephritis ikke. Et bredere spektrum af aktivitet, herunder E. Coli og en række andre enterobakterier, er karakteriseret ved cephalosporiner fra anden generation (cefuroxim, etc.). De bruges i ambulant praksis til at behandle ukomplicerede former for pyelonefrit. Oftere er virkningen af disse lægemidler bredere end den første generation (cefazolin, cephalexin, cefradin, etc.). Ved anvendelse af komplicerede infektioner cephalosporiner 3. Generation til oral indgivelse (cefixim, ceftibuten et al.) Eller til parenteral indgivelse (cefotaxim, ceftriaxon, etc.). Sidstnævnte er kendetegnet ved en længere halveringstid og tilstedeværelsen af to veje - med urin og galde. Blandt cephalosporiner tredje generation af visse præparater (ceftazidim, cefoperazon og ceftazidim + ingibitorzaschischonny cephalosporin sulbactam) er aktive mod Pseudomonas aeruginosa. Cephalosporiner 4. Generation (cefepim) under opretholdelse egenskaber af præparaterne 3. Generation mod gramnegative Enterobacteriaceae og Pseudomonas aeruginosa, er mere aktive over for grampositive kokker.

Ved behandling af pyelonephritis, komplicerede former, lang tids brug af nosokomielle infektioner  aminoglycosider  (gentamicin, netilmicin, tobramycin, amikacin), som har en stærk baktericid virkning på famotritsatelnye bakterier, herunder Pseudomonas aeruginosa, bliver på deres udvælgelse betyder. I alvorlige tilfælde kombineres de med penicilliner, cephalosporiner. Farmakokinetik aminoglycosider er deres dårlige absorption i mavetarmkanalen, derfor de administreres parenteralt. Præparater af nyrerne i uændret form, nyresvigt nødvendige tilpasninger dosis. De væsentligste ulemper ved aminoglycosider er ototoksicitet og nefrotoksicitet udtryk. Høretab frekvens når op på 8%, nyreskader (neoliguricheskaya nyresvigt, sædvanligvis reversibel) - 17%, hvilket dikterer behovet for at kontrollere mængden af kalium, urinstof, kreatinin serum under behandling. I forbindelse med denne afhængighed sværhedsgraden af bivirkninger på niveauet af koncentration i blodprodukter foreslåede indførelse totale daglige dosis en gang præparater; med samme doseringsregime reduceres risikoen for nefrotoksisk virkning.

Risikofaktorer for udvikling af nefrotoksicitet ved brug af aminoglycosider er:

• alderdom;
• gentagen brug af lægemidlet med et interval på mindre end et år
• kronisk terapi med diuretika
• kombineret anvendelse med cephalosporiner i høje doser.

I de seneste år, narkotika af valg i behandlingen af pyelonefritis som en ambulant og stationær betragtes  fluoroquinoloner 1st generation  (ofloxacin, pefloxacin, ciprofloxacin), som er aktive mod de fleste patogener af urogenitale system infektioner og har lav toksicitet, lang halveringstid, der giver mulighed for at modtage 1-2 gange om dagen tåles godt af patienter, skaber en høj koncentration i urin, blod og nyrevæv, kan anvendes oral og parenteral (norfloxacin undtagelse: kun anvendt p.o.).

Præparater  af de nye (2.) generations fluoroquinoloner  (foreslået til brug efter 1990): levofloxacin, lomefloxacin og sparfloxacin, moxifloxacin - udviser meget højere aktivitet mod Gram-positive bakterier (navnlig pneumokok), mens for aktivitet mod gramnegative bakterier ikke ringere end de tidlige (undtagelsen er Pseudomonas aeruginosa).

[7], [8], [9], [10], [11]

Ciprofloxacin til pyelonefritis

Den højeste aktivitet mod P. Aeruginosa er ciprofloxacin.

Ciprofloxacin ("Cyprinol") er en systemisk fluoroquinolon med et bredt spektrum af antimikrobiel aktivitet. Det har en baktericid virkning på de fleste gram-negative og på nogle phamp-positive mikroorganismer. Til ciprofloxacin in vitro er nogle intracellulære patogener moderat følsomme.

[12], [13], [14], [15],

Dosering

Tabletterne tages hel med en lille mængde væske. Til intravenøs administration er det bedst at anvende en kort infusion (60 min).

Ved alvorlige komplicerede infektioner og afhængigt af patogenet (for eksempel med P. Aeruginosa infektion ), kan den daglige dosis øges til 750 mg 3 gange ved indtagelse eller op til 400 mg 3 gange intravenøst.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Vidnesbyrd

• Bakterielle infektioner i urinveje og nedre luftveje, øre, hals og næse, knogler og led, hud, blødt væv, kønsorganer.
• Forebyggelse af infektioner under kirurgiske indgreb, især i urologi, gastroenterologi (i kombination med metronidazol) og ortopædkirurgi.
• Bakteriel diarré.
• Abdominale og hepatobiliære infektioner.
• Svære systemiske infektioner.

Kontraindikationer

• Overfølsomhed overfor lægemidlet eller andre quinoloner.
• Graviditet og amning.
• Det anbefales ikke at anvende ciprofloxacin hos børn og unge i vækstperioden.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Pakning

10 tabletter af 250 mg, 500 mg eller 750 mg; opløsning til infusioner (konc.) 100 mg i 10 ml nr. 5 (amp.); opløsning til infusioner på 200 mg i 100 ml nr. 1 (fl.).

I de fleste tilfælde administreres fluoroquinoloner oralt, i svære former, generel infektion er parenteral ("trinvis" terapi er mulig).

Empirisk antibiotikabehandling til pyelonefritis

Pyelonefritis akut eller forværring af kronisk (mild og moderat sværhedsgrad) - uden for hospitalet (ambulante patienter)

Valgfri medicin	Alternative stoffer
Amoxicillin + clavulansyre inde med 375-625 mg 3 gange om dagen Levofloxacin inde i 250 mg en gang dagligt Lomefloxacin inde i 400 mg en gang dagligt Norfloxacin inde i 400 mg to gange om dagen Ofloxacin inde 200 mg to gange om dagen Pefloxacin inde i 400 mg to gange om dagen Ciprofloxacin administreret 250 mg to gange dagligt	Co-trimoxazol oralt 480 mg to gange dagligt efter måltider Cefixime 400 mg en gang dagligt Ceftibutin 400 mg en gang dagligt Cefuroxim indvendigt med 250 mg to gange om dagen

Pyelonefritis (svære og komplicerede former) - hospital

Amoxicillin + clavulansyre intravenøst på 1,2 g 3 gange om dagen, inde i 625 mg 3 gange om dagen Levofloxacin intravenøst 500 mg en gang dagligt, inden for 500 mg en gang dagligt Ofloxacin intravenøst 200 mg to gange om dagen, inde i 200 mg to gange om dagen eller Pefloxacin intravenøst på 400 mg 2 gange dagligt, inden for 400 mg to gange om dagen eller Ciprofloxacin intravenøst på 200 mg 2 gange dagligt, inden for 250 mg to gange dagligt

Gentamicin intravenøst eller intramuskulært ved 80 mg 3 gange dagligt [3-4 mg / (kilogram)), eller Ticarcillin + clavulansyre intravenøst med 3,2 g 3-4 gange om dagen eller Imipenem + cilastin intramuskulært ved 500 mg 2 gange om dagen eller Cefotaxim intravenøst eller intramuskulært 1-2 g 2-3 gange om dagen eller Ceftazidim intravenøst eller intramuskulært 1-2 g 2-3 gange om dagen eller Ceftriaxon intravenøst eller intramuskulært 1-2 g en gang dagligt Cefoperazon intravenøst 2 g 2-3 gange om dagen

Halveringstiden for forskellige fluoroquinoloner varierer fra 3-4 timer (norfloxacin) til 18 timer (pefloxacin).

Når nyrefunktionen er forstyrret, er halveringstiden for ofloxacin og lomefloxacin langt længere. Ved alvorlig nyresvigt er korrektion af doserne af alle fluoroquinoloner nødvendig med en krænkelse af leveren - pefloxacin.

Når hæmodialyse fjernes fluoroquinoloner i små mængder (ofloxacin - 10-30%, resten - mindre end 10%).

Ved tildeling ciprofloxacin, pefloxacin og norfloxacin sammen med lægemidler, urin alkaliserende (carboanhydrasehæmmere, citrater, natriumhydrogencarbonat), øger risikoen for krystaluri og nefrotoksiske virkninger.

Muligt, men meget sjælden (0,01-0,001%) uønskede reaktioner kan indbefatte et inflammatorisk respons ved senerne (forbundet med krænkelse af peptidoglycansyntese i strukturen af sener) og tendonitis seneskedehindebetændelse (sædvanligvis achillessenen af skulderleddet mindre), som følge af end det anbefales at anvende forsigtigt hos ældre patienter på hormonbehandling. Patienter med diabetes mellitus kan udvikle hypo- eller hyperglykæmi.

Fluoroquinoloner er ikke tilladt hos gravide og børn under 16 år på grund af risikoen for kondom toksicitet. Det er muligt at ordinere fluoroquinoloner til børn for vitale tegn (alvorlige infektioner forårsaget af multiresistente bakteriestammer).

I behandlingen af særligt tunge komplicerede former for pyelonephritis reserve lægemidler med ultra-lang række foranstaltninger og modstandsdygtige over for de fleste beta-lactamaser er carbapenemer (imipenem + cilastatin, meropenem). Indikationer for anvendelse af carbapenem er:

• generalisering af infektion;
• bakteriæmi;
• sepsis;
• polymikrobiell infektion (kombination af gram-negative aerobe og anaerobe mikroorganismer);
• tilstedeværelse af atypisk flora
• ineffektivitet af tidligere anvendte antibiotika, herunder beta-lactam.

Den kliniske effekt af carbapenem er 98-100%. Carbapenem er et middel til behandling af infektioner forårsaget af resistente stammer af mikroorganismer, især Klebsiella spp. Eller E. Coli, beta-lactamaseproducerende udvidet spektrum og også kromosomale beta-lactamaser af klasse C (Enterobacter spp. Et al.), der er mest almindelige i intensivafdelinger, og organtransplantation. Alternativt, for udryddelse af Enterobacteriaceae producerer beta-lactamase spredt spektrum kan anvende de beskyttede betalactamer (ticarcillin + clavulansyre, tazobactam + piperacillin) eller cefepim (optimal følsomhed, når den installeres dertil). Det bør erindres, at carbapenemer er ikke aktivt mod methicillinresistente stafylokokker og atypiske patogener - Chlamydia og mycoplasma.

Sammen med antibiotika, der anvendes til behandling af pyelonephritis og andre antimikrobielle midler indgives i langvarig behandling efter annullering kredsløb antibiotika de undertiden indgives i kombination med dem, ofte til forebyggelse af forværring af kronisk pyelonephritis. De omfatter:

• Nitrofurian (nitrofuranoin, furazidin);
• 8-hydroxyquinoliner (nitroxolin);
• nalidix og pipemidsyre;
• kombinerede antimikrobielle midler (co-trimoxazol).

Signifikant virkning på den antimikrobielle aktivitet af visse formuleringer kan have en pH på urin. Øget aktivitet i et surt medium (pH <5,5) blev observeret i aminopenicilliner, nitrofuraner, hydroxyquinolin, nalidixinsyre, i et alkalisk miljø - den aminoglykosider, cephalo-losporinov, halvsyntetiske penicilliner (carbenicillin), sulfonamider, makrolider (erythromycin, clindamycin).

I nærvær af kronisk nyresygdom på sædvanlig dosis kan gives antibiotika, der metaboliseres i leveren: azithromycin, doxycyclin, pefloxacin, chloramphenicol, cefaclor, ceftazidim, erythromycin. Anbefal ikke udpegelsen af aminoglycosider, tetracycliner, nitrofuraner, co-trimoxazol. Det skal tages i betragtning, at de forskellige lægemidlers nephrotoxicitet stiger i forhold til brug af diuretika og med nyresvigt.

[28], [29]

Kriterier for virkningen af antibiotika til pyelonefritis

[30], [31], [32], [33]

Tidlige kriterier (48-72 timer)

Positiv klinisk dynamik:

• nedsat feber;
• fald i forgiftning;
• forbedring af det generelle trivsel
• normalisering af nyrernes funktionelle tilstand
• sterilitet af urin efter 3-4 dages behandling.

[34], [35], [36], [37], [38]

Senere kriterier (14-30 dage)

Vedvarende positiv klinisk dynamik:

• ingen tilbagevenden af feber
• fravær af kuldegysninger inden for 2 uger efter afslutningen af antibiotikabehandling
• negative resultater af bakteriologisk undersøgelse af urin på den 3-7 dag efter afslutningen af antibiotikabehandling.

Endelige kriterier (1-3 måneder)

Manglende gentagne infektioner i urinvejen i 12 uger efter afslutningen af antibakteriel behandling af pyelonefritis.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]