Anatomi og fysiologi i underekstremiteternes vener

Klassisk anatomi kombinerer blodudstrømningsbanerne fra underekstremiteterne i to systemer: overfladiske og dybe. Fra et karkirurgisk synspunkt er det passende at skelne mellem et tredje system - perforerende vener.

Det overfladiske venesystem i underekstremiteterne består af den store vena saphena (v. saphena magna) og den lille vena saphena (v. saphena parva). Klinikere beskæftiger sig ofte med en anden vena saphena - den laterale, hvis karakteristiske træk er tilstedeværelsen af talrige forbindelser med dybe vener. Den laterale overfladiske vene kan løbe ind i den store vena saphena, men kan uafhængigt dræne ind i vena femoralis eller vena glutea inferior. Hyppigheden af denne observationer overstiger ikke 1%. Den kan påvirkes samtidigt med den store og lille vena saphena, men vi har også observeret en isoleret patologisk proces i dens bassin.

Vena saphenae store er en fortsættelse af den indre marginale vena i foden. Foran den mediale malleolus er stammen af vena saphenae store placeret umiddelbart under huden og er tydeligt visualiseret og palperet hos langt de fleste raske og syge mennesker i lodret position. Proksimalt går vena saphenae store under den superficielle fascia og er ikke synlig hos raske mennesker. Hos patienter, på grund af karrets udvidelse og tilstedeværelsen af dynamisk hypertension, falder tonus i dens vægge, vena saphenae store er tydeligere synlig og mærkes bedre ved palpation. Men hvis den superficielle fascia er tæt, er selv vena stor skjult under den. Så er diagnostiske fejl mulige: stammen af vena saphenae store tages for at være dens biflod, som er tættere på huden og er bedre defineret.

Langs sin længde modtager vena saphena et betydeligt antal bifloder, som ikke er ækvivalente i kirurgisk henseende. Blandt dem er det værd at bemærke den ofte forekommende vene, der begynder i fossa bag den indre malleol, løber parallelt med vena saphena hovedstammen på skinnebenet og smelter sammen med den på forskellige niveauer. Det særlige ved dette kar ligger i dets talrige forbindelser med de dybe vener gennem de perforante vener.

Der findes mange varianter af bifloder, der løber ind i den ostiale del af vena saphena store. Antallet varierer fra 1 til 8. Den mest konstante biflod til vena saphena store i dette område er den superficielle vena epigastriske (v. epigastrica superficialis). Den løber ind i vena saphena store ovenfra og tættest på dens ostium. At holde denne vene ubundet under operationen er den mest almindelige årsag til genoprettelse af patologisk udflåd fra vena femoralis til vena saphena i låret og tilbagefald af sygdommen. Af de andre bifloder bør også nævnes den eksterne pudendusvene (v. pudenda) og den superficielle circumflex ilium superficialis. De superficielle accessoriske og anterior vena saphena femoralis (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) smelter sammen med stammen af vena saphena store 5-10 cm distalt for saphenofemoral anastomosen og er ofte vanskelige at nå for ligering i operationssåret. Disse vener anastomoserer med andre saphenøse vener og understøtter åreknuder i dem.

Den lille saphenae er en fortsættelse af fodens laterale marginalvene. De anatomiske træk ved dette kar omfatter placeringen af dens midterste tredjedel intrafascielt og den øvre tredjedel subfascielt, hvilket gør inspektion og palpation af stammen gennem huden utilgængelig og komplicerer diagnosen af dens læsioner. Anatomien af den proximale del af den lille saphenae er af kirurgisk interesse. Den ender ikke altid i kæbeknoglefossa. I arbejdet blev der observeret varianter, hvor mundingen af den lille saphenae blev forskudt opad, og den flød ind i lårbensvenen eller nedad, hvorefter den blev modtaget af en af benets dybe vener. I andre tilfælde kommunikerer den lille saphenae med en af de surale vener. Hvis sidstnævnte svigter, kan der observeres udflåd ikke fra kæbeknoglevenen, men fra muskelvenen, hvilket skal være kendt før operationen for at klippe denne anastomose. Et af karrene i området omkring saphenopliteal anastomosen fortjener særlig opmærksomhed - denne vene er en direkte fortsættelse af den lille saphena-venes stamme til låret, opretholder samme blodgennemstrømningsretning og er et naturligt sikkerhedselement for blodudstrømningen fra skinnebenet. På grund af dette kan den lille saphena-vene ende hvor som helst på låret. Uvidenhed om dette før operationen er årsagen til operationens ineffektivitet. Baseret på kliniske tegn er det muligt at stille en korrekt diagnose i undtagelsestilfælde. Flebografi kan være til en vis hjælp. Men den vigtigste diagnostiske rolle spilles af ultralydsangioscanning. Det var med dens hjælp, at de sapheno-surale anastomoser blev opdaget, og den beskrevne gren fik navnet Giacomini.

De dybe venøse arterier i underekstremiteterne er repræsenteret af parrede posteriore og anteriore tibiale og peroneale vener samt uparrede popliteale, femorale, eksterne og communis iliac og inferior vena cava. Dog kan der også observeres en fordobling af popliteale, femorale og endda inferior vena cava vener. Muligheden for sådanne varianter bør huskes for korrekt at fortolke de opnåede resultater.

Det tredje system er perforerende vener eller perforerende vener. Antallet af perforerende vener kan variere fra 53 til 112. Fra 5 til 10 sådanne kar, primært placeret på skinnebenet, har klinisk betydning. Perforerende vener i skinnebenet har normalt klapper, der kun tillader blod at passere til de dybe vener. Efter trombose ødelægges klapperne. Inkompetente perforerende vener tilskrives hovedrollen i patogenesen af trofiske hudlidelser.

Benets perforerende vener er velstuderede og har normalt klapper, der kun tillader blodet at strømme mod de dybe vener. Afhængigt af deres placering er de opdelt i mediale, laterale og posteriore grupper. De mediale og laterale grupper er direkte, dvs. de forbinder de overfladiske vener med henholdsvis de posteriore tibial- og fibularvener. I modsætning til disse grupper strømmer de perforerende vener i den posteriore gruppe ikke ind i de dybe venestammer, men lukker sig om de muskulære vener. De kaldes indirekte.

IV Chervyakov beskrev i detaljer lokaliseringen af benets perforerende vener: langs den mediale overflade - 4,9-11 cm og 13-15 cm over den mediale malleol og 10 cm under knæleddet; langs den laterale overflade - 8-9, 13 og 20-27 cm over den laterale malleol; langs den bageste overflade - på grænsen af den midterste og øvre tredjedel (inden for midterlinjen).

Placeringen af perforerende vener i låret er mindre konstant, og de synes sjældent at være involveret i patologi. Den mest konstante er venen i den nederste tredjedel af det indre lår, opkaldt efter Dodd, der beskrev den.

Et karakteristisk træk ved vener er klapper. Dele af klappen danner en lomme på venevæggen (valvulær sinus). Den består af en klappeblad, klappekamme og en del af venevæggen. Klappen har to kanter - frie og fastgjort til væggen, og dens fastgørelsessted er en lineær fremspring af venevæggen i karrets lumen og kaldes klappekammen. Ifølge VN Vankov kan en klap i en vene have fra en til fire lommer.

Antallet af klapper varierer i forskellige vener og falder med alderen. I de dybe vener i underekstremiteterne er der det største antal klapper pr. enhed af karlængde. Desuden gælder det, at jo mere distalt de er, desto flere. Klappernes funktionelle formål er at give den eneste mulige retning for blodgennemstrømningen gennem karrene. I både overfladiske og dybe vener strømmer blod hos raske mennesker kun til hjertet, gennem perforerende vener - kun fra de subkutane kar til de subfasciale.

I forbindelse med en mands oprejste kropsholdning er bestemmelsen af venøse returfaktorer et vanskeligt og ekstremt vigtigt spørgsmål om fysiologien af blodcirkulationen i underekstremiteterne. Der er en opfattelse af, at hvis kredsløbssystemet betragtes som et stift U-formet rør, hvis tyngdekraft virker ligeligt på begge knæ (på arterier og vener), så burde en lille trykstigning være tilstrækkelig til at føre blod tilbage til hjertet. Hjertets trykkraft alene er dog ikke nok. Følgende faktorer kommer til undsætning: tryk fra de omkringliggende muskler; puls i nærliggende arterier; kompression af vener fra fascia; arteriovenøse anastomoser; hjertets "aktive diastole"; respiration.

De anførte indikatorer kan opdeles i centrale og perifere. Førstnævnte omfatter indflydelsen af åndedrætsfaserne på blodgennemstrømningen i den abdominale del af vena cava inferior, en vigtig central faktor for venøs tilbageløb er hjertets arbejde.

Resten af de ovennævnte faktorer er placeret i ekstremiteten og er perifere. En nødvendig betingelse for blodets tilbagevenden til hjertet er venøs tonus. Den bestemmer bevarelsen og reguleringen af venernes kapacitet. Venøs tonus bestemmes af disse kars neuromuskulære apparat.

Den næste faktor er arteriovenøse anastomoser, som ifølge V.V. Kupriyanov ikke er udviklingsdefekter i det vaskulære system eller resultatet af dets patologiske transformationer. Deres formål er at aflaste kapillærnetværket og opretholde den nødvendige mængde blod, der vender tilbage til hjertet. Arteriel blodstrømning gennem arteriovenøse anastomoser kaldes juxtakapillær blodgennemstrømning. Hvis transkapillær blodgennemstrømning er den eneste måde at opfylde behovene for vævs- og organmetabolisme, så er juxtakapillær blodgennemstrømning et middel til at beskytte kapillærer mod stagnation. Under normale forhold åbner arteriovenøse anastomoser allerede, når en person bevæger sig ind i en lodret position.

Alle de beskrevne perifere faktorer tilsammen skaber betingelser for ligevægt mellem arteriel indstrømning og venøs tilbagestrømning i vandret tilstand eller i hvile. Denne ligevægt ændrer sig med begyndelsen af arbejdet i underekstremiteternes muskler. Blodtilstrømningen til de arbejdende muskler stiger betydeligt. Men dens udstrømning stiger også, da den aktive faktor for venøs tilbagestrømning er inkluderet - den "muskulær-venøse" pumpe. Ifølge J. Ludbrook er den "muskulær-venøse" pumpe et system af funktionelle enheder bestående af myofascielle formationer, et segment af dybe vener forbundet med det tilsvarende segment af overfladiske vener. Den "muskulær-venøse" pumpe i underekstremiteterne er en teknisk pumpe: der er en intern kapacitet - dybe vener med kapillærer strengt orienteret mod en enkelt retning af blodgennemstrømningen - til hjertet; musklerne fungerer som en motor, da de, ved at trække sig sammen og slappe af, ændrer trykket på de dybe vener, hvorved deres kapacitet nogle gange øges, nogle gange falder.

G. Fegan opdeler betinget den "muskel-venøse" pumpe i underekstremiteterne i fire sektioner: fodpumpe; lægpumpe; lårpumpe; mavepumpe.

Plantarpumpen er af stor betydning. Selvom fodens muskler er relativt små i masse, lettes blodudstrømningen her tilsyneladende også af effekten af hele kroppens masse. Plantarpumpens arbejde øger skinnebenspumpens effektivitet, da den arbejder synkront med den.

Skinnebenspumpen er blevet mest undersøgt. Dens kapacitet består af de posteriore og anteriore tibiale og peroneale vener. Blod fra arterierne trænger ind i kapillærlejet i musklerne, subkutant væv og hud, hvorfra det opsamles af venoler. Under muskelkontraktion fyldes de intramuskulære vener, på grund af sugevirkningen fra de intramuskulære vener, med blod fra musklernes kapillærer og venoler, samt fra kutanvenerne gennem indirekte perforerende vener. Samtidig, på grund af det øgede tryk, der overføres fra naboformationer til de dybe vener, frigøres sidstnævnte fra blod, som med funktionelle klapper forlader tibialvenerne og går ind i poplitealvenen. De distale klapper tillader ikke blod at bevæge sig i retrograd retning. Under muskelafslapning komprimeres de intramuskulære vener af muskelfibre. Blod fra dem skubbes, på grund af klappernes orientering, ud i tibialvenerne. Indirekte perforerende vener lukkes af klapper. Fra de distale dele af de dybe vener suges blod også ind i de mere proximale. Klapperne i de direkte perforerende vener åbner sig, og blod strømmer fra de subkutane vener ind i de dybe. I øjeblikket skelnes der mellem to funktioner i den "muskel-venøse" pumpes aktivitet - dræning og evakuering.

Patologi i ekstremiteternes venøse system ledsages af en forstyrrelse af evakueringskapaciteten af den "muskulært-venøse" pumpe i underbenet, hvilket ledsages af et fald i evakueringsindekset (forholdet mellem den gennemsnitlige transporttid i hvile og den gennemsnitlige tid under belastning - en radiometrisk metode til undersøgelse af evakueringskapaciteten af den "muskulært-venøse" pumpe): muskelarbejde accelererer enten slet ikke blodudstrømningen eller bremser den endda. Konsekvensen af dette er utilstrækkelig venøs tilbagestrømning, forstyrrelser ikke kun i perifer, men også i central hæmodynamik. Graden af dysfunktion i det "perifere hjerte" bestemmer arten af kronisk venøs insufficiens, der ledsager både åreknuder og posttrombotisk sygdom i underekstremiteterne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]