Særlige lungebetændelse under graviditet

En af prioriteterne i udviklingen af den nationale sundhed er tilvejebringelsen af trygt moderskab og barndom. Dette problem er ekstremt relevant på grund af faldet i befolkningen af raske, foruroligende kvinder, hvilket fører til en stigning i perinatal patologi.

Dannelsen af patologi i perinatal perioden i 99,5% af tilfældene er forbundet med forhold, der opstår under graviditet, under fødslen og forekommer på fødselstidspunktet, og kun i 0,5% af tilfældene forekommer det i den første uge af livet.

Til dato, viste det sig, at næsten alle eksisterende før graviditeten kroniske sygdomme forårsager systemiske ændringer i hæmodynamik og mikrocirkulationen i dannelsen fetoplacental cirkulation og derved udvikle placentofetal fiasko (FHF). Fetoplacental insufficiens er et klinisk syndrom, der skyldes morfologiske og funktionelle ændringer i moderkagen mod baggrunden for moderens lidelser og manifesteres af føtal hypoxi og en krænkelse af dens vækst og udvikling. Den mest almindelige årsag til fetoplacental insufficiens er moderens ekstragenitale patologi.

Extragenital patologi - en stor gruppe af sygdomme eller tilstande, der er i forskellige grader af virkning på maternal og perinatal mortalitet, hyppighed af komplikationer ved graviditet, fødsel og postpartum periode, perinatal sygelighed.

I strukturen af årsagerne til modernelødeligheden i Ukraine i 2007 var ekstragenital patologi 27,7%; blødning - 25,3%; præeklampsi / eclampsia - 14,4%; emboli med fostervand - 10,9%; tromboembolisme i lungearterien - 12,1%; sepsis - 4,8%; Andre grunde - 4,8%. Som det fremgår af de givne data, dør næsten en tredjedel af kvinderne af ekstragenital patologi.

Blandt årsagerne til moderens dødsfald fra ekstragenital patologi tager infektion først og fremmest 36,3%; yderligere - sygdomme i kredsløbssystemet - 31,8%, fordøjelseskanaler - 13,6%; maligne neoplasmer - 13,6%.

Dødelighed hos gravide og moderskabspatienter fra lungesygdomme (hovedsageligt fra lungebetændelse) ligger tredjedel (13%) efter kardiovaskulære sygdomme (28,5%) og akut viral hepatitis (18,6%). Blandt årsagerne til døden mod infektionssygdomme er lungebetændelse i første omgang.

Forekomsten af extragenital og en bred vifte af kliniske enheder, komplicerende graviditet, krævede en obligatorisk optagelse i den klassiske kæde interaktion "fødselslæge - gynækolog - gravid" nyt niveau - en læge eller en specialist. Dette samspil er med til at give mødre og børn til et nyt niveau gennem valget af behandlingsstrategi extragenital patologi under hensyntagen til de fysiologiske forandringer i den kvindelige krop, udvikle taktik, optimal timing og levering metoder for maksimal sikkerhed for livet af mor og barn.

Et af de aktuelle områder af sådan tværfaglig interaktion er forvaltningen af graviditet mod baggrunden af respiratorisk patologi. I en situation hvor "moderen ånder for to", er lungebetændelse den særlige fare som den mest almindelige årsag til udviklingen af akut respirationssvigt (DV) under graviditeten.

Udbredelsen af lungebetændelse uden for hospitalet hos gravide kvinder varierer fra 1,1 til 2,7 pr. 1000 fødsler, hvilket ikke overstiger satsen blandt ikke-gravide kvinder i alderen 20 til 40 år. Udviklingen af lungebetændelse på baggrund af graviditet øger risikoen for komplikationer fra moder og foster, mens dødeligheden er sammenlignelig med dem i den generelle befolkning.

Situationen ændres, når det gælder perioder med influenza A-epidemien. Oplevelsen af de største influenzapidemier i det XX århundrede. Viste, at den højeste morbiditet og dødelighed i epidemien er typisk for gravide kvinder. Kliniske manifestationer af akutte respiratoriske virusinfektioner (ARI) og influenza hos gravide kvinder ikke adskiller sig fra dem i alders-matchede befolkning på gravide kvinder, men ved den tredje trimester øger risikoen for indlæggelse, selv hos kvinder uden risikofaktorer.

Ifølge California Department of Public Health i april-august 2009 (influenzapidemien "California" H1N1) var 10% af 1.088 indlagt på hospitalet, 57% af dem i tredje trimester.

Udviklingen af influenza A på baggrund af graviditet har altid øget risikoen for komplikationer som for tidlig fødsel, akut respiratorisk nødsyndrom, øgede sårbare moder- og spædbarnsdødelighed.

Gravide kvinder udgør kun 1-2% af den samlede befolkning, og blandt patienter indlagt i H1N1 influenza pandemi, 7 til 10%. Ifølge FDA for perioden fra 14. April til 21. August 2009 var alle patienter med bekræftet influenza H1N15% gravide.

Det er vigtigt at understrege, at graviditet som fysiologisk tilstand af den kvindelige krop ikke er en risikofaktor for udviklingen af lungebetændelse, men er forbundet med et stort antal sygdoms komplikationer. For at forstå lungebetændelsesforløbet i denne gruppe af patienter er det nødvendigt at overveje mere detaljeret en række fysiologiske ændringer i deres åndedrætssystem, gasudveksling og immunitet.

Fysiologiske egenskaber i åndedrætssystemet under graviditeten. Ændringer i åndedrætssystemet begynder med den første uge af graviditeten. På grund af udskillelsen af progesteron er der en ændring i respiratoriske mængder, og undertiden hyppigheden af luftvejsbevægelser. Lignende fænomener kan observeres hos ikke-gravide kvinder i den luteale fase af cyklussen eller i udnævnelsen af progesteron.

På grund af den gravide livmoder stiger membranen med 4 cm, mens dens tur ikke ændrer sig. Den funktionelle restkapacitet af lungerne reduceres med 20%. Maksimal ventilation stiger hele graviditeten til sigt og fødslen er steget med 20-40%, alveolære ventilation stiger med 50-70% for at kompensere for den respiratorisk alkalose, der udvikler under indflydelse af progesteron.

Gas sammensætning af blod. Under graviditeten øges oxygenforbruget med 33%.

Fysiologisk hyperventilation fører til udvikling af respiratorisk alkalose - Ra CO2 = 28-32 mm Hg. Mens Pa O2 skulle opretholdes ved 105 mm Hg. Art. Mindre ændringer i moderens blodgassammensætning fører til signifikante ændringer i fostrets oxygenering. Kroppens behov for ilt under graviditeten stiger med 15-20%, mens reservevolumenet falder. Således er øget iltforbrug og et fald i kompensationskapaciteten i åndedrætssystemet faktorer, der prædisponerer for udviklingen af svær DV. Risikoen for overførsel til kunstig ventilation af lungerne med udvikling af lungebetændelse hos patienter i denne gruppe øges med 10-20%. Udviklingen af alvorlig hypoxi mod lungebetændelse er den tredje mest almindelige indikation for intubation blandt alle obstetriske patienter.

Immunitet. På baggrund af graviditeten falder den cytotoksiske aktivitet af lymfocytter, mængden af T-hjælper falder, og NK-killerens aktivitet falder, hvilket øger følsomheden over for virus- og svampeinfektioner. For gravide kvinder med tilstedeværelsen af akut og kronisk infektion er undertrykkelsen af cellen og manglen på et passende respons fra siden af humoral immunitet karakteristisk. Graviditet øger risikoen for komplikationer af influenza med 50%.

Øget forekomst af influenza blandt gravide er ikke kun forbundet med fysiologiske og immunologiske forandringer i moderens krop, men også med den konstant ændrede antigene struktur af viruset.

H1N1 influenza pandemien viste, at patienter i tredje trimester af graviditet og kvinder i den tidlige postpartum periode er mest modtagelige for denne virus. Ifølge arbejdsgruppen i California Pandemic (H1N1) var 22% af det samlede antal patienter (102 kvinder) i behov for adgang til intensivvidenskaben (ICU) og åndedrætsstøtte. Dødeligheden blandt gravide kvinder efter 2009-pandemien var 4,3 moderdødsfald pr. 100.000 levendefødte.

Blandt de risikofaktorer for lungebetændelse relateret til fysiologi af graviditeten, de vigtigste er HIV, cystisk fibrose, anæmi, steroid brug, herunder til obstetriske indikationer, astma (identificeret i 16% af indlæggelser for lungebetændelse gravid under influenzaepidemi H1N1 Californien) og den tredje trimester (ifølge forskellige undersøgelser, 50 til 80% af de tilfælde af lungebetændelse forekommer i denne periode).

Som følge af respiratorisk insufficiens alvorligste komplikation til lungebetændelse er akut fosteret, fosterdød, for tidlig fødsel med lav fødselsvægt (under 2500 g i 36% af tilfældene).

Hos nyfødte født af mødre med lungebetændelse influenza H1N1 baggrund oftere intrauterin lungebetændelser, cerebral iskæmi, intraventrikulær blødning, whooping og vegetativt-visceral syndrom, forbigående myokardiedysfunktion. Komplikationer, der opstår på baggrund af denne patologi, fører til en stigning i antallet af børnedødeligheder; Afhængig af undersøgelserne er det fra 1,9 til 12% o.

Formålet med denne undersøgelse var at bestemme de karakteristiske træk lungebetændelse i graviditeten og effekt skalaer PSI, KANTSTEN-65 og Coopland at vurdere tilstanden af gravide kvinder, og fremhæve gruppe af risikofaktorer for svær DN, udvikle algoritme af patienter med symptomer på SARS fra positionen af praktiserende læge.

25 tilfælde af gravide kvinder, der har været igennem intensiv pleje og / eller graviditetspatologi (OST) for perioden oktober 2009 til marts 2011 blev udvalgt. Patienterne blev opdelt i 2 grupper: dem, der passerede gennem ICU (n = 18) var den første gruppe og den anden gruppe behandlet i OPB (n = 7). Den gennemsnitlige alder for gravide kvinder i den første gruppe var 29 ± 3,3 år, i den anden gruppe - 23 ± 6,7 år.

Analyse af data viste, at 88% af patienterne på tidspunktet for sygdommen var i tredje trimester af graviditeten. Som i den første og i den anden gruppe dominerede kvinder med ekstragenital patologi - henholdsvis 67% og 72%. Alle patienter, der gennemgik ICU-behandling, blev indlagt i 2009-2010 influenza-epidemierne, kun i 3 virologisk bekræftede influenza A H1N1.

Ifølge Bud Sundhedsministeriet i Ukraine fra 2007/03/19 nummer 128 "om godkendelse af kliniske protokoller for pleje, specialitet" Pulmonology "" til otsenki tyngdekraft STATUS patsyenta med lungebetændelse og definitioner urovnja yde hjælp medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI og bremse-65.

Efterfølgende evaluering af gravide kvinder på tidspunktet for indlæggelsen på IA eller OPB viste, at efter den nøgle CURB-65 50% af patienter indlagt på intensivafdelingen, var genstand for ambulant behandling, 48,2% - hospitalsindlæggelse og kun 1,8% opfyldte kriterierne for behandling i ICU. 100% af patienterne i den anden gruppe i CURB-65 scorede 0 point, dvs. De var underlagt ambulant behandling.

Et lignende billede blev opnået under anvendelse af PSI-skalaen. 18 patienter indlagt på intensivafdelinger, 16 modtog mindre end 70 point (I og II risiko) - indikation for patientbehandling, patient 1 tildelt til gruppe III (døgnbehandling) og 1 - til IV (behandlet i ICU). Alle gravide kvinder behandlet med OPB blev klassificeret som en risikogruppe ifølge PSI-skalaen.

Ifølge Bud Sundhedsministeriet i Ukraine fra 28.12.2002 nummer 503 "På forbedring ambulatornoi fødselshjælp i Ukraine" beremennыe otsenyvalys Scale Coopland for definitioner urovnja medytsynskoy yde bistand. Alle patienter henviste til grupper med høj eller meget stor risiko for udvikling af perinatal eller maternologisk patologi. I den første gruppe var størstedelen (62%) af gravide kvinder i meget højrisikogrupper, i den anden gruppe var denne kategori af patienter 42%.

Gravide kvinder, der passerede gennem ICU, blev opdelt i 2 grupper: patienter, hvis første ansøgning om lægehjælp faldt sammen med datoen for indlæggelse i ICU (n = 12); Patienter, der er optaget til specialiserede hospitaler (FBS, obstetrisk afdeling af CRH) (n = 7).

Funktioner af gruppen af gravide, der indledningsvis blev indlagt i ICU:

• 84% af kvinderne var mellem 30 og 40 år;
• Ifølge Cooplands skala var 4 patienter høje og 8 var meget højrisiko (7 til 17 point);
• hos fire patienter med de laveste i gruppepoint på skalaen af Coopland (5-6 point) registreres den seneste ansøgning om lægehjælp - på den 3.-4. Dag efter sygdomsbegyndelsen;
• 50% af patienterne i den meget højrisikogruppe i Coopland er indlagt i ICU 24-48 timer efter sygdomsbegyndelsen, hvilket tyder på, at denne gruppe af gravide kvinder er berettiget til at udvikle akut DV;
• i strukturen af ekstragenital patologi i hele gruppen af patienter, der oprindeligt blev indlagt i ICU, kronisk pyelonefritis, bakteriel vaginose, anæmi I-II st.

Hovedindikationen for hospitalsindlæggelse i ICU var et fald i lør O2 til 95%. Analysen af gaskompositionen af venøst blod viste, at selv med lør O2 inden for 90-95% reduceres partielt tryk af O2 af venøst blod (PvO2) signifikant. For eksempel er Pv O2 med lør O2 lig med 94% 26 mm Hg. Art. Med en hastighed på 37-42 mm Hg. St, hvilket indikerer tilstedeværelsen af "latent hypoxi", som er forbundet med træk ved hæmoglobindissociationskurven.

Oxygenering er karakteriseret ved to faktorer: iltmætning af hæmoglobin og iltspænding i blodet. Disse parametre er indbyrdes i et forhold bestemt af formen og positionen af hæmoglobindissociationskurven (Figur). Den stejle del af kurven indikerer muligheden for iltbinding af hæmoglobin i lungerne og dets tilbagevenden til væv med små ændringer i oxygentrykket (PvO2). En flad del af kurven indikerer et fald i hæmoglobins affinitet for oxygen i området med høje værdier af PvO2.

Moderat hypoxæmi karakteriseres primært af et fald i Pv O2, mens iltmætning med blod ændrer sig lidt. Således med et fald i PvO2 fra 90 til 70 mm Hg. Art. Mætning falder med kun 2-3%. Dette forklarer, hvorfor nogle forfattere frigivet den såkaldte "skjulte" eller "latent", hypoxi, når den udtrykkes i strid med pulmonal respiratorisk hypoxæmi ifølge mætte blodet med ilt, er ikke fundet.

Disse data tyder på, at anvendelsen af pulsoximetri alene til bestemmelse af graden af hypoxi, især hos patienter med ekstragenital patologi, kan føre til en undervurdering af sværhedsgraden af den gravide kvinders tilstand. I undersøgelsesplanen for patienter med respiratorisk patologi i forbindelse med graviditet med en mætningsværdi på mindre end 95% er det derfor nødvendigt at inkludere en analyse af blodets gaskomposition.

Risikofaktorerne for udviklingen af svær lungebetændelse, især under influenzapidemien, omfatter således: III trimester af graviditet; alder fra 30 til 40 år tilstedeværelse af ekstragenital patologi, især anæmi og foki for kronisk infektion (kronisk pyelonefritis, bakteriel vaginose); høj og meget høj risiko på Cooplands skala senere søger lægehjælp, hvilket fører til en forringelse af prognosen for sygdomsforløbet, selv hos patienter uden ekstragenital patologi.

På baggrund af disse fakta, kvinderne i II og bør fremmes III trimester af graviditeten for at få en influenza skud, samt at udføre pulsoximetri til alle patienter med lungebetændelse i alle faser af pleje efterfulgt af bestemmelse af blod gas i en intensiv afdeling. Behandling af lungebetændelse hos gravide kvinder, uanset gestationsalder og tilstedeværelse eller fravær af extragenital patologi kræver dynamisk overvågning som en fødselslæge-gynækolog og en terapeut. Derfor er det optimale behandlingsregime for denne kategori af patienter stationært.

Prof. TA Pertseva, Assoc. TV Kireeva, NK Kravchenko. Særlige lungebetændelse under graviditeten // International Medical Journal №4 2012

[1], [2], [3]