Behandling af myocarditis hos børn

Indikationer for indlæggelse med myokarditis

Forvaltningen af patienter med myocarditis afhænger af arten af sygdomsforløbet. Akut viral myocarditis går ofte positivt og slutter med genopretning uden nogen behandling. Patienter med akut klinisk udtrykt myokarditis er indlagt på hospital.

Kronisk myokarditis hos 30-50% af børn erhverver et tilbagevendende forløb, der fører til fremgangen af kronisk hjertesvigt. I dette tilfælde er det nødvendigt at gennemføre et konsekvent flerstadie-kompleks af behandlings- og genopretningsforanstaltninger først på hospitalet og derefter i et sanatorium eller polyklinisk. Stationær fase behandling af kronisk myocarditis er fra 6 til 8 uger og omfatter ikke-lægemiddel (generisk hændelse) og medicinsk behandling, sanitet foci af kroniske infektioner, samt indledende fysisk rehabilitering.

Ikke-medicinsk behandling af myocarditis hos børn

Ikke-lægemiddelbehandling omfatter fjernelse af faktorer, der kan hæmme myokardiefunktion:

• begrænsning af fysisk aktivitet (i den akutte fase anbefales det at begrænse barnets motoriske aktivitet inden for 2-4 uger under hensyntagen til sværhedsgraden af sygdommen)
• en fuldverdig rationel kost med nok vitaminer, proteiner, begrænsning af bordssalt;
• Drikkeregimet afhænger af den tildelte mængde urin (200-300 ml mindre), den gennemsnitlige mængde væske forbruges pr. Dag hos børn i de første år af livet ved akut myokarditis er fra 400 til 600 ml (under kontrol af diurese).

Medicinsk behandling af myocarditis hos børn

Hovedretninger af medicinsk behandling af myocarditis bestemmes primære funktion patogenesen af myocarditis: infektion inflammation, uhensigtsmæssige immunreaktioner, cardiomyocyte død (på grund af progressiv degeneration og nekrose, myocarditic Cardiosclerosis), nedsat stofskifte af cardiomyocytter. Husk, at børn myocarditis ofte sker med kronisk omdrejningspunkt infektion, der er ugunstig baggrund (forgiftning og overfølsomhed af organismen), der bidrager til udvikling og progression af myocarditis.

Medicinsk behandling af myocarditis involverer flere områder:

• indflydelse på inflammatoriske, autoimmune og allergiske processer;
• reduktion af syntese af biologisk aktive stoffer
• restaurering og vedligeholdelse af hæmodynamik;
• virkninger på myokard metabolisme
• aktiv sanering af infektionsfokus.

Afhængig af etiologien har behandling af myocarditis sine egne egenskaber.

Når myocarditis forårsages af infektiøse midler, alle patienter skal udføre ikke-specifik understøttende og symptomatisk behandling (sengeleje med den gradvise aktivering, afgiftning og genoprettende terapi, vitaminer, antihistaminer), og udpegningen om muligt af specifikke lægemidler.

Når myocarditis forekommer på en baggrund af systemiske bindevævssygdomme (systemisk lupus erythematosus, reumatoid arthritis) eller endokrine sygdomme (thyrotoxicosis, pheochromocytoma) viser primært behandling af den underliggende sygdom.

I myokarditis på grund af allergiske reaktioner (oftest for sulfanilamider, methyldopa, antibiotika, insektbid) viser elimineringen af allergens virkning og om nødvendigt udnævnelsen af antihistaminmedicin.

I giftig myokarditis (alkohol, kokain, fluorouracil, cyclophosphamid, doxorubicin, streptomycin, acetylsalicylsyre) er eliminationen af effekten af den provokerende faktor vist.

Etiotrop behandling af myocarditis hos børn

Sværhedsgraden af den inflammatoriske proces i myokardiet skyldes patogenens virulens og tilstrækkeligheden af organismernes immunrespons. Den mest udtalte inflammatoriske reaktion er forårsaget af ekstracellulære patogener (streptokokker, stafylokokker, pneumokokker). Etiotrop behandling af myocarditis (normalt akut) forårsaget af ekstracellulære bakterier udføres ganske succesfuldt ved udnævnelsen af antibiotika (cefalosporiner, makrolider). Inddragelsen af intracellulære patogener (i de fleste tilfælde repræsenteret ved associeringen af mikroorganismer) i den patologiske proces i myocarditis gør det vanskeligt at fuldstændig rense organismen og forudbestemme en anden tilgang til etiotropisk terapi. Der er behov for at ty til gentagne kurser af antibiotika, der har evnen til at påvirke de mest almindelige intracellulære ikke-virale patogener, for hvilke makrolider, fluorquinoloner anvendes. Samtidig er det nødvendigt at påvirke virusinfektionen, herunder ved udnævnelse af immunomodulerende midler.

Behandling af myocarditis afhængig af patogenet

Patogen af myokarditis	Etiotrop terapi
Influenza A og B virus	Rimantadin inde 1,5 mg / kg / dag (børn 3-7 år), 100 mg / dag (børn 7-10 år). 150 mg / dag (børn over 10 år), i 3 doser i 7 dage. Lægemidlet er ordineret senest 48 timer efter symptomens begyndelse
Virus Varicella zoster, herpes simplex, Epstein-Barr	Acyclovir inden for 15-80 mg / kg / dag eller iv i 25-60 mg / kg / dag i 3 injektioner i 7-10 dage
Cytomegalovirus	Ganciclovir iv 5 mg / kg / dag i 2 injektioner i 14-21 dage + human immunoglobulin anticytomegalovirus (cytotect) 2 ml / kg en gang om dagen i. I langsomt (5-7 ml / h) hver anden dag 5 5 infusioner
Chlamydia og mycoplasma	Azithromycin inde 10 mg / kg / dag i 2 Hour på den første dag, efterfulgt af 5 mg / kg / dag 1 gang om dagen fra 2. Til 5. Dag eller erythromycin / drop 20-50 mg / kg / dag infusion hver 6. Time
Borrelia burgdorferi (Lyme sygdom)	Azithromycin inde 10 mg / kg / dag i 2 Hour i 1 dag, og derefter 5 mg / kg 1 gang om dagen i 4 dage eller benzylpenicillin / drip 000-100 50 000 IE / kg / dag i 6 receptioner 2-3 uger eller ceftriaxon IV drypper 50-100 mg / dag en gang om dagen i 2-3 uger. På grund af hyppige ledningsforstyrrelser har patienter brug for konstant overvågning af EKG-data. Hvis der forekommer høje AV-blokader, kan der kræves midlertidig pacing
Staphylococcus aureus	Før bestemmelse af følsomheden over for antibiotika administreres vancomycinbehandling: intravenøs dryp 40 mg / kg / dag i 2 injektioner i 7-10 dage. Baseret på resultaterne af bestemmelse af følsomheden overfor antibiotika, om nødvendigt, er antimikrobiel terapi justeret
Corynebacterium diphtheriae	En antidifteri antitoxin indgives. Dosis afhænger af sygdommens sværhedsgrad. Antidiphtheritic humant immunglobulin (hesteserum difteri oprenset koncentreret væske) / dryppe i 1 time 20 000-150 + 000 ME gang erythromycin / drop 20-50 mg / kg / dag i 2-3 administration i 14 dage. På grund af den hyppige udvikling af arytmier og overledningsforstyrrelser i patienter kræver konstant overvågning EKG-data og, om nødvendigt, udpeger antiarytmika. Hvis der forekommer høje AV-blokader, kan der kræves midlertidig pacing
Cryptococcus neolormans	Amphotericin B i / i langsomt 0,1-0,3 mg / kg en gang om dagen, og derefter gradvist øge dosen til 1,0 mg / kg / dag. Den nøjagtige varighed af behandlingen er ikke fastslået
Toxoplasma gondii (, toxoplasmose)	Pyrimethamin oralt 2 mg / kg / dag i 2 Hour i 3 dage, og derefter 1 mg / kg / dag i 2 timer 1 hver 2 dage til 4-6 uger + sulfadiazin inde 120 mg / kg / dag i 3 Hour i 4-6 uger + folsyre inden for 5-10 mg en gang dagligt indtil behandlingens afslutning med pyrimethamin. Folinsyre administreres for at forhindre undertrykkelse af hæmopoiesis
Trichinella spiralis (trichinella)	Mebendazol 200 mg / dag i 3 doser i 10 dage
Med reumatisk myocarditis, uanset podning af beta-hæmolytisk streptokoccus A	Penicillin / m 000-100 50 000 IE / kg / dag, 3 gange om dagen i 10 dage eller amoxicillin indad 45-90 mg / kg / dag 3 Razz dagligt i 10 dage eller benzathin benzylpenicillin / m 600 000 IE børn op til 25 kg og 1 200 000 enheder til børn med en legemsvægt på mere end 25 kg en gang

Specifik behandling af myocarditis forårsaget af Coxsackie virus A og B, echovirus, poliovirus, enterovirus og fåresyge virus, mæslinger, røde hunde, er ikke blevet udviklet.

Ikke-specifik antiinflammatorisk behandling

Direkte negative virkninger på myokardiet ud over infektiøse midler har inflammatoriske og autoimmune processer, hvilket forklarer behovet for antiinflammatorisk og immunmodulerende terapi.

Traditionelle NSAID'er anvendes meget i den komplekse behandling af myocarditis. NSAID'er har antiinflammatorisk aktivt, reducere oxidativ phosphorylering, hvilket fører til at reducere dannelsen af adenosintriphosphat (ATP), reduceret forøget kapillær permeabilitet, har en stabiliserende effekt på membranen af lysosomer.

Det vil forstås, at når viral myocarditis i akut fase af sygdommen (første 2-3 uger) tildeling NSAID'er er kontraindiceret, fordi de kan forbedre cardiomyocyte skade, men er berettiget deres anvendelse i en senere periode.

Inside NSAIDs bør tages efter måltider, vaskes ned med syre, mælk:

• acetylsalicylsyre inde efter at have spist 0,05 mg / kg / dag i 4 doser i 1 måned, derefter 0,2-0,25 mg / kg / dag for 4 doser i 1,5-2 måneder eller
• diclofenac oralt efter måltider eller rektalt 3 mg / kg / dag i 3 doser i 2-3 måneder, eller
• indomethacin inde efter måltider eller rektalt 3 mg / kg / dag i 3 opdelte doser i 2-3 måneder.

Acetylsalicylsyre er det valgte lægemiddel til behandling af revmatisk feber og Kawasaki sygdom. I Kawasakis sygdom acetylsalicylsyre udpege det indre af 30-40 mg / kg / dag i 4 Hour i 14 dage, efterfulgt af 3-5 mg / kg / dag i 4 Hour 1,5-2 måneder.

Behandling af myocarditis hos børn med glucocorticoider

Glucocorticoid betyder ordineres kun i yderst tung under myocarditis (udtrykt progressiv hjerteinsufficiens eller alvorlige forstyrrelser i rytmen, resistente over for anti-arytmisk terapi) og i de tilfælde, hvor den autoimmune vist en udtalt inflammation komponent (antistoffer mod myocardiet i høje titere).

Den retfærdige udnævnelse af glukokortikosteroider letter hurtig reduktion af inflammatoriske og autoimmune reaktioner. Prednisolon anbefales at udpege en kort kursus. Positive kliniske virkninger efter ordinering af prednisolon noteres ret hurtigt (ødem, dyspnødeduktion, udstødningsfraktion øges). Da kronisk intracellulær patogener ved langvarig og kronisk forløb af myokarditis fortsætter i kroppen, bør antiviral terapi indgives, før glukokortikosteroider er ordineret.

• Prednisolon inden for 1 mg / kg pr. Dag i 3 doser i 1 måned med en efterfølgende gradvis nedsættelse med 1,25 mg i 3 dage i 1,0-1,5 måneder.

Hvis effekten ikke er tilstrækkelig, fortsætter vedligeholdelsesdosen af prednisolon (0,5 mg / kg / dag) indikationerne i flere måneder (6 måneder eller mere).

Ved akut reumatisk myokarditis anbefales følgende udnævnelser:

• prednisolon inde i 0,7-1,0 mg / kg pr. Dag i 3 doser under hensyntagen til binyrens fysiologiske biorhythm i 2-3 uger, så
• diclofenac 2-3 mg / kg i 3 doser i 1-1,5 måneder.

Narkotika der påvirker den autoimmune proces

Som immunmodulerende lægemidler med antiviral virkning er det hensigtsmæssigt at anvende exogene interferoner, endogene interferoninducerere og antivirale immunoglobuliner i den akutte periode af sygdommen. I øjeblikket er disse de eneste effektive lægemidler i tilfælde af viral myokardiebeskadigelse. Deres anvendelse er også nyttig ved gentagen kronisk myokarditis.

• Immunoglobulin hos et menneske er normalt | IgG + IgA + IgM] i / i 2 g / kg en gang om dagen, 3-5 dage.
• Interferon alfa-2 (suppositorier) til 150.000 ME (børn under 7 år); 500 tusind ME (børn over 7 år) 2 gange om dagen i 14 dage, 2 kurser med et interval på 5 dage.

I perioden med rekonvalescens og remission barn viser et forløb af profylaktiske vaccine terapi lægemidler, reduktion fagocytose system aktivere den funktionelle aktivitet af neutrofiler og monocytmakrofager. Vi bruger en terapeutisk ribosomal ribosomal vaccine med lav molekylvægt i vores praksis.

Ribomunil (uanset alder) er ordineret inde om morgenen på tom mave, 3 tabletter med en enkelt dosis af 1 tablet med en tredobbelt dosis eller en pose (efter fortynding i et glas vand), 4 dage om ugen i 3 uger i den 1. Måned af behandlingen, så de første 4 dage i hver måned i de næste 5 måneder. Små børn anbefales at ordinere lægemidlet i granulær form

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Behandling af myocarditis hos børn med cytostatika

I subakut og kronisk myokarditis kan glukokortikosteroider anvendes i kombination med immunsuppressiva (cyclosporin). Overbevisende tegn på effektiviteten af immunosuppressiv terapi er ikke opnået, selvom ifølge nogle data 60% af patienterne konstaterede forbedring. Cyclosporin indgives oralt 3-5 mg / kg / dag i 2 opdelte doser i 3-4 uger.

Kardiotrofisk og metabolisk terapi

For at forbedre energimetabolismen i myokardiet indbefatter kompleks terapi af myokardieinsufficiens metaboliske lægemidler.

Med et fald i den venstre ventrikulære udstødningsfraktion anvendes syndromet med "lille udstødning", tegn på myokardreformering, neoton. Efter intravenøs injektion af neoton skæres manifestationer af energimangel, da det trænger direkte ind i cellen, bidrager det til den fuldstændige reduktion af myofibriller.

Neoton administreres intravenøst i 1-2 g i 50-100 ml 5% glucoseopløsning 1-2 gange om dagen, hvor kursets varighed er 7-10 dage.

Under den kroniske myocarditis, kan myocardial energioptimering opnås ved at reducere forbruget af myocardial fri fedtsyreoxidation reducere intensiteten af deres syntese stimulation (glucose-insulin-blanding) og substitutions- macroergs (Neoton). Til dette formål direkte inhibitorer af p-oxidation af frie fedtsyrer (trimetazidine) og fungerende inhibitorer carnitin palmitinsyre kompleks tilvejebringelse fedtsyre indtræden i mitokondrierne (meldonium, levocarnitine):

• trimetazidin inden for 35 mg to gange om dagen i 1 måned eller
• Levocarnitin IV dråber 5-10 ml 10% opløsning en gang om dagen i 5 dage eller indenfor 50-200 mg / kg dagligt i 1-2 doser i 1-2 måneder, eller
• Mledonium oralt 100 mg 2 gange om dagen 1 måned.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Symptomatisk behandling af myocarditis

Behandling af akut hjertesvigt

Ved behandling af akut hjerteinsufficiens kan der skelnes mellem to faser: akut behandling og vedligeholdelsesbehandling, samtidig med at det både giver en effekt på den underliggende sygdom. Og udfører hjerteterapi.

Først og fremmest skal patienten gives en forhøjet position (som vil give en reduktion af venøs blodgennemstrømning til hjertet - reduktion prednagruz-ki), at justere oxygen inhalation (gennem 30% ethylalkohol) eller med 3,2 ml 10% polioksimetilgeptametiltetrasiloksana (antifomsilana) til de nedre lemmer pålægge venøse tourniquets.

For at reducere mængden af cirkulerende væske ind i / i et hurtigtvirkende diuretikum indgives:

• furosemid iv i 2-5 mg / kg pr. Dag i 1-2 indgivelser før klinisk forbedring.

Den første dosis af furosemid er halv eller en tredjedel af den daglige dosis. Afhængigt af sværhedsgraden af hjertesvigt skifter de desuden til intramuskulær eller oral administration af furosemid, dosis titreres og reduceres til 0,5-1,0 mg / kg pr. Dag.

For at fjerne den sekundære reducerende bronchokonstriktion og lungehypertension / i også indgivet 2,4% aminophyllin opløsning: 2,4% opløsning 1 ml / leveår (mindre end 5 ml) førend klinisk forbedring. Med indførelsen af mere end 5 ml aminophyllin kan takykardi og arteriel hypotension øges.

Når ødem i lungerne er trimereperin af stor betydning, administreres det intravenøst eller intravenøst. Lægemidlet har en beroligende virkning, det hjælper med at reducere følsomheden af det respiratoriske center for hypoxi, og også fører til en omfordeling af blodet som følge af virkninger på perifere kar med et fald i venøs flow til højre hjerte:

• trimeperidin 2% opløsning, enkeltdosis ind / i 0,1 ml / år, indtil klinisk forbedring i status.

I kritiske situationer gælder glukokortikosteroider deres gunstige hæmodynamiske virkninger forbundet med den positive inotrope, vasodilator, broncho-spasmolytiske, anti-allergisk og Antishock effekt:

• prednisolon IV / 3-5 mg / kg pr. Dag anbefales det, at man straks indtaster halvdelen af den daglige dosis og derefter - ifølge staten.

Når hypokinetiske type kredsløbssygdomme bruger hjerte glycosider. Præference gives til lægemidler med hurtig indsats - strophanthin-K og lily af græsglycosidet:

• lily of the valley herb glycosid 0,06% opløsning in / in struino langsomt 0,1 ml (børn 1-6 måneder). 0,2-0,3 ml (børn 1-3 år), 0,3-0,4 ml (børn 4-7 år), 0,5-0,8 ml (børn over 7 år) 3-4 gange pr. Dag før klinisk forbedring, eller
• strabanthin-K 0,05% opløsning in / i langsomt jetly ved 0,05-0,1 ml (børn 1-6 måneder), 0,1-0,2 ml (børn 1-3 år), 0,2- 0,3 ml (børn 4-7 år), 0,3-0,4 ml (børn over 7 år) 3-4 gange om dagen før klinisk forbedring.

Forbedring af myokardiumets kontraktile evne fremmes også af sympatomimetiske aminer. Disse stoffer kan betragtes som et middel til valg til kortvarig behandling i svære tilfælde. Behandling med disse lægemidler skal udføres i en intensiv afdeling under tæt overvågning af EKG-data, da de administreres ved kontinuerlig intravenøs infusion for at stabilisere tilstanden:

• dobutamin intravenøst ved 2-10 μg / kg pr. Minut, eller
• dopamin intravenøst ved 2-20 μg / kg pr. Minut i 4-48 timer.

I den hyperkinetiske type kredsløbssygdomme foreskrives ganglionblokkere eller neuroleptika:

• azamethoniumbromid 5% opløsning iv langsomt i 6-8 minutter 0,16-0,36 ml / kg (børn under 2 år), 0,12-0,16 ml / kg (børn 2-4 år) 0,8-0,12 ml / kg (børn 5-7 år), 0,04-0,08 ml / kg (børn over 8 år) i 20 ml 20% dextrose (glucose) opløsning ifølge staten, eller
• droperidol 0,25% opløsning 0,1 ml / kg (ifølge staten).

Terapi af rytme og ledningsforstyrrelser

Behandling af takyarytmier udføres med antiarytmiske lægemidler sammen med midlerne til at korrigere kronisk hjertesvigt. Hvis krænkelser af systolisk myocardial funktion ekspression foretrækkes amiodaron grundet dens mindst indvirkning på pumpefunktion af hjertet, kan anvendes sotalol (med forbehold for hans ansættelse som titrering). Brug af stoffer fra andre grupper kan ledsages af et fald i myokardieens systoliske funktion.

Terapi af kronisk hjertesvigt

De lægemidler, der i øjeblikket anvendes til behandling af patienter med kronisk hjerteinsufficiens, er opdelt i tre hovedkategorier i henhold til graden af beviser: basis-, tillægs- og hjælpemidler.

• De grundlæggende midler - præparater, hvis effekt er bevist, giver ingen tvivl, de anbefales netop til behandling af kronisk hjertesvigt (bevisets grad af A). Til denne gruppe er seks klasser af stoffer:
  • Angiotensin-konverterende enzym (ACE) hæmmere er vist til alle patienter med kronisk hjertesvigt, uanset ætiologi, processtadium og type dekompensation;
  • beta-blokkere - neurohormonale modulatorer, der anvendes ud over en ACE-hæmmer;
  • antagonister af aldosteronreceptorer anvendt sammen med ACE-hæmmer og beta-adrenobloker hos patienter med svær kronisk hjertesvigt;
  • diuretika - vises til alle patienter med kliniske symptomer forbundet med overskydende natrium og vandretention i kroppen;
  • hjerte glycosider - i små doser;
  • receptorantagonister AH kan anvendes ikke kun i tilfælde af intolerance til ACE-hæmmere, men også sammen med en ACE-inhibitor som en første linje for blokering af renin-angiotensin-aldosteronsystemet i patienter med symptomatisk dekompensation.
• Yderligere værktøjer, hvis effektivitet og sikkerhed er vist i nogle store undersøgelser, men præciseringer er påkrævet (omfanget af bevis er B):
  • statiner anbefales til brug hos patienter med kronisk hjertesvigt hos patienter med koronar hjertesygdom;
  • indirekte antikoagulantia, vist til brug hos de fleste patienter med kronisk hjertesvigt.
• Aids - virkningen af disse lægemidler på prognosen hos patienter med kronisk hjertesvigt er ikke kendt (ikke bevist), hvilket svarer til den tredje klasse af anbefalinger eller bevisniveauet C:
  • anti-arytmiske lægemidler (undtagen beta-blokkere) med livstruende ventrikulære arytmier;
  • acetylsalicylsyre (og andre antiplatelet midler);
  • neglikozidnye inotrope stimulanter - ved en forværring af det kroniske hjertesvigt, der foregår med lavt hjerteudbytte og vedvarende arteriel hypotension
  • perifere vasodilatorer (nitrater), der kun anvendes sammen med angina: langsomme calciumkanalblokkere med vedvarende arteriel hypertension.