Akut bihulebetændelse - behandling

"Guldstandarden" i behandlingen af akut purulent bihulebetændelse anses stadig for at være punkteringsbehandling. I Vesteuropa og USA er ordination af systemiske antibiotika mere almindelig. Dette skyldes primært traumet på patientens psyke under gentagne punkteringer. Fraværet af engangspunkturnåle er også af ikke ubetydelig betydning, især i forbindelse med konstante fobier for infektion med blodbårne infektioner (HIV-infektion, hepatitis B).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ikke-medicinsk behandling af akut bihulebetændelse

Fordele ved punkteringsbehandling af akut bihulebetændelse: muligheden for hurtig og målrettet tømning af purulent udflåd fra bihulerne i overensstemmelse med de grundlæggende principper for purulent kirurgi. En vigtig faktor, der bestemmer den positive værdi af punkteringsbehandling, er muligheden for lokal virkning af antibakterielle, antiinflammatoriske, antiseptiske og enzymatiske midler direkte på slimhinden i bihulerne.

Punktur af cellerne i den etmoide labyrint anses for upassende på grund af variationen i deres anatomiske struktur, på trods af at tilgængelige publikationer promoverer denne metode. Trepanopunktur af den frontale sinus udføres meget sjældnere og kun efter strenge indikationer.

I det sidste kvartal af det sidste århundrede blev mange undersøgelser viet til udvælgelsen af specielle flerkomponentblandinger til indføring i bihulerne, når de er betændte. Ulemperne ved denne metode anses for at være en meget hurtig spontan evakuering af lægemidler gennem naturlige anastomoser, umuligheden af streng dosering af de administrerede stoffer, manglen på standardisering af procedurer i forskellige medicinske institutioner, den vanskelige forudsigelse af interaktionen mellem komponenterne i komplekse blandinger, manglen på information om konsekvenserne af lægemidlets direkte virkning på den betændte slimhinde i bihulerne. Således førte indføring af mere end 100.000 U benzylpenicillin i bihulerne maxillaris til en krænkelse af transportfunktionen af det cilierede epitel i slimhinden, der beklæder bihulerne, og det er mucociliær transport, der betragtes som en af de vigtigste mekanismer til evakuering af patologisk indhold fra bihulerne.

Brugen af depotpræparater baseret på lanolin, vaseline og olivenolie til administration i bihulerne er i øjeblikket kun af historisk interesse.

For at reducere antallet af gentagne punkteringer blev der foreslået en metode til permanent dræning. Metodens grundlag er installation af et permanent drænrør i bihulehulen. Røret er nødvendigt til gentagne sinusskylninger uden yderligere punkteringer. Manglen på et standardkateter til disse formål har ført til skabelsen af snesevis af variationer, lige fra et konventionelt polyvinylchloridrør til brugen af subclaviakatetre.

Uden at benægte en række positive aspekter ved denne metode, vil jeg dog gerne bemærke, at selve drænaget er et fremmedlegeme for bihulerne. Konstant irritation af den betændte slimhinde over flere dage forårsaget af dette fremmedlegeme kan ophæve alle de åbenlyse fordele ved kateterisationsmetoden,

Metoden med paranasal sinusdialyse blev brugt til at forsøge at kompensere for manglerne ved den meget hurtige spontane evakuering af komplekse medicinske blandinger gennem naturlige anastomoser. Princippet bag metoden var, at medicinske blandinger blev introduceret i bihulerne ved drop ved hjælp af standardsystemer til intravenøs dropadministration af medicinske stoffer forbundet til en punkteringsnål indsat i bihulerne eller til et kateter placeret i bihulerne. Metoden havde en række fordele i forhold til den sædvanlige jetinjektion af medicinske blandinger. Samtidig er den fuldt ud karakteriseret af alle de ovennævnte mangler ved at introducere komplekse medicinske blandinger i bihulerne.

Metoden til luftning af bihulerne er baseret på det faktum, at den anaerobe flora, som er dårligt modtagelig for konventionel antibiotikabehandling, dør, når ren ilt indføres i bihulerne. Ilt indføres ved hjælp af en trykreducerende reduktionsanordning direkte gennem en punkteringsnål eller gennem et permanent kateter. Ulempen ved metoden er risikoen for emboli i blodkarrene.

Efter at have analyseret alle fordele og ulemper ved metoden til punkteringsbehandling af akut bihulebetændelse, kan vi drage visse konklusioner. I nærvær af mukopurulent udflåd betragtes punktering af bihulerne som en nødvendig og obligatorisk behandlingsmetode. Evakuering af mukopurulent udflåd er et effektivt middel til patogenetisk behandling af akut bihulebetændelse.

Punkturbehandling bør kun anvendes i henhold til strenge indikationer i nærvær af mukopurulent udflåd i bihulerne, hvilket forhindrer kompleks patogenetisk behandling. Ved katarral bihulebetændelse, der kun ledsages af ødem (selv betydeligt) i slimhinden i bihulerne og en moderat mængde udflåd i bihulerne, er punktur ikke indiceret.

Mulighederne for moderne kompleks patogenetisk farmakoterapi af akut bihulebetændelse (generel og lokal antibiotikabehandling, generel og lokal antiinflammatorisk behandling, sekretomotorisk og sekretolytisk behandling) gør det muligt at reducere antallet af punkteringer pr. behandlingsforløb betydeligt. Når betingelserne for kompleks farmakoterapi overholdes, er punkteringer indikeret højst 3-4 gange pr. behandlingsforløb og kun med det formål at evakuere patologisk purulent udflåd.

Mulighederne for moderne farmakoterapi gør det muligt at opgive praksissen med at introducere komplekse medicinske blandinger direkte i bihulerne. For at vaske bihulerne er det tilstrækkeligt at bruge antiseptiske opløsninger. Antibiotikabehandling og mukolytisk behandling bør standardiseres på basis af officielle systemiske lægemidler eller lokale lægemidler, der er specielt designet til endonasal administration.

Lægemiddelbehandling af akut bihulebetændelse

Som det allerede er vist, er det centrale led i patogenesen af akut bihulebetændelse blokaden af bihuleåbningerne på grund af slimhindeødem. I denne henseende anses en af hovedretningerne for symptomatisk (og på en måde patogenetisk) behandling af akut bihulebetændelse for at være genoprettelsen af disse åbningers åbenhed, den såkaldte aflastningsterapi. Genoprettelse af normal luftning af bihulerne vil kompensere for den ugunstige patogenetiske effekt af hypoxi og sikre dræningsfunktionen af bihulerne gennem naturlige åbninger.

Præparater, der gør det muligt kraftigt at reducere hævelsen af slimhinden, der fylder lumen i de paranasale sinusostia, og dermed genoprette deres åbenhed i et stykke tid, er vasokonstriktorer (dekongestanter). I et vist omfang kan denne effekt opnås ved at bruge antiinflammatoriske lægemidler med systemisk (fenspirid) og især lokal (fusafungin) virkning, såvel som sekretolytiske midler (sinupret, myrtol).

Vasokonstriktorer (dekongestanter) kan ordineres både lokalt, i form af næsedråber, aerosol, gel eller salve, og oralt. Den første gruppe omfatter efedrin, nafazolin, oxymetazolin, xylometazolin osv. Pseudoephedrin, phenylpropanolamin og phenylephrin er beregnet til oral administration, og de ordineres næsten altid i kombination med antihistaminer: loratadin, cetirizin, chlorphenamin. Ifølge virkningsmekanismen er alle dekongestanter alfa-adrenerge receptoragonister, og de kan selektivt virke på alfa1- eller alfa2-receptorer eller stimulere begge.

Det er absolut nødvendigt at ordinere dekongestanter ved akut bihulebetændelse, da disse lægemidler fjerner hævelse af næseslimhinden hurtigst muligt, genopretter nasal vejrtrækning og åbenhed i de naturlige åbninger i bihulerne. Imidlertid har alle vasokonstriktorer deres ulemper og bivirkninger. Ved langvarig lokal brug forårsager oxymetazolin, naphazolin osv. "rebound syndrom" og den såkaldte lægemiddelinducerede rhinitis, så brugen af disse lægemidler bør begrænses til 5-7 dage. I denne henseende klarer phenylephrin sig positivt i forhold til resten. Med en mild vasokonstriktoreffekt på grund af stimulering af alfa1-adrenerge receptorer forårsager det ikke et fald i blodgennemstrømningen i slimhinden i næsehulen og bihulerne og forstyrrer derfor deres funktioner i mindre grad. Frigivelsesformen for lægemidlet er af stor betydning. Næsedråber, i hvis form langt de fleste dekongestanter frigives, er næsten umulige at dosere, da det meste af den administrerede opløsning straks strømmer ned i bunden af næsehulen og ind i svælget. I dette tilfælde er det ikke kun vanskeligt at opnå den nødvendige terapeutiske effekt, men der er også risiko for overdosis af lægemidlet. I denne henseende anses brugen af doserede aerosoler for at være langt mere fordelagtig.

Dekongestanter til oral indtagelse forårsager ikke udvikling af lægemiddelinduceret rhinitis, men under behandling med dem kan der forekomme søvnløshed, takykardi og episoder med forhøjet blodtryk. Da disse lægemidler har en psykostimulerende effekt, betragtes de som doping for atleter. Af samme grund bør de anvendes med stor forsigtighed til børn og unge.

Antimikrobielle lægemidler til lokal virkning på slimhinder kan ordineres i kombination med systemiske lægemidler og i nogle tilfælde som en alternativ metode til behandling af akut bihulebetændelse.

Spørgsmålet om lokal antibiotikabehandling mod bihulebetændelse diskuteres aktivt. Praksis med at introducere antibiotikaopløsninger beregnet til intramuskulær eller intravenøs administration i bihulerne bør absolut udelukkes. Deres farmakokinetik er ikke tilpasset til disse formål. Derudover er doseringsregimet ekstremt vanskeligt. Den primære kontraindikation anses for at være en forstyrrelse af mucociliær transport i bihulerne på grund af den negative virkning af store doser antibiotika på det cilierede epitel.

Der findes særlige former for antibiotika beregnet til endonasal administration i form af en spray. I tilfælde af katarral bihulebetændelse kan de trænge ind gennem anastomoserne i bihulerne og direkte påvirke patogenet i inflammationsfokus. Når bihulerne er fyldt med slim eller mukopurulent ekssudat, er sådan kontakt umulig.

Sammensætningen af Isofra næsespray indeholder aminoglykosidantibiotikumet framycetin, beregnet til lokal brug i øre-næse-hals-kirurgi. Koncentrationen af framycetin, der opnås ved lokal brug, giver dets bakteriedræbende aktivitet mod både gram-positive og gram-negative mikroorganismer, der forårsager udviklingen af infektiøse processer i de øvre luftveje.

Aminoglykosidantibiotika er kendt for at have et virkningsspektrum, der sigter mod at ødelægge patogene mikroorganismer i luftvejene. I denne henseende betragtes denne gruppe af antibiotika inden for pulmonologi som en af de førende inden for behandlingsregimer. Inden for øre-næse-hals-kirurgi anvendes aminoglykosidantibiotika sjældent på grund af deres potentielle ototoksicitet. Ved inflammatorisk patologi i mellemøret falder den beskyttende barriere, og aminoglykosidantibiotika kan ophobes i det indre øre og forårsage skade på de vestibulære receptorer i halebenet. I tilfælde af anvendelse af framycetin er der en unik mulighed for at udnytte hele det antimikrobielle potentiale af et aminoglykosidantibiotikum rettet mod patogene mikroorganismer i de øvre luftveje og samtidig ikke være bange for dets ototoksiske effekt, da lægemidlet ikke administreres systemisk, men udelukkende lokalt. Lav systemisk absorption af framycin eliminerer fuldstændigt den ototoksiske effekt.

Polydex næsespray indeholder antibiotika af forskellige klasser: neomycin og polymyxin, glukokortikoidpræparatet dexamethason og vasokonstriktor - phenylephrin. Den terapeutiske virkning af næsesprayen skyldes dexamethasons antiinflammatoriske virkning på slimhinden i næsehulen, den antimikrobielle virkning af antibiotika fra to forskellige grupper, der i deres virkningsspektrum dækker alle de vigtigste patogener af sygdomme i næsehulen, nasopharynx og bihulerne, samt phenylephrins vasokonstriktoriske virkning.

Inhalationspræparatet Bioparox indeholder en unik ingrediens - fusafungin, et antibiotikum af svampeoprindelse, den eneste repræsentant for sin klasse. Det har et veltilpasset antibakterielt spektrum fra gram-positive kokker til mere specifikke mikroorganismer - gram-negative kokker, gram-positive og gram-negative stave, anaerobe patogener, mykoplasmer og endda skimmelsvampe. En vedvarende antibakteriel effekt opnås også ved aktivering af interleukin-2, hvilket igen øger aktiviteten af naturlige dræbere. Ud over den antibakterielle effekt har fusafungin også en lokal antiinflammatorisk effekt på grund af begrænsningen af produktionen af frie radikaler og et fald i frigivelsen af antiinflammatoriske cytokiner. På grund af sin stærke lokale antiinflammatoriske aktivitet kan fusafungin ikke kun anvendes i stadiet af katarral bihulebetændelse, men også i tilfælde af en inflammatorisk blokade af anastomoser som et hjælpe antiinflammatorisk lokalt middel.

De fleste retningslinjer for behandling af akut bihulebetændelse klassificerer systemisk antibiotikabehandling som førstelinjebehandling for denne tilstand. Stærke argumenter imod rutinemæssig brug af empirisk ordinerede systemiske antibiotika ved akut bihulebetændelse omfatter dog den høje forekomst af resistente bakteriestammer, der forårsager bihulebetændelse, manglende evne til nøjagtigt at bestemme ætiologien af bihulebetændelse (bakteriel eller viral), tilstedeværelsen af allergiske reaktioner, sekundære immundefekttilstande og zosinofil svampebihulebetændelse.

Hovedformålet med systemisk antibiotikabehandling ved akut rhinosinusitis er at eliminere infektionen og genoprette steriliteten af paranasalbihulerne. I de fleste tilfælde vælges lægemidlet til akutte processer empirisk baseret på data om forekomsten af visse patogener, deres resistens i regionen og under hensyntagen til sværhedsgraden af patientens tilstand.

Følsomheden af de vigtigste patogener ved akut bihulebetændelse over for antibiotika varierer betydeligt i forskellige regioner. Ifølge udenlandske forskere observeres der i øjeblikket en tendens til øget resistens hos pneumokokker over for benzylpenicillin, makrolider og Haemophilus influenzae over for aminopenicilliner.

Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influenzae isoleret ved akut bihulebetændelse har fortsat høj følsomhed over for aminopenicilliner og cefalosporiner: 97 % af S. pneumoniae-stammerne er følsomme over for benzylpenicillin, 100 % over for amoxicillin, amoxicillin, amoxicillin + clavulansyre, cefuroxim, 100 % af H. influenzae-stammerne er følsomme over for amoxicillin + clavulansyre, 88,9 % over for ampicillin og cefuroxim. Hovedproblemet anses for at være den høje resistens hos pneumokokker og Haemophilus influenzae over for co-tricmoxazol; moderate og høje niveauer af resistens blev observeret hos 40 % af S. pneumoniae-stammerne og 22 % af H. influenzae.

For at fastslå det specifikke patogen og dets følsomhed er en punktering af den berørte bihule nødvendig, efterfulgt af en mikrobiologisk undersøgelse af det opnåede materiale. I praksis er patienter dog ikke altid enige om en punktering af bihulerne, og en mikrobiologisk undersøgelse er ikke en standardprocedure i alle tilfælde af ukompliceret akut bihulebetændelse. I denne henseende ordineres lægemidlet ofte empirisk, baseret på data om de vigtigste patogener og deres følsomhed over for antibiotika i regionen.

De grundlæggende principper for valg af et antibiotikum til behandling af akut bihulebetændelse er som følger:

• aktivitet mod S. pneumoniae og H. influenzae,
• evnen til at overvinde patogeners resistens over for antibiotika;
• god penetration i slimhinden i bihulerne, hvilket opnår en koncentration over det minimale hæmmende niveau for et givet patogen;
• opretholdelse af serumkoncentrationer over det minimale hæmmende niveau i 40-50% af tiden mellem doserne af lægemidlet.

Under hensyntagen til typiske patogener og data om antibiotikaresistens anser jeg amoxicillin, et semisyntetisk antibakterielt lægemiddel fra aminopenicillingruppen, for at være det foretrukne lægemiddel til akut bihulebetændelse. Amoxicillins og ampicillins antimikrobielle virkningsspektrum er ens, men i klinisk praksis har amoxicillin betydelige fordele i forhold til ampicillin, hvilket primært skyldes højere koncentrationer af lægemidlet i blodet og mellemørevæsken, der opnås ved brug af de samme doser. Disse egenskaber ved amoxicillin skyldes dets gode absorption i tarmen: ampicillins biotilgængelighed er 50%, når det tages på tom mave, amoxicillin i kapsler - 70%, og biotilgængeligheden af amoxicillin i form af dispergerbare tabletter når 93%, hvilket sikrer lægemidlets maksimale effektivitet. Samtidig reduceres risikoen for at udvikle bivirkninger fra mave-tarmkanalen, herunder dysbiose, betydeligt på grund af den minimale "restkoncentration" af amoxicillin i tarmen (kun 7% af den indtagne dosis). Dispergerbare amoxicillintabletter kan tages uanset fødeindtag. Tabletten kan synkes hel, tygges eller opløses i vand (du får en behageligt smagende suspension med en abrikosduft), hvilket gør brugen af lægemidlet mest bekvem for patienter i alle aldre. Den anbefalede dosis til børn er 40-45 mg/kg pr. dag, til voksne 1,5-2 g pr. dag, fordelt på 2-3 doser. Hvis der er mistanke om tilstedeværelsen af penicillinresistente pneumokokker, kan dosis af lægemidlet øges til 80-90 mg/kg pr. dag for børn og 3-3,5 g pr. dag for voksne.

I tilfælde af utilstrækkelig klinisk effekt efter 3 dage bør amoxicillin erstattes med et antibiotikum, der er aktivt mod beta-laktamase-producerende stammer af Haemophilus influenzae og Moraxella - amoxicillin + clavulansyre. Det har et bredt spektrum af antibakteriel virkning og er aktivt mod både amoxicillin-følsomme stammer og stammer, der producerer beta-laktamaser. Den irreversible beta-laktamasehæmmer, der er inkluderet i amoxicillin + clavulansyre-kombinationen, danner et stabilt inaktiveret kompleks med de specificerede enzymer og beskytter amoxicillin mod tab af antibakteriel aktivitet forårsaget af produktionen af beta-laktamaser af både patogener og opportunistiske mikroorganismer. Det er denne kombination, der sikrer den høje aktivitet af dette lægemiddel mod de vigtigste patogener ved akut bihulebetændelse. Det er også muligt at ordinere 2. generations cefalosporiner (cefuroxim oralt). Hvis intramuskulær administration foretrækkes, anvendes ceftriaxon (én gang dagligt i 3 dage) eller ampicillin + sulbactam (150 mg/kg dagligt i 3-4 doser, for voksne 1,5-3 g dagligt).

Ved tilbagevendende akut bihulebetændelse er det bedre at starte behandlingen straks med oral administration af amoxicillin + clavulansyre. Dosis bør være 40-45 mg/kg pr. dag for børn og 1,5-2 g pr. dag for voksne (i forhold til amoxicillin). Til små børn ordineres lægemidlet som suspension eller dispergerbare tabletter.

I betragtning af alt ovenstående bør det foretrukne lægemiddel til behandling af akut bihulebetændelse være amoxicillin oralt. Af alle tilgængelige orale penicilliner og cefalosporiner, inklusive anden og tredje generations cefalosporiner, betragtes amoxicillin som det mest aktive mod penicillinresistente pneumokokker.

Blandt orale cefalosporin-lægemidler betragtes ceftibuten som det mest effektive. Det er klassificeret som et moderne tredjegenerations cefalosporin. Lægemidlet har høj bakteriedræbende aktivitet mod de førende patogener af akut bihulebetændelse, hvilket er blevet bevist i in vitro- og in vivo-studier. Blandt orale cefalosporiner har det den højeste resistens over for beta-laktamaser og har høj biotilgængelighed (90%). Ceftibuten er i stand til selektivt at akkumulere i høje koncentrationer i det patologiske fokus. Således er indholdet af lægemidlet i nasal sekretion 46% af dets serumkoncentration. En utvivlsom fordel ved ceftibuten er administrationsregimet: 1 gang dagligt. Lægemidlet anvendes med 400 mg 1 gang dagligt i 10 dage.

For nylig er fluorquinoloner med et bredt aktivitetsspektrum, effektive mod S. pneumoniae og H. influenzae, blevet frigivet på markedet. Især moxifloxacin og levofloxacin tilhører sådanne nye generationer af lægemidler.

Levofloxacin har høj aktivitet mod de vigtigste patogener ved akut bihulebetændelse, herunder stammer, der er resistente over for andre klasser af antibiotika (f.eks. penicillinresistente pneumokokstammer). Lægemidlet er karakteriseret ved optimal farmakokinetik, hurtig akkumulering i slimhinden i bihulerne og koncentrationer, der overstiger den minimale hæmmende effekt på potentielle patogener.

Ifølge forskningsdata er levofloxacin ved akut bihulebetændelse hos voksne ikke ringere i klinisk og bakteriologisk effekt end amoxicillin + clavulansyre og clarithromycin, men er karakteriseret ved bedre tolerabilitet, især fra mave-tarmkanalen. I modsætning til de ovennævnte lægemidler tages levofloxacin én gang dagligt, men 500 mg i 10 dage. Det kan anvendes til patienter med allergi over for beta-lactam-antibiotika. Ved svær bihulebetændelse og risiko for komplikationer kan trinvis behandling anvendes: levofloxacin administreres først parenteralt og derefter oralt.

Makrolider betragtes i øjeblikket som andenlinjeantibiotika og anvendes hovedsageligt mod allergier over for beta-lactam-antibiotika. Af makroliderne er azithromycin, clarithromycin og roxithromycin berettigede til akut bihulebetændelse, selvom de er mindre effektive end amoxicillin til at eliminere pneumokokker og Haemophilus influenzae. Erythromycin kan ikke anbefales til behandling af akut bihulebetændelse, da det ikke har nogen aktivitet mod Haemophilus influenzae og desuden forårsager et stort antal bivirkninger fra mave-tarmkanalen.

Af tetracyklin-gruppen er det kun doxycyklin, der er tilstrækkeligt effektivt til behandling af akut bihulebetændelse, men det kan ikke anvendes til børn under 8 år.

Særlig omtale bør fremhæves af almindelige lægemidler som co-trimoxazol, lincomycin og gentamicin. I mange udenlandske kilder betragtes co-trimoxazol som et yderst effektivt lægemiddel til behandling af akut bihulebetændelse.

I Ukraine er der imidlertid identificeret en høj grad af resistens hos pneumokokker og Haemophilus influenzae over for dette lægemiddel, så dets anvendelse bør begrænses. Lincomycin anbefales ikke til behandling af akut bihulebetændelse, da det ikke virker på Haemophilus influenzae, men dette lægemiddel kan anvendes ved forværring af kronisk bihulebetændelse, hvis der er tryk på osteomyelitis. Gentamicin er ikke aktivt mod S. pneumoniae og H. influenzae, så det er ikke indiceret til behandling af bihulebetændelse.

Under hensyntagen til alt ovenstående kan vi således foreslå følgende skema for systemisk antibiotikabehandling af akut bihulebetændelse, baseret på sygdommens sværhedsgrad. I tilfælde af et mildt forløb i sygdommens første dage, hvor viral ætiologi er mest sandsynlig, er antibiotika ikke nødvendige. Hvis der på trods af behandling ikke er nogen forbedring i mere end 10 dage, eller hvis symptomernes sværhedsgrad forværres, hvilket indirekte indikerer en bakteriel infektion, er det tilrådeligt at ordinere antibakteriel behandling.

Det skal bemærkes, at Echinacea compositum C med succes kan anvendes som et sikkert alternativ til klassisk antibiotikabehandling i milde tilfælde af sygdommen.

I moderate tilfælde er de foretrukne lægemidler amoxicillin, amoxicillin + clavulansyre og levofloxacin.

Alternative lægemidler omfatter:

• cephalosporiner (cefuroxim, cefaclor);
• makrolider (azithromycin, clarithromycin, roxithromycin);
• tetracykliner (doxycyklin).

Medicin anvendt mod svær bihulebetændelse:

• hæmmerbeskyttede penicilliner (amoxicillin + clavulansyre, ampicillin + sulbactam) parenteralt;
• cefalosporiner af II-III generationer (cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim, cefoperazon) parenteralt;
• i tilfælde af allergi over for beta-lactam-antibiotika - ciprofloxacin eller chloramphenicol parenteralt.

Antiinflammatorisk behandling sigter primært mod at blokere kaskaden af mediatorreaktioner, der forstærker den inflammatoriske respons. Dette fører til lindring af de vigtigste symptomer på inflammation ved akut bihulebetændelse, såsom smerter, hævelse, udvidelse af karrene i slimhinden i bihulerne og overdreven ekssudation. I denne henseende bør antiinflammatorisk behandling være en væsentlig del af behandlingen af akut bihulebetændelse.

Der er generelt to hovedretninger for systemisk antiinflammatorisk behandling: brugen af glukokortikoider og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Fenspirid, et nyt, kraftigt lægemiddel til behandling af bihulebetændelse, indtager en særlig plads. Fenspirid har en udtalt antiinflammatorisk effekt på grund af blokaden af H1-histaminreceptorer og et fald i produktionen af proinflammatoriske stoffer (cytokiner, TNF, arachidonsyremetabolitter, frie radikaler). Afhængigt af dets anvendelsessted er fenspirid specifikt designet til slimhinderne i luftvejene, og derfor har det, når man vælger systemisk antiinflammatorisk behandling til akut bihulebetændelse, fordele i forhold til andre antiinflammatoriske lægemidler. Fenspirid reducerer ødem, hypersekretion af viskøs slim og forbedrer mucociliær clearance. Fenspirids antiinflammatoriske effekt giver dig mulighed for hurtigt at eliminere alle symptomer på rhinosinusitis.

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler hæmmer prostaglandinbiosyntesen, hæmmer cyclooxygenaseaktivitet, hæmmer lipidperoxidation og påvirker kininsystemet. Alt dette gør dem til et effektivt værktøj i den komplekse behandling af akut bakteriel inflammation i bihulerne.

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler er opdelt i to grupper efter deres virkningsmekanisme:

• aktive hæmmere af prostaglandinsyntese (ibuprofen, flurbiprofen, diclofenac). De er mest aktive ved akut inflammation;
• relativt svage hæmmere af prostaglandinsyntese (indomethicin, piroxicam, phenylbutazon). Disse lægemidler er ikke særlig aktive ved akut inflammation, men er meget effektive ved kronisk inflammation.

Naturligvis foretrækkes lægemidler fra den første gruppe ved behandling af akut bihulebetændelse.

Antiinflammatorisk behandling gør det muligt at bryde den onde cirkel i processen i bihulerne med en obtureret åbning, startende fra de indledende stadier (ventilations- og drænageforstyrrelser). Glukokortikoider undertrykker primært udviklingen af ødem på grund af effekten på inflammation i slimhindens plade, hvorved anastomosernes funktioner genoprettes. Derudover undertrykker glukokortikoider aktivt frigivelsen af væske fra karsystemet og produktionen af slim, hvilket betragtes som en vigtig faktor i den patogenetiske behandling af akut bihulebetændelse.

I øjeblikket er følgende glukokortikoidlægemidler til lokal brug registreret i Ukraine: beclomethason, budesonid, fluticason og mometason.

Som adjuverende behandling ved forværring af kronisk bihulebetændelse anbefales mometzone til voksne og børn over 12 år i en dosis på 2 inhalationer (50 mcg) i hvert næsebor 2 gange dagligt (total daglig dosis 400 mcg). Om nødvendigt kan den daglige dosis øges til 800 mcg dagligt fordelt på 2 doser (400 mcg 2 gange dagligt). Ved fald i sygdomssymptomer anbefales det at reducere lægemidlets dosis.

På grund af sin høje effektivitet og hurtige virkning kan mometason være et alternativ til tidligere anvendte lægemidler til aflastning og antiinflammatorisk behandling under forværring af kronisk bihulebetændelse.

Separat skal det bemærkes, at lægemidlet Traumeel S kan ordineres som et antiinflammatorisk lægemiddel. Dets virkninger er i høj grad forbundet med en stigning i blodets indhold af et af de vigtigste antiinflammatoriske cytokiner - TGF-beta.

Blandt mediatorerne af inflammation indtager histamin en af de førende pladser, derfor er det umuligt at ignorere spørgsmålet om antihistaminers rolle i behandlingen af akut bihulebetændelse. Og antihistaminer anvendes i vid udstrækning i behandlingen af akut bihulebetændelse, selvom deres ordination ofte er uberettiget. I tilfælde af, at akut bihulebetændelse udvikler sig på baggrund af allergisk rhinitis, blokerer antihistaminer histamin H1-receptorer og forhindrer virkningen af den mediator, der frigives fra mastceller som følge af den IgE-medierede reaktion. Ved infektiøs bihulebetændelse giver ordination af disse lægemidler også en vis mening, men kun i det tidlige "virale" stadie, hvor blokaden af histamin H1-receptorer forhindrer virkningen af den mediator, der frigives af basofiler under påvirkning af forskellige vira (respiratorisk syncytial, paramyxovirus). Anden generations antihypaminlægemidlet desloratadin har også en udtalt antiallergisk og antiinflammatorisk effekt og kan anbefales til behandling af akut bihulebetændelse hos patienter med allergisk rhinitis.

De komplekse homøopatiske præparater Engystol og Luffel betragtes som sikre at bruge og effektive antiallergiske midler.

I øjeblikket anvendes enzymer ikke ofte nok til behandling af akut bihulebetændelse i Ukraine og administreres hovedsageligt ved punktering af bihulerne. I udenlandsk øre-næse-hals-læge er der aktiv udvikling og promovering af alternative, patogenetiske metoder til behandling af bihulebetændelse, primært baseret på brugen af mukolytiske, sekretomotoriske og sekretolytiske lægemidler.

Mukolytiske lægemidler ændrer sekretets fysisk-kemiske egenskaber ved at reducere dets viskositet. Til dette formål anvendes smøremidler, der reducerer spænding, eller enzymer, der forårsager brud på disulfidbindinger.

Sekretomotoriske lægemidler omfatter lægemidler, der gennem forskellige mekanismer, primært ved at øge den motoriske aktivitet i det cilierede epitel, øger effektiviteten af mukociliær clearance. Typiske repræsentanter for denne gruppe er beta2-adrenoreceptoragonister (bronkodilatatorer). Theophyllin, benzylaminer og æteriske olier har også en sekretomotorisk effekt.

Sekretolytiske lægemidler forbedrer slimudskillelsen ved at ændre sekretionens natur. Æteriske olier af vegetabilsk oprindelse, ekstrakter af forskellige planter, kreosotderivater og syntetiske benzylaminer, bromhexin og ambroxol har en sekretolytisk effekt ved at øge sekretionen fra bronkierne.

Til behandling af akut bihulebetændelse i Ukraine er der opnået tilstrækkelig erfaring med brugen af følgende mukolytiske lægemidler: myrtol, syncrt, acetylcystein. Disse lægemidler anvendes hovedsageligt til behandling af sygdomme i det bronkopulmonale system og er ikke velkendte for øre-næse-hals-læger.

Myrtol er et lægemiddel baseret på æteriske olier. Myrtol, som er en æterisk olie af vegetabilsk oprindelse, er lipofil. Efter oral indtagelse absorberes den i tyndtarmen og kommer gennem blodet ind i bihulerne, hvor den delvist udskilles gennem luftvejsepitelet.

Myrtols sekretolytiske effekt skyldes, at den stimulerer bægerceller og serøse slimkirtler, hvilket fører til et fald i sekretionens viskositet og et fald i tykkelsen af dens lag på slimhinden i bihulerne.

Den sekretomotoriske effekt er forbundet med stimulering af beta-adrenoreceptorer, aktivering af cilier i det cilierede epitel i slimhinden i bihulerne. Som følge heraf øges hyppigheden af ciliarslaget, og hastigheden af sekrettransport fra bihulerne øges.

Myrtol hjælper således med at forbedre dræningen fra bihulerne i tilfælde af lav sekretion og stagnation. Det forbedrer dræningen af bihulerne og sikrer heling ved både akut og kronisk bihulebetændelse.

Sinupret har en reflekssekretolytisk effekt, der regulerer sekretion og normaliserer slimens viskositet, hvilket eliminerer mukostase. Sinupret virker på slimhinden i luftvejene og lindrer hævelse og inflammation. Lægemidlet genopretter dræning og ventilation af bihulerne. Sinupret normaliserer de beskyttende egenskaber af luftvejenes epitel ved at forbedre ekssudatets rheologiske egenskaber og har også immunstimulerende aktivitet. Lægemidlet har en viratisk effekt på influenza-, parainfluenza- og rhinosyncytiale infektionsvirusser og forstærker virkningen af antibiotika.

Mukolytisk virkning har også lægemidler, der reducerer overfladespændingen, dvs. påvirker gelfasen af udskillelsen og flyder både sputum og nasopharyngeal sekretion. Denne gruppe omfatter carbocystein. Den mukolytiske og ekspektorative virkning skyldes aktivering af sialintransferase, et enzym i bægercellerne i bronkialslimhinden. Lægemidlet normaliserer det kvantitative forhold mellem sure og neutrale sialomuciner i bronkial sekretion, fremmer regenerering af slimhinden, genopretter dens struktur, aktiverer aktiviteten af det cilierede epitel, genopretter sekretionen af immunologisk aktiv IgA (specifik beskyttelse) og antallet af sulfhydrylgrupper i slimkomponenter (uspecifik beskyttelse), hvilket forbedrer mukociliær clearance.

Det maksimale niveau i blodserum og i slimhinden i luftvejene observeres 2-3 timer efter oral administration. Den nødvendige koncentration opretholdes i slimhinden i 8 timer. Carbocystein udskilles hovedsageligt i urinen, delvist uændret, delvist som metabolitter.

Denne gruppe af lægemidler omfatter også rinofluimucil - en original kombinationsspray, som udover acetylcystein indeholder et sympatomimetikum - thiaminoheptan, som har en mild vasokonstriktorisk effekt uden at forårsage overdreven tørhed af slimhinden. Acetylcystein fortætter samtidig sekretet. Efter brud på disulfidbroer mister slim og slim deres evne til at være viskøse, og ved at absorbere vand kan de forsigtigt fjernes ved at pudse næse, nyse eller hoste. Lægemidlet har en antiinflammatorisk virkning på grund af hæmningen af leukocytkemotaksi. Den største fordel ved rinofluimucil er, at det virker på overfladen af slimhinden, fortætter og reducerer slimens viskositet og fremmer en produktiv fysiologisk rensning af bihulerne.

Der findes et andet kombinationslægemiddel - thiamphenicolglycinat acetylcystein. Lægemidlet har en kombineret antibakteriel og mupolitisk effekt og anbefales til behandling af luftvejssygdomme forårsaget af bakterieflora og ledsaget af dannelsen af tyk viskøs sekretion. Lægemidlets antimikrobielle aktivitet skyldes interferens med syntesen af bakterielle proteiner. Nyere undersøgelser har vist, at på grund af kombinationen af thiamphenicol og acetylcystein i én lægemiddelforbindelse bevarer lægemidlet en ukonjugeret form og når inflammationsstedet i en koncentration, der er tilstrækkelig til at skabe en bakteriedræbende effekt. Lægemidlet udviser mukolytisk aktivitet mod enhver form for sekretion: slim, mukopurulent, purulent. Lægemidlet letter separationen af sputum og nasal slim. Ud over den direkte mukolytiske virkning har det kraftige antioxidante egenskaber og er i stand til at beskytte åndedrætssystemet mod den cytotoksiske effekt af metabolitter under inflammation.

Algoritme til behandling af akut bihulebetændelse:

• Ved katarrhal rhinosinusitis bør lokal antiinflammatorisk og antibakteriel behandling foretrækkes. Samtidig bør der lægges stor vægt på aflastningsterapi, der sigter mod at genoprette drænings- og ventilationsfunktionerne i bihulerne;
• brugen af sekretomotoriske og sekretolytiske lægemidler er af stor betydning;
• Ved akut purulent bihulebetændelse bør systemiske antibakterielle lægemidler ordineres med obligatorisk hensyntagen til reglerne for empirisk antibiotikabehandling;
• Samtidig er det tilrådeligt at ordinere systemiske antiinflammatoriske lægemidler;
• aflastning og mukolytisk terapi bør anvendes som yderligere behandlingsmetoder;
• Hvis bihulerne er fyldt med mukopurulent udflåd, og det er vanskeligt at tømme dem på trods af den anvendte komplekse terapi, bør der udføres en punktering af bihulerne, og om nødvendigt flere, under hensyntagen til dynamikken i sygdomsforløbet,

Kirurgisk behandling af akut bihulebetændelse

Kirurgisk behandling af akut bihulebetændelse anvendes kun i tilfælde af orbitale eller intrakranielle komplikationer. I dette tilfælde åbnes den/de tilsvarende bihule(r), der forårsagede komplikationen.

Videre ledelse

Postoperativ behandling af patienter efter kirurgisk åbning af bihulerne i tilfælde af orbitale eller intrakranielle komplikationer er karakteriseret ved, at såret ikke sys, før den patologiske proces er fuldstændig normaliseret.