Iskæmisk hjertesygdom: behandling

Først og fremmest er det nødvendigt at forklare patienten essensen af hans sygdom, indflydelsen af de vigtigste medicinske foranstaltninger, især vigtigheden af at ændre livsstilen.

Det er ønskeligt at udarbejde en klar aktivitetsplan: Stop med at ryge, tabe sig og starte fysisk træning.

Samtidigt normaliseringen livsstil er behandling af samtidige risikofaktorer og sygdomme elimination, stigende myocardial oxygenforbrug: arteriel hypertension, anæmi, hyperthyroidisme, infektionssygdomme, etc. Det er blevet vist at sænke kolesterol til 4,5-5 mmol / l eller 30% af den oprindelige grad af stenose ledsaget af et fald (ved at reducere størrelsen af atherosklerotiske plaques), en mindre hyppig angina og myokardieinfarkt og patienter med reduktion CHD dødeligheden.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Medicinsk behandling af iskæmisk hjertesygdom

De vigtigste antiangangsmidler omfatter nitrater, betablokkere og calciumantagonister.

Nitrater. Effektiviteten af nitrater er velkendt i forvaltningen af anginaangreb og i forebyggelsen af præ-øvelse. Men med et konstant indtag af nitrater, for eksempel dagligt 3-4 gange om dagen, er der tolerance for nitrater med nedsættelse eller forsvinden af anti-iskæmisk virkning. For at forhindre toleranceudvikling er det tilrådeligt at tage en pause på mindre end 10-12 timer i løbet af dagen, dvs. Foreskrive nitrater, enten overvejende om dagen eller kun natten over (afhængigt af den specifikke situation) og til regelmæssig brug brug stoffer fra andre grupper.

Det skal huskes, at brugen af nitrater ikke forbedrer prognosen, men udelukker kun angina, dvs. Er symptomatisk.

Betablokkere. Betablokkere er et middel til valg af angina pectoris. Ud over den antianginal effekt er et tegn på tilstrækkelig beta blokade et fald i hjertefrekvens på mindre end 60 minutter og ingen signifikant takykardi med motion. Når den indledende bradykardi, såsom hjertefrekvens mindre end 50 minutter, anvendelsen af beta-blokkere med indre sympatomimetisk aktivitet (betablokkere med ICA), såsom pindolol (whisky).

Calciumantagonister. Calciumantagonister er et middel til valg af spontan ("vasospastisk") angina pectoris. Med angina pectoris er calciumantagonister som verapamil og diltiazem næsten lige så effektive som betablokkere. Det skal erindres, at brug af kortvirkende former for nifedipin i øjeblikket ikke anbefales. Der bør gives fortrinsret til verapamil, diltiazem og langvarige former for dihydropyridincalciumantagonister (amlodipin, felodipin).

Udnævnelsen af andre lægemidler er berettiget med ildfast mod "standard" -behandling, tilstedeværelsen af kontraindikationer til udnævnelsen af en gruppe af antianginale stoffer eller deres intolerance. For eksempel, hvis der er kontraindikationer til beta-blokkere og verapamil, kan du prøve at bruge cordaron.

Der er rapporter om en antianginal virkning af euphyllin: brugen af euphyllin reducerer manifestationen af iskæmi i en prøve med en belastning. Mekanismen for euphyllins antianginal virkning forklares af den såkaldte. "Robin Hood effekt" - formindskelse vasodilatation upåvirkede koronararterierne (antagonismen af adenosin) og omfordeling af blodgennemstrømning til iskæmiske områder af myocardiet (fænomenet modsat "stjæle fænomen"). I de senere år har der været rapporter om, at tilsætningen af antianginal medicin til præparaterne af den cytoprotektive virkning af mildronat eller trimetasidium kan forøge den anti-kemiske effekt af antianginal medicin. Desuden har disse lægemidler deres egen anti-iskæmiske virkning.

For at forhindre forekomsten af myokardieinfarkt og pludselig død hos alle patienter administreret aspirin 75-100 mg / dag, og ved sin intolerance eller kontraindikationer - clopidogrel. Mange eksperter mener, at udnævnelsen af statiner også er indiceret til alle patienter med IHD, selv med et normalt niveau af kolesterol.

Antianginale stoffer

Lægemidlet	Gennemsnitlige daglige doser (mg)	Frekvens af modtagelse
Nitrater
Nitrogliцerin	Efter behov
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Salve med niroglycerin	1-4 centimeter	1-2
Isoket (kort-kort) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) retard	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-Mono (monokrom, ethox)	20-50	1-2
Nitroderm gips	25-50	1
Molsidomin (drevet, ventilator)	8-16	1-2
Betablokkere
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Methocardium, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindolol (viskøs)	15-30	3-4
Nadolol (korgard)	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5-10 mg	1
Karvedilol (dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivolol (ikke-billet)	5 mg	1
Calciumantagonister
Verapamil (isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipin GITS (osmannisk halal)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilin)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
İsradipin (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Amlodipin (norvask)	5-10 mg	1
Yderligere stoffer
Kordaron	200 mg	1
Aminophyllin	450 mg	3
Mildronat (?)	750 mg	3
Trimetazidin (?)	60 mg	3

Egenskaber ved behandling af forskellige varianter af angina pectoris

Angina of Stress

Den forholdsvis lave aktivitet hos patienter med moderat svær angina, især hos ældre, ofte nok til at anbefale nitroglycerin da angrebet ikke passerer spontant efter afslutning belastning i 2-3 minutter, og / eller profylaktisk indgivelse af isosorbiddinitrat til belastningen, fx 10 mg nitrosorbid (under tungen eller inde) eller isosorbid-5-mononitrat 20-40 mg oralt.

Med mere alvorlig anstrengende angina, tilsættes beta-blokkere til behandlingen. Dosis af beta-blokkere er valgt ikke kun for den antianginal effekt, men også for effekten på hjertefrekvensen. Hjertefrekvensen skal være ca. 50 pr. Min.

I nærværelse af kontraindikationer til beta-blokkere eller utilstrækkelig effektiv behandling af beta-blokkere anvendes calciumantagonister eller nitrater af langvarig virkning. Derudover kan amiodaron anvendes i stedet for betablokkere. Med stenocardia III-IV FC anvendes kombinationer af 2-3 lægemidler ofte, for eksempel det konstante indtag af beta-blokkere og calciumantagonister og profylaktisk modtagelse af langvarige nitrater inden belastningen.

En af de mest almindelige fejl ved ordination af antianginal medicin er deres anvendelse i utilstrækkelige doser. Inden udskiftning eller tilsætning af lægemidlet er det nødvendigt at evaluere virkningen af hvert lægemiddel i den maksimale tolererede dosis. En anden fejl er udnævnelsen af et permanent indtag af nitrater. Nitrater bør kun ordineres før den planlagte belastning, hvilket forårsager angina pectoris. Det konstante indtag af nitrater er ubrugeligt eller endda skadeligt, fordi forårsager hurtig udvikling af tolerance - progressiv reduktion eller fuldstændig forsvinden af antianginal virkning. Effekten af stoffer overvåges konstant for at øge tolerancen for fysisk aktivitet.

Patienter med svær angina konservering (FKIII-IV), på trods af den medicin, vist falder koronarangiografi at klarlægge arten og omfanget af kransarterielæsioner og vurdere muligheden for kirurgisk behandling - ballon koronarangioplastik eller koronar bypassoperation.

Funktioner ved behandling af patienter med syndrom X. Syndrom X kaldes angina pectoris hos patienter med normale kranspulsårer (diagnosen er etableret efter koronar angiografi). Årsagen til syndrom X er et fald i evnen til vasodilatation af små koronararterier - "mikrovaskulær angina".

Hos patienter med X-syndrom er kirurgisk behandling ikke mulig. Farmakoterapi for X-syndrom er også mindre effektiv end hos patienter med koronararterie-stenoser. Ildfaste til nitrater noteres ofte. Der ses en antianginal effekt hos omkring halvdelen af patienterne. Narkotikabehandling udvælges ved forsøg og fejl, først og fremmest effektiviteten af nitrater og calciumantagonister. Hos patienter med tendens til takykardi, startes behandlingen med beta-blokkere, og hos patienter med bradykardi kan en positiv effekt ses fra udnævnelsen af eufillin. Foruden antianginal medicin med X syndrom kan a-1-blokkere, for eksempel doxazosin, være effektive. Derudover anvendes stoffer som mildronat eller trimetazidin. I betragtning af at en meget god prognose hos patienter med X-syndrom er rationalet for terapeutiske indgreb rationel psykoterapi - en forklaring på sikkerheden ved denne sygdom. Tilsætning af imipramin til antianginal medicin (50 mg / dag) øger effektiviteten af behandlingen.

Spontan angina

Til lindring af angreb af spontan angina anvendes sublingual administration af nitroglycerin primært. Hvis der ikke er nogen effekt, anvendes nifedipin (tabletten tygges).

For at forhindre forekomsten af gentagne angreb af spontan angina er valget lavet af calciumantagonister. Calciumantagonister er effektive hos ca. 90% af patienterne. Men ofte nødvendigt at anvende den maksimale dosis af calciumantagonist eller en kombination af flere stoffer i denne gruppe samtidig, op til brugen af alle tre undergrupper samtidigt: + verapamil, diltiazem, nifedipin +. Hvis effekten ikke er tilstrækkelig, tilsættes langvarige nitrater til behandlingen. Inden for få måneder oplever de fleste patienter markant forbedring eller fuldstændig remission. Meget ofte den hurtige forsvinden af tendens til spastiske reaktioner og langsigtet remission observeres i patienter med isoleret spontan angina, uden ledsagende angina (i patienter med normale koronararterier eller maloizmenennymi).

Betablokkere kan øge tendensen til vasospastiske reaktioner i koronararterierne. Hvis der imidlertid opstår spontane anginaangreb i en patient med svær angina, anvendes calciumantagonister i kombination med beta-blokkere. Den mest hensigtsmæssige anvendelse af nibivolol. Der er rapporter om en temmelig høj effektivitet af cordaron. Nogle patienter ordineres effektivt doxazosin, clonidin eller nicodendil.

Night angina

Der er tre muligheder: den mindste stress angina (angina forekommende i den liggende stilling - «angina decubitus» og angina under drømme med en stigning i hjertefrekvens og BP), angina pectoris på grund af kredsløbssygdomme insufficiens og spontan angina. I de to første tilfælde er angina ækvivalent med paroxysmal nattlig dyspnø. Når alle 3-varianter kan være effektive langtidsvirkende nitrater opgave natten over (langvarig former af isosorbiddinitrat og mononitrat patch nitroderma, nitroglycerin salve). Ved den formodede diagnose af stenokardi af små stammer - anbefales det at evaluere effekten af beta-blokkere. Med spontan angina er calciumantagonister mest effektive. Ved cirkulationssvigt er nitrater og ACE-hæmmere ordineret. Konsekvent at vurdere effektiviteten af udnævnelsen af forskellige stoffer og deres kombinationer, vælg den mest passende behandlingsmulighed.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Kirurgiske metoder til IHD behandling

Hovedindikationen til den kirurgiske behandling af IHD er bevarelsen af svær angina pectoris (FC III-IV) på trods af intensiv medicinering (ildfast angina). Meget nærvær af angina III-IV FC betyder, at farmakoterapi ikke er effektiv nok. Indikationerne og arten af kirurgisk behandling er raffineret ud fra resultaterne af koronarangiografi, afhængigt af graden, forekomsten og karakteristika for læsionen af koronararterierne.

Der er 2 hovedmetoder til kirurgisk behandling af IHD: ballonkoronaroangioplasti (CAP) og coronar arterie bypass graft (CABG).

Absolutte indikationer for CABG er stenose i den venstre kranspulsår eller trekarret læsion, især hvis ejektionsfraktionen er reduceret. Ud over disse to indikationer er CABG anvendelig hos patienter med en tokarret læsion, hvis der er en proksimal stenose af venstre anterior nedadgående gren. CABG patienter med stenose af venstre vigtigste koronararteriesygdom forøger levetiden af patienter, sammenlignet med behandling lægemiddel (overlevelse på 5 år efter CABG - 90%, med lægemiddelbehandling - 60%). Det er noget mindre effektivt at udføre CABG i trekarret læsioner i kombination med venstre ventrikulær dysfunktion.

Coronaroangioplasty er en metode til såkaldt. Invasiv (eller interventionel) kardiologi. Ved udførelse af coronaroangioplasti indsættes der som regel stenter i koronararterierne - metal eller plast endovaskulære proteser. På baggrund af brugen af stenter var der et fald i forekomsten af genoptagelser og resten af kranspulsårerne med 20-30%. Hvis der ikke er nogen restosis efter CAP i 1 år - er en prognose for de næste 3-4 år meget god.

De langsigtede resultater af KAP er ikke tilstrækkeligt undersøgt. Under alle omstændigheder ses den symptomatiske effekt - angina pectoris forsvinden - hos de fleste patienter.