Kirurgisk behandling af kronisk forstoppelse: et historisk overblik

Ved begrebet "forstoppelse" (forstoppelse, obstipation, kolostase, kolikstasis) forstås en vedvarende eller intermitterende overtrædelse af funktionen af tarm evakuering. En indikation af kronisk virkning er bevarelse af forstoppelse hos patienten i mindst 12 uger, ikke nødvendigvis kontinuerlig i et halvt år.

Kronisk forstoppelse er en fælles heterogen patologi, der forekommer i alle befolkningsgrupper, hvis frekvens stiger med alderen. Dette lettes af en stillesiddende livsstil, en bred vifte af sygdomme, som direkte fører til udvikling af kronisk forstoppelse, sammenfaldende sygdomme, misbrug af afføringsmidler.

Ifølge russiske forfattere har der i de seneste år været en betydelig stigning i forekomsten af forstoppelse. Ifølge amerikanske forskere WexnerS.D. Og Duthie GD (2006) bruger de amerikanske beboere årligt mere end 500 millioner dollars på afføringsmidler, og mere end 2,5 millioner besøg hos en læge er forbundet med et anfaldssyndrom. Derudover overstiger antallet af personer, der lider af kronisk forstoppelse i USA, antallet af personer, der lider af sådanne kroniske sygdomme som hypertension, migræne, fedme og diabetes.

Kronisk forstoppelse er et af de mest presserende problemer i moderne medicin, hvilket skyldes ikke kun dets udbredelse. Til sidst er spørgsmål om patogenese, diagnose, konservativ og kirurgisk behandling af kronisk kolostase ikke undersøgt. Hidtil har ingen af de mange foreslåede metoder til konservativ og kirurgisk behandling ikke en hundrede procent effektivitet.

I den henseende kan vurderingen af videnskabelig litteratur, der afspejler udviklingen af synspunkter om kronisk forstoppelse, efter vores mening være af interesse for både forskere og praktikere.

I det 10. Volumen af "Great Medical Encyclopedia" 1929-udgaven er givet ved følgende notation kronisk forstoppelse: en lang forsinkelse af afføring i tarmen forårsaget af forsinket frigivelse af kroppen af afføring. I det første bind "encyklopædiske Ordbog over medicinske termer" (1982), at forstoppelse - en langsom, anstrengt eller systematisk mangel på afføring. Som vi ser i den anden definition tages der ikke blot hensyn til at bremse evakueringen af afføring, men også til vanskeligheder med afføring. Ifølge Fedorov V.D. Og Dultsev Yu.V. (1984), forstoppelse er et svært ved tømning af tyktarmen i mere end 32 timer. Den mest almindelige i videnskabelige artikler med 80-erne af det sidste århundrede blev betegnelsen foreslåede Drossman i 1982 - "en tilstand, hvor afføring sker med den belastende, selv om forsøg på at besætte 25% af sin tid, eller" hvis en uafhængig stol kommer mindst 2 gange om ugen . Imidlertid kan kun sjælden udledning ikke være alsidige og tilstrækkeligt kriterium for tilstedeværelsen af forstoppelse: Det er nødvendigt at undersøge tilstedeværelsen af ufuldstændig tarm evakuering, defækationsbesvær med knappe afføring fast konsistens, fragmenteret typen "får afføring."

At udvikle en samlet tilgang til definitionen af kronisk forstoppelse i 1988, 1999 og 2006, Ekspertudvalget inden for gastroenterologi og coloproctology udviklede en særlig konsensus om funktionelle sygdomme i mave-tarmkanalen (de såkaldte romerske kriterier, henholdsvis I, II, III revision). Ifølge Rom-kriterierne for revision III bør kronisk forstoppelse forstås som en tilstand, der er kendetegnet ved to eller flere af følgende nøglefunktioner:

• Sjælden evakuering af indholdet fra tarmen (mindre end 3 defecationer om ugen);
• afføring med stor tæthed, tørhed, fragmenteret ("får" type), traumatisering af anus anus (tegn er observeret i mindst 25% af defekationerne);
• ingen følelse af fuldstændig afføring efter afføring (følelse af ufuldstændig evakuering) i mindst 25% af afføring
• Tilstedeværelsen af en følelse af at blokere indholdet i endetarmen med forsøg (anorektal obstruktion), ikke mindre end 25% af defektionerne;
• behovet for stærke forsøg, på trods af tilstedeværelsen af de bløde indhold rektum og trangen til at tømme, undertiden med behovet for at slette indholdet af fingeren fra endetarmen, bækkenbunden støtter fingrene, etc., ikke er mindre end 25% af afføring .;
• uafhængig stol forekommer sjældent uden brug af afføringsmidler.

I 1968 foreslog Z.Marzhatka at dele kronisk forstoppelse i to hovedtyper: symptomatisk og uafhængig forstoppelse. Denne klassifikation anerkender muligheden for forstoppelse som en primær lidelse, som senere fandt sin udvikling i udseendet af udtrykket "funktionelt" og senere "idiopatisk forstoppelse".

I øjeblikket er den mest almindelige klassifikation af kronisk forstoppelse opdelingen af dens karakteristika ved colon transit, foreslået i værkerne af A. Koch (1997) og SJ Lahr (1999). Det indebærer en opdeling i forstoppelse relateret:

• med forsinkelsen af transit gennem tarmene -
• med krænkelse af afføring - proktogene,
• blandede former.

Problemet med kronisk forstoppelse bekymrede forskere gennem udviklingen af medicinsk videnskab. I arbejdskraft healer og lærd af den gamle Øst Abu Ali Ibn Sina (980-1037), "Canon of Medicine" har en separat kapitel om dette emne - "På de fænomener, der skyldes tilbageholdelse og tømning" Den beskriver helt nøjagtigt hovedpunkterne i moderne forståelse af ætiologien og patogenesen af kronisk forstoppelse, "det er enten fra svaghed udstøde kraft eller magt fastholdelseskraft", "svaghed fordøjelsessystemet kræfter, således at stoffet i lang tid forbliver i en bin", "på grund af den smalle passagerne og tilstopning dem eller på grund af tætheden eller viskositet stof "" på grund af de tab fornemmelser er nødvendige for at udvise, samt tømning og fremmer viljestyrke. " Hvis staten ovenfor givet udtryk for moderne medicinske termer, er det muligt at få en fuld forståelse af patogenesen af forstoppelse. Forsinkelse fremme kolon indhold i visse segmenter, svagheden af de mest tarmvæggen muskler og kraftfuld modstand mod spasmer i ringmusklen, organisk eller funktionel forsnævring af lumen i colon, komprimerede fækale klumper, tab af frivillig trang til afføring - alle disse links i patogenesen af forstoppelse skitseret Avicenna, og vores tid synes at være den vigtigste.

I dette arbejde er der en indikation på, at forstoppelse kan opstå fra dårligt kvalitetsdrykkevand, fra svagheden i fordøjelseskanalen i tarmene, hvilket også ikke er i modstrid med de moderne videnskabers ideer. Overtrædelse af udvisning af tarmindhold fører efter forfatterens mening til forskellige sygdomme (f.eks. "Fordøjelsesbesvær i maven ... Svulster ... Bumser"). Med hensyn til behandling af forstoppelse påpeger forfatteren behovet for at tage kåljuice, hjertet af saflor med bygvand, brugen af specielle "våde" og olieagtige enemas osv.

Et velkendt videnskabsmand af antikken, Galen, der boede i II århundrede f.Kr., dedikeret et kapitel i sit værk "om udnævnelse af en menneskelig krop dele" Funktioner af funktion af tyktarmen, "tyktarmen blev skabt med henblik på at eliminere ekskrementer ikke passere for hurtigt." Forfatteren påpeger, at "dyr af højere orden og fuldstændig struktur ... Ikke frigøres fra udskillelsen kontinuerligt" på grund af "tyktarmenes bredde". Desuden diskuteres processen med afføringsvirksomheden med en beskrivelse af arbejdet i de involverede muskler i detaljer.

Siden midten af XIX århundrede lægger læger særlig vægt på lock-up syndromet. I videnskabelige medicinske tidsskrifter er der de første artikler om dette problem. De fleste af dem er beskrivende: er tilfælde af individuel klinisk praksis, beskriver resultaterne af obduktionen, meget opmærksomhed er betalt til det kliniske billede, og som en behandling primært tilbudt brug af udrensning lavementer, og modtage en række naturlægemidler.

I 1841, en fransk anatom, patolog, en militær kirurg, formand for den franske Academy of Medicine J. Cruveilhier givet en detaljeret beskrivelse af den tværgående colon, er beliggende i bughulen i en zigzag position og sænkes ned i bughulen. Han foreslog, at dette sker som et resultat af at bære stramme korsetter, der flytter ned i leveren, hvilket igen fører til en ændring i tarm regler og afspejles i arbejdet i mave-tarmkanalen.

H. Collet i 1851 understregede, at problemet med behandling af kronisk forstoppelse er meget akut, da det ofte er ineffektivt. Han troede at den første ting at gøre er at fastslå fraværet af en organisk årsag til forstoppelse og først derefter gå videre til behandling, og at tage medicin bør være under tilsyn af en læge. Forfatteren var meget opmærksom på overholdelse af kost og livsstil. Overtrædelse af afføring forfatter hovedsagelig forbundet med kraften af hans samtidige, hvilket fører til et fald i mængden af tarmindholdet, hvilket igen medfører en utilstrækkelig tarm udspiling og krænkelse af dets evakuering funktion.

Mellem 1885 og 1899 udviklede den franske kliniker CMF Glenard doktrinen om udeladelse af indre organer (enteroptosis, splanchnoptosis), som han troede opstod som følge af menneskelige striber. I alt skrev han ca. 30 videnskabelige værker om dette emne. I de første værker skrev Glenard, at der som følge af stød i kolonet forekommer stagnation af indholdet, hvilket fører til et skifte nedad af dens dele med den mulige udvikling af kronisk forstoppelse senere. I senere værker udtrykte han tanken om, at tarmafstamning kan være en konsekvens af en krænkelse af leveren, hvilket fører til en forringelse af intrahepatisk cirkulation og et fald i tarmens tønde.

Isoleret form visceroptosia beskrevet og foreslået en fremgangsmåde til eliminering heraf i 1905, tysk kirurg, professor i universitetet Kirurgisk Clinic i Walde Grayfs Erwin PAYR. Det var en karakteristisk symptom, der forekommer i stenose af tyktarmen på grund af sin vendepunkt på området milt krumning. Klinisk manifesterer han paroxysmal smerte på grund af stagnation af gas eller afføring i milten bøjning, en følelse af tryk eller fylde i øverste venstre kvadrant af maven, tryk eller brændende smerte i hjertet, hjertebanken, åndenød, retrosternal eller precordial smerter med angst, én eller bilateral smerte skulder udstrålende til armen, smerter mellem skulderbladene. Forskellige forfattere vurderer denne anatomiske anomali forskelligt. Nogle betragter det som en misdannelse i forbindelse med prænatal overtrædelse af fastgørelse af mesenterium fra tyktarmen, den anden refererer til manifestation af generel visceroptosia. Derefter kaldes denne patologiske tilstand - syndromet Payra.

Sir William Arbuthnot Lane - berømt skotsk læge og videnskabsmand begyndelsen af det XX århundrede, først beskrevet refraktær kronisk forstoppelse hos kvinder, og være opmærksom på sin typiske kliniske billede og den første, der tilbød at behandle dem kirurgisk. I hyldest til den videnskabsmand, denne form for forstoppelse i udlandet kaldet «Lane sygdom». I 1905, analyserede han de mulige årsager konstipatsionnogo syndrom, beskrevet de typiske kliniske symptomer. Lane udpeget efter patogenesen af kronisk forstoppelse: ekspanderende og bevæge coecum i bækkenet på grund af tilstedeværelsen af adhæsioner i bughulen, tilstedeværelsen af høje anbragt lever- og milt bøjning af tyktarmen, tilstedeværelsen af langstrakte tværgående tyktarm og sigmoid colon. Udeladelsen af colon resulterer i en generel visceroptosis, hvilket resulterer i nedsat funktion af fordøjelseskanalen og urogenitale system. Også vigtigt han anså for udviklingen af "auto-forgiftning" som et resultat af at komme ind i blodbanen produkter tyktarmens mikroflora evne til at leve med kronisk forstoppelse. Han bemærkede, at de fleste kvinder, der lider af kronisk forstoppelse, ældre end 35 år, spinkel af bygning, de spændt og uelastisk hud, hyppig mastitis (hvilket resulterer i en øget risiko for brystkræft), nyre, unormal mobilitet, nedsat perifer mikrocirkulation, dårligt udviklet sekundær kønskarakteristika og øgede antallet af ovariecyster, lider de af infertilitet og amenoré. Og W. Lane mente, at der forbinder symptomer krænkelser afføring mavesmerter indikerer en høj grad af "auto-forgiftning".

DM Preston og JE Lennard-Jones i 1986 undersøgte patienter med forstoppelse også opmærksom på det karakteristiske kliniske billede af ildfast kronisk forstoppelse hos kvinder. De foreslog et nyt udtryk for denne gruppe af patienter: idiopatisk langsom transit forstoppelse. Hos disse patienter var der en signifikant forlængelse af tiden tyktarmen uden organisk årsag obstruktion af passage er stigningen i tarm kaliber, dysfunktion af bækkenbundsmusklerne, og andre årsager til afspærring syndrom.

I 1987 blev en monografi fra den russiske forsker P.A. Romanova "Klinisk anatomi af varianter og abnormiteter i tyktarmen", som indtil nu er den eneste i dette felt. I dette papir opsummerer vi de talrige data, der udgives i litteraturen, samt resultaterne af forfatterens egen forskning. De foreslog en oprindelig topografisk anatomisk klassifikation af colonvarianter.

Taler om kronisk forstoppelse, kan du ikke ignorere den medfødte form af megacolon. I det XVII århundrede den berømte hollandske anatom F. Ruycsh lavet den første beskrivelse af denne sygdom er at finde en udvidelse af tyktarmen ved obduktion fem børn. Senere i litteraturen viste enkelte rapporter af samme art om individuelle observationer, som blev betragtet som kriminelle handlinger. Prioriteten af megacolonbeskrivelsen hos voksne tilhører den italienske læge S. Fawalli. I tidsskriftet Gazetta medica di Milano i 1846 offentliggjorde han observationen af hypertrofi og udvidelse af tyktarmen hos en voksen mand.

I 1886, en dansk børnelæge Hirschsprung talte på et møde i Berlin Society of Børnelæger i rapporten og senere offentliggjort en artikel "Forstoppelse hos nyfødte som følge af udvidelsen og hypertrofi af tyktarmen", hvor han har udarbejdet 57 beskrevet af den tid sager, og 2 interne overvågning megacolon. Han identificerede den først som en selvstændig nosologisk enhed. I den indenlandske litteratur blev den første rapport om Hirschsprungs sygdom lavet i 1903 af V.P. Zhukovsky.

Kvalitativ ændring i forståelsen af essensen af lidelsen er opstået med fremkomsten af værker FR Whitehouse, O. Swenson, I. Kernohan (1948). Forfatterne undersøgt i detaljer det autonome innervation af tyktarmen hos patienter i alle aldre, herunder nyfødte havde symptomer på "medfødt megacolon", og fandt, at sygdommen Hirshsprunga område fuld aganglioza gradvis passerer ind i zonen til den normale struktur af parasympatiske plexus (proximale colon) .

I vores land blev der offentliggjort oplysninger om den første grundlæggende patomorfologiske undersøgelse i Hirschsprungs sygdom i Yu.F. Isakova "Megakolon hos børn" (1965). Og i 1986 i USSR bogen af V.D. Fedorov og GI Vorobiev 'megacolon hos voksne", som beskrevet i detaljer de kliniske symptomer hos 62 patienter med agangliozom gipogangliozom og tyktarm, samt en detaljeret analyse af forskellige metoder til kirurgisk behandling af sygdomme og korrektion af postoperative komplikationer.

På trods af den 100 årige historie af operationen af resistente former for kolostase er indikationerne for kirurgisk behandling, dens omfang, timing for konservativ behandling og kriterier for evaluering af dets effektivitet endnu ikke blevet klart bestemt.

Pioner i operationen af kronisk kolostase var ovennævnte WA Lane. I 1905 skrev han, at dele af patienter med svær smertsyndrom ofte udførte appendektomi uden et positivt klinisk resultat. I 1908 rapporterede han om sin egen erfaring med kirurgisk behandling af 39 patienter med kronisk kolostase. Behovet for operation i resistente former for forstoppelse begrundede han udviklingen af "auto-toksicering." Lane bemærkede, at udvej til kirurgisk behandling bør kun være i tilfælde af mislykket konservativ terapi. Hensyn til valget af volumenet af operative indgreb, forfatterne understrege, at det er på grund af sværhedsgraden af forstoppelse, dens varighed og sværhedsgraden af morfologiske ændringer i tarmen. I nogle tilfælde er det tilstrækkelig adskillelse af adhæsioner eller tarm tilvejebringelse steder bøjning i den anden - overlay bypass anastomose mellem den terminale ileum og sigmoid eller lige mens bevare alle tyktarmen, i den tredje - behovet for omfattende resektion af colon indtil kolektomi. Desuden fandt forfatteren den første variant af operationen til at være tilstrækkelig og mere foretrukket for mænd.
Lane gjorde opmærksom på den lette gennemførelsen af denne operation og dens fremragende resultater, og de forskellige tilknyttede risici, efter min mening, begrundet i gavn af afskaffelsen af "autointoxication" symptomer. Lane bemærkes, at gennemførelsen af begrænset resektion af colon i fremtiden er behæftet med lukningen tilbagefald syndrom, så i tilfælde af svær kronisk forstoppelse foretrukket for opfyldt kolektomi. Han henledte også opmærksomheden på, at patienterne skal advares om mulige komplikationer under operationen og i den postoperative periode.

I 1905 foreslog E. Payr en original teknik til behandling af tyktarmens ægløsning beskrevet af ham: den tværgående tyktarm blev suteret langs hele længden til den store krumning i maven.

For første gang Kolopexy-fikseringen til bukvæggen i højre kant af tyktarmen beskrevet i 1908 af M. Wilms og den sovjetiske kirurg I.E. Hagen-Thorne i 1928 var den første til at foreslå mesosigmoplikation, når han drejede det langstrakte sigmoid-kolon.

NK Streuli i 1977 rapporterede om erfaringerne med behandling af 28 patienter med resistente former for kronisk forstoppelse, idet man anbefalede en subtotal colectomi med indførelsen af en anastomose mellem ileum og sigmoid kolon. Ifølge ham skal operationen udføres efter udelukkelse af alle mulige årsager til kronisk forstoppelse og efter omhyggeligt valg af patienter.

I 1984 gav KP Gilbert et al. Baseret på deres egen erfaring, anbefalede subtotal colectomy som en operation for valg for kronisk forstoppelse. Hvis forstoppelse skyldes dolichosigma, så fandt de det muligt at begrænse det til resektion, hvilket tyder på, at der i fremtiden kan være en reoperativ operation for tilbagefald af forstoppelse.

I 1988 blev S.A. Vasilevsky et al. På baggrund af analysen af behandlingsresultaterne konkluderer 52 patienter, at udførelsen af en subtotal colectomi med langsomt forbigående karakter af kronisk forstoppelse er tilstrækkelig med hensyn til volumenintervention. Christiansen var en af de første i 1989 for at tilbyde total colloctectomy med dannelsen af et tyndtarmreservoir for kronisk forstoppelse forårsaget af langsom transit af tarmindhold og en inert endetarm.

A. Glia A. Et al. (1999) rapporterer gode langsigtede funktionelle resultater hos patienter med forstoppelse, når de udfører total colectomi med ileorektal anastomosering. Imidlertid er det indiceret, at et tilbagefald af forstoppelse i sjældne tilfælde er muligt, men der forekommer ofte nye symptomer som diarré og inkontinens. I 2008, Frattini et al. Som valg af valg til forstoppelse angiver en colectomy med ileorekanoanastomozirovaniem. Efter deres mening er der det mindste antal tilbagefald, og selve operationen udføres bedst laparoskopisk.

Hvad angår Hirschsprungs sygdom, har mange forsøg på at anvende konservative terapier hos både børn og voksne været mislykkede. Behovet for operation for denne sygdom i øjeblikket ingen i tvivl. Blandt de pædiatriske kirurger er der en enstemmig opfattelse, at en radikal operation bør være at fjerne hele eller næsten hele aganglioniske zonen og dekompenserede, væsentligt udvidede kolonafdelinger.

I 1954, O. Swenson foreslåede metode abdominoperineal proctosigmoidectomy, som senere var prototypen på alle efterfølgende operationer. Snart, i 1958 og 1965, blev denne intervention signifikant forbedret af RB Hiatt og Yu.F. Isakov. I 1956 foreslog Duhamel en operation bestående af retrectektal sænkning af tyktarmen. I yderligere modifikationer (Bairov GA, 1968, Grob M., 1959 m.fl.) blev de eksisterende mangler ved denne teknik i vid udstrækning elimineret. I 1963 foreslog F. Soave g. At fremstille mobilisering læsion rektum og sigmoid colon, til output det fra mellemkødet gennem kanalen dannet ved at rive rektale slimhinde, og derefter resecere del afledt uden at placere det primære anastomose.

Særlige metoder til kirurgisk behandling af Hirschsprungs sygdom hos voksne er ikke blevet udviklet. Oplev SSC Coloproctology russiske sundhedsministerium viser, at brugen af klassiske metoder til behandling, der anvendes i børns Coloproctology, hos voksne patienter er vanskelig på grund af anatomiske træk, især udtalt cicatriciel proces i væggen af tarmen hos ældre patienter, som er fyldt med sandsynligheden for et stort antal postoperative komplikationer . Inden for murene af denne institution udviklet en modifikation af radikal kirurgi for Duhamel udført dvuhbrigadno en totrins dannelse af kolorektal anastomose.

Den hurtige udvikling af laparoskopisk kirurgi i begyndelsen af 90'erne af det 20. århundrede førte til indførelsen af kirurgiske indgreb på tyktarmen i klinisk praksis. DL Fowler var den første i koloproktologiens historie, som i 1991 udførte laparoskopisk resektion af sigmoid-kolon. Han troede, at den næste fase i udviklingen af endoskopisk kirurgi i bukhulen efter cholecystektomi burde være tarmkirurgi. De fjernede dele af tyktarmen blev ekstraheret gennem en mini-laparotomi-snit, og anastomosen blev anvendt ende-til-ende i hardware.

I 1997 offentliggjorde YH Ho et al. En artikel, der sammenligner den udførte åbne og laparoskopiske colectomi for forstoppelse. Forfatterne konkluderer, at de langsigtede resultater af begge metoder er ens, men laparoskopiske teknikker, selv om de er mere komplekse, har et bedre kosmetisk resultat samt en kortere varighed af hospitalsophold.

I 2002, Y. Inoue et al. Rapporterede verdens første samlede colectomy med ileorektalnym anastomose for kronisk forstoppelse, udført fuldstændigt laparoskopisk. Det resekterede tyktarm blev evakueret transanalt, og den ileorektale anastomose blev pålagt "ende-til-ende" med et cirkulært hæfteapparat. Denne tilgang, ifølge forfatterne, forkorter varigheden af operationen og reducerer risikoen for sårinfektion. I 2012, H. Kawahara et al. Rapporterede den første erfaring i 2009 af total colectomy med ileorektoanastomoza single-port adgang (SILS) til kronisk forstoppelse.

Således er historien om studiet af kronisk forstoppelse begyndte i tåger af tid - selv da forskerne har korrekt identificeret de vigtigste elementer i udviklingen af denne lidelse, hvilket giver dem præcise beskrivelser, men en grundlæggende forståelse af kronisk forstoppelse i lang tid forblev uændret, suppleret med nye dele i overensstemmelse med det niveau af medicinsk viden. I efterfølgende værker af medicinske forskere blev tidligere ukendte mekanismer afdækket, deres vurdering blev givet, og ud fra de opnåede data blev klassifikationer udviklet. Arbejdet med at studere patogenesen af kronisk forstoppelse fortsætter til denne dag. Tilgange til behandling af resistente former for colostasis uændret gennem årene: kirurgi er en metode til desperation, ty til det først, da der allerede opbrugt muligheden for konservative ledelse. Helt fra begyndelsen af historien om operation af kronisk forstoppelse brug for at retfærdiggøre udviklingen af hendes kirurger forgiftning i alvorlig colostasis der er i overensstemmelse med moderne ideer. Selvom kirurgi konstipatsionnogo syndrom i over hundrede år, dog ikke udviklet en operativ teknik, problemet med at vælge mængden af intervention og den optimale teknik til dens gennemførelse stadig ikke fuldt afklaret, og, selvfølgelig, genstand for yderligere diskussion.

Postgraduate studerende ved Institut for Kirurgiske Sygdomme med Onkologi, Anæstesiologi og Reanimatologi kurser Shakurov Aidar Faritovich. Kirurgisk behandling af kronisk forstoppelse: en historisk gennemgang // Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / volumen 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]