Spinal trauma og rygsmerter

At henvise til kombineret rygskader og rygmarven i litteraturen sammen med udtrykket rygmarvsskade ofte brugte sin engelske modstykke - Vertebrobasilar-spinal skade, hvilket fører til en del kontroverser. Hvad menes med udtrykket "spinal trauma"? Traumat i rygmarven, som det er sædvanligt i den russisk-sproglige litteratur, eller traumat på rygsøjlen, som følger af en bogstavelig oversættelse fra den engelske ordspine? Hvad er "spinal shock", "traumatisk rygmarvs sygdom", hvad er deres egenskaber, varighed, kursus, principper for behandling? Ikke overvejer det muligt at dykke ned i problemerne med neurokirurgi, hvor normalt som en rygmarvsskade, vil forsøge at fremhæve blot nogle af de grundlæggende spørgsmål rygmarvsskade er ikke nok til udtryk i litteraturen.

Fra klassifikationen af sacrum frakturer er den mest interessante, efter vores mening, en klassificering baseret på evalueringen af forholdet mellem brudlinjen og den kaudale del af rygkanalen og de radikale åbninger. Tilstandsbestemt i frontalplanet er sacrumområdet opdelt i 3 zoner: zonen af den laterale del ("vinger") af sacrummet, zonen af de radikale huller og spinalkanalområdet. Ved skrå og tværgående brudstyrker vurderes skadesformen af den mest mediale skadede afdeling. Frakturer, der er laterale til radikale åbninger, ledsages aldrig af neurologiske lidelser. Til gengæld er eksplosive frakturer i sakrummet potentielt farlige med hensyn til komprimering af de sacrale rødder, brud og dislokationer - med hensyn til deres brud. Der er også en klassificering af frakturer korsbenet A0 / ASIF, som er baseret på bestemmelse af vandrette niveau for beskadigelse og brud tildeler caudale sakral (type A), dens kompression fraktur af kranie kort (type B) og perelomovyvih kranie korsbenet kort (type C). En mere detaljeret opdeling af sacrumfrakturer i grupper anvendes ikke i øjeblikket.

Den generelle struktur af lukkede rygmarvsskader er præsenteret af SA Georgieva et al. (1993). VPBersnev et al. (1998) supplerer denne ordning med posttraumatiske vaskulære syndromer: myelo-iskæmi, hæmatomi, epidural. Subdurale og subarachnoide blødninger.

En anden mulighed for spinal traume, der ikke findes refleksion i ovenstående skema, er rygmarven i rygmarven. Imidlertid observeres et ægte anatomisk hul, ledsaget af en afvigelse af rygmarvsfragmenterne og dannelsen af diastase mellem dem kun i 15% af patienterne med kliniske manifestationer af rygmarv i rygmarven. I andre tilfælde er der en intralobulær eller axonal ruptur.

F. Denis og L. Krach (1984) skelner mellem følgende kliniske varianter af spinal trauma:

• spinal chok - fuldstændigt tab af bevægelse, følsomhed og reflekser af alle lænder og sakrale segmenter med traumer i den cervicale og thoracale rygmarv (forfatterne understreger lokalisering). Varigheden af spinalchok er fra et par minutter til 24 timer. En indikation af en udgang fra et rygstød er udseendet af en bulbocavernøs refleks;
• fuldstændig quadriplegi - fuldstændigt tab af bevægelse af den øvre og nedre ekstremitet med traumer i den livmoderhalske rygmarv
• ufuldstændig quadriplegi - delvis tab af bevægelser af de øvre og nedre ekstremiteter med traumer i livmoderhalskræft, herunder:
  • syndrom i det fremre cerebrale bækken,
  • Brown-Sequarda syndrom,
  • syndrom i det centrale cerebrale bækken;
• fuld paraplegi - fuldstændigt tab af bevægelse af underbenene
• ufuldstændig paraplegi (paraparesis) - ufuldstændig tab af bevægelser af underekstremiteterne
  • falsk fuld paraplegi - fuldstændig fravær af bevægelser af underekstremiteterne i traumer af epiconus og keglen på rygmarven;
  • ascending paraplegi (i moderne litteratur, denne form for lidelse er beskrevet som "opstigende myelopati") - forøgelse af dynamikken og rasprostryanyayuschayasya over vertebrale læsion neurologiske symptomer almindeligt observerede i de første 4 dage efter skaden.

Mange neurokirurger er opmærksomme på opførelsen af det kliniske forløb af spinal trauma, der kaldes "traumatisk rygmarvs sygdom." I løbet af traumatisk rygmarvs sygdom, SA Georgieva et al. (1993) skelner mellem følgende perioder:

• akut periode (varighed - op til 2-3 dage): kliniske manifestationer er ustabile og primært kendetegnet ved generelle symptomer på spinalt chok;
• tidlig periode (varighed 2-3 uger): kliniske manifestationer svarer til de lokale neurologiske symptomer på spinal shock. For akutte og tidlige perioder med traumatisk rygmarvsdysmpolymorfi og ustabilitet i det kliniske billede er rygsmerter karakteristiske ;
• Mellemliggende periode (varighed 2-3 måneder): neurologiske symptomer er ustabile, ændringer i den neurologiske status er mulige både på baggrund af sygdommens naturlige forløb og under virkningen af behandlingen;
• senere periode (. Starter fra 3-4 måneder efter skaden, og varer op til 2-3 år) ledsaget af en gradvis, ofte - en envejs (mod enten forbedring eller forværring) ændringer i tilstanden og dannelsen af et nyt niveau (stereotype) patientens liv, hvilket svarer til perioden for tilpasning til en ny stat
• Perioden af konsekvenserne er præget af det nyligt dannede niveau af neurologiske funktioner, hvis natur ændrer sig lidt længere.

VPBersnev et al. (1998), der beskriver praktisk talt de samme tidsperioder i det kliniske forløb af et spinal traume, giver desuden de karakteristiske kliniske og morfologiske egenskaber:

• akut periode (varighed - op til 3 dage): morfologisk mærket ødem af blødt væv, primær nekrose og myelo-iskæmi i skadezonen; et ustabilt klinisk billede, herunder symptomer, der er karakteristiske for spinalchok;
• Den tidlige periode (2-3 uger) svarer til tidspunktet for udseende af primære komplikationer: meningitis, myelitis, lungebetændelse, urosepsi, forværring af kroniske infektiøse og inflammatoriske sygdomme;
• mellemliggende periode (op til 3 måneder) ledsages af bevarelse af suppurativ komplikationer, mod hvilken udvikler ar-fibrotiske processer i det beskadigede hjernevæv, kallus dannes i brudzoner, liggesår begynde at helbrede;
• Den sene periode (fra 3 måneder til 1 år) svarer til en periode med sene komplikationer: pyelonefritis, enterocolitis, trofiske lidelser, tryksår, sepsis;
• Restperiode (mere end 1 år efter skade) er perioden for resterende hændelser og konsekvenser.

Rygmarvsskade kan ikke beskrives uden at nævne Frankel skalaen, først foreslået for kvalitativ evaluering af neurologiske komplikationer af rygskader i 1969 og i øjeblikket bruges til et groft skøn af myelopati af forskellig oprindelse. På denne skala skelnes der fem typer neurologiske spinalforstyrrelser: type A - paraplegi med total følsomhedssvigt (klinik for fuldstændig transversal rygmarvsskade); type B - paraplegi med partielle følsomme lidelser; type C - paraparesis med udtalt nedsættelse af motorfunktioner type D - paraparesis med ubetydelig begrænsning af motorfunktioner type E - fraværet af neurologiske komplikationer eller tilstedeværelsen af minimal neurologiske symptomer.

I betragtning af de kendetegn ved pædiatriske patienter, læger modificeret Frankel skala til anvendelse i pædiatriske patienter (Mushkin AY et al., 1998) og fundet det muligt at tilskrives den type E totalt fravær af patologiske neurologiske symptomer, mens, som et nederlag af de forreste søjler af rygmarven , påviselig kun ved en visning retningsbestemt neuropathologist og ikke væsentligt begrænser vilkårlig patient bevægelse, har vi henvist til type D. Desuden yderligere understreget typen R - radikulære (smerte) syndrom.

Frankel skalaen bruges til kvalitativ karakterisering af skader ledsaget af rygmarvs læsioner under det cervicale fortykkelsesniveau. For skader, der forekommer med billedet af tetraplegi (tetraparese), anvendes skalaen af den japanske ortopædiske association JOA.

For at forbedre objektiviteten af evalueringen af bevægelsesforstyrrelser, American Association for rygmarvsskade og ASIA NASCIS indført kvantitative ordninger baseret på bestemmelsen af styrken i musklerne innerveres af en specifik spinale segment - de såkaldte "centrale muskler". Tabel 30 viser de vigtigste muskler, hvis funktion vurderes af NASCIS og ASIA-systemer.

Styrken af hver tast muskel vurderet på en 5-trins-skalaen, først foreslået nerveskade udvalg i 1943:. 0 - lammelser, 1 - håndgribelig eller synlig muskelsammentrækning, 2 - aktive bevægelser med ufuldstændig volumen under / mod virkningen af tyngdekraften, 3 - Complete volumen af bevægelser mod tyngdekraft, 4 - det samlede volumen af bevægelser med moderat modstand mod efterforskeren, 5 - ubegrænsede bevægelser.

Ifølge ASIA opsummeres funktionen af 10 muskler, estimeret fra to sider, med en maksimal total på 100 point. Ifølge NASCIS er funktionen af 14 muskler opsummeret fra højre side (under hensyntagen til den antagne symmetri af neurologiske lidelser). Den maksimale score er 70.

I 1992 kombinerede ASIA en kvalitativ vurdering af neurologiske lidelser i henhold til Frankel-skalaen med deres delvise kvantificering. Ifølge det kombinerede Frankel / ASIA-system udmærker sig følgende typer af neurologiske lidelser:

A - En fuldstændig krænkelse af følsomhed og bevægelser med bevarelse af zoner indesluttet af sakrale segmenter S4-5; B - bevægelser under skadesniveauet er fraværende, men følsomheden bevares; C - bevægelser under skadens niveau bevares, men antallet af "nøgle muskel" tilbageholdende funktion er mindre end 3; D - bevægelser under niveauet af nederlag bevares, antallet af funktionelle "nøgle" muskler er mere end 3; E er et normalt neurologisk billede.

NASCIS-behandlingsprotokollen, der anbefales til behandling af en akut periode med spinal trauma. Formålet med protokollen er at maksimere forebygge irreversible morfologiske ændringer i rygmarven ved at reducere forekomsten deri necrobiotic ændringer hemorrhachis, vakuolisering, etc. Protokollen er kun effektiv, hvis den startes inden for de første 8 timer efter skaden. Den anvendte protokol i nærværelse af symptomer på rygmarvsskade (neurologiske lidelser), såvel som i dens fravær hos patienter med spinal traume neurologisk ustabil og høj risiko myelopati (fx eksplosive fraktur af thorakale ryghvirvler uden klinik myelopati). Protokollens elementer omfatter:

• en enkelt (bolus) injektion af methylprednisolon (MP) i en dosis på 30 mg / kg;
• den efterfølgende administration af MP i en dosering på 5,4 mg / kg / time i 24 timer.

Protokollen blev foreslået i 1992, og i 1996 anbefalede NASCIS at udvide den til 48 timer. Ifølge eksperimentelle og kliniske data tillader NASCIS-protokolapplikationen at reducere forekomsten af irreversible neurologiske lidelser med spinaltrauma med næsten 30%.

[1], [2], [3], [4], [5]