Åndedrætsstop

Ophør af gasudveksling i lungerne (åndedrætsstop) i mere end 5 minutter kan forårsage skade på vitale organer, især hjernen.

Næsten altid følger hjertestop, hvis åndedrætsfunktionen ikke kan genoprettes øjeblikkeligt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager respirationsstop

Åndedrætsstop kan være forårsaget af luftvejsobstruktion, respirationsdepression på grund af neurologiske og muskulære lidelser eller overdosis af lægemidler.

Obstruktion af de øvre eller nedre luftveje kan forekomme. Børn under 3 måneder har normalt problemer med næsen. Derfor kan de udvikle obstruktion af de øvre luftveje, hvis deres nasale vejrtrækning er nedsat. I alle aldre kan tab af muskeltonus på grund af nedsat bevidsthed føre til obstruktion af de øvre luftveje på grund af tilbagetrækning af tungen. Andre årsager til obstruktion af de øvre luftveje kan omfatte blod, slim, opkast eller et fremmedlegeme; spasmer eller hævelse af stemmebåndene; betændelse i laryngopharynx, luftrør; tumor eller traume. Patienter med medfødte udviklingsforstyrrelser har ofte unormalt udviklede øvre luftveje, der let blokeres.

Obstruktion af de nedre luftveje kan forekomme ved aspiration, bronkospasme, lungebetændelse, lungeødem, lungeblødning og drukning.

Svækket respirationsmønster på grund af lidelser i centralnervesystemet (CNS) kan skyldes overdosis af lægemidler, kulilte- eller cyanidforgiftning, CNS-infektion, hjernestammeinfarkt eller blødning og intrakraniel hypertension. Svaghed i respirationsmusklerne kan være sekundært til rygmarvsskade, neuromuskulære sygdomme (myasthenia gravis, botulisme, polio, Guillain-Barré syndrom), brug af lægemidler, der forårsager neuromuskulær blokade, og metaboliske lidelser.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer respirationsstop

Når vejrtrækningen stopper, forringes patientens bevidsthed, huden bliver cyanotisk (hvis der ikke er alvorlig anæmi). I mangel af hjælp opstår hjertestop inden for få minutter efter hypoxiens indtræden.

Indtil vejrtrækningen ophører helt, kan patienter uden neurologiske lidelser være urolige, forvirrede og have svært ved at trække vejret. Takykardi og svedtendens kan forekomme; der kan observeres tilbagetrækning af interkostalrummet og sternoclavikulærleddet. Patienter med CNS-sygdom eller svaghed i respirationsmusklerne kan have svag, anstrengt, uregelmæssig eller paradoksal vejrtrækning. Patienter med et fremmedlegeme i luftvejene kan hoste, blive kvalt og pege på halsen.

Hos spædbørn, især under 3 måneder, kan apnø udvikle sig akut uden alarmerende forudsætninger som følge af udviklingen af en infektiøs proces, stofskifteforstyrrelser eller høj respirationsfrekvens.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling respirationsstop

Åndedrætsstop forårsager ikke diagnostiske vanskeligheder; behandlingen begynder samtidig med diagnosen. Den vigtigste opgave er at detektere et fremmedlegeme, der forårsagede obstruktionen af luftvejene. Hvis det er til stede, vil mund-til-mund- eller pose-maske-åndedræt ikke være effektivt. Et fremmedlegeme kan detekteres under laryngoskopi under trakeal intubation.

Behandlingen involverer fjernelse af fremmedlegemet fra luftvejene, sikring af dets åbenhed på enhver måde og udførelse af kunstig ventilation.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Sikring og overvågning af luftvejenes åbenhed

De øvre luftveje bør renses, og luftcirkulationen opretholdes med en mekanisk anordning og/eller assisteret vejrtrækning. Der er mange indikationer for luftvejshåndtering. I de fleste situationer kan en maske midlertidigt give tilstrækkelig ventilation. Hvis den udføres korrekt, kan mund-til-mund (eller mund-til-mund-og-næse hos spædbørn) ventilation også være effektiv.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Hygiejne og vedligeholdelse af de øvre luftvejes passage

Obstruktion på grund af svaghed i bløddelene i orofarynx kan midlertidigt afhjælpes ved halsekstension (hovedtilt) og kæbestød. Disse manøvrer løfter vævet i den forreste del af halsen og frigør mellemrummet mellem tungen og den bageste faryngeale væg. Obstruktion af orofarynx med en protese eller andet fremmedlegeme (blod, sekreter) kan afhjælpes med fingre eller aspiration, men vær opmærksom på faren for, at de forskydes ned i dybden (dette er mere sandsynligt hos spædbørn og små børn, for hvem denne manøvre "blindt" med en finger er kontraindiceret). Materiale, der er trængt dybere ind, kan fjernes med en Magill-tang under laryngoskopi.

Heimlich-metoden. Heimlich-metoden (manuelt tryk i den epigastriske region, hos gravide og overvægtige - på brystet) er en metode til at kontrollere luftvejenes passage hos patienter i bevidst, chokeret eller ubevidst tilstand, når andre metoder har mislykkedes.

En bevidstløs voksen placeres på ryggen. Operatøren sidder oven på patientens knæ. For at undgå skader på lever og brystorganer må hånden aldrig placeres på processus xiphoideus eller den nedre ribbebue. Håndfladens thenar og hypothenar er placeret i epigastrium under processus xiphoideus. Den anden hånd placeres oven på den første, og der gives et kraftigt skub opad. Ved bryststød placeres hænderne som ved lukket hjertemassage. Med begge metoder kan det være nødvendigt med 6 til 10 hurtige, kraftige stød for at fjerne fremmedlegemet.

Hvis der er et fremmedlegeme i luftvejene hos en voksen patient ved bevidsthed, står operatøren bag patienten og griber fat i patienten med hænderne, så knytnæven er placeret mellem navlen og processus xiphoideus, og den anden håndflade griber fat i knytnæven. Med begge hænder skubbes indad og opad.

Hos ældre børn kan Heimlich-metoden anvendes, men for børn, der vejer mindre end 20 kg (normalt under 5 år), skal der anvendes meget moderat kraft.

Heimlich-metoden bruges ikke til spædbørn under et år. Spædbarnet skal holdes med hovedet nedad, støttende med den ene hånd, mens en anden person giver 5 slag på ryggen. Derefter skal der gives 5 bryststød, mens spædbarnet ligger på ryggen med hovedet nedad på redderens lår. Sekvensen af rygstød og bryststød gentages, indtil luftvejene er fri.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Luftveje og åndedrætsapparater

Hvis der ikke er spontan vejrtrækning efter at luftvejene er renset, og der ikke er nogen apparater til rådighed, skal der udføres mund-til-mund eller mund-til-mund-og-næse-åndedræt for at redde offerets liv. Udåndet luft indeholder 16 til 18% O2 og 4 til 5% CO2 - dette er nok til at opretholde tilstrækkelige niveauer af O2 og CO2 i blodet.

Bag-ventil-maske (BVM)-apparatet har en åndedrætspose med en ventil, der forhindrer luftrecirkulation. Dette apparat er ikke i stand til at opretholde luftvejenes åbenhed, så patienter med lav muskeltonus kræver yderligere apparater for at opretholde luftvejenes åbenhed. BVM-ventilation kan fortsættes, indtil naso- eller orotrakeal intubation af luftrøret er udført. Supplerende ilt kan tilføres med dette apparat. Hvis BVM-ventilation udføres i mere end 5 minutter, bør der anvendes cricoidtryk for at okkludere spiserøret og forhindre luft i at trænge ind i maven.

Situationer, der kræver luftvejshåndtering

Kritisk	Presserende
Hjertesvigt	Respirationssvigt
Åndedrætsstop eller apnø (for eksempel på grund af sygdomme i centralnervesystemet, hypoxi, medicinbrug) Dyb koma med tungetilbagetrækning og luftvejsobstruktion Akut larynxødem	Behov for respiratorisk støtte (f.eks. akut respiratorisk distresssyndrom, forværring af KOL eller astma, omfattende infektiøse og ikke-infektiøse læsioner i lungevævet, neuromuskulære sygdomme, depression af respirationscentret, overdreven træthed i respirationsmusklerne)
Laryngospasme Fremmedlegeme i strubehovedet	Behov for respiratorisk støtte hos patienter i shock, med lav hjertevolumen eller myokardieskade
Drukning Indånding af røg og giftige kemikalier	Før maveskylning hos patienter med overdosis af orale lægemidler og nedsat bevidsthed
Forbrænding af luftvejene (termisk eller kemisk) Aspiration af maveindhold	Med meget højt O2-forbrug og begrænsede respiratoriske reserver (peritonitis)
Skade på de øvre luftveje	Før bronkoskopi hos patienter i alvorlig tilstand
Skade på hovedet eller den øvre rygmarv	Ved udførelse af diagnostiske radiografiske procedurer på patienter med nedsat bevidsthed, især under sedation

En næogastrisk sonde indsættes for at tømme luft fra maven, som uundgåeligt vil trænge ind der under MCM-ventilation. Pædiatriske respirationsposer har en ventil, der begrænser det maksimale tryk, der skabes i luftvejene (normalt ved et niveau på 35 til 45 cm H2O).

Orofaryngeale eller nasale luftveje forhindrer luftvejsobstruktion forårsaget af blødt væv. Disse apparater letter ventilationen med ICM, selvom de kan forårsage gagging hos bevidste patienter. Størrelsen af de orofaryngeale luftveje bør svare til afstanden mellem mundens vinkel og mandibulavinklen.

Larynxmasken placeres i de nedre dele af oropharynx. Nogle modeller har en kanal, hvorigennem et intubationsrør kan føres ind i luftrøret. Denne metode forårsager minimale komplikationer og er meget populær, da den ikke kræver laryngoskopi og kan bruges af minimalt uddannet personale.

Den dobbeltlumen trakeale øsofagustube (combitube) har en proximal og en distal ballon. Den indsættes blindt. Den går normalt ind i spiserøret, i hvilket tilfælde ventilation udføres gennem den ene åbning. Hvis den går ind i luftrøret, ventileres patienten gennem den anden åbning. Teknikken til indsættelse af denne tube er meget enkel og kræver minimal forberedelse. Denne teknik er usikker til langvarig brug, så det er nødvendigt at intubere luftrøret så hurtigt som muligt. Denne metode anvendes kun i den præhospitale fase som et alternativ i tilfælde af et mislykket forsøg på trakeal intubation.

Endotrakealtuben er afgørende i tilfælde af luftvejsskader for at forhindre aspiration og mekanisk ventilation. Den bruges til at desinficere de nedre luftveje. Ved installation af en endotrakealtube er laryngoskopi nødvendig. Trakeal intubation er indiceret for patienter i koma og dem, der kræver langvarig mekanisk ventilation.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Endotracheal intubation

Før trakeal intubation er det nødvendigt at sikre luftvejenes passage, ventilation og iltning. Orotracheal intubation foretrækkes hos alvorligt syge patienter og i tilfælde af apnø, da det udføres hurtigere end nasotracheal intubation. Nasotracheal trakeal intubation anvendes oftere hos patienter med bevaret bevidsthed og spontan vejrtrækning, når komfort er en prioritet.

Store endotrakeale rør har manchetter med høj volumen og lavt tryk, der minimerer risikoen for aspiration. Manchetrør anvendes til voksne og børn over 8 år, selvom de i nogle tilfælde kan anvendes til spædbørn og småbørn. For de fleste voksne er rør med en indvendig diameter på 8 mm eller større egnede og foretrækkes frem for rør med mindre diameter. De har lavere modstand mod luftstrøm, tillader passage af et bronkoskop og letter afvænning fra mekanisk ventilation. Manchetten pustes op med en 10 ml sprøjte, og derefter indstilles manchettrykket med et manometer til at være mindre end 30 cm H2O. For børn under 6 måneder er rørdiameteren 3,0-3,5 mm; fra 6 måneder til 1 år - 3,5-4,0 mm. For børn over 1 år beregnes rørstørrelsen ved hjælp af formlen (alder i år + 16)/4.

Før intubation kontrolleres den ensartede oppustning af manchetten og fraværet af luftlækager. For bevidste patienter gør lidokaininhalation proceduren mere behagelig. Sedation, vagolytiske lægemidler og muskelafslappende midler anvendes til både voksne og børn. Et lige eller buet laryngoskopblad kan anvendes. Et lige blad foretrækkes til børn under 8 år. Teknikken til visualisering af glottis er lidt forskellig for hvert blad, men under alle omstændigheder bør den muliggøre klar visualisering, ellers er øsofageal intubation sandsynlig. For at lette visualisering af glottis anbefales tryk på cricoidbrusken. I pædiatrisk praksis anbefales det altid at bruge en aftagelig guidewire til endotrakealtuben. Efter orotracheal intubation fjernes guidewiren, manchetten oppustes, et mundstykke installeres, og tuben fastgøres med et plaster til mundvigen og overlæben. En adapter bruges til at forbinde tuben til en respirationspose, T-formet luftfugter, iltkilde eller ventilator.

Med korrekt placering af endotrakealtuben skal brystkassen hæve sig jævnt under manuel ventilation, vejrtrækningen skal være symmetrisk på begge sider under auskultation af lungerne, og der må ikke være uvedkommende støj i epigastriet. Den mest pålidelige måde at bestemme tubens korrekte position på er at måle koncentrationen af CO2 i den udåndede luft; fraværet hos en patient med bevaret blodcirkulation indikerer øsofageal intubation. I dette tilfælde er det nødvendigt at intubere luftrøret med et nyt rør, hvorefter det tidligere installerede rør fjernes fra spiserøret (dette reducerer sandsynligheden for aspiration ved fjernelse af tuben og forekomsten af regurgitation). Hvis vejrtrækningen er svækket eller fraværende over lungernes overflade (normalt venstre), tømmes manchetten, og tuben trækkes 1-2 cm (0,5-1 cm hos thoraxpatienter) under konstant auskultatorisk kontrol. Med korrekt placering af endotrakealtuben skal centimetermærket i niveau med fortænderne eller tandkødet svare til tre gange størrelsen af tubens indre diameter. Røntgenundersøgelse efter intubation bekræfter tubens korrekte position. Tubens ende skal være 2 cm under stemmebåndene, men over luftrørets bifurkation. Regelmæssig auskultation af begge lunger anbefales for at forhindre tubens forskydning.

Yderligere apparater kan lette intubation i alvorlige situationer (skade på halshvirvelsøjlen, massivt ansigtstraume, misdannelser i luftvejene). Nogle gange anvendes en oplyst guide; når røret er placeret korrekt, begynder huden over larynx at lyse op. En anden metode er retrograd passage af en guide gennem huden og cricothyroidmembranen ind i munden. Derefter indsættes et endotrakealt rør i luftrøret langs dette spor. En anden metode er trakeal intubation ved hjælp af et fiberskop, som føres gennem munden eller næsen ind i luftrøret, og derefter glider et intubationsrør ned i luftrøret.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Nasotrakeal intubation

Nasotrakeal intubation kan udføres hos en patient med bevaret spontan vejrtrækning uden laryngoskopi, hvilket kan være nødvendigt hos en patient med en skade på halshvirvelsøjlen. Efter lokalbedøvelse af næseslimhinden og gennem den føres et rør langsomt frem til en position over larynx. Ved indånding adskilles stemmebåndene, og røret føres hurtigt ind i luftrøret. På grund af anatomiske forskelle i luftvejene anbefales denne metode dog generelt ikke.

[ 40 ]

Kirurgiske metoder til at genoprette luftvejenes åbenhed

Hvis et fremmedlegeme eller et massivt traume har forårsaget obstruktion af de øvre luftveje, eller ventilationen ikke er blevet genoprettet på anden vis, skal der anvendes kirurgiske metoder til at genoprette luftvejenes åbenhed.

Krikotomi bør kun anvendes i nødsituationer. Patienten ligger på ryggen, en bolster placeres under skuldrene, og nakken strækkes. Efter behandling af huden med antiseptiske midler holdes larynx med den ene hånd, og der laves et snit i huden, det subkutane væv og cricothyroid-membranen med et blad præcis langs midtlinjen til indgangen til luftrøret. Et trakeostomirør af passende størrelse føres gennem åbningen ind i luftrøret. I ambulante situationer kan ethvert egnet hult rør i tilfælde af en livstruende situation bruges til at genoprette luftpassagen. Hvis andet udstyr ikke er tilgængeligt, kan et 12G eller 14G intravenøst kateter anvendes. Mens larynx holdes med hånden, føres kateteret gennem cricothyroid-membranen langs midtlinjen. En aspirationstest kan afsløre skader på store kar; når man udfører en aspirationstest ind i luftrørets lumen, skal man huske på muligheden for perforation af luftrørets bagvæg. Kateterets korrekte position bekræftes ved aspiration af luft gennem det.

Trakeostomi er en mere kompleks procedure. Den skal udføres af en kirurg på operationsstuen. I nødsituationer har trakeostomi flere komplikationer end cricothyrotomi. Hvis der er behov for proteseåndedræt i mere end 48 timer, foretrækkes trakeostomi. Et alternativ til alvorligt syge patienter, der ikke kan bringes til operationsstuen, er perkutan punkturtrakeostomi. Trakeostomituben indsættes efter punktering af huden og sekventiel indsættelse af en eller flere dilatatorer.

[ 41 ], [ 42 ]

Komplikationer ved intubation

Under trakeal intubation kan læber, tænder, tunge, epiglottis og larynxvæv blive beskadiget. Øsofageal intubation under mekanisk ventilation kan føre til gastrisk udspiling (sjældent ruptur), regurgitation og aspiration af maveindhold. Ethvert endotrakealt rør forårsager stemmebåndsudspiling. Larynxstenose kan udvikle sig senere (normalt i 3. eller 4. uge). Sjældne komplikationer ved trakeostomi kan omfatte blødning, skjoldbruskkirtelskade, pneumothorax, skade på den tilbagevendende nerve og større kar.

Sjældne komplikationer ved intubation omfatter blødninger, fistler og trakealstenose. Højt tryk i endotrakealtubens manchet kan forårsage erosioner på trakealslimhinden. Korrekt valgte tuber med store volumen- og lavtryksmanchetter samt regelmæssig overvågning af manchettrykket kan reducere risikoen for iskæmisk nekrose.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Lægemidler anvendt ved intubation

I tilfælde af apnø uden puls eller bevidsthed kan (og bør) intubation udføres uden præmedicinering. For andre patienter er præmedicinering nødvendig for at lette intubation og minimere ubehag under proceduren.

Præmedicinering. Hvis patientens tilstand tillader det, udføres præoxygenering med 100% 0₂ _{i 3-5 minutter; dette vil sikre tilstrækkelig oxygenering under apnø i 4-5 minutter.}

Laryngoskopi forårsager sympatisk aktivering med en stigning i hjertefrekvens, arterielt tryk og sandsynligvis intrakranielt tryk. For at dæmpe denne respons gives lidokain 1,5 mg/kg intravenøst 1 til 2 minutter før sedation og myoplegi. Hos børn og voksne er en vagal respons (markant bradykardi) almindelig under intubation, så atropin 0,02 mg/kg gives intravenøst (mindst 0,1 mg hos spædbørn; 0,5 mg hos børn og voksne). Nogle klinikere præmedicinerer med en lille mængde af et muskelafslappende middel, såsom vecuronium 0,01 mg/kg intravenøst hos patienter over 4 år, for at forhindre muskelfascikulationer forårsaget af den fulde dosis succinylcholin. Muskelsmerter og forbigående hyperkaliæmi kan forekomme ved opvågning som følge af fascikulationer.

Sedation og smertelindring. Laryngoskopi og intubation forårsager ubehag, så korttidsvirkende beroligende midler eller beroligende smertestillende midler administreres intravenøst umiddelbart før proceduren. Derefter trykker assistenten på cricoidbrusken (Sellick-manøvre) og klemmer spiserøret for at forhindre regurgitation og aspiration.

Etomidat 0,3 mg/kg (et ikke-barbiturat hypnotikum, foretrækkes) eller fentanyl 5 mcg/kg (2-5 mcg/kg hos børn, hvilket overstiger den smertestillende dosis), et opioid (smertestillende og beroligende middel), der er effektivt uden at forårsage kardiovaskulær depression, kan anvendes. Der kan dog udvikles bryststivhed ved høje doser. Ketamin 1-2 mg/kg er et bedøvelsesmiddel med hjertestimulerende virkning. Dette lægemiddel kan forårsage hallucinationer eller upassende adfærd ved opvågnen. Thiopental 3-4 mg/kg og methohexital 1-2 mg/kg er effektive, men forårsager hypotension.

Myoplegi. Afslapning af skeletmuskler letter trakeal intubation betydeligt.

Succinylcholin (1,5 mg/kg intravenøst, 2,0 mg/kg hos spædbørn), et depolariserende muskelafslappende middel, har en hurtig indsættende effekt (30 sek. til 1 min.) og kort varighed (3 til 5 min.). Det anvendes generelt ikke til patienter med forbrændinger, muskelknusningsskader (mere end 1 til 2 dage gamle), rygmarvsskade, neuromuskulær sygdom, nyresvigt og muligvis penetrerende øjenskade. Malign hypertermi kan forekomme i 1/15.000 tilfælde af administration af succinylcholin. Hos børn bør succinylcholin anvendes sammen med atropin for at forhindre alvorlig bradykardi.

Ikke-depolariserende muskelafslappende midler har en længere varighed (mere end 30 min) og en langsommere indsættende virkning. Disse omfatter Atracurium 0,5 mg/kg, Mivacurium 0,15 mg/kg, Rocuronium 1,0 mg/kg, Vecuronium 0,1-0,2 mg/kg, som administreres over 60 sekunder.

Lokalbedøvelse. Intubation af bevidste patienter kræver bedøvelse af næsepassagerne og svælget. Brugsklare aerosoler af benzocain, tetracain, butylaminobenzoat og benzalkonium anvendes almindeligvis. Alternativt kan 4% lidokain aerosoliseres gennem en ansigtsmaske.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]