Årsager til en aneurisme

Arterielle hjerneaneurysmer er en af de mest almindelige årsager til ikke-traumatiske intrakranielle blødninger. Ifølge V.V. Lebedeva et al. (1996), forekommer forekomsten af spontan subarachnoid blødning fra 12 til 19 tilfælde pr. 100 000 indbyggere pr. År. Af disse er 55% skyldes brud på arterielle aneurysmer. Det er kendt, at omkring 60% af patienterne med hjerteblødede arterielle aneurysmer dør på den 1-7. Dag efter blødning, dvs. I den akutte periode med subarachnoid blødning. Ved gentagen aneurysmal blødning, som kan forekomme til enhver tid, men oftest på 7-14 og 20-25 dage når dødeligheden 80% eller mere.

Arterielle aneurysmer bryder oftere i mennesker i alderen 20 til 40 år. Forholdet mellem hyppigheden af subarachnoid blødning hos kvinder og mænd er 6: 4 (WU Weitbrecht 1992).

Aneurysmer af hjernens arterier var kendt i oldtiden. I XIV århundrede. BC. E. Gamle egyptere mødtes med sygdomme, der i øjeblikket behandles som "systemiske aneurismer" (Stehbens W. E.1958). Ifølge R. Heidrich (1952, 1972) lavede de første rapporter af en aneurisme Rufus fra Efesos omkring 117 f.Kr. E., R. Wiseman (1696) og T. Bonet (1679) foreslog, at årsagen til subarachnoid blødning kunne være en intrakraniel aneurisme. I 1725 opdagede JDMorgagni ved obduktionen en dilatation af begge posterior cerebrale arterier, som blev fortolket som en aneurisme. Den første beskrivelse af en ueksploderet aneurisme blev givet af F. Biumi i 1765, og i 1814 beskrev J. Blackall for det første tilfælde af en eksploderet aneurisme af den terminale del af den basilære arterie.

Diagnose af arterielle cerebrale aneurysmer var kvalitativt ny efter indførelsen af cerebral angiografi i 1927 af Egaz Moniz. I 1935 rapporterede W. Tonnis først carotidangiografi af den anterior-aneurisme af anterior-forbindende arterie. På trods af den lange historie med at studere dette problem begyndte aktiv kirurgi af arterielle aneurysmer kun at udvikle sig i 30'erne. I 1931 producerede W. Dott den første succesfulde operation for segmentets sprængte aneurisme. I 1973 udviklede og udviklede Geoffrey Hounsfield en computertomografisteknik, der i høj grad lette diagnosen og behandlingen af subarachnoide blødninger af enhver ætiologi.

I mere end tres år er læren om aneurisme blevet ændret mange gange og har nu nået en vis perfektion. Aneurysm kirurgi er så udviklet, at det har gjort det muligt at reducere dødeligheden i kirurgisk behandling fra 40-55% til 0,2-2%. Således er hovedopgaven på nuværende tidspunkt den tidlige diagnose af denne patologi, tilvejebringelse af akut specialundersøgelse og behandling af patienter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Teorier forklarer årsagerne til en aneurisme

Den mest accepterede teori forklarer årsagerne til aneurismer er Dandy-Paget teori, ifølge hvilken aneurismet udvikler på grund af ukorrekt dannelse af den arterielle væg under den embryoniske periode. Karakteristiske morfologiske struktur aneurismer er manglen på en normal trelagsstruktur af den modificerede vægdel af beholderen - fravær af muskulære lag og den elastiske membran (eller hypoplasi). I de fleste tilfælde en aneurisme dannet af 15-18 år og er en pose kommunikere med arteriens lumen, som kan skelne halsen (den smalleste del), et organ (den mest udvidede del) og bunden (meste tyndet). Posen styres altid af blodstrømmen, der tager pulshølgens hovedpuls. På grund af denne arteriel aneurisme er konstant strakt, vokser i størrelse, og dets væg bliver tyndere og sidst bryder. Der er andre faktorer, der fører til udviklingen af aneurismer - degenerative sygdomme hos mennesker, hypertension, medfødte misdannelser, aterosklerotiske læsioner af arterievæggen, systemisk vasculitis, svampeinfektioner, traumatisk hjerneskade, der samlet udgør 5-10%. I 10-12% af tilfældene kan årsagen til sygdommen ikke etableres.

W. Forbus i 1930 beskrev de såkaldte mangler i medierne. I sin fortolkning repræsenterer de medfødte misdannelser af muskelmembranen i form af fravær på et lille segment af arterien, lige i forgreningsområdet. Imidlertid viste det sig hurtigt, at mediefejl kan findes hos næsten alle mennesker og næsten i enhver arteriel gaffel, mens aneurisme forekommer umådeligt mindre.

I de senere år har teamet af forskere fra det russiske neurosurgical institut. A. Polenov (Yuri Medvedev et al.) Viste, at en afgørende rolle i oprindelsen af aneurismeposen spiller segmental (metameriske) muskel struktur af cerebral arteriel cirkel af indretningen. Segmenterne er forbundet ved hjælp af et specialiseret ligamentapparat repræsenteret af en fiber elastisk ring. En aneurisme er dannet på basis af strækning af artikuleringen af segmenter på grund af hæmodynamiske årsager, hvilket indikerer deres erhvervede natur. Antallet af aneurysmdannelse er ukendt.

Antallet af aneurysmer er opdelt i enkelt og flere (9-11%). I størrelse - miliær (2-3 mm), medium (4-20 mm), stor (2-2,5 cm) og kæmpe (mere end 2,5 cm). Ifølge form af aneurysmer er de prosovid, saccular, i form af en fusiform forlængelse af arterievæggen, spindelformet. Den primære lokalisering af arterielle aneurysmer er de fremre dele af den vilisiske cirkel (op til 87%).

Årsagerne til udvikling af arteriovenøse misdannelser

Særlige egenskaber ved patogenorfologi af arteriovenøse misdannelser forklares ved overtrædelse af cerebral vaskulær embryogenese i de tidligste stadier af fosterudvikling (4 uger). I starten dannes kun et kapillært system. Derefter opløses en del af kapillærerne, og resten under påvirkning af hæmodynamiske og genetiske faktorer omdannes til arterier og blodårer. Fartøjsudvikling forekommer kapillært, dvs. I en retning vokser arterierne fra kapillæren og i modsat retning venerne. Det er på dette stadium, at der er dannet AVM'er. Nogle af dem stammer fra kapillærer, der skal resorberes, men af en eller anden grund bevares. Af disse udvikler en tangle af patologiske blodkar, der kun ligner arterier og blodårer. Andre arteriovenøse misdannelser dannes på grund af agenesen af kapillærsystemet eller forsinkelse af de direkte premodiale forbindelser mellem arterier og vener. De er primært repræsenteret af arteriovenøse fistler, som kan være single eller multiple. Begge de beskrevne processer kan kombineres, hvilket giver et bredt udvalg af AVM.

Således er tre varianter af morfogenese mulige:

1. bevaring af embryonale kapillærer, hvorfra sammenvinding af patologiske kar udvikles (plexiform AVM)
2. fuldstændig destruktion af kapillærerne med bevarelse af forbindelsen mellem arterien og venen giver dannelsen af fistulær AVM;
3. delvis ødelæggelse af kapillærer fører til dannelsen af blandet AVM (plexiform med tilstedeværelsen af arteriovenøse fistler).

Sidstnævnte forekommer oftest. Som følge af ovenstående kan alle AVM karakteriseres som lokale sæt af talrige metamorfotiske fartøjer, uregelmæssigt i antal, struktur og funktioner.

Følgende morfologiske varianter af misdannelser udmærker sig:

1. Faktisk er AVM et tangle af patologiske fartøjer med mange fistler, der har en spindel eller kileform. Mellem løkkerne på skibene og omkring dem ligger Gliazed hjernevæv. De er lokaliseret i ethvert lag af hjernen og hvor som helst. Kileformede eller koniske AVM'er peger altid på hjernehvirvlerne med deres apex. De kaldes også svampede. I 10% af tilfældene kombineres de med arterielle aneurysmer. Separat isoleres fistulære AVM eller racemose isolater. De har form af vaskulære løkker, der gennemsyrer hjernens substans.
2. Venøse misdannelser stammer fra agenese af det bindende venøse segment. De ligner en paraply, vandmænd eller svampe. Åbenene er omgivet af et normalt hjernevæv. Oftere er sådanne misdannelser lokaliseret i hjernehalvfrekvensen eller cerebellumets cortex.
3. Cavernøse misdannelser (cavernomer) opstår som følge af sinusformede forandringer i det kapillære venesystem. Eksternt minder om honningkage, morbær eller hindbær. I de udvidede hulrum kan blodet cirkulere og kan næsten stå stille. Der er ingen indre cerebral cavernous substans, men det omgivende hjernevæv gennemgår gliose og kan indeholde hæmosiderin på grund af diapedesis af de dannede blodelementer.
4. Teleangiectasias opstår på grund af udvidelsen af kapillærerne. Lokaliseret oftest i variolibroen, makroskopisk minder om petechiae.

Desuden overvejer nogle forfattere som en variant af arteriel misdannelse Moya-Moyas sygdom (i oversættelsen fra japansk - "cigaretrøg"). Denne patologi er en medfødt flere stenoser af hovedarterierne i basen af kraniet og hjernen med udviklingen af en række patologiske sikkerhedsskibe, der har form af spiraler af forskellige diametre på angiogrammet.

Faktisk repræsenterer AVM makroskopisk vaskulære spoler i forskellige størrelser. De dannes på grund af en uordenlig interlacing af fartøjer med forskellig diameter (fra 0,1 cm til 1-1,5 cm). Tykkelsen af disse fartøjers vægge varierer også meget. Nogle af dem er varicose, de danner lacunas. Alle AVM-fartøjer har lighed med arterier og vener, men kan ikke tilskrives enten eller til andre.

AVM er klassificeret efter placering, størrelse og hæmodynamisk aktivitet.

Ved lokalisering klassificeres AVM efter de anatomiske divisioner i hjernen, hvor de er placeret. I dette tilfælde kan de alle inddeles i to grupper: overfladisk og dyb. Den første gruppe omfatter misdannelser placeret i hjernebarken og det hvide stof før det. Den anden gruppe - AVM, der ligger i dybden af hjernens gyri, i de kortikale ganglier, i ventrikler og bagagerum.

I størrelse blev isoleret: mikroAVM (0,5 cm), lille (1-2 cm i diameter), medium (2-4 cm), store (4-6 cm), og giant (større end 6 cm i diameter). Det er muligt at beregne AVM som volumen af en ellipsoid (v = (4/3) 7i * a * b * c, hvor a, b, c er ellipsens semiaxer). Så har små AVM'er et volumen - op til 5 cm ³, mellemlang og op til 20 cm ³, stor - op til 100 cm ³ og kæmpe eller udbredt - over 100 cm ³.

Der er AVM i hæmodynamisk aktivitet. Aktive MMA'er er blandede og fistulous. Inaktive - kapillære, kapillære, venøse og individuelle typer huler.

Hemodynamisk aktive AVM'er er godt kontrasteret på angiogrammer, og inaktive under normal angiografi kan ikke påvises.

Fra synspunkt muligheden for radikal kirurgisk fjernelse af aktien til lokalisering af AVM tavse områder af hjernen, er funktionelt vigtige områder af hjernen og den midterste linje, som omfatter AVM af subkortikale ganglier, kappen af hjernen, pons og medulla oblongata. Med hensyn til hjerne, knogler og skaller hans kranium var isoleret intracerebral AVM, ekstracerebral (AVM dura og kranium AVM bløde ark) ekstra- og intracerebral.