Medicinsk ekspert af artiklen
Nye publikationer
Fjernelse af mandler (tonsillektomi) - Indikationer og kontraindikationer
Sidst revideret: 04.07.2025

Alt iLive-indhold gennemgås medie eller kontrolleres for at sikre så meget faktuel nøjagtighed som muligt.
Vi har strenge sourcing retningslinjer og kun link til velrenommerede medie websteder, akademiske forskningsinstitutioner og, når det er muligt, medicinsk peer reviewed undersøgelser. Bemærk at tallene inden for parentes ([1], [2] osv.) Er klikbare links til disse undersøgelser.
Hvis du mener, at noget af vores indhold er unøjagtigt, forældet eller på anden måde tvivlsomt, skal du vælge det og trykke på Ctrl + Enter.
Indikationer for tonsillektomi (fjernelse af mandler) er ret talrige, men kontraindikationer for dette kirurgiske indgreb er ikke mindre talrige. Manglende overholdelse af strenge indikationer (kontraindikationer) for tonsillektomi (fjernelse af mandler) og dens implementering forvandler ofte en patient med et relativt gunstigt forløb af kronisk tonsillitis (dog ledsaget af periodiske eksacerbationer, men i mangel af metatonsillære komplikationer), som kan helbredes med et sæt terapeutiske midler og en passende patientholdning til denne proces fra lægens side, til en patient, der konstant lider af "halssygdomme", cancerofobi, neurotisk syndrom.
Med hensyn til indikationer for tonsillektomi (fjernelse af mandler) kan alle patienter opdeles i 3 kategorier (grupper). Den første gruppe, den mest talrige, omfatter patienter, der periodisk oplever forværring af kronisk tonsillitis i form af ondt i halsen, paratonsillære abscesser, som fratager dem deres arbejdsevne og gradvist forværrer deres generelle tilstand. Den anden gruppe er repræsenteret af patienter med forskellige sygdomme, der ætiologisk og patogenetisk er forbundet med kronisk tonsillitis og dens periodiske komplikationer. Disse sygdomme kan omfatte tonsillogen rhinitis, bihulebetændelse, konjunktivitis, dacryocystitis, cervikal lymfadenitis, faryngitis, laryngitis, tracheobronkitis, gastroenteritis, blindtarmsbetændelse, colitis osv. Den tredje gruppe omfatter patienter med metatonsillære komplikationer, der opstår "på afstand" på grund af tilstedeværelsen af et infektiøst-allergisk infektionsfokus i palatinmandlerne, hvilket forårsager infektiøs polyarthritis, kardiovaskulære og nyrekomplikationer, skade på nervesystemet osv.
Når man bestemmer indikationer for tonsillektomi (fjernelse af mandler) i tilfælde af "reumatoide" komplikationer, er det nødvendigt at skelne mellem ægte reumatisme (primær, atopisk bindevævssygdom) og tonsillogen infektiøs polyarthritis. I praksis er disse to tilstande dog ikke differentieret i den daglige praksis, og tilstedeværelsen af på den ene side tegn på kronisk tonsillitis og på den anden side "reumatoid faktor" tjener som en grund til at ordinere tonsillektomi (fjernelse af mandler). Kun i det første tilfælde reducerer dette kirurgiske indgreb ikke den reumatiske proces, men forværrer den ofte tværtimod, men i det andet tilfælde, bogstaveligt talt et par timer efter operationen, forsvinder ledsmerterne, mobiliteten i dem øges, og efter eliminering af det toksisk-infektiøse infektionsfokus sammen med mandlerne, sker der helbredelse.
I tilfælde af dekompenseret kronisk tonsillitis og tilstedeværelsen af hjerte-kar-sygdomme kan tonsillektomi (fjernelse af mandlerne) kun ordineres efter en grundig undersøgelse af det kardiovaskulære systems tilstand og om nødvendigt rehabiliteringsforanstaltninger for dette system.
I tilfælde af nyresygdomme af tonsillogen karakter udføres tonsillektomi (fjernelse af mandler) først og fremmest, da bevarelsen af den primære infektionskilde under behandlingen af nyresygdomme er ineffektiv, og først efter fjernelse af mandler, selv uden særlig behandling, begynder reparative og genoprettende processer i nyrerne, hvilket normaliserer deres funktionelle tilstand.
I tilfælde af endokrine lidelser (hypertyreose, dysmenoré, diabetes osv.), hvis de er forårsaget af den toksisk-allergiske påvirkning af kronisk tonsillitis, kan fjernelse af ganemandlerne føre til en vis forbedring af den endokrine status indirekte gennem undertrykkelse af hyaluronidaseaktivitet på grund af intensiv stimulering af binyrebarken forårsaget af den "stress", der opstår under tonsillektomi (fjernelse af mandlerne).
Ved forskellige hudsygdomme (streptodermi, eksem, kronisk urticaria, erythrodermi, psoriasis osv.) fører tonsillektomi (fjernelse af mandlerne) i cirka 64% af tilfældene til en helbredelse eller en betydelig reduktion af deres sværhedsgrad.
Med hensyn til hypertrofi af ganetonsillerne, hvor deres volumen spiller en afgørende rolle, og ikke infektion, bestemmes indikationerne for tonsillektomi (fjernelse af tonsillerne) eller tonsillotomi hovedsageligt af de mekaniske lidelser, der er forårsaget af forstørrede ganetonsiller (søvnvejrtrækningsforstyrrelser, snorken, synke- og fonationsforstyrrelser, forskellige typer refleksforstyrrelser og, mindre almindeligt, dysfunktion af hørerøret og hørelsen).
Unilateral tonsillektomi (fjernelse af mandler) er indiceret ved karcinoide forandringer i mandlens struktur. I disse tilfælde udføres såkaldt udvidet tonsillektomi (fjernelse af mandler) med efterfølgende histologisk undersøgelse af den fjernede mandel.
Ved fastlæggelse af indikationer for tonsillektomi (fjernelse af mandler) anvendes følgende kriterier.
Anamnese: generel tilstand, hyppighed af forværringer af kronisk tonsillitis, grad af forværring, tilstedeværelse eller fravær af lokale og generelle komplikationer, handicap forbundet med halsbetændelse osv.
Faryngoskopidata: objektive tegn på kronisk tonsillitis, der indikerer tilstedeværelsen af udtalte organiske ændringer i palatinmandlerne, samt undersøgelsesdata af andre ØNH-organer og regionale lymfeknuder.
Data fra undersøgelse af indre organer (kardiovaskulært system, blodsystem, urinvejssystem, reumatoide faktorer osv., som kan indikere tilstedeværelsen af metatoisillære komplikationer). Det er nødvendigt at udføre obligatoriske laboratorietests til præoperativ forberedelse for at udelukke specifikke infektionssygdomme, kontraindikationer fra blodkoagulationssystemet osv.
Kontraindikationer for tonsillektomi (fjernelse af mandler) er opdelt i absolutte og relative.
Absolutte kontraindikationer omfatter sygdomme, der påvirker blodkoagulationssystemet og tilstanden af karvæggen negativt (hæmofili, leukæmi, agranulocytose, perniciøs anæmi, skørbug, Oslers sygdom). Tonsillektomi (fjernelse af mandler) er kontraindiceret ved udbredt åreforkalkning, svær arteriel hypertension, hyperazotæmi, akut leversvigt, dekompenserede tilstande i det kardiovaskulære system, akut kardiopulmonal svigt, samt nylige tilfælde af syfilis og tuberkulose i den aktive fase. Tonsillektomi (fjernelse af mandler) er også kontraindiceret i tilfælde af alvorlige forstyrrelser i de endokrine funktioner (hypertyreose, tymus-lymfatisk status, insufficiens i bugspytkirtlens øsystem og binyrebarkens funktioner). Kontraindikationer for tonsillektomi (fjernelse af mandler) er akutte børneinfektioner, influenza, adenovirusinfektion, herpessygdomme, leddegigt i den akutte fase.
Relative kontraindikationer omfatter tilstande hos patienten, der i øjeblikket forhindrer ethvert planlagt kirurgisk indgreb (herunder tonsillektomi (fjernelse af mandler)), mens tonsillektomi (fjernelse af mandler) kan udskydes i den periode, der er nødvendig for at eliminere denne tilstand ved hjælp af passende terapeutisk behandling. Først og fremmest gælder dette tilstande efter akutte infektionssygdomme, der kræver mindst 1-1,1/2 måneder for patientens fuldstændige rehabilitering. Disse tilstande omfatter et fald i blodkoagulationssystemets funktion, banal (fordøjelses)anæmi, menstruation, graviditet i de første og sidste 3 måneder, nogle organiske sygdomme i nervesystemet (men med samtykke fra en neurolog), psykasteniske tilstande og nogle psykiske sygdomme (med samtykke fra en psykoterapeut og psykiater). Ved tonsillogen sepsis kan tonsillektomi (fjernelse af mandler) udføres på baggrund af massiv antibiotikabehandling og andre metoder til behandling af sepsis. I tilfælde af forværring af kronisk tonsillitis (remitterende angina) er tonsillektomi (fjernelse af mandler) kun mulig 10-14 dage efter, at de akutte symptomer på sygdommen er forsvundet.
En relativ kontraindikation for tonsillektomi (fjernelse af mandler) er en paratonsillær absces i infiltrationsfasen, men i de senere år er absces-tonsillektomi-operationen blevet udbredt, hvilket forhindrer muligheden for uforudsigelige komplikationer ved dannelse af metatonsillær absces (flegmone i svælget, halsen, mediastinitis, sepsis osv.). En sådan operation kan udføres i den "varme" periode med en dannet absces eller i den "varme" forsinkede periode 3-7 dage efter åbning af abscessen. Tonsillektomi (fjernelse af mandler), der udføres samtidig med åbning af abscessen eller på den 2. dag efter dette, giver ingen vanskeligheder for hverken kirurgen eller patienten. Anæstesi er lige så effektiv som ved en konventionel planlagt tonsillektomi (fjernelse af mandler), idet mandlen på siden af abscessen let enukleeres med minimal eller ingen blødning. Kropstemperaturen falder på den 2. eller 3. dag. Efter en sådan operation er der ikke behov for at sprede snittets kanter, når bylden åbnes. Helingen af nicherne sker på samme tidsramme som ved tonsillektomi (fjernelse af mandler), der udføres i den "kolde" periode. Absces-tonsillektomi er obligatorisk i tilfælde, hvor patientens generelle tilstand ikke forbedres i løbet af de næste 24 timer efter en bred åbning af byldhulen, kropstemperaturen forbliver høj, og udskillelsen af pus fra byldhulen ikke stopper. Med et sådant klinisk billede er der en mulighed for, at den purulente proces spreder sig ud over det peritonsillære rum, hvilket dikterer behovet for hurtig fjernelse af den primære infektionskilde og mulig åbning af det peripharyngeale rum for dens dræning, om nødvendigt.
Relative kontraindikationer for tonsillektomi (fjernelse af tonsiller) er vaskulære peritonsillære anomalier, der manifesterer sig i den tilsvarende arterielle pulsering af tonsillen og i området omkring den bageste palatinbue. I dette tilfælde kan tonsillektomi (fjernelse af tonsiller) udføres af en erfaren kirurg, under hensyntagen til kendskab til lokaliseringen af et stort pulserende kar og metoden til at skåne det under adskillelse af palatintonsillerne. I alle tilfælde af en sådan operation er det nødvendigt at være forberedt på nødligering af den ydre carotisarterie, og i tilfælde af akutte indikationer for tonsillektomi (fjernelse af tonsiller) og tilstedeværelsen af et massivt unormalt kar i umiddelbar nærhed af palatintonsillerne er det muligt at anvende en provisorisk ligatur på den ydre carotisarterie. Relative kontraindikationer for tonsillektomi (fjernelse af tonsiller) omfatter subatrofiske og atrofiske processer i de øvre luftveje. I nogle tilfælde er kronisk tonsillitis årsagen, hvorefter de går fra kategorien kontraindikationer til kategorien indikationer. Imidlertid forværrer tonsillektomi i tilfælde af atrofiske tilstande i slimhinden i de øvre luftveje ofte disse tilstande, så beslutningen om at udføre tonsillektomi (fjernelse af tonsiller) bør være afbalanceret, alternativ og aftalt med patienten. Ved fastlæggelse af indikationer og kontraindikationer for tonsillektomi (fjernelse af tonsiller) er det professionelle aspekt meget vigtigt, nemlig muligheden for at udføre denne operation uden at skade sangernes, spoken word-kunstnernes, lærernes osv. stemmefunktion. Samtidig er enhver prognose vedrørende stemmen praktisk talt umulig, med sjældne undtagelser. Når man overvejer spørgsmålet om tonsillektomi (fjernelse af tonsiller) hos personer med stemmefag, bør flere aspekter overvejes: den obligatoriske karakter af det kirurgiske indgreb og tre muligheder for dets udfald - forbedring af stemmefunktionen, dens bevarelse uden ændringer og dens forværring. I alle tilfælde skal beslutningen træffes i fællesskab med foniateren, hvor patienten er fuldt ud klar over de mulige resultater af dette kirurgiske indgreb. I betragtning af obligativitetsaspektet er det først og fremmest nødvendigt at vurdere graden af patologisk tilstand hos ganetonsillerne, hyppigheden af eksacerbationer, deres indvirkning på stemmefunktionen, tilstedeværelsen af betydelige metatonsillære komplikationer, der negativt påvirker patientens professionelle aktivitet og fremskridt mod fuldstændig ophør af sidstnævnte. Med en ugunstig kombination af disse faktorer er der åbenlyst direkte indikationer for tonsillektomi (fjernelse af tonsillerne), som i de fleste tilfælde optimerer patientens stemmefunktion med en vis ændring i stemmens klangfarve i en periode. Kirurgisk indgreb på ganetonsillerne hos sådanne patienter bør dog udføres med særlig omhu af en meget erfaren kirurg.Når man bestemmer indikationer for tonsillektomi (fjernelse af mandler) hos sangere og specialister i den talte genre, bør man tage hensyn til deres individuelle psyko-emotionelle karakteristika, da mange kunstnere er meget forsigtige med de mindste ændringer i deres stemme og har øget følsomhed over for forskellige eksterne faktorer, der negativt påvirker funktionen af deres stemmeapparat. Sådanne personer er ikke kun disponerede for organiske stemmeforstyrrelser, men, som det oftest sker, for visse psykastenier, der forårsager funktionelle stemmeforstyrrelser. Under tonsillektomi (fjernelse af mandler) hos sådanne patienter skal der udvises særlig forsigtighed med hensyn til ganebuerne, den bløde gane og musklerne i den bageste sidevæg af svælget. Der skal udvises særlig omhu med at adskille mandlen fra den bageste ganebue, hvor fibrene i den muskel, der løfter svælget, er placeret. Disse fibre er i tæt kontakt med pseudokapslen i ganemandlerne og udskilles ofte sammen med den. Derfor er det nødvendigt at komme i direkte kontakt med dens kapsel, når man adskiller palatinmandlerne i dette område, og opererer under visuel kontrol i et tørt felt.
Adskillelsen af den bageste bue fra tonsilkapslen udføres relativt let, startende fra den øvre pol til den nedre tredjedel af tonsillen, hvorunder der er ardannelser, der dækker muskelfibrene involveret i svælgets motoriske funktion. Ekstrakapsulær fjernelse på dette niveau af tonsillen ledsages altid af skade på disse muskelfibre, derfor bevarer erfarne kirurger, når de opererer på en sanger, bevidst tonsillens nedre pol, hvilket opnår to mål: at bevare svælgmusklerne, der er nødvendige for at opretholde stemmens individuelle klangfarve, og at bevare en del af lymfadenoidparenkym, der er nødvendigt for at udføre dets beskyttende og trofiske funktioner. Hos patienter, der er opereret på denne måde, forekommer postoperativ subatrofi af slimhinden i svælget og strubehovedet betydeligt sjældnere, og det kliniske forløb af kronisk tonsillitis reduceres til et minimum, eller denne sygdom forsvinder fuldstændigt.
Fjernelse af ganetonsillerne anbefales ikke til børn under 3-4 år. I nogle tilfælde af massiv medfødt hypertrofi af tonsillerne, der forårsager mekaniske vanskeligheder, udtrykt i nedsat vejrtrækning, synkning og fonation, er tonsillotomi mulig med bevarelse af en del af ganetonsillernes parenkym.