Adrenal adenom

Adrenal adenom er en godartet tumor, der udvikler sig i binyrerne, parrede organer beliggende over nyrerne.

Binyrerne, der ligger over nyrerne, producerer hormoner. De er sammensat af både medullært og kortikalt væv. Det binyre medullære væv, der udgør cirka 15% af binyremassen, reagerer på cirkulerende dopamin i stressede situationer ved at producere og frigive catecholamines som en del af den sympatiske respons på stress. [1] Adrenal cortex kan opdeles i forskellige områder kendt som den medullære zone, bundtzone og retikulær zone. Hver zone er ansvarlig for produktionen af visse hormoner, nemlig mineralokortikoider, glukokortikoider og androgener.

Androgenproducerende adenomer er ekstremt sjældne og er mere almindeligt kombineret med adrenokortikal karcinom. [2], [3] overskydende cortisolproduktion kan kategoriseres efter mængden af produceret hormon og de tilknyttede symptomer. Adenomer, der producerer cortisol forbundet med systemiske symptomer, betragtes som typiske manifestationer af Cushings syndrom. På den anden side kaldes adenomer, der producerer cortisol i mindre mængder, uden åbenlyse tegn på hypercortisolisme, milde autonome cortisol-sekretionstumorer (Mac'er).

Her er mere information om årsager, symptomer, diagnose, behandling og prognose separat:

Årsager:

• Årsagerne til binyreadenomer kan variere, men de nøjagtige årsager forbliver ofte ukendte. I nogle tilfælde kan binyreadenomer være forbundet med genetiske mutationer eller arvelige faktorer.
• Det er vigtigt at bemærke, at et binyreadenom i nogle tilfælde kan være funktionel, hvilket betyder, at det producerer overskydende hormoner, hvilket fører til udvikling af relaterede symptomer og sygdomme.

Symptomer:

• Symptomer på binyreadenom kan afhænge af den type hormoner, den producerer, og den overdrevne mængde hormoner. F.eks. Kan symptomer omfatte højt blodtryk (hypertension), overskydende vægt, muskelsvaghed, nedsat knoglemasse (osteoporose), menstruations uregelmæssigheder hos kvinder, øget ansigts- og kropshår (hirsutisme) og andre.

Diagnose:

• Diagnose af binyreadenom kan omfatte forskellige metoder, såsom computertomografi (CT) -scanninger, magnetisk resonansafbildning (MRI) og blodprøver til bestemmelse af hormonniveauer.
• Præcis diagnose bestemmer typen af tumor og dens funktionelle aktivitet.

Behandling:

• Behandling af binyreadenomer kan omfatte kirurgisk fjernelse af tumoren (adenomektomi), især hvis tumoren er stor, funktionel eller forårsager alvorlige symptomer. Kirurgi kan udføres ved hjælp af laparoskopiske teknikker, som normalt giver mulighed for en kortere gendannelsesperiode.
• I nogle tilfælde, hvis tumoren er ikke-funktionel og ikke udgør en alvorlig trussel, kan lægen beslutte at blot overvåge den.

Forudsigelse:

• Prognosen afhænger af mange faktorer, herunder størrelsen og typen af tumor, tilstedeværelsen af symptomer, operationens succes og andre faktorer. I de fleste tilfælde, hvis et binyreadenom opdages tidligt og med succes fjernes, er prognosen normalt gunstig.
• Det er dog vigtigt at overvåge din tilstand efter behandling og tjekke ind med din læge regelmæssigt for at kigge efter gentagelser eller andre problemer.

Epidemiologi

Den stigende anvendelse af computertomografi (CT) har ført til en stigning i den rapporterede forekomst af binyreadenom. Den rapporterede udbredelse af adrenal tilfældigt varierer afhængigt af de anvendte kriterier. Baseret på CT-scanninger har undersøgelser rapporteret, at forekomsten af binyrerne i spidsen for at variere fra 0,35% til 1,9%. En række obduktioner viste imidlertid en lidt højere forekomst på 2,3%. [4]

Adrenale adenomer tegner sig for ca. 54% til 75% af binyrerne. [5] Selvom de fleste undersøgelser indikerer en højere udbredelse af binyreadenom hos kvinder end hos mænd, [6],, [7] Der er et par mandlige overvejende tilfælde, især i en stor koreansk undersøgelse. [8] Diagnosens middelalder er 57 år, med rapporterede tilfælde, der dækker et bredt aldersinterval fra 16 til 83 år.

Cirka 15% af tilfældene af binyrerne i spidsen har hypersekretion af hormoner. Den rapporterede udbredelse af hypercorticisme varierer fra 1% til 29%, hyperaldosteronisme fra 1,5% til 3,3% og pheochromocytoma fra 1,5% til 11%. [9]

Årsager Adrenale adenomer

Årsagerne til binyreadenom kan variere og kan omfatte:

1. Genetisk disponering: Visse genetiske mutationer er forbundet med både hormonelt aktive og hormonelt inaktive binyreadenomer. Imidlertid forbliver de nøjagtige mekanismer, der ligger til grund for deres patogenese, uklare. [10] Nogle tilfælde af binyreadenom kan være forbundet med tilstedeværelsen af arvelige genetiske mutationer eller en familiehistorie med sygdommen. For eksempel kan arvelige binyrehyperplasi-syndromer, såsom Mendelson-syndrom, øge risikoen for at udvikle adenom. [11]

Mutationer i CTNNB1-genet, der tilvejebringer instruktioner til beta-cateninproduktion (Wnt/beta-catenin-vej), er forbundet med udviklingen af større, ikke-sekreterende adenomer i binyrebøden. [12]

Mutationer forbundet med cortisol-producerende makronodulære binyreknuder inkluderer PRKACA (forbundet med cortisol-producerende adenom), [13], [14] GNAS1 (forbundet med McCune-Albright Syndrome), ] ] [17]

Mutationer forbundet med aldosteronproducerende binyreadenomer inkluderer KCNJ5, der tegner sig for ca. 40% af sådanne tilfælde. [18] Derudover er mutationer i ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D og CTNNB1 også forbundet med denne sygdom.[19]

1. Tilfældige mutationer: I sjældne tilfælde kan binyreadenomer udvikle sig på grund af tilfældige mutationer i cellerne i binyrerne.
2. Forøget hormonsekretion: Øget produktion af visse hormoner af binyrerne kan bidrage til udviklingen af et adenom. For eksempel producerer binyrerne hormoner såsom cortisol, aldosteron og adrenalin, og øget frigivelse af disse hormoner kan sætte scenen for tumorudvikling.
3. Ukontrolleret anvendelse af hormonmedicin: langvarig og ukontrolleret anvendelse af visse hormonmedicin, såsom glukokortikosteroider, kan øge risikoen for binyreadenom.
4. Idiopatisk adenom: I nogle tilfælde forbliver årsagen til adenomudvikling ukendt og omtales som "idiopatisk".

Symptomer Adrenale adenomer

Symptomer på binyreadenom kan variere afhængigt af dets størrelse, funktionelle aktivitet og andre faktorer. Her er nogle af de mulige symptomer:

1. Hypertension (højt blodtryk): På grund af overdreven frigivelse af hormoner, såsom aldosteron eller katekolaminer, kan binyreadenom forårsage højt blodtryk.
2. Vægtøgning: Nogle tumorer kan forårsage overskydende væskeakkumulering og vægtøgning.
3. Hudhyperpigmentering: På grund af overskydende produktion af ACTH (adrenocorticotropic hormon) af binyrerne kan hudpigmentering udvikle sig, især på slimhinder og foret områder af kroppen.
4. Glukose- og metaboliske lidelser: Overskydende produktion af hormoner af binyrerne kan påvirke metabolismen og forårsage glukose- og insulinresistens.
5. Hormonelle lidelser: Symptomer kan omfatte niveauer af hormoner, såsom cortisol (kortikosteroider), hvilket kan føre til Icenko-Cushings syndrom eller androgener (mandlige kønshormoner), hvilket kan forårsage symptomer forbundet med hyperandrogenisme hos kvinder.
6. Abdominal eller rygsmerter: I nogle tilfælde kan binyreadenom forårsage ubehag eller smerter i abdominal- eller rygområdet.

Komplikationer og konsekvenser

Cushings syndrom, der er resultatet af cortisol-producerende binyreadenom, er forbundet med en lang række komplikationer, blandt hvilke metaboliske og kardiovaskulære lidelser er især bemærkelsesværdige. [20] Bivirkningerne tilskrives primært en mekanisme for øget insulinresistens forårsaget af hypercorticisme, hvilket fører til en efterfølgende stigning i abdominal fedme. [21] I løbet af de sidste par år er disse komplikationer også rapporteret i binyreadenomer med Mac'er. [22], [23] Derudover undertrykker cortisoloverproduktion hypothalamisk-hypofyse-thyroidea-aksen og stimulerer somatostatin, hvilket reducerer T3/T4-hormonniveauer. [24] Den samme virkningsmekanisme er også ansvarlig for nedsat væksthormonproduktion hos disse patienter. [25]

Den mest almindelige komplikation forbundet med aldosteronproducerende adenomer er ukontrolleret arteriel hypertension. Uden korrekt diagnose og behandling kan primær hyperaldosteronisme føre til natrium- og vandopbevaring på nefronniveau, hvilket resulterer i komplikationer såsom væskeoverbelastning, hjertesvigt, atrieflimmer og myokardial infarkt. [26]

I sjældne tilfælde kan ikke-fungerende binyreadenomer føre til masseeffekter. Det er dog vigtigt at bemærke, at de fleste læsioner, der er store nok til at forårsage masseeffekter, normalt er ondartede.

Diagnosticering Adrenale adenomer

Diagnose af binyreadenom involverer forskellige metoder og test, der hjælper med at påvise tilstedeværelsen af tumor, bestemmelse af dens størrelse, natur og placering. Her er nogle af de vigtigste metoder til diagnosticering af binyreadenom:

1. Klinisk undersøgelse og historieoptagelse: Lægen udfører en generel undersøgelse af patienten og stiller spørgsmål om symptomer, der kan være forbundet med binyreadenom, såsom hypertension (højt blodtryk), hyperpigmentering (øget hudpigmentering), overdreven hår og andre.
2. Blodprøver:
   • Bestemmelse af binyrehormonniveauer såsom cortisol, aldosteron og dehydroepiandrosteron (DHEA).
   • Bestemmelse af adrenocorticotropic hormon (ACTH) niveauer i blodet.
3. Immunodiagnose: Måling af urin og/eller blodniveauer af 17-hydroxyprogesteron, som kan være forhøjet i nogle former for binyreadenomer.
4. Uddannelsesmetoder:
   • Computertomografi (CT) og/eller magnetisk resonansafbildning (MRI) af maven og binyrerne til tumorafbildning og tumor karakterisering.
   • Ultralyd af maven og binyrerne.
5. Biopsi: Nogle gange er der behov for en biopsi af et binyreadenom for at bestemme dets art (f.eks. Malign eller godartet). Biopsien kan udføres ved punktering gennem huden eller ved laparoskopi.
6. Funktionelle tests: I nogle tilfælde kan specielle tests, såsom binyrehormonsekretionstest, udføres for at bestemme, hvordan tumoren påvirker hormonniveauet i kroppen.

Evaluering af binyretumorer fokuserer primært på to nøglemål: Det første mål er at skelne mellem godartede og ondartede masser, mens det andet mål er at bestemme, om tumorer er hormonelt aktive eller ikke-funktionelle. [27]

Når en binyremasse er blevet påvist, er CT- eller magnetisk resonansafbildning (MRI) den foretrukne billeddannelsesmodalitet til evaluering af binyreadenomer. [28] En binyretumor større end 4,0 cm har en høj følsomhed for binyrecarcinom. [29] Derudover antyder binyrelæsioner, der viser mindre end 10 Hounsfield-enheder (HU) på ikke-kontrast CT, et godartet adenom. [30] Nogle godartede adenomer kan have værdier over 10 hu. I sådanne tilfælde kan forsinket kontrastforbedret CT hjælpe med at differentiere godartet fra ondartede læsioner. [31], [32]

Absolut kontrastudvaskning på mere end 60% og relativ udvaskning på mere end 40% på forsinkede CT-billeder er rapporteret at være meget følsomme og specifikke for diagnosen patienter med adenomer sammenlignet med patienter med carcinomer, pheochromocytomer eller metastaser. [33], [34] En nylig undersøgelse viste imidlertid, at kontrastudvaskning har lavere følsomhed og specificitet for nøjagtigt at genkende godartede adenomer. [35] MRI kan bruges til at evaluere binyreneoplasmer som et alternativ til CT. MR med kemisk skiftafbildning har vist høj følsomhed og specificitet i diagnosen binyreadenomer.

Differential diagnose

Differentialdiagnose af binyreadenom involverer at identificere og skelne denne tilstand fra andre mulige sygdomme eller tilstande, der kan efterligne symptomerne på binyreadenom. Det er vigtigt at overveje, at binyreadenomer kan være funktionelle (producere overskydende hormoner) og ikke-funktionelle (ikke producere overskydende hormoner), som også påvirker den differentielle diagnoseproces. Her er nogle af de mulige diagnoser og test, der kan være inkluderet i den differentielle diagnose af binyreadenom:

1. Glukokortikosteroider: høje cortisolniveauer kan være forbundet med binyreadenom eller Icenko-Cushings syndrom. Sammenligning med andre årsager til forhøjet cortisol, såsom Addisons syndrom (læsion af binyrebarken), endogen depression, steroidmedicin osv. Kan udføres til differentiel diagnose.
2. Aldosteron: Forhøjet aldosteron kan være forbundet med binyreadenom eller primær hyperaldosteronisme (Conn's syndrom). Blodrenin og aldosteronniveauer og specialiserede tests kan udføres til differentiel diagnose.
3. Adrenalin og noradrenalin: Pheochromocytoma, en binyretumor, der producerer for store mængder adrenalin og noradrenalin, kan efterligne et adenom. Methanephrin- og catecholaminprofiler i urin eller blod kan anvendes til differentiel diagnose.
4. Neuroendokrine tumorer: Nogle neuroendokrine tumorer kan lokaliseres i det nærliggende væv og kan efterligne symptomerne på binyreadenom. Undersøgelser såsom computertomografi (CT) eller magnetisk resonansafbildning (MRI) kan bruges til at detektere og lokalisere tumorer.
5. Metastase: I sjældne tilfælde kan binyreadenom være resultatet af kræftmetastasisering fra andre organer. Undersøgelser, såsom biopsi eller positronemissionstomografi (PET-CT), kan hjælpe med at bestemme tumorens oprindelse.

Behandling Adrenale adenomer

Behandling af binyreadenom afhænger af flere faktorer, herunder tumorstørrelse, tumoregenskaber og funktionel aktivitet. Det er vigtigt at konsultere din læge for at bestemme den bedste behandlingsplan for din specifikke sag. Imidlertid kan almindelige binyreadenombehandlinger omfatte følgende trin:

1. Diagnose: Det er vigtigt at diagnosticere binyreadenomer nøjagtigt. Dette kan omfatte undersøgelse med computertomografi (CT) eller magnetisk resonansafbildning (MRI) og blodprøver til måling af niveauer af hormoner, såsom cortisol og aldosteron.
2. Overvågning: Hvis et binyreadenom ikke producerer overdreven hormoner eller forårsager symptomer, kan det kun kræve regelmæssig opfølgning med din læge for at overvåge dens vækst og aktivitet.
3. Kirurgisk fjernelse (adrenalektomi): Hvis et binyreadenom aktivt producerer overskydende hormoner eller har nået en stor størrelse, kan kirurgi være nødvendig. Kirurgen fjerner en eller begge binyrerne. Dette kan være åben kirurgi eller laparoskopisk kirurgi, afhængigt af sagens kompleksitet.

Ensidig adrenalektomi er den valgte behandling for adenomer større end 4 cm, der mistænkes for at være ondartet eller enhver hormonelt aktive adenomer, der har biokemiske træk ved Cushings syndrom eller primær hyperaldosteronisme. Selvom adrenalektomi ikke har vist sig at være overlegen i forhold til medicinsk terapi i MACS-tilfælde, har førende binyreeksperter antydet, at adrenalektomi skulle overvejes for yngre patienter med Mac'er, der har forværret diabetes mellitus, hypertension eller osteoporose. [36] Diskussioner og delt beslutningstagning mellem patienter og deres sundhedsudbydere er vigtige for at bestemme den mest passende behandlingsmodalitet.

Medicinsk behandling af hormonsekreterende adenomer er normalt reserveret til patienter, der ikke er egnede til operation på grund af avanceret alder, alvorlige komorbiditeter eller patienter, der nægter kirurgisk korrektion. I sådanne tilfælde er det primære mål at lindre symptomer og blokere hormonreceptorer. Mifepriston, en glukokortikoidreceptorantagonist, kan bruges til overdreven cortisolsekretion. Ketoconazol kan også være en potentiel mulighed på grund af dets direkte virkning på binyrerne. [37] Patienter med hyperaldosteronisme skal behandles med mineralocorticoidreceptorantagonister, såsom spironolacton eller eplerenon.

Hormonelt inaktive adenomer behandles oprindeligt ved gentagen billeddannelse efter 3-6 måneder, efterfulgt af årlig billeddannelse i 1-2 år. Derudover skal gentagne hormonelle evalueringer udføres årligt i 5 år. Hvis massen overstiger 1 cm eller bliver hormonelt aktiv, anbefales adrenalektomi. [38]

1. Lægemiddelbehandling: I nogle tilfælde, især når kirurgi ikke er mulig eller før operation, kan medicin bruges til at sænke hormonniveauet eller reducere størrelsen på tumoren.
2. Regelmæssig opfølgning: Efter en vellykket behandling er det vigtigt at fortsætte regelmæssig medicinsk opfølgning for at overvåge hormonniveauer og overvåge for mulige tilbagefald.
3. Diæt og livsstil: I nogle tilfælde kan diæt og livsstilsændringer hjælpe med at kontrollere symptomer og opretholde binyresundhed.

Postoperativ og rehabiliteringspleje

Beslutningen om kirurgisk korrektion træffes efter omfattende diskussion mellem patienten og den behandlende læge under hensyntagen til de potentielle komplikationer af sygdommen og de risici, der er forbundet med kirurgi. I tilfælde, hvor en grundig undersøgelse bekræfter, at adenomet ikke producerer nogen hormoner, er der ikke påkrævet kirurgisk korrektion. I ensidige adenomer med hormonel aktivitet betragtes adrenalektomi imidlertid som guldstandard for behandling. [39], [40]

På grund af overdreven cortisolproduktion i Cushings syndrom og MAC'er oplever patienter kronisk undertrykkelse af hypofysen-hypofyse-binenal (HPA) akse. Efter adrenalektomi kræver patienter tilsætning af eksogene glukokortikoider under genvinding af HPA-aksen, hvilket kan tage flere måneder. I henhold til det endokrine samfunds retningslinjer anbefales det, at hydrocortison startes den første dag efter operationen, der starter med en dosis på 10-12 mg/m 2 pr. Dag, opdelt i 2-3 doser hele dagen.[41] Selvom der to gange dagligt glucocorticoid-administration er standardmetoden til glukokortikoidudskiftningsterapi, har nylige undersøgelser vist, at glukokortikoidadministration 3 gange dagligt kan hjælpe med at reducere hypercortisolæmi om morgenen og hypocortisolemia om aftenen. [42] I tilfælde, hvor patienter ikke kan tolerere flere daglige doser, er brugen af prednisolon i en daglig dosis på 3 til 5 mg en alternativ mulighed. [43] Det skal dog bemærkes, at selv efter postoperativ glukokortikoidudskiftningsterapi kan mange patienter stadig udvikle symptomer på binyreinsufficiens.

Vejrudsigt

Den langsigtede prognose for patienter med binyreadenomer er normalt gunstig. Ikke-fungerende binyreadenomer kræver ofte ikke behandling. Adrenale binyreadenomer uden overdreven hormonproduktion har en risiko for at blive hormonelt aktiv, estimeret til henholdsvis 17%, 29%og 47%inden for 1, 2 eller 5 år. [44] Transformation af binyreadenom til adrenokortikal karcinom er imidlertid ekstremt sjælden.

Liste over autoritative bøger og undersøgelser relateret til studiet af binyreadenom

Bøger:

1. "The Adrenal Cortex" (1991) - af Shlomo Melmed.
2. "Cushings syndrom" (2010) - af Lynnette Nieman.
3. "Adrenal Disorders" (2001) - af Bruno Allolio og Wiebke Arlt.
4. "Adrenal Tumors" (2008) - af Henning Dralle og Orlo H. Clark.

Forskning og artikler:

1. "Adrenocortical Carcinoma: Seneste fremskridt inden for grundlæggende og klinisk forskning" (2018) - af Wengen Chen et al. Artiklen blev offentliggjort i Frontiers in Endocrinology.
2. "Klinisk og molekylær genetik af adrenokortikal karcinom" (2020) - af Tobias Else et al. Artiklen blev offentliggjort i tidsskriftet Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Cushings syndrom: patofysiologi, diagnose og behandling" (2015) - af Andre Lacroix. Artiklen blev offentliggjort i tidsskriftet Seminars i nuklearmedicin.

Litteratur

Dedov, I. I. Endocrinology: National Guide / Ed. Af I. I. Dedov, G. A. Melnichenko. I. Dedov, G. A. Melnichenko. - 2. udg. Moskva: Geotar-media, 2021.