Fibrøs osteodysplasi

Knogledysplasi, Liechtenstein-Braytsev sygdom, fibrøs osteodysplasi er alle navne for den samme medfødte ikke-arvelige patologi, hvor knoglevæv erstattes af fibrøst væv. Patienter har knoglekrumning - primært i barndommen og ungdommen. Næsten alle skeletknoglerne kan blive beskadiget, men kraniets knogler, ribben og lange rørknogler (metafyse- og diafysedele uden at involvere epifysen) er oftest påvirket. Flere læsioner er ofte forbundet med McCune-Albright syndrom. Kliniske symptomer afhænger af, hvilke knogler der er påvirket og i hvilket omfang. Behandlingen er hovedsageligt kirurgisk.

Epidemiologi

Tilfælde af fibrøs osteodysplasi tegner sig for cirka 5% af alle godartede knoglepatologier. Der er dog ingen klare data om den sande incidensrate, da sygdommen ofte er asymptomatisk (i ca. 40 % af tilfældene har patienterne ingen klager). Samtidig tales der om lokaliseret fibrøs osteodysplasi i cirka 78 % af tilfældene.

Forløbet af fibrøs osteodysplasi er langsomt, progressivt og manifesterer sig hovedsageligt under øget knoglevækst. Derfor findes patologi oftere hos unge i alderen 13-15 år (30 % af de undersøgte patienter). Det sker dog, at problemet først opdages i alderdommen. Hvis sygdommen samtidig påvirker flere knogler (og dette sker i omkring 23% af tilfældene), kan anomalien opdages meget tidligere - hos patienter i førskole- og skolealderen.

Næsten halvdelen af patienterne har sammen med fibrøs osteodysplasi også andre sygdomme i bevægeapparatet.

Ikke alle patienter har tydelige symptomer på sygdommen. Risikoen for manifestation af patologi stiger under puberteten, hos kvinder - under graviditeten, såvel som når de udsættes for skadelige eksterne og interne faktorer.

Både kvinder og mænd bliver syge ligeligt (ifølge andre kilder bliver piger lidt oftere syge i forholdet 1:1,4).

De mest almindeligt observerede læsioner er lårbenet (47 %), knoglerne i underbenet (37 %), skulderknoglerne (12 %) og underarmen (2 %). Fibrøs osteodysplasi kan forekomme med samme hyppighed, både til venstre og til højre. Den polyostotiske type patologi strækker sig ofte til knoglerne i kraniet, bækkenet og også til ribbenene (25% af tilfældene).

Årsager fibrøs osteodysplasi

Fibrøs osteodysplasi er en systemisk skeletknoglesygdom, der er medfødt, men ikke arvelig. Processerne med dysplasi ligner dannelsen af en tumor, mens de ikke er en rigtig tumorproces. Patologi vises som et resultat af en krænkelse af udviklingen af stamfaderen af knoglevæv - skeletmesenchym.

Den første beskrivelse af fibrøs osteodysplasi fandt sted i begyndelsen af det 20. århundrede af den russiske læge Braitsov. Efterfølgende blev oplysninger om sygdommen suppleret af den amerikanske endokrinolog Albright, ortopædlæge Albrecht og andre specialister (især Lichtenstein og Jaffe).

I medicin er disse typer patologi opdelt:

• monoosseous (når en knogle af skelettet er påvirket);
• polyossøs (når to eller flere knogler i skelettet er påvirket).

Den første patologiske type kan først optræde i næsten enhver alder, normalt ikke ledsaget af hyperpigmentering og forstyrrelse af det endokrine system.

Den anden patologiske type findes hos pædiatriske patienter og forekommer normalt i form af Albrights syndrom.

Oftest bruger specialister følgende klinisk-patologiske klassificering af fibrøs osteodysplasi:

• Intraossøs læsion, med dannelse af enkelte eller talrige fibrøse foci inde i knoglen. Mindre ofte påvirkes hele knoglen, med strukturel bevarelse af det kortikale lag og fravær af krumning.
• Total osteodysplasi, der involverer alle segmenter i processen, inklusive det kortikale lag og zonen af knoglemarvskaviteten. Læsionen er ledsaget af knoglekrumning, patologiske frakturer. For det meste er lange rørknogler beskadigede.
• Tumorlæsion er karakteriseret ved fokal spredning af fibrose. Sådanne vækster adskiller sig ofte i udtalt størrelse.
• Albrights syndrom manifesteres af multiple knoglepatologier på baggrund af endokrine lidelser, tidlig pubertetsstart, forkerte kropsproportioner, hudhyperpigmentering og udtalt knoglekrumning.
• Fibrocartilaginøse læsioner er ledsaget af transformationen af bruskvæv, som ofte kompliceres af udviklingen af chondrosarcoma.
• En forkalkningslæsion er karakteristisk for fibrøs osteodysplasi af skinnebenet.

Risikofaktorer

Da fibrøs osteodysplasi ikke er en arvelig sygdom, betragtes intrauterine lidelser i lægningen af væv, hvorfra knogleskelettet udvikler sig, som årsagsfaktorer.

Måske kan årsagerne være forskellige graviditetspatologier - især vitaminmangel, endokrine lidelser såvel som miljøfaktorer som stråling, smitsomme effekter.

Generelt beskrives risikofaktorer som følger:

• toksikose hos en kvinde i første halvdel af graviditeten;
• virale og mikrobielle infektioner hos en kvinde op til den 15. Uge af graviditeten;
• ugunstig økologisk situation;
• vitaminmangel (vitamin B og E), samt mangel på jern, calcium, jod.

Patogenese

Udviklingen af fibrøs osteodysplasi skyldes en ændring i DNA-sekvensen af somatiske celler i GNAS1-genet placeret på kromosom 20q13.2-13.3. Dette gen er ansvarligt for at kode for α-underenheden af det aktiverende protein G. Som følge af mutationsændringer erstattes aminosyren arginin R201 med aminosyren cystein R201C eller histidin R201H. Under påvirkning af en unormal type protein aktiveres G1 cyklisk AMP (adenosinmonofosfat) og osteoblastceller for at accelerere DNA-produktion, hvilket er forskelligt fra normen. Som et resultat dannes fibrøst uorganiseret knoglematrixvæv og primitivt knoglevæv, blottet for egenskaben mod modning til en lamelstruktur. Patologiske ændringer påvirker også mineraliseringsprocesser. [1]

Skeletstamceller, der bærer denne mutation, har en svækket evne til at differentiere til modne osteoblaster og i stedet bevare en fibroblast-lignende fænotype. [2]De mutante celler  [3] prolifererer og erstatter normal knogle og marv, typisk med demineraliseret og strukturelt umodent fibroøst væv. [4], [5]

De grundlæggende patogenetiske egenskaber ved udviklingen af fibrøs osteodysplasi omfatter også dannelsen og væksten af cyster på grund af en lokal forstyrrelse af den venøse udstrømning i knoglemetafysen. Den patologiske proces fører til en stigning i intraossøst tryk, en ændring i blodets cellulære sammensætning, fjernelse af lysosomenzymer, der påvirker knoglevævet og fremkalder dets lysis. Samtidig forstyrres koagulationsprocessen, lokal fibrinolyse noteres. Ophobningen af nedbrydningsprodukter af knoglematrixen forårsager en stigning i onkotisk tryk inde i den cystiske formation. En patologisk cyklus af gensidig forstærkning af lidelser dannes.

Symptomer fibrøs osteodysplasi

Fibrøs osteodysplasi viser sig ofte i den tidlige barndom og ungdom. Humerus, ulna, radius, femur, tibia, fibula er overvejende påvirket.

Den indledende fase af sygdommen er ikke ledsaget af nogen alvorlige symptomer, nogle gange er der lette træksmerter. [6]Hos mange patienter er  [7] den første "klokke" manifesteret af en patologisk fraktur. Generelt er tidlige tegn ofte fraværende eller går ubemærket hen.

Ved sondering observeres smerte normalt ikke: smerte er mere karakteristisk for betydelig fysisk anstrengelse. Hvis den patologiske proces påvirker den proksimale femorale diafyse, kan patienten opleve halthed, og med patologi af skulderbenet kan patienten mærke ubehag under et skarpt sving og løft af lemmen. [8], [9]

Det kliniske billede af fibrøs osteodysplasi findes ikke altid hos børn, da medfødte anomalier og krumninger oftest er fraværende hos mange patienter. Men den polyosseøse type patologi manifesterer sig netop hos små børn. Knoglelidelser kombineres med endokrinopati, hudhyperpigmentering, lidelser i det kardiovaskulære apparat. Symptomer på sygdommen kan være forskellige og forskellige. I dette tilfælde er hovedsymptomet smerte på baggrund af stigende deformitet.

Hos mange patienter stilles diagnosen fibrøs osteodysplasi efter opdagelsen af en patologisk fraktur.

Sværhedsgraden af knoglekrumning afhænger af placeringen af den patologiske læsion. Hvis de rørformede knogler i hænderne er påvirket, er deres kølleformede stigning mulig. Hvis fingerfalangerne er påvirket, observeres deres afkortning, "hakning".

Komplikationer og konsekvenser

De mest almindelige konsekvenser af fibrøs osteodysplasi er smerter og stigende deformiteter af individuelle knogler og lemmer samt patologiske frakturer.

Benens knogler er ofte deformeret på grund af trykket af kropsvægt, typiske krumninger vises. Den mest udtalte er krumningen af lårbenet, som i nogle tilfælde er forkortet med flere centimeter. Med en deformitet af lårbenshalsen begynder en person at halte.

Ved fibrøs osteodysplasi af ischium og ilium bøjes bækkenringen, hvilket forårsager tilsvarende komplikationer fra rygsøjlen. Kyphose eller kyphoscoliosis dannes. [10]

Monoøs dysplasi anses for mere gunstig med hensyn til prognose, selvom risikoen for patologiske frakturer er til stede.

Malign degeneration af fibrøs osteodysplasi er sjælden, men det bør ikke helt udelukkes. Det er muligt at udvikle sådanne tumorprocesser som osteosarkom, fibrosarkom, chondrosarkom, malignt fibrøst histiocytom.

Diagnosticering fibrøs osteodysplasi

Diagnose udføres af en ortopædisk specialist baseret på karakteristika af kliniske manifestationer og information opnået i løbet af instrumentel og laboratoriediagnostik.

Uden at fejle studeres den traumatologiske og ortopædiske status, dimensionerne af de berørte og sunde lemmer måles, amplitudebredden af artikulære bevægelser (aktive og passive) og tilstanden af bløddelsstrukturer vurderes, indikatorer for krumning og cicatricial ændringer er vurderet fast besluttet.

En ortopædisk undersøgelse består af følgende trin:

• ekstern undersøgelse af det berørte område, påvisning af rødme, hævelse, muskelatrofi, skade på huden, ulcerative processer, krumning, forkortelse af knoglen;
• palpation af det berørte område, påvisning af sæler, blødgøring af væv, fluktuerende elementer, palpationssmerter, overdreven mobilitet;
• tage målinger, detektere latent ødem, muskelatrofi, ændring af knoglens længde;
• volumetriske målinger af artikulære bevægelser, identifikation af ledsygdomme.

Takket være en ekstern undersøgelse kan en læge mistænke en bestemt sygdom eller skade, notere dens lokalisering og prævalens og beskrive patologiske tegn. Derefter tildeles patienten laboratorieprøver.

Analyser kan omfatte kliniske, biokemiske blodprøver, koagulogram, urinanalyse, vurdering af immunstatus. Leukocytformlen, niveauet af totalt protein, albumin, urinstof, kreatinin, alaninaminotransferase, aspartataminotransferase bestemmes nødvendigvis, den elektrolytiske sammensætning af blodet undersøges, histologi af biopsiprøver og punctates udføres. Hvis indiceret, er genetiske undersøgelser ordineret.

Instrumentel diagnostik er nødvendigvis repræsenteret af radiografi (lateral og direkte). Nogle gange er skrå fremspring med en rotationsvinkel på 30 til 40 grader desuden foreskrevet for at bestemme deformationsegenskaberne.

I mange tilfælde anbefales computertomografi af den beskadigede knogle. Dette giver dig mulighed for at angive placeringen og størrelsen af defekter.

Magnetisk resonansbilleddannelse hjælper med at vurdere tilstanden af omgivende væv, og ultralydsundersøgelse af ekstremiteterne bestemmer vaskulære lidelser.

Radionuklidteknik - bifasisk scintigrafi - er nødvendig for at identificere afficerede læsioner, der ikke er visualiseret med konventionel røntgen, samt for at vurdere operationens omfang.

Røntgen betragtes som en obligatorisk diagnostisk teknik for patienter med mistanke om fibrøs osteodysplasi, da det hjælper med at identificere patologistadiet. For eksempel på osteolysestadiet viser billedet en ustruktureret sparsom metafyse, der berører vækstzonen. På differentieringsstadiet viser billedet et cellulært hulrum med et tætvægget miljø, adskilt fra vækstzonen af en del af sundt knoglevæv. På restaureringsstadiet viser billedet et område med komprimeret knoglevæv eller en lille resterende hulrumsdannelse. Hos patienter med fibrøs osteodysplasi erstattes det normale metafysebillede af en oplysningszone: en sådan zone er lokaliseret på langs, skærpes mod knoglecentret og udvider sig mod vækstskiven. Det er kendetegnet ved ujævn, vifteformet skygge af knoglesepta mod epifyserne.

Røntgenbilleder udføres altid i forskellige projektioner, hvilket er nødvendigt for at afklare fordelingen af fibrøse områder.

Et uspecifikt radiologisk tegn er en periosteal reaktion eller periostitis (periostose). Den periosteale reaktion ved fibrøs osteodysplasi er periosteums reaktion på virkningen af en irriterende faktor. Periosteum påvises ikke på røntgen: reaktionen forekommer kun i tilfælde af ossifikation af periosteallagene.

Differential diagnose

Differentialdiagnose af osteoartikulære sygdomme er mangefacetteret og ret kompleks. I henhold til kliniske og diagnostiske anbefalinger anses det for hensigtsmæssigt at anvende en multipel tilgang ved at bruge information opnået som følge af radiografi, computertomografi, magnetisk resonansbilleddannelse og ultralyd. Hvis det er muligt, bør alle tilgængelige metoder til strålingsdiagnostik anvendes:

• polypositionel, sammenlignende radiografi;
• knogletilstand med computertomografi mv.

Fibrøs osteodysplasi skal skelnes fra sådanne patologier:

• osteofibrøs dysplasi (ossificerende fibrom);
• parostealt osteosarkom;
• kæmpecelle-reparativ knoglegranulom;
• Pagets sygdom;
• veldifferentieret central osteosarkom. [11]

Behandling fibrøs osteodysplasi

Medicinsk terapi til patienter med fibrøs osteodysplasi er praktisk talt ineffektiv. Ganske ofte noteres tilbagefald af sygdommen, såvel som en stigende dynamik af krumning og ændringer i knoglernes længde. [12]

En positiv effekt af punkteringsterapi i udviklingen af cystiske formationer blev bemærket, men en sådan behandling løser ikke det generelle problem, som er forbundet med alvorlige deformiteter og ændringer i knoglens længde.

Den eneste sikre måde at stoppe fibrøs osteodysplasi er således kirurgisk indgreb, som anbefales til patienter med tubulær knogledysplasi med underliggende deformiteter.

I fravær af deformation af knoglediafysen og tilstedeværelsen af 50-70% skade på knoglediameteren udføres en intralæsionel resektion. Interventionen udføres under hensyntagen til informationen opnået under computertomografi og radioisotopdiagnostik. Defekten erstattes med langsgående delte kortikale grafts. I tilfælde af alvorlig skade på knoglediameteren (mere end 75%) anbefales det at udføre en radikal fjernelse af det ændrede væv. [13] Defekten erstattes med kortikale transplantater, samtidigt med forskellige typer osteosyntese:

• metal osteosyntese med brug af eksterne fikseringsanordninger anbefales til patienter med deformiteter af lårbenet og overgangen af den patologiske proces til trochanter og segmental hals;
• metalosteosyntese ved hjælp af lige periosteale plader anbefales til patienter med tibial krumning.

Operationen af osteosyntese er planlagt og kan have sine egne kontraindikationer:

• akut forløb af infektiøse og inflammatoriske patologier;
• forværring af kroniske patologier;
• tilstande af dekompensation;
• psykopatologi;
• dermatopatologier, der påvirker det område, der er ramt af fibrøs osteodysplasi.

Essensen af det kirurgiske indgreb er en komplet segmental resektion af det beskadigede knoglevæv og installationen af et knogleimplantat. I nærvær af en patologisk fraktur anvendes et transossøst kompression-distraktion Ilizarov-apparat.

Med en polyostotisk læsion anbefales det at starte kirurgisk indgreb så tidligt som muligt uden at vente på udseendet af krumning af de beskadigede knogler. I denne situation kan man tale om en forebyggende (forebyggende) operation, som er teknisk nemmere, og som desuden har en mildere genoptræningsperiode.

Kortikale transplantater kan modstå dysplasi i lang tid, og sammen med knoglefikseringsanordninger hjælper det med at forhindre gendeformation af det opererede lem og forhindre forekomsten af en patologisk fraktur.

Opererede patienter med fibrøs osteodysplasi har behov for systematisk dynamisk monitorering af en ortopædlæge, da sygdommen har en tendens til at forværres igen. Med udviklingen af tilbagefald af osteodysplasi er en anden operation normalt ordineret. [14]

Den postoperative restitutionsperiode er lang. Det omfatter træningsterapi for at forhindre forekomsten af kontrakturer, samt spa-behandling.

Forebyggelse

Der er ingen specifik forebyggelse af udviklingen af fibrøs dysplasi, som er forbundet med en utilstrækkeligt forstået ætiologi af lidelsen.

Forebyggende foranstaltninger består i passende håndtering af graviditet og implementering af følgende anbefalinger:

• optimering af en kvindes ernæring gennem hele den fødedygtige periode, sikring af det nødvendige indtag af sporstoffer og vitaminer;
• udelukkelse af brug af alkohol og tobak;
• forebyggelse af de negative virkninger af teratogene stoffer (tungmetalsalte, insekticider, pesticider og nogle lægemidler);
• forbedring af somatiske kvinders sundhed (vedligeholdelse af normal kropsvægt, forebyggelse af diabetes osv.);
• forebyggelse af intrauterine infektioner.

Efter fødslen af et barn er det vigtigt at tænke på forhånd om forebyggelse af både fibrøs osteodysplasi og patologier i muskuloskeletale mekanisme generelt. Læger foreslår at bruge følgende anbefalinger:

• overvåg din vægt;
• være fysisk aktiv og i mellemtiden må du ikke overbelaste muskuloskeletale systemet;
• undgå konstant overdreven stress på knogler og led;
• sikre tilstrækkeligt indtag af vitaminer og mineraler i kroppen;
• holde op med at ryge og alkoholmisbrug.

Derudover er det nødvendigt at søge lægehjælp rettidigt til skader og patologier fra muskel- og skeletsystemet. Håndtering af skader bør være fuldstændig, og behandlingen bør ikke afsluttes på egen hånd uden lægelig rådgivning. Det er vigtigt regelmæssigt at gennemgå lægeundersøgelser - især hvis en person er i fare eller oplever ubehag i knogler, led og rygsøjle.

Vejrudsigt

Prognosen for livet for patienter med fibrøs osteodysplasi er gunstig. Men i mangel af behandling eller ved utilstrækkelige terapeutiske foranstaltninger (især ved polyostotiske læsioner) er der risiko for udvikling af grove krumninger, der fører til invaliditet. Hos nogle patienter fører fibrøs osteodysplasi til, at dysplastiske foci omdannes til benigne og ondartede tumorprocesser - for eksempel har der været faste tilfælde af kæmpecelleteoplasma, osteogent sarkom og ikke-ossificerende fibrom.

Fibrøs osteodysplasi har en tendens til at gentage sig ofte. Derfor er det meget vigtigt, at patienten, selv efter det kirurgiske indgreb, er under konstant opsyn af ortopædspecialister. Dannelse af nye patologiske foci, lysis af allografter, patologiske frakturer er ikke udelukket.