Antibiotika til pyelonefritis

Antibiotika mod pyelonefritis bør have høje bakteriedræbende egenskaber, et bredt virkningsspektrum, minimal nefrotoksicitet og udskilles i urinen i høje koncentrationer.

Følgende lægemidler anvendes:

• antibiotika;
• nitrofuraner;
• ikke-fluorerede quinoloner (derivater af nalidixinsyre og pipemidinsyre);
• 8-hydroxyquinolin-derivater;
• sulfonamider;
• urtebaserede uroantiseptika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antibiotika anvendt til behandling af pyelonefritis

Grundlaget for antibakteriel behandling er antibiotika, og blandt dem beta-lactam-gruppen: aminopenicilliner (ampicillin, amoxicillin) er karakteriseret ved meget høj naturlig aktivitet mod E. coli, Proteus, enterokokker. Deres største ulempe er følsomhed over for enzymer - beta-lactamaser, produceret af mange klinisk signifikante patogener. I øjeblikket anbefales aminopenicilliner ikke til behandling af pyelonefritis (undtagen pyelonefritis hos gravide kvinder) på grund af det høje niveau af resistente E. coli-stammer (over 30%) over for disse antibiotika. Derfor er de foretrukne lægemidler til empirisk behandling beskyttede penicilliner (amoxicillin + clavulanat, ampicillin + sulbactam), som er yderst aktive mod både gramnegative bakterier, der producerer beta-lactamaser, og grampositive mikroorganismer, herunder penicillinresistente aureus og koagulase-negative stafylokokker. Resistensniveauet af E. coli-stammer over for beskyttede penicilliner er ikke højt. Amoxicillin + clavulanat ordineres oralt med 625 mg 3 gange dagligt eller parenteralt med 1,2 g 3 gange dagligt i 7-10 dage.

"Flemoklav Solutab" er en innovativ doseringsform af amoxicillin med clavulansyre. Lægemidlet tilhører gruppen af hæmmerbeskyttede aminopsninillinoner og har dokumenteret effektivitet ved nyre- og nedre urogenitale infektioner. Det er godkendt til brug hos børn fra 3 måneder og gravide kvinder.

Solutab-tabletten er dannet af mikrosfærer, hvis beskyttende skal beskytter indholdet mod mavesaftens påvirkning og kun opløses ved en alkalisk pH-værdi, dvs. i tyndtarmenes øvre dele. Dette giver lægemidlet Flemoklav Solutab den mest komplette absorption af aktive komponenter sammenlignet med analoger. Samtidig forbliver clavulansyres effekt på tarmmikrofloraen minimal. Et pålideligt fald i hyppigheden af bivirkninger (især diarré) ved brug af Flemoklav Solutab hos børn og voksne er blevet bekræftet af kliniske studier.

Formen af lægemidlet "Flemoklav Solutab" (dispergerbare tabletter) sikrer brugervenlighed: tabletten kan tages hel eller opløses i vand, eller fremstilles som en sirup eller suspension med en behagelig frugtagtig smag.

Ved komplicerede former for pyelonefritis og mistanke om infektion forårsaget af Pseudomonas aeruginosa kan carboxypenicilliner (carbenicillin, ticarcillin) og ureidopenicilliner (piperacillin, azlocillin) anvendes. Imidlertid bør det høje niveau af sekundær resistens hos dette patogen over for disse lægemidler tages i betragtning. Antipseudomonas penicilliner anbefales ikke til brug som monoterapi, da hurtig udvikling af resistens hos mikroorganismer er mulig under behandlingen. Derfor anvendes kombinationer af disse lægemidler med beta-laktamasehæmmere (ticarcillin + clavulansyre, piperacillin + tazobactam) eller i kombination med aminoglykosider eller fluorquinoloner. Lægemidlerne ordineres til komplicerede former for pyelonefritis, alvorlige hospitalsinfektioner i urinvejene.

Udover penicilliner anvendes også andre beta-laktamer i vid udstrækning, primært cephalosporiner, som akkumuleres i nyreparenkym og urin i høje koncentrationer og har moderat nefrotoksicitet. Cephalosporiner indtager i øjeblikket førstepladsen blandt alle antimikrobielle midler med hensyn til brugshyppighed hos hospitalspatienter.

Afhængigt af spektret af antimikrobiel virkning og graden af resistens over for beta-laktamaser opdeles cefalosporiner i fire generationer. Første generations cefalosporiner (cefazolin osv.) anvendes ikke ved akut pyelonefritis på grund af deres begrænsede aktivitetsspektrum (primært grampositive kokker, inklusive penicillinresistente Staphylococcus aureus). Anden generations cefalosporiner (cefuroxim osv.) er karakteriseret ved et bredere aktivitetsspektrum, inklusive E. coli og en række andre enterobakterier. De anvendes i ambulant praksis til behandling af ukomplicerede former for pyelonefritis. Ofte er virkningen af disse lægemidler bredere end virkningen af første generations lægemidler (cefazolin, cephalexin, cephradin osv.). Ved komplicerede infektioner anvendes 3. generations cefalosporiner både til oral administration (cefixim, ceftibuten osv.) og til parenteral administration (cefotaxim, ceftriaxon osv.). Sidstnævnte er karakteriseret ved en længere halveringstid og tilstedeværelsen af to udskillelsesveje - med urin og galde. Blandt 3. generations cefalosporiner er nogle lægemidler (ceftazidim, cefoperazon og den inhibitorbeskyttede cefalosporin cefoperazon + sulbactam) aktive mod Pseudomonas aeruginosa. 4. generations cefalosporiner (cefepim) er mere aktive mod grampositive kokker, mens de bevarer egenskaberne af 3. generations lægemidler mod gramnegative enterobakterier og Pseudomonas aeruginosa.

Ved behandling af komplicerede former for pyelonefritis, alvorlige hospitalsinfektioner, anvendes aminoglykosider (gentamicin, netilmicin, tobramycin, amikacin), som har en kraftig bakteriedræbende effekt på feminogen-negative bakterier, herunder Pseudomonas aeruginosa, som er de foretrukne lægemidler. I alvorlige tilfælde kombineres de med penicilliner og cephalosporiner. Aminoglykosidernes farmakokinetik er kendetegnet ved deres dårlige absorption i mave-tarmkanalen, så de administreres parenteralt. Lægemidlerne udskilles uændret via nyrerne; i tilfælde af nyresvigt er dosisjustering nødvendig. De største ulemper ved alle aminoglykosider er udtalt ototoksicitet og nefrotoksicitet. Forekomsten af høretab når 8%, nyreskade (ikke-oligurisk nyresvigt; normalt reversibel) - 17%, hvilket dikterer behovet for at overvåge niveauet af kalium, urinstof og serumkreatinin under behandlingen. På grund af den dokumenterede afhængighed af sværhedsgraden af bivirkninger på niveauet af lægemiddelkoncentrationen i blodet, foreslås det at administrere den fulde daglige dosis af lægemidlet én gang; med samme doseringsregime mindskes risikoen for nefrotoksisk virkning.

Risikofaktorer for udvikling af nefrotoksicitet ved brug af aminoglykosider er:

• alderdom;
• gentagen brug af lægemidlet med intervaller på mindre end et år;
• kronisk diuretisk behandling;
• kombineret brug med cefalosporiner i høje doser.

I de senere år anses de foretrukne lægemidler til behandling af pyelonefritis, både ambulant og indlagt, for at være førstegenerations fluorquinoloner (ofloxacin, pefloxacin, ciprofloxacin), som er aktive mod de fleste patogener i det urogenitale system og har lav toksicitet, en lang halveringstid, hvilket gør det muligt at tage dem 1-2 gange dagligt; de tolereres godt af patienter, skaber høje koncentrationer i urin, blod og nyrevæv og kan anvendes oralt og parenteralt (undtagen norfloxacin: det anvendes kun oralt).

Den nye (2.) generation af fluorquinoloner (foreslået til brug efter 1990): levofloxacin, lomefloxacin, sparfloxacin, moxifloxacin - udviser signifikant højere aktivitet mod grampositive bakterier (primært pneumokokker), mens deres aktivitet mod gramnegative bakterier ikke er ringere end de tidlige (med undtagelse af Pseudomonas aeruginosa).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ciprofloxacin til pyelonefritis

Ciprofloxacin har den højeste aktivitet mod P. aeruginosa.

Ciprofloxacin (Ciprinol) er en systemisk fluorquinolon med et bredt spektrum af antimikrobiel virkning. Den har en bakteriedræbende effekt på de fleste gramnegative og nogle fampopositive mikroorganismer. Nogle intracellulære patogener er moderat følsomme over for ciprofloxacin in vitro.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dosering

Tabletterne tages hele med en lille mængde væske. Til intravenøs administration er det bedst at bruge en kort infusion (60 min).

Ved svære komplicerede infektioner og afhængigt af patogenet (f.eks. P. aeruginosa-infektion) kan den daglige dosis øges til 750 mg 3 gange oralt eller op til 400 mg 3 gange intravenøst.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Indikationer

• Bakterieinfektioner i urinveje og nedre luftveje, øre, hals og næse, knogler og led, hud, blødt væv, kønsorganer.
• Forebyggelse af infektioner under kirurgiske indgreb, især inden for urologi, gastroenterologi (i kombination med metronidazol) og ortopædkirurgi.
• Bakteriel diarré.
• Abdominale og hepatobiliære infektioner.
• Alvorlige systemiske infektioner.

Kontraindikationer

• Overfølsomhed over for lægemidlet eller andre quinoloner.
• Graviditet og amning.
• Brug af ciprofloxacin til børn og unge i vækstperioden anbefales ikke.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Pakke

10 tabletter à 250 mg, 500 mg eller 750 mg; infusionsopløsning (konc.) 100 mg i 10 ml nr. 5 (amp.); infusionsopløsning 200 mg i 100 ml nr. 1 (hætteglas).

I de fleste tilfælde af pyelonefritis anvendes fluorquinoloner oralt; i alvorlige former og generaliserede infektioner anvendes de parenteralt (trinbehandling er mulig).

Empirisk antibakteriel behandling af pyelonefritis

Akut pyelonefritis eller forværring af kronisk (mild og moderat sværhedsgrad) - uden for hospitalet (ambulant)

Valgfrie lægemidler	Alternative lægemidler
Amoxicillin + clavulansyre oralt 375-625 mg 3 gange dagligt Levofloxacin oralt 250 mg én gang dagligt Lomefloxacin oralt 400 mg én gang dagligt Norfloxacin oralt 400 mg 2 gange dagligt Ofloxacin oralt 200 mg 2 gange dagligt Pefloxacin oralt 400 mg 2 gange dagligt Ciprofloxacin oralt 250 mg 2 gange dagligt	Co-trimoxazol oralt 480 mg 2 gange dagligt efter måltider Cefixim oralt 400 mg én gang dagligt Ceftibuten oralt 400 mg én gang dagligt Cefuroxim oralt 250 mg 2 gange dagligt

Pyelonefritis (alvorlige og komplicerede former) - hospital

Amoxicillin + clavulansyre intravenøst 1,2 g 3 gange dagligt, oralt 625 mg 3 gange dagligt Levofloxacin intravenøst 500 mg én gang dagligt, oralt 500 mg én gang dagligt Ofloxacin intravenøst 200 mg 2 gange dagligt, oralt 200 mg 2 gange dagligt eller Pefloxacin intravenøst 400 mg 2 gange dagligt, oralt 400 mg 2 gange dagligt eller Ciprofloxacin intravenøst 200 mg 2 gange dagligt, oralt 250 mg 2 gange dagligt

Gentamicin intravenøst eller intramuskulært 80 mg 3 gange dagligt [3-4 mg/(kg x dag)], eller Ticarcillin + clavulansyre intravenøst 3,2 g 3-4 gange dagligt eller Imipenem + cilastin intramuskulært 500 mg 2 gange dagligt eller Cefotaxim intravenøst eller intramuskulært 1-2 g 2-3 gange dagligt eller Ceftazidim intravenøst eller intramuskulært 1-2 g 2-3 gange dagligt eller Ceftriaxon intravenøst eller intramuskulært 1-2 g én gang dagligt Cefoperazon intravenøst 2 g 2-3 gange dagligt

Halveringstiden for forskellige fluorquinoloner varierer fra 3-4 timer (norfloxacin) til 18 timer (pefloxacin).

Ved nedsat nyrefunktion forlænges halveringstiden for ofloxacin og lomefloxacin markant. Ved svær nyreinsufficiens er dosisjustering af alle fluorquinoloner nødvendig, og ved leverfunktionsnedsættelse af pefloxacin.

Under hæmodialyse udskilles fluorquinoloner i små mængder (ofloxacin - 10-30%, resten - mindre end 10%).

Når ciprofloxacin, norfloxacin og pefloxacin ordineres sammen med lægemidler, der alkaliserer urin (kulsyreanhydrasehæmmere, citrater, natriumbicarbonat), øges risikoen for krystalluri og nefrotoksiske virkninger.

Mulige, men meget sjældne (0,01-0,001%) bivirkninger inkluderer inflammatoriske reaktioner i senerne (forbundet med nedsat peptidglykansyntese i senestrukturen), tendinitis og tendovaginitis (oftere i akillessenen, sjældnere i skulderleddet), i forbindelse med hvilke det anbefales at anvende med forsigtighed hos ældre patienter, der er i hormonbehandling. Hos patienter med diabetes mellitus kan der udvikles hypo- eller hyperglykæmi.

Fluoroquinoloner er ikke tilladt til gravide kvinder og børn under 16 år på grund af risikoen for kondrotoksicitet. Fluoroquinoloner kan ordineres til børn ved vitale indikationer (alvorlige infektioner forårsaget af multiresistente bakteriestammer).

Ved behandling af særligt alvorlige komplicerede former for pyelonefritis er reservelægemidler med et ultrabredt virkningsspektrum og resistens over for virkningen af de fleste beta-laktamaser carbapenemer (imipenem + cilastatin, meropenem). Indikationer for brug af carbapenemer er:

• generalisering af infektion;
• bakteriæmi;
• sepsis;
• polymikrobiel infektion (en kombination af gramnegative aerobe og anaerobe mikroorganismer);
• tilstedeværelsen af atypisk flora;
• ineffektiviteten af tidligere anvendte antibiotika, herunder beta-laktamer.

Den kliniske effekt af carbapenemer er 98-100%. Carbapenemer er det foretrukne lægemiddel til behandling af infektioner forårsaget af resistente stammer af mikroorganismer, primært Klebsiella spp. eller E. coli, der producerer bredspektrede beta-laktamaser, samt kromosomale klasse C beta-laktamaser (Enterobacter spp. osv.), som er mest almindelige på intensivafdelinger og organtransplantationsafdelinger. Som et alternativ til udryddelse af enterobakterier, der producerer bredspektrede beta-laktamaser, er det muligt at anvende beskyttede beta-laktamer (ticarcillin + clavulansyre, piperacillin + tazobactam) eller cefepim (optimalt når følsomhed over for dem er etableret). Det skal huskes, at carbapenemer ikke er aktive mod methicillinresistente stafylokokker, såvel som atypiske patogener - klamydia og mycoplasma.

Sammen med antibiotika anvendes andre antimikrobielle midler også til behandling af pyelonefritis, som introduceres i langtidsbehandlingsregimer efter seponering af antibiotika, nogle gange ordineret i kombination med dem, oftere for at forhindre forværring af kronisk pyelonefritis. Disse omfatter:

• nitrofuraner (nitrofurantoin, furazidin);
• 8-oxyquinoliner (nitroxolin);
• nalidixinsyre og pipemidinsyre;
• kombinationsantimikrobielle lægemidler (co-trimoxazol).

Urinens pH-værdi kan have en betydelig effekt på den antimikrobielle aktivitet af nogle lægemidler. Øget aktivitet i et surt miljø (pH < 5,5) blev observeret for aminopenicilliner, nitrofuraner, oxyquinoliner, nalidixinsyre, og i et alkalisk miljø - for aminoglykosider, cephalosporiner, semisyntetiske penicilliner (carbenicillin), sulfonamider, makrolider (erythromycin, clindamycin).

Ved kronisk nyresvigt kan antibiotika, der metaboliseres i leveren, ordineres i den sædvanlige dosis: azithromycin, doxycyclin, pefloxacin, chloramphenicol, cefaclor, cefoperazon, erythromycin. Det anbefales ikke at ordinere aminoglykosider, tetracykliner, nitrofuraner eller co-trimoxazol. Det skal bemærkes, at nefrotoksiciteten af forskellige lægemidler øges under brug af diuretika og ved nyresvigt.

[ 28 ], [ 29 ]

Kriterier for antibiotikas effektivitet ved pyelonefritis

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Tidlige kriterier (48-72 timer)

Positiv klinisk dynamik:

• reduktion af feber;
• reduktion af manifestationer af forgiftning;
• forbedring af den generelle velvære;
• normalisering af nyrernes funktionelle tilstand;
• urinsterilitet efter 3-4 dages behandling.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Kriterier for sen brug (14-30 dage)

Vedvarende positiv klinisk dynamik:

• fravær af febertilbagefald;
• fravær af kulderystelser i 2 uger efter afslutning af antibakteriel behandling;
• negative resultater af bakteriologisk undersøgelse af urin på 3.-7. dag efter afslutningen af antibakteriel behandling.

Endelige kriterier (1-3 måneder)

Fravær af tilbagevendende urinvejsinfektioner inden for 12 uger efter afslutning af antibakteriel behandling for pyelonefritis.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]