Aneurisme i den opstigende aorta

Patologier i den thorakale aorta er ret almindelige, og mere end halvdelen af tilfældene involverer en lidelse som en aneurisme i den ascenderende aorta. Sygdommen truer med alvorlige komplikationer, der udvikler sig i det naturlige forløb af patologiske dilatationer, og er forbundet med høj dødelighed og komplekse behandlingsmetoder. Kun tidlig opdagelse af problemet og rettidig kirurghjælp kan reducere forekomsten af komplikationer og øge overlevelsesraten i denne patologi. [ 1 ]

Epidemiologi

Aneurisme i den ascenderende aorta er en af de almindelige aorta-patologier: Incidensen er omkring 5-10 tilfælde pr. hundrede tusinde indbyggere årligt. Samtidig rammer flere tilfælde mænd (2,3 gange flere). Risikoen stiger også afhængigt af alder.

Ascenderende aneurisme diagnosticeres hos omkring halvdelen af alle patienter med thorakale aortaaneurismer. Patologien er kendt for hyppige truende komplikationer, der udvikler sig på baggrund af dens naturlige forløb, ledsages af øget dødelighed og terapeutiske vanskeligheder og kræver særlige kirurgiske færdigheder.

De mest almindelige faktorer, der direkte påvirker sandsynligheden for komplikationer, er aneurismens lokalisering og størrelse samt tilstedeværelsen af grundsygdomme (især bindevævspatologier). Undersøgelser viser, at vækstraten for aneurismeforstørrelse kan være 1 mm om året (for en aortadiameter større end 35 mm). Hvis diameterstørrelsen overstiger 50 mm, stiger vækstraten til 5 mm om året. På baggrund af stigningen i udbulingen på dens væg stiger sandsynligheden for komplikationsdannelse kraftigt.

En bristet aneurisme bliver den hyppigste dødsårsag. Over en femårsperiode er dette tal omkring 25-30 %. Den eneste måde at reducere forekomsten af komplikationer og forbedre overlevelsesraten på er at opdage problemet så tidligt som muligt og foretage rettidig kirurgisk indgriben.

Årsager opadgående aortaaneurismer

Specialister taler om følgende patogenetiske aspekter ved udviklingen af ascenderende aortaaneurisme:

• Degenerative processer i arterien;
• Bindevævspatologier;
• Bikuspidal aortaklappen, aortaklappepatologier;
• Infektiøse inflammatoriske processer;
• Traumatiske vaskulære skader.

Blandt de mest almindelige genetisk associerede årsager:

• Marfan syndrom;
• Loeys-Dietz syndrom;
• Ehlers-Danlo syndrom;
• Takayasus sygdom (uspecifik aortoarteritis).

Andre mulige årsager inkluderer:

• Åreforkalkning;
• Syfilis;
• Kirurgiske indgreb (kateterisationssteder eller suturlinjer i den ascenderende aorta er i fare).

Risikofaktorer

De mest almindelige risikofaktorer for dannelse af en ascenderende aortaaneurisme inkluderer:

• Forhøjet blodtryk;
• Aldersrelaterede ændringer i blodkarrene;
• Rygning, kokainafhængighed (ifølge flere data). [ 2 ]

Eksponering af aortavægge for stressfaktorer, deres skade og nedsatte strækbarhed fører til gradvis dannelse af aneurismer.

Degenerative forandringer i aortavæggen med bevarelse af normal klapmekanisme og tegn på aortainsufficiens på grund af forstyrret stereometri af arterierodsskelettet anses for at være den grundlæggende ætiologiske faktor i udviklingen af ascenderende patologi. En sådan udvikling af aortainsufficiens favoriserer bevarelse af nativ aortaklap under aortarekonstruktiv kirurgi.

Patogenese

Processerne bag aneurismedannelse i den ascenderende aorta er til dato ikke helt klare. Tilsyneladende har proteolytiske enzymer, de såkaldte matrixmetalloproteinaser, som tilhører proteasefamilien, der opretholder homeostasen i bindevævet, en vigtig patogenetisk betydning. De basale metalloproteinaser, der er identificeret i den ascenderende aorta, er gelatinase-A og gelatinase-B, som spalter type IV-kollagen, elastin og fibrillært kollagen. Disse metalloproteinaser produceres af individuelle cellulære strukturer - især glatte muskelceller. Deres aktivitet kontrolleres af vævshæmmere af TIMP'er - især TIMP-1, som danner en irreversibel forbindelse med matrixmetalloproteinaser og produceres af fibroblaster og glatte muskelceller.

En anden mulig patogenetisk mekanisme skyldes degeneration af medianekrose. Det histopatologiske billede er repræsenteret af Erdheims sygdom eller cystisk medianekrose. Forstyrrelsen diagnosticeres på baggrund af aldersrelaterede ændringer i arteriekarret eller bindevævspatologier, bikuspidal aortaklap. Øget intraaortisk tryk medfører udtynding af intima, nedbrydning af ekstracellulær matrix, ophobning af proteoglykaner, beskadigelse og tab af elastiske fibre, nekrose af glatte muskelceller. Som følge heraf bliver aorta uelastisk, og dens lumen udvides.

Ifølge eksperter er det sandsynligt, at begge patogenetiske mekanismer er involveret i dannelsen af ascenderende aneurismer. En særlig rolle spilles af arvelige bindevævspatologier - dette er en stor gruppe af lidelser, som blandt andet består af differentierede og udifferentierede syndromer (dysplastiske fænotyper). [ 3 ]

Symptomer opadgående aortaaneurismer

En aneurisme i det ascenderende segment manifesterer sig ikke altid på samme måde. Det afhænger hovedsageligt af udbulingens størrelse og dens nøjagtige lokalisering. Hos nogle patienter er der slet intet klinisk billede - i hvert fald indtil udviklingen af en komplikation i form af aneurismeruptur, selvom dette er en anden diagnose. De mest almindelige klager er som følger:

• Brystsmerter (hjerte- eller brystsmerter) på grund af trykket fra aneurismebulen på nærliggende strukturer, samt trykket fra blodgennemstrømningen på den beskadigede vaskulære væg;
• Dyspnø, der har tendens til at blive gradvist værre;
• Fornemmelsen af et hjerteslag (hjertet "banker");
• Svimmelhed;
• Anfaldslignende hovedpine (især ved store aneurismer);
• Hævelse af ansigt og overkrop (forårsaget af udvikling af vena cava superior syndrom).

Når den patologiske proces spreder sig til aortabuen, deltager andre tegn også:

• Synkebesvær på grund af kompression af spiserøret;
• Hæshed, hoste, som er forårsaget af kompression af den tilbagevendende nerve;
• Øget spytproduktion, nedsat hjertefrekvens;
• Lungekongestion, ensidige inflammatoriske processer i lungerne.

Første tegn

Aneurisme i den ascenderende sektion øges langsomt, og ofte er denne proces asymptomatisk, hvilket i høj grad komplicerer rettidig opdagelse af sygdommen. Mange tilfælde af små patologiske udvidelser brister ikke i løbet af livet. Men risikoen for ruptur øges, hvis udbulingen er tilbøjelig til konstant at stige, så det er vigtigt at være opmærksom på eventuelle ugunstige tegn på patologi, især:

• Uforklarlige brystsmerter;
• Uforklarlige rygsmerter (primært mellem skulderbladene).

Hvis der er ubehag i brystet, ubehagelige fornemmelser i hjerteområdet, hvis de nærmeste slægtninge havde tilfælde af lignende sygdomme eller bindevævspatologier, er det nødvendigt at besøge en læge med det samme for en grundig diagnose.

Forms

I øjeblikket anvendes opdelingen af ascenderende aortaaneurismer ifølge Belov:

1. Annuloaortisk patologisk dilatation.
2. Supraannulære patologiske ekspansioner.
3. Supravalvar eller suprakommissurale forlængelser.

Derudover skelnes der:

1. Ægte aneurisme, hvor alle lag af arterievæggen er strakt;
2. Dissekerende aneurisme (hovedsageligt forårsaget af arvelige bindevævsabnormaliteter, arteriel forkalkning, inflammatoriske processer);
3. En falsk aneurisme, hvor der er en påstået vægudbuling på grund af ophobning af delvist koaguleret blod på den ydre vaskulære overflade som følge af en traumatisk skade.

• En dissektion af aorta ascendens er en komplikation af en eksisterende aneurisme, hvor blod trænger ind mellem lagene af aortavæggene og dissekerer dem fuldstændigt. En aneurisme af aorta ascendens med tegn på løsrivelse skal behandles akut, da det er en tilstand, der bogstaveligt talt truer patientens liv: som følge af dissektion brister arterievæggen, der opstår et hurtigt og massivt blodtab, hvilket fører til døden.
• Når vi taler om kombineret aneurismepatologi, mener vi normalt, at den patologiske forstørrelse ikke har påvirket én, men to eller flere dele af arterien på én gang. Således er aneurismer i aorta-roden og den ascenderende aorta almindelige: den aorta-fibrøse ring, aortaklapperne, Valsalvas bue og sinus, den schno-tabulære overgang op til mundingen af truncus brachiocephalicus er påvirket. I nogle tilfælde er den ascenderende del påvirket sammen med aortabuen.
• Afhængigt af konfigurationen kan aneurismer være sækformede (sacculære) og spindelformede (fusiforme). Fusiforme aneurismer i den ascendenserende aorta har ikke en tydelig hals og kan være ret store uden tidlige symptomer.

Komplikationer og konsekvenser

Den primære og mest truende komplikation er en bristning af en aneurisme i den ascendense thorakale aorta, hvilket fører til alvorlig og livstruende blødning. De vigtigste tegn på en sådan bristning kan være:

• Pludselig opståen af intense brystsmerter;
• Bestråling af smerter i ryggen, ekstremiteterne;
• Pludselig svimmelhed, generaliseret svaghed;
• Sænkning af blodtryksmålinger;
• Bevidsthedsnedsættelse, takykardi;
• Tiltagende følelsesløshed i ekstremiteterne, delvis lammelse.

Blandt andre mulige komplikationer er trombose og deraf følgende tromboembolisme mere almindelig.

Postoperative komplikationer er mulige i form af forbigående arytmier (supraventrikulære, ventrikulære), atrieflimren, blødning, infektiøse og inflammatoriske processer, nogle gange er dødelig udgang mulig - især som følge af perioperativt myokardieinfarkt.

Diagnosticering opadgående aortaaneurismer

Diagnosen af en ascenderende aneurisme begynder med indsamling af anamnese og fysisk undersøgelse af patienten. Undersøgelsen omfatter:

• Palpation af brystområdet, vurdering af sandsynligheden for bindevævsabnormaliteter;
• Måling af blodtryk;
• Vurdering af neurologisk status (kontrol af muskulotendiske og kutane reflekser);
• Påvisning af patologiske reflekser.

Det er muligt at inddrage underspecialister såsom hæmatologer, genetikere, neurologer, onkologer og immunologer.

Test bestilles som en del af generelle laboratorieundersøgelser:

• Hæmogram (bestemmelse af inflammatoriske markører);
• Generel blod- og urinanalyse (for at vurdere kroppens generelle tilstand);
• Cytologisk undersøgelse af cerebrospinalvæske opnået under lumbalpunktur.

Instrumentel diagnostik spiller en vigtig rolle i diagnosen af ascenderende aneurismer. Tidligere blev thoraxrøntgen i kombination med aortografi betragtet som den primære metode. I øjeblikket anvendes invasiv aortografi sjældent. Den er blevet erstattet af tomografiske metoder og ekkokardografi. Ikke desto mindre kan tilstedeværelsen af aneurismeforstørrelse mistænkes allerede på røntgenbilledet. Billedet i to projektioner giver en typisk aortavisualisering af hjertet, hvilket bliver en indikation for udførelse af andre afklarende diagnostiske procedurer. Andre tegn inkluderer:

• Dilateret aortaskygge (optimalt visualiseret i den venstre skrå projektion);
• Lokaliseret dilatation i aortas ascenderende segment;
• En ændret skygge af den arterielle eller mediastinale konfiguration sammenlignet med værdierne fra den tidligere undersøgelse;
• Trakeal tilbagetrækning.

Ikke desto mindre er "guldstandarden" inden for diagnostisk behandling stadig ekkokarcinom (ECG), som gør det muligt at vurdere læsionens morfologi, funktionalitet, ætiologiske aspekter, hjertekamrenes tilstand og koronarfunktionen.

Tomografiske procedurer (MRI, MSCT) hjælper med at undersøge det udvidede område grundigt, bestemme den diametrale størrelse, vægtykkelsen, forholdet til tilstødende strukturer, koronararteriernes tilstand, tilstedeværelsen af løsning, tromber og længden af det berørte segment. Tomografi gør det ikke kun muligt at stille en korrekt diagnose, men også at bestemme den kirurgiske taktik og yderligere evaluere resultaterne af operationen. [ 4 ]

Differential diagnose

Når en patient med mistanke om ascenderende aneurisme indlægges, bør man først og fremmest udelukke separate livstruende tilstande såsom akut koronarsyndrom, lungeemboli, aneurismedissektion og spontan pneumothorax. Alle disse patologier har en akut indsættende effekt og manifesterer sig ved skarpe smerter i brystet, som ikke elimineres af antianginøse midler. Smerten ledsages af vejrtrækningsbesvær, cyanose og nedsat blodtryk op til chok.

Med henblik på differentialdiagnose anbefales følgende undersøgelser:

• Elektrokardiografi, ekkokardiografi;
• Røntgen af thorax og/eller computertomografi, magnetisk resonansbilleddannelse;
• Angiopulmonal angiografi;
• Øsofagogastroduodenoskopi.

Der er mange sygdomme, der viser sig med lignende symptomer. Det er dog vigtigt at overveje sandsynligheden for en bestemt patologi i forhold til alder og information indhentet under anamnesen.

Behandling opadgående aortaaneurismer

Hvis diagnosen af en ascenderende aneurisme stilles uden tydelig progression af patologien, anvender lægerne konservative taktikker efterfulgt af omhyggelig overvågning af vaskulære kirurger og kardiologer. Specialister overvåger den generelle tilstand, blodtryk og EKG-indikatorer. Som terapeutiske metoder anvendes:

• Hypotensiv behandling - for at reducere blodtrykket på den berørte aneurismevæg;
• Antikoagulerende behandling - for at forhindre dannelsen af blodpropper og yderligere vaskulær tromboembolisme;
• Reduktion af kolesterolniveauer i blodet - ved at tage hypokolesterolæmiske lægemidler og kostkorrektion.

Kirurgisk indgreb anvendes i nærvær af passende indikationer (de er beskrevet nedenfor), såvel som i tilfælde af livstruende tilstande (ruptur af en aneurisme osv.).

Lægemiddelbehandling

Behandlingsregimet for ascenderende aneurisme vælges individuelt baseret på resultaterne af diagnostikken. Formentlig ordineres lægemidler:

• For at reducere symptomernes sværhedsgrad;
• At normalisere kolesterol i blodet og fedtstofskiftet;
• Til generel vaskulær styrkelse;
• For at normalisere blodcirkulationen;
• For at forbedre blodsammensætningen og normalisere blodkoagulationsprocesser.

Statiner, fibrater, nikotinater osv. kan anvendes. Simvastatin, Rosuvastatin, Omacor, Fenofibrat, Enduracin osv. ordineres som antiaterosklerotiske lægemidler. Hvert af disse lægemidler har bivirkninger, så brug dem ikke uafhængigt: det er vigtigt at konsultere en læge, som vil sammenligne den fulde information om patientens tilstand med det eksisterende billede af sygdommen.

De mest almindelige smertestillende midler til behandling af aortaaneurisme i opstigende aorta:

• Dexketoprofen - 25 mg tabletter - kan ved længerevarende brug forværre nyrefunktionen og bidrage til væskeophobning i kroppen. Behandlingsregimet er individuelt.
• Ibuprofen - 200-400 mg tabletter - kræver forsigtig brug, da det kan forårsage irritation og erosion af maveslimhinden, udvikling af allergiske reaktioner (herunder i form af bronkospasme).

De mest populære midler til at sænke kolesterolkoncentrationen i blodet:

• Simvastatin - ordineres i en startdosis på 5-20 mg, med en yderligere stigning i mængden efter en måned. Tabletterne tages om aftenen, én gang dagligt. Mulige bivirkninger: fordøjelsesforstyrrelser, perifer neuropati, hovedpine, svimmelhed, hududslæt.

Kombinationer af medicin, der har en udtalt hypotensiv effekt, som giver dig mulighed for at kontrollere blodtrykket:

• RAAS-hæmmer + diuretikum;
• Renin-angiotensin-systemhæmmer + calciumkanalblokkere;
• Reninhæmmer + angiotensin II-receptorblokker;
• Calciumkanalblokker + diuretikum;
• Betablokkere + diuretikum;
• Thiaziddiuretikum + kaliumbesparende diuretikum;
• Calciumkanalblokker + beta-adrenoblokker.

Behandlingen bør være konstant, med systematisk overvågning af en læge og om nødvendigt med korrektion af medicinering. Hvis konservativ behandling er ineffektiv, eller hvis der er høj risiko for komplikationer, anvendes kirurgi.

Kirurgisk behandling

Kirurger bruger forskellige klapbevarende teknikker og operationer i deres praksis. Lad os se på de mest almindelige af dem.

• Suprakoronar protese af den ascendenserende aorta er egnet til patienter med samtidig aortainsufficiens på grund af dilatation af den sinotubulære ridge. Metoden består af excision af den ascendenserende sektion ved kamniveau med yderligere proximal anastomose med en syntetisk aortaprotese.
• Operativ aortaklapperesuspension (Wolfe) anvendes i tilfælde af dilatation af den ikke-koronare sinus eller aortadissektion med fremføring til den ikke-koronare sinus. Arterien skæres over i niveau med den sinotubulære kamme, og den ikke-koronare sinus dissekeres. Hvis der er en dissektion, placeres U-formede suturer på cusps, hvorved aortaklappen resuspenderes.
• Reimplantation af aortaklap (David) eliminerer dilatationen af klappens fibrøse ring, dilatationen af Valsalva sinus og den sinotubulære overgang. Under operationen genoprettes den forstyrrede stereometri af aortaroden, og dens elementer, inklusive aortaklappens fibrøse ring, stabiliseres. Dette hjælper med at forhindre dilatation af klappens fibrøse ring og udvikling af tilbagevendende regurgitation.
• Aortarodsremodellering (Yacoub) involverer brugen af en trebladet kroneformet protese i overensstemmelse med Valsalva-sinuserne. Protesen fikseres til siderne langs buerne.
• Reimplantation af aortaroden i implantatet består i fuldstændig excision af aortaroden til niveauet for aorta-ventrikulær overgangen og mobilisering af det proximale segment af koronararterierne. Operationen muliggør ombygning og styrkelse af aortarodens væg, stabilisering af klappens fibrøse ring og sinotubulære kam, med bevaret stereometri af aortarodens elementer.

Indikationer for kirurgi for ascenderende aortaaneurisme

Det vigtigste indikative kriterium for vurdering af behovet for kirurgisk indgreb er aneurismens diameter, da den er korreleret med risikoen for løsning eller bristning af aortakarret. Generelt anses de grundlæggende indikationer for at være som følger:

• Diameterstørrelsen af arterieroden er større end 50 mm;
• Tilstedeværelsen af Marfan syndrom eller andre genetiske patologier (Turner, Ehlers-Danlo, bikuspidal aortaklap, familiære aneurismer) selv med mindre aortadiametre;
• Diameterudvidelse på mere end 5 mm om året;
• Diameterstørrelsen af den ascenderende sektion eller roden er større end 45 mm på baggrund af eksisterende aortainsufficiens.

Kost til ascenderende aortaaneurisme

Kosten for en person, der lider af en aneurisme i den ascendenserende aorta, skal nødvendigvis omfatte:

• Alle slags grøntsager, frugter, urter, bær;
• Kornprodukter, frø, nødder;
• Fisk og skaldyr;
• Jomfruelige vegetabilske olier.

Bør udelukkes:

• Rødt kød, slagteaffald, pølseprodukter;
• Hurtige kulhydrater, slik, kager;
• Fedtholdige fødevarer, transfedtsyrer;
• Salt, syltede og røget mad.

Når man vælger mejeriprodukter, er det bedre at foretrække fedtfattig kefir, ryazhenka, naturel yoghurt, hytteost, hård ost (fedtindhold - op til 45%). Hyppigheden af måltider - 4-5 gange om dagen, i portioner på 150-200 g. Det er vigtigt at drikke en tilstrækkelig mængde rent vand. Kaffe og te er uønskede. Det er tilladt i stedet for te at drikke et afkog af hyben, infusion af kamille eller melissa. Det anbefales absolut ikke at overspise!

Personer, der følger en lignende kostplan, reducerer deres risiko for at udvikle aneurismekomplikationer med omkring 30 %.

Forebyggelse

Anbefalinger med hensyn til forebyggelse af udviklingen af ascenderende aneurismer er især vigtige for dem, der har en arvelig prædisposition for patologi eller et ugunstigt epidemiologisk miljø. For at bevare deres eget helbred er det nødvendigt at overholde en sund livsstil, og dette gælder for absolut alle mennesker, selv dem, der ikke er i risiko.

Kontrol af det vaskulære systems tilstand kan opnås ved hjælp af foranstaltninger som kostkorrektion, terapeutisk motion, korrekt arbejde og hvile, reduktion af mængden af salt i kosten, eliminering af rygning, normalisering af kropsvægt.

Det er vigtigt at indse, at det at spise mad ikke kun handler om energimætning eller nydelse, men også om at tilføre forskellige stoffer til kroppen - både livsvigtige og potentielt farlige. Ved høj risiko for at udvikle en aneurisme af den ascenderende aneurisme bør andelen af animalske fedtstoffer i kosten reduceres kraftigt. Det anbefales at foretrække havfisk og produkter med fibre. Det er uønsket, at menuen indeholder smør, lever, æggeblommer og svinefedt. Men tilstedeværelsen af havregryn, vegetabilsk olie, grøntsager og grøntsager er kun velkommen.

Mange problemer, herunder udvikling af aneurismepatologier, er forårsaget af aktiv og passiv rygning. Blot én pakke cigaretter dagligt øger belastningen på det kardiovaskulære system med 5 gange. Nikotin bidrager til en stigning i blodtrykket, påvirker blodets viskositet negativt og forværrer forløbet af åreforkalkning. En person, der har lagt en dårlig vane fra sig, reducerer risikoen for dødelig udgang fra hjerte-kar-sygdomme med 30-40%, uanset rygetiden eller alder. Hvad angår alkoholholdige drikkevarer, bør deres forbrug minimeres eller helt elimineres.

Det er vigtigt at kontrollere kropsvægten, undgå stressende situationer og undgå hypodynami. Moderate konditionsøvelser styrker det kardiovaskulære system, og simple øvelser kan udføres selv derhjemme: åndedrætsøvelser, at gå på stedet eller at løbe på stedet med højt hævede knæ.

Et andet obligatorisk forebyggende punkt er systematisk overvågning af blodtryksindikatorer. Det er kendt, at hypertension er en af de almindelige risikofaktorer for udvikling af ascenderende aneurisme og dens videre dissektion.

Det er vigtigt at gå regelmæssigt til lægen:

• Personer over 40 år;
• Til rygere;
• Patienter med diabetes, fedme, forhøjet blodtryk, nyresygdom, åreforkalkning;
• Mennesker, der lever under ugunstige miljøforhold;
• At leve en passiv livsstil;
• Hvem har en arvelig prædisposition for patologier i det kardiovaskulære apparat.

Vejrudsigt

I mangel af de nødvendige terapeutiske foranstaltninger er prognosen for patienter med ascenderende aneurismer ugunstig, da der er en høj risiko for bristning af vaskulærvæggene eller trombose. Hvis patologien blev opdaget i tide, og patienten gennemgik passende operation, kan prognosen kaldes langt mere optimistisk.

For at forbedre prognosen anbefales patienter at gennemgå regelmæssige kontrolbesøg hos en kardiolog eller neurolog. Det er lige så vigtigt at føre en sund og moderat aktiv livsstil, kontrollere kolesterolniveauet i blodet, stoppe med at ryge, undgå hypodynami og overdreven fysisk anstrengelse.

Hvis der er forværring af den arvelige historie - for eksempel hvis nogen af slægtningene har lidt af en aneurisme med eller uden ruptur - er det nødvendigt at gentage undersøgelsen to gange om året (hver sjette måned) med obligatorisk ultralyd af hjernen, ultralyd af hjertet.

Aneurisme i den ascendenserende aorta, som er karakteriseret ved intens forstørrelse, stor størrelse, har den maksimale risiko for komplikationer og kan kun elimineres ved kirurgisk indgreb.