Blødning fra mave og duodenale sår

Et mavesår er kompliceret ved blødning hos ca. En ud af ti patienter. Ifølge undersøgelsen forekommer åbenbar blødning hos 10-15% af patienterne med mavesår og skjult blødning, der kun er påvist ved hjælp af Gregersens reaktion og ikke manifesteret klinisk, ledsager sygdommens forværring. Sår i det duodenale sår bløder 4-5 gange oftere end sår i maven. Blødning er ofte det første tegn på sygdommen.

Mekanismen for blødningsudvikling ligger i, at der i mavesåret er skade på skibet, og det begynder at bløde. Hvis et lille fartøj er beskadiget, er blødningen meget ubetydelig uden kliniske manifestationer og detekteres kun ved hjælp af Gregersens reaktion.

Eksplicit blødning fra et sår er karakteriseret ved tre hovedsyndromer:

• blodig opkastning
• tarry afføring;
• symptomer på akut blødning.

Blodig opkastning er mest typisk for blødning fra mavesår og er meget mindre almindelig i et ulcus i tolvfingertarmen. I sidstnævnte tilfælde observeres blodig opkastning, fordi indholdet i tolvfingertarmen med blod smides ind i maven. Maveindhold med blodigt opkast har sædvanligvis form af kaffegrums (mørkebrun farve), som er forårsaget af omdannelse af ekstravaseret blodhæmoglobin under indflydelse af saltsyre i saltsyre hematin har en mørk farve. Blodig opkastning sker kort efter blødning, og nogle gange efter lidt tid efter det. Hvis blødningen udvikler sig meget hurtigt, og mængden af blod udhældet er stor, er opkastning mulig med skarlagent blod

Tarry taburet, melena (melena) - det vigtigste tegn på blødning fra duodenalsåret, observeres normalt efter tabet af mere end 80-200 ml blod.

Melena er kendetegnet ved en flydende eller svampet konsistens af afføring og dens sorte farve. Under påvirkning af tarmfloraen dannes hæmoglobin ud fra spildevandet af jernholdigt svovlholdigt jern. En typisk stol med melena - sort, som tjære, uformet (flydende, grødet), skinnende, klæbrig. Det er nødvendigt at skelne melena fra pseudomeleni, dvs. Sort dekoreret stol, der er forbundet med modtagelse af blåbær, vismut, fuglkirsebær, brombær, jernpræparater. I modsætning til ægte melena, når den er pseudo-delikat, har afføringen en normal konsistens og form.

Melena kan også observeres med massiv blødning fra mavesår. I dette tilfælde blokerer blodet ikke kun fra maven i form af "kaffegrunde", men kan også komme ind i 12-tykktarmen.

Det skal bemærkes, at afføringen med intensive blødninger måske ikke er tarry og erhverver en rødlig farve.

Det skal understreges, at i tilfælde af blødning fra ulcus i tolvfingertarmen, forekommer den sorte tjærelignende afføring ikke på blødningstidspunktet, men efter flere timer eller endda en dag efter det. Melena observeres efter et enkelt blodtab normalt 3-5 dage.

Et karakteristisk tegn på ulv blødning er den pludselige forsvinden af smerte syndrom - et symptom på Bergman. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Almindelige symptomer på akut blødning

Sværhedsgraden af de generelle symptomer på akutt blodtab afhænger af dets størrelse og hastighed. Jo hurtigere blødningen opstår, og jo mere massiv blodtabet er, jo mere almindelige overtrædelserne.

Volumen af cirkulerende blod (BCC) er 2,4 l / m ^{2 af} kropsoverfladen hos kvinder og 2,8 l / m2 ^af kropsoverfladen hos mænd eller 70 ml / kg legemsvægt hos mænd og 65 ml / kg hos kvinder. Den gennemsnitlige BCC for en voksen med en kropsvægt på 70 kg er 5 liter, hvoraf 2 liter er celleelementer (erythrocytter, leukocytter, blodplader), 3 liter - til plasma.

Blodtab på omkring 10% af bcc (400-500 ml) eller ikke forårsager almindelige symptomer (dvs. Fænomener chok, blodtryksfald, bevidsthedsforstyrrelser og andre symptomer) eller almindelige lidelser er milde (mild kvalme, chilliness, tør og salt smag i munden, generel svaghed, en lille tendens til at mindske blodtrykket).

Blodtab på ca. 10-15% BCC kompenseres godt og hurtigt af kroppen gennem frigivelsen i blodet af det deponerede blod.

Blodtab på ca. 15-25% BCC (700-1300 ml) forårsager udviklingen af stadium I hæmoragisk shock (kompenseret reversibel shock). Dette stadium af chok kompenseres godt ved aktivering af sympathoadrenalsystemet, høj frigivelse af catecholaminer, perifer vasokonstriktion. I denne fase vises følgende symptomer:

• patienten i bevidstheden er rolig eller nogle gange opvokset (agiteret);
• huden er bleg, hænder og fødder er kolde;
• subkutane årer på hænderne i en sammenbrudt tilstand
• puls øges til 90-100 i 1 min, svag påfyldning;
• BP forbliver normal eller har tendens til at falde;
• oliguri observeres, mængden af frigivet urin falder med halvdelen (i en hastighed på 1-1,2 ml / min eller 60-70 ml / time).

Blodtab er ca. 25-45% BCC (1300-1800 ml). Med denne størrelsesorden blødning udvikles dekompenseret reversibel hæmoragisk shock. Således aktivering af sympathoadrenal system og en høj perifere modstand ikke kan kompensere for blodtab på grund af drastisk at reducere minutvolumen, som fører til reduktion af det systemiske blodtryk og udvikling af følgende symptomer:

• hudens hud er udtrykt signifikant;
• cyanose af synlige slimhinder (læber, næse);
• åndenød;
• takykardi, kedelige hjertetoner;
• puls af meget svag påfyldning, pulsfrekvens op til 120-140 pr. Minut;
• BP systolisk er under 100 mm Hg. Lavt blodtryk
• oliguri (diurese mindre end 20 ml / time);
• Bevidstheden bevares, men de syge er rastløse, spændte.

Åndenød skyldes forringelsen af cerebral blodstrøm, samt udvikling af forskellige grader af "chok lunge" på grund af overtrædelser af vaskulær permeabilitet og en lille kreds af lys overløb med blod på grund af shunting af blod. Symptomatologi chok lunge udvikles gradvist mere end 24-48 timers mellemrum og dyspnø hoste manifesteret spredte tørre rallen i lungerne, og i alvorlige tilfælde (i terminal fase) billede af lungeødem. 

Blodtab på 50% bcc og mere (2000-2500 ml) forårsager udviklingen af alvorligt hæmoragisk shock (nogle forfattere kalder det dekompenseret, irreversibel). Sidstnævnte begreb er til en vis grad betinget, da behandling rettidigt og korrekt kan selv på dette stadium føre til forbedring af patientens tilstand.

Vigtigste kliniske symptomer:

• patienten er bevidstløs;
• huden er meget bleg, dækket af kold klæbrig sved;
• åndenød;
• pulsen er gevindagtig, dens frekvens er mere end 140 per minut;
• systolisk blodtryk er undertiden ikke bestemt;
• karakteristisk for oligoururi.

Laboratorie- og instrumentdata for akut blødning fra mavesår eller duodenalsår

1. Generel blodprøve. Posthemorrhagisk anæmi udvikler sig. Graden af anæmi er imidlertid ikke en indikation af mængden af tabt blod, da mængden af vaskulær seng falder med akut blodtab. I de første par timer med et stort blodtab kan der observeres et moderat fald i hæmoglobin og antallet af røde blodlegemer. Efter 1-2 dage efter standsning blødning udvikler normochromic eller hypokrom anæmi (på grund af blodfortynding - fluid fra de interstitielle rum i blodstrømmen for at øge mængden CBV). Det er også muligt at reducere antallet af leukocytter og blodplader.
2. EKG. Der er en sinus takykardi, nogle gange forskellige typer af ekstrasystoler. Karakteristiske diffuse ændringer i myokardiet som et fald i ST-intervallet ned i isolinen og et signifikant fald i amplituden af T-bølgen i thorax- og standardledningerne. Hos ældre kan en negativ symmetrisk T-bølge forekomme som en manifestation af iskæmiske ændringer i myokardiet.
3. Radiografi af lungerne i alvorlig hæmoragisk shock, lungeødem identificerer billedet (reducerer gennemsigtigheden af lungevævet, fremkomsten af foci af infiltration, basal dæmpning en "sommerfugl").
4. Fibrogastroduodenoscopy. Hvis der er en mistanke om ulcerativ blødning, og endnu mere med sårblødning, skal der udføres en nødhjælp med diagnostisk og terapeutisk formål. Hvis et blødende kar findes i EHF, skal det om muligt koaguleres ved diatermo- og laserkoagulation for at standse blødning. 

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Bestemmelse af graden af blodtab

For at bestemme graden af blodtab er forskellige metoder blevet foreslået. De fleste af dem anslår graden af blodtab i forhold til BCC.

Beregning af stødindekset for Algovera

Algovera-stødindekset er forholdet mellem pulsfrekvensen og niveauet af systolisk blodtryk.

Bestemmelse af graden af blødning i Algoveras chokindeks

Indikatorer for stødindeks	Volumen af blodtab
0,8 og mindre	10% OCK
0,9-1,2	20% OCK
1,3-1,4	30% OCK
1,5 og mere	40% af OCK
Ca. 0,6-0,5	Normal BCC

Bestemmelse af graden af blodtab ved Bryusov PG (1986)

Metoden er baseret på følgende indikatorer:

• patientens generelle tilstand
• værdien af blodtryk
• puls;
• mængden af hæmoglobin og hæmatokrit.

Der er fire grader af blødning.

Mild blødning:

• underskuddet af BCC overstiger ikke 20%
• patientens tilstand er tilfredsstillende
• kan have svaghed, svimmelhed
• pulsrate op til 90 i 1 minut;
• Blodtrykket er normalt, eller der er en tendens til en lille nedgang;
• hæmoglobinindholdet er højere end 100 g / l;
• hæmatokrit mere end 0,30.

Gennemsnitlig sværhedsgrad af blødning:

• mangel på BCC i området 20-30%;
• en patient med moderat sværhedsgrad
• Udtalt generel svaghed, svimmelhed, mørkere for øjnene;
• pulsrate op til 100 pr. 1 minut;
• moderat arteriel hypotension
• hæmoglobinindholdet er 100-70 g / l;
• hæmatokrit 0,30-0,35.

Alvorlig grad af blødning:

• OCK underskud 30-40%;
• patientens tilstand er alvorlig;
• svær svaghed, svær svimmelhed, åndenød, smerte i hjertet af hjertet (hovedsagelig hos ældre og patienter med iskæmisk hjertesygdom);
• puls på 100-150 pr. Minut;
• BP systolisk fald til 60 mm Hg;
• hæmoglobinindholdet er 70-50 g / l;
• hæmatokrit mindre end 0,25.

Ekstremt alvorlig grad af blødning:

• et BCC-underskud på over 40%
• patientens tilstand er ekstremt vanskelig;
• patient ubevidst, dækket af koldsved, bleg hud, cyanose af slimhinder, dyspnø;
• puls og blodtryk er ikke bestemt;
• hæmoglobin under 50 g / l;
• hæmatokrit mindre end 0,25-0,20.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Bestemmelse af graden af blødning af GA Barashkov (1956)

Metoden for GA Barashkov er baseret på bestemmelsen af den relative massefylde af blod ved anvendelse af en række opløsninger af kobbersulfat med en relativ massefylde på 1.034 kg / l til 1.075 kg / l.

En dråbe venøs hepariniseret blod er droppet i hætteglas med opløsninger af kobbersulfat. Hvis blodtætheden er lavere end densiteten af den givne opløsning, flyder dråben straks, hvis den er højere - den synker. Hvis en bloddråbe forbliver suspenderet i 3-4 sekunder, indikerer dette en ensartet tæthed.

Blødning fra mave og duodenale sår skal differentieres fra blødninger fra spiserør, mave og tarm af en anden ætiologi.