Posterior korsbåndsskader: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Skader på det bageste korsbånd (ZKS) er en af de alvorligste skader på knæleddet i kapsel-ligamentapparatet. De oplever meget sjældnere end brud på den fremre korsbånd (PKC), de tegner sig for 3-20% af alle knæledsskader.

Bagerste korsbånd bristninger kan isoleres eller kombineres med andre ledbåndsskader og knæleddet strukturer (fx menisker, forreste korsbånd, den kollaterale ligament, ledkapsel, forstrækning sener, ledbånd bueformede). Isolerede bagerste korsbånd brister tegner sig for 40% af sin skade og 3,3-6,5% af alle skader i knæleddet.

[1], [2]

Hvad forårsager beskadigelse af det bageste korsbånd?

Adskillige mekanismer for beskadigelse af det bageste korsbånd er blevet beskrevet i litteraturen. Den mest almindelige - direkte mekanisme for skade - et slag på forsiden af den proximale tredjedel af tibia, bøjet i knæleddet. En sådan mekanisme opstår oftest i trafikulykker (påvirkning af instrumentbrættet). Skader på det bageste korsbånd blev begyndt at forekomme oftere i løbet af sport, især i sådanne former for sport som fodbold, rugby, hockey, alpint skiløb, brydning. En mere sjælden mekanisme for beskadigelse af det bageste korsbånd er den indirekte mekanisme for skade - et fald på knæleddet og kraftig overfoldning af tibia i leddet. Dette fører til et brud på den bageste del af ledkapslen og det bageste korsbånd. Samtidig beskadigelse af den bageste korsbånd og det fremre korsbånd er normalt, når traumagentets kraft påføres i flere planer. Dette er rotationsmomentet for en fast fod med samtidig anvendelse af kraft udefra til indersiden og fra forsiden til bagsiden. Traumer af denne art er mulige, når de falder fra en højde og bilulykker. Kendskab til og forståelse af mekanismerne for beskadigelse af det bageste korsbånd giver mulighed for rettidig diagnose af det bageste korsbånds brud.

Symptomer på en bageste korsbåndsskade

På grund af den svært ved at skelne beskadigede forreste korsbånd og det bagerste korsbånd i diagnosticering af bagerste korsbånd skader er ofte ikke diagnosticeret, der fører til udviklingen af bageste ustabilitet og sekundære forandringer i knæleddet. I mangel af behandling udvikler knoglens deformerende artrose sig i 8-36% af tilfældene.

Rupturen i det bageste korsbånd kan kombineres med beskadigelse af knæledets posterior og / eller bageste kapsel-ligamentstrukturer afhængigt af skades mekanisme.

I litteraturen er der store uenigheder om behandlingen af knæledets ustabilitet. Nogle forfattere forsøger at genoprette den bageste korsbånd til enhver pris. Andre, givet tekniske vanskeligheder, der er forbundet med genoprettelse af den centrale akse, drive aktive og passive plaststrukturer i knæleddet, hvilket giver en stabil position under bortførelse eller adduktion, samt en styret internt eller eksternt rotation skinneben. Metoder til genopbygning omfatter plast med lokale væv, plastik ved brug af syntetiske væv, enkelkanal og tokanalmetoder, åbne og artroskopiske metoder.

Alle eksisterende metoder og metoder til kirurgisk behandling af skader på knæledets bageste korsbånd kan opdeles i intraartikulær og ekstraartikulær. Ekstra-artikulær kirurgi er baseret på begrænsningen af den bageste subluxation af shin. Betydningen af ekstra artikuleret stabilisering ligger i placeringen af senstrukturerne foran knæleddetrotationscenteret, hvilket skaber en hindring for tibiens bageste subluxation, når den bevæger sig i leddet. I øjeblikket anvendes ekstra artikulære rekonstruktioner som en isoleret stabiliseringsmetode sjældent, mere ofte er de en tilsætning til intraartikulær stabilisering. Ekstra artikuleret stabilisering er mere hensigtsmæssigt at bruge i betydelige grader af en deformerende artros i en knæled.

For at vurdere knæet tilstand ved hjælp en klassisk undersøgelsesmetoder: historie, identificere mekanismen for skade, inspektion, palpation, måling fælles omkreds og periartikulære segmenter af benet for at detektere muskelsvind, amplituderne af aktive og passive bevægelser, særlige test, der registrerer menisk skade, ligamentstrukturer, ustabilitet og så videre. Af særlige yderligere metoder til forskning, ultralyd, MR, røntgenundersøgelse, funktionelle røntgenbilleder med motion anvendes.

Klager

Patienternes klager er varierede og indikerer ikke altid en knæledets bagerste ustabilitet. Patienterne kan klage over:

• ubehag i knæleddet med en halvbøjet position af lemmen, mens du klatrer og går ned ad trappen, samt går i lange afstande;
• smerte under patellaen, der skyldes afbøjningen af tibia bagved
• ustabilitet i leddet, når man går på ujævnt terræn;
• smerte i den indre del af leddet, som er forbundet med degenerative ændringer i leddet.

Undersøgelse og fysisk undersøgelse

Når man ser på, skal man være opmærksom på gangens karakter, tilstedeværelsen af lameness. For alle former for knæledets ustabilitet tages der hensyn til den nedre ekstrems akse (varus eller valgus afvigelse, gentagelse). Undersøgelsen fortsætter i patientens liggende stilling til sammenligning med et sundt lem.

Kronisk rygstabilitet er meget lettere at diagnosticere end et akutt brud på den bageste korsbånd. Den hyppigste klage hos patienter i tilfælde af akut skade er smerte i knæleddet. Tilstedeværelsen af signifikant effusion i leddet observeres sjældent, da blodet som følge af brud på den bageste del af kapslen (den fælles tætning er brudt) kan spredes langs skinnens tværfaglige rum. De fleste patienter med brud på bagkorsbåndet rapporterer ikke en flick på tidspunktet for den skade, der ofte høres, når den forreste korsbånd bryder sammen. Ømhed og hæmatom i popliteal fossa skal advare den kliniske læge med hensyn til at bryde det bageste korsbånd. I dette tilfælde kan en detaljeret redegørelse for traumeens mekanisme være til hjælp ved fastlæggelsen af den korrekte diagnose (for eksempel er en direkte påvirkning af skins front på instrumentbrættet i bilulykker den mest karakteristiske mekanisme for skade). Patienter med bristning af bagerste korsbånd kan bevæge sig uafhængigt af fuld belastning på et lem, men tibia let bøjet ved knæleddet, undgår det berørte fuld ekstension ben og dens ekstern rotation. Særlig opmærksomhed under undersøgelsen skal betales til blå mærker og slid på knæets forside på grund af et direkte slag, tilstedeværelsen af blå mærker i popliteal fossa. Det er vigtigt at huske, at fraværet af effusion i leddet ikke udelukker en alvorlig skade på knæleddets kapsel-ligamentstrukturer.

Hvis skaden af det bageste korsbånd er kombineret med skade på andre ledbånd i knæleddet, vil effusionen i leddet være meget større. Med flere ligamentbrud er der risiko for skade på de neurovaskulære strukturer. Især ofte sker dette, når skinnen er forstyrret i knæleddet. Ca. 50% af skaftforskydningerne genvinder spontant under traumet, så i løbet af lægeundersøgelsen opdages de ikke, hvilket fører til fejlagtig diagnose og utilstrækkelig behandling. Derfor er det i alle tilfælde nødvendigt med omhyggelig overvågning af blodcirkulationen og følsomheden af underbenet. I tvivlsomme tilfælde kan du udføre en Doppler-scanning af skibene i underbenet og EMG.

Test anvendt til at diagnosticere skader på den bageste korsbånd

Det første skridt i den kliniske undersøgelse af et beskadiget knæled er differentieringen mellem den patologiske forreste og den bageste skaftforskydning. Normalt stiger 90 ° bøjning af tibialplatået fremadvendt fra lårets kondyler med ca. 10 mm. Med posterior ustabilitet forskydes tibia bagved under tyngdekraften. Symptomet på den forreste "skuffe" afsløret fra denne position vil være falsk positiv, hvilket kan føre til forkert behandling af patologien og forkert diagnose.

• Prøven på den bageste "skuffe", når man bukker ved knæleddet til en 90 ° vinkel, er den mest nøjagtige test til diagnosticering af et brud på det bageste korsbånd. Graden af forskydning bestemmes ved at ændre afstanden mellem den forreste overflade af tibiens mediale plateau og lårets mediale kondyl. Plateauet ligger normalt 1 cm foran lårets kondyler. Den bageste "skuffe" er klassificeret som I-grad (+) med 3-5 mm tibialforskydning, med tibialplatået placeret foran lårets kondyler; II grader (++) - på 6-10 mm af den tibiale plateau er på niveau med lårknoer, III grad (+++) - ved 11 mm og derover tibialplateauet er placeret bag femurkondyl.

Graden af forskydning i sagittalretningen evalueres ved at bøje knæleddet i en vinkel på 30 °. En mindre stigning i forskydningen ved 30 ° og ikke ved 90 ° bøjning kan indikere skade på bagsiden af det ikke-laterale kompleks (ZLK). Afprøvningen af den bageste skuffe er vanskelig at udføre i en akut periode på grund af hævelse og begrænsning af knæledets bøjning. I tilfælde af akut skade kan du bruge back Lachman testen.

• Reverse Lachman-test (tilbage Lachman-test). Som med den normale Lachman-test holdes knæleddet på samme måde ved 30 ° flexion, tibia forskydes bagved. Fordelingen af tibia bagved hofter indikerer et brud på det bageste korsbånd.
• Trillat test - tilbage skift af tibia når bøjning i knæleddet til en vinkel på 20 °.
• Testen af den bageste trough (sag, Godfrey test) er et fald i konvexiteten af knoglebenets tuberøsitet i sammenligning med det sunde lem. For at udføre denne test ligger patienten på ryggen med bøjede knæ og hofteforbindelser til en 90 ° vinkel. Lægen holder patientens fod ved fodens tæer. Under tyngdekraften indtræder et skift af tibia.
• Aktiv test quadriceps femoris - i fleksion i knæet i en vinkel på 90 ° og fastgjort stop under spænding quadriceps femoris skinneben subluksation forlader (reduktion) position bag.
• Test af aktiv eliminering af posterior subluxation. Den undersøgte lemmer bøjes i knæleddet til en vinkel på 15 °, med en aktiv hævning af lemmen 2-3 cm fra overfladen, elimineres den bageste subluxation af skaftet i knæleddet.
• Test af passiv eliminering (reduktion) af den bageste subluxation af shin. I lighed med den foregående test er den eneste forskel, at når underbenet løftes af hælen, forskydes den proximale del af sulcus forreste.
• Dynamisk test af baghjulsændringen. Fleksibilitet i hofteforbindelsen 30 ° ved små bøjningsvinkler i knæleddet. Med fuld udvidelse elimineres den bageste subluxation af tibia med et klik.
• Symptom på den bageste "skuffe" i patientens stilling, der ligger på maven ved 90 ° bøjning i knæleddet. Med en passiv bagpladeforskydning af skinnet opstår dets posterior subluxation. Foden skiftes mod den kombinerede skade.
• Test tibia ekstern rotation udføres i bugleje af patienten ved 30 ° og 90 ^e fleksion i knæet. Isoleret beskadigelse af de posterolaterale strukturer giver den maksimale stigning i ekstern rotation ved 30 °, og de kombinerede skader på den bageste korsbånd og ZLK øger graden af ekstrem ekstern rotation ved 90 ^e flexion. Drejningsgraden måles ved den vinkel, der dannes af den mellemliggende kant af skinnen og lårets akse. Sammenligning med den kontralaterale side er obligatorisk. Forskellen på mere end 10 ^D betragtes som patologisk.

Da skaderne i det bageste korsbånd er sjældent isolerede, skal alle patienter foretage en klinisk undersøgelse af andre ledbånd i knæleddet. Abdominal- og adduktionstest bruges til at identificere inkonsistensen af de peroneale og lumbal-sikkerhedsbindene. Undersøgelsen udføres i en fuldstændig forlængelse af tibia og ved 30 ° bøjning i knæleddet. Ved graden af bortføring af tibia i sagittalplanet er det muligt at bedømme graden af skade på kapsel-ligamentstrukturerne. Forøgelsen i varusafvigelse ved 30 ° bøjning i knæleddet indikerer beskadigelse af den peroneale sikkerhedsbinding. En yderligere lille stigning i varusafvigelse med fuld forlængelse er kompatibel med skader på begge disse strukturer. Hvis der er en stor grad af varusafvigelse med fuld udvidelse, kan der være en kombination af skade på ZLK, ZKS og PKS.

Diagnose af bageste korsbåndsskader

Radiografisk undersøgelse

Radiografi er den mest pålidelige metode til undersøgelse af knæleddet. Evaluering af radiografiske billeder er meget vigtigt. Beregninger og osteofytter i den bageste interondylarregion indikerer ikke kun kronisk skade på det bageste korsbånd, men kan også forstyrre kirurgisk indgreb. Degenerative ændringer er ofte til stede i medial og femoral-patellar artikulering. For at bestemme den bageste forskydning af tibia i forhold til lårbenet udføres funktionelle røntgenbilleder med en belastning. Forskellige justeringer bruges til at skifte underbenet. Den nederste del er anbragt på en speciel piedestal med en vinkel på knæleddet til 90 °, foden er fast, skanken forskydes baglæns ved hjælp af specielle stænger til den maksimale position.

Magnetic resonance imaging

Den mest informative af ikke-invasive instrumentelle undersøgelsesmetoder er magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), som gør det muligt at visualisere både knogle- og bløddelsstrukturer i knæleddet.

Nøjagtigheden af diagnosen med MR, ifølge forskellige forfattere, er 78-82%. Med MR, er bruddet af det bageste korsbånd blevet bestemt bedre end det forreste korsbånd. Det fremre korsbånd er lysere end det bageste korsbånd. Fibrene i det bageste korsbånd er parallelle, og fibrene i det forreste korsbånd er snoet. Manglen på kontinuitet i fibrene eller deres kaotiske orientering indikerer en ligamentbrud. Det intakte bageste korsbånd er defineret bagfra som en konveks, homogen struktur med lav signalintensitet. En pause øger signalets intensitet. Blødningszoner og ødem (med akut brud) ser ud som begrænsede områder med øget signalintensitet. MR er 100% informativ med fuldstændige brud på den bageste korsbånd. Delvis brud og skade under ligament er vanskeligere at genkende. Med forlængelsen af underbenet har det bageste korsbånd et lille bageste forspænding i sagittalplanet.

Ofte ved siden af det bageste korsbånd er en fibrøs ledning, som forbinder hornet på den ydre meniskus med hoftebenet. Dette er den forreste eller bakre meniscofemoral ligament (Wrisberg eller Hemphrey).

MPT kan bruges til at vurdere tilstanden af meniscusser, ledflader og knæled, der ikke er synlige på konventionelle røntgenbilleder og ikke kan skelnes af computertomografi. En standard MR er normalt ikke informativ til vurdering af CLD.

Ultralydundersøgelse

Ultralydsundersøgelse tillader ekkogene strukturer til at undersøge tilstanden af knæleddet bløde væv, knogler og brusk overflade også at reducere ekkogenicitet bestemme vævsødem, væskeophobning i ledhulen eller periarticulære strukturer.

Det mest tilgængelige og praktiske sted for undersøgelsen af korsbånd er popliteal fossa. Dette er fastgørelsesstedet for leddets distale sektioner. Begge korsbånd i sonogrammer er synlige som hypokopiske bånd i sagittalafsnittet. Det fremre korsbånd er bedst undersøgt på tværs af popliteal fossa. En komparativ undersøgelse af det kontralaterale led er obligatorisk.

Komplet ligamentskader opdages som en hypo eller anechogen dannelse på fastgørelsesstedet til lårbenet eller tibia. Delvis eller total ligamentskader fremstår som en global fortykning af ligamentet.

Ultralyddiagnostik kan bruges til at detektere skader på korsbånd, knæleddet meniscusser, sikkerhedsleder, bløde vævsstrukturer, der omgiver knæleddet.

[3], [4]

Behandling af posterior korsbåndsskader

I den akutte skade periode (2 uger) ved afrivning af bagerste korsbånd på det indre kondyl låret stub kan refixation ligament fastgørelse til anatomiske sted ved hjælp af artroskopisk teknik.

I tilfælde af kronisk posterior instabilitet af knæleddet i form af kompenseres udført konservativ behandling, herunder fysioterapi formål at styrke musklerne, hvilket forhindrer den unormale posterior forskydning af skinnebenet massage, elektrisk stimulering af quadriceps femoris.

Knæledets subkompenserede eller dekompenserede ustabilitet kan kun elimineres omgående. Til dette formål udfører intraartikulær autoplastisk eller alloplastisk (for eksempel lavanoplastisk) og ekstra-artikulær (med det formål at aktivere aktiviteten af de periartikulære muskler) stabiliserende operationer.

Separations- og sportsskader ballet FSI 1 Dito hvis beskadiget bagerste korsbånd intraartikulær stabilisere udføre artroskopisk operation under anvendelse af enkelt-stråle eller to-stråle af patellar sene autograft.

Bageste statisk stabilisering ved hjælp af en enkeltstråleautograft fra patellarbåndet

Denne type af kirurgisk indgreb anvendes til patienter med læsioner i bagerste korsbånd og menisk, en af de kollaterale ledbånd, og også i tilfælde anteroposteriore ustabilitet (dvs. ét skridt rekonstruktion af det forreste korsbånd og det bagerste korsbånd).

Den første fase udføres diagnostik artroskopisk knæled hulrum, udføre alle de nødvendige manipulationer (fx resektion af menisken, stump udskæring af forreste korsbånd, chondromalacia forarbejdning zoner og bruskdefekter, fjernelse af frie intra-legeme) bæres graft hegn patellar ligament. Af yderligere bageste mediale adgang inspicere bagkanten af skinneben og befri ham fra arvæv. Analogt med positionen af det native bagerste korsbånd bestemme udgangssted intraossøs kanal - 1-1,5 cm under bagkanten af skinnebenet i midten af det. I den beregnede placering for tibialkanalen styres nålen gennem et stereoskopisk system. At bestemme den korrekte placering af nålene udføre intraoperative røntgenbilleder i sidebillede.

En kuglebore introduceres langs styretråden, hvis størrelse afhænger af størrelsen af knoglegraftblokkene. For at undgå skader på de neurovaskulære strukturer anvendes en speciel forsvarer.

Shinens position i dette øjeblik er den maksimale forlængelse anteriorly.

Herefter undersøges lårbenets indre kondyl og vælger et sted for den intraøsøse kanal, et referencepunkt er det naturlige arrangement af det bageste korsbånd. I det beregnede sted styr nålen. Når femurkanalen er nødvendigt at opretholde en konstant ombøjningsvinkel af knæet (110-120 °) for den korrekte positionering og lette boring kanal og reducere sandsynligheden for beskadigelse af brusken på den laterale femorale kondyl. En boring indsættes på nålen og den intraøsøse kanal bliver boret.

Den næste fase af operationen er at udføre en transplantation i knæleddet i hulrummet. Transplantationen er fastgjort med en interferens titanium eller biorassable skrue. Under indsættelsen af skruen er det nødvendigt at stramme transplantationen så meget som muligt for at undgå at vikle den rundt om skruen.

Transplantationen fastgøres derefter i tibialkanalen med en interferentiel skrue, når knæet bøjes i knæleddet til 90 ° og maksimalt trækkes tilbage fra positionen af den bageste subluxation. Efter fastgørelsen af transplantationen på betjeningsbordet udføres kontroldiagrammer i direkte og laterale fremspring. Når operationen er afsluttet, er lemmen fastgjort med dækket. Vinklen af svingning af skaftet i knæleddet i dækket er 20 °.

Bageste statisk stabilisering af knæleddet ved hjælp af en tobjælkelgraft

Indikation for denne operation betragtes som total ustabilitet af knæet (beskadigelse af det bageste korsbånd, forreste korsbånd og sikkerhedsleder). Anvendelsen af en to-beam graft for denne type ustabilitet kan i tilstrækkelig grad eliminere shinrotationen.

I første fase udføres arthroskopisk diagnose af knæleddet og nødvendige kirurgiske manipulationer for samtidig intraartikulær patologi på samme måde. En autograft på 13 mm bredde er taget fra patellar ligamentet med to knogleblokke fra den nedre pol af patellaen og tuberøsiteten af tibia. Senegruppen af transplantationen og en knogleblok er dissekeret i to dele.

Den næste fase af drift (frigivelse af bagerste korsbånd fastgørelsespunkter på skinnebenet, den tibiale canal formation) udføres på samme måde som ved brug single-beam transplantation. Fortsæt derefter med gennemførelsen af lårbenet kanaler. Den midterste kanal er lokaliseret til den anterolaterale stråle i en afstand på 7 mm fra kanten af ledbrusken og 7 mm - fra taget af den interkondylære fossa og midterkanalen posteromedial beam - i en afstand på 4 mm fra kanten af ledbrusken og 15 mm - fra taget af den interkondylære fossa. I de planlagte punkter skifte vekselvis egerne, bore kanalerne, først zadnemedialny og derefter anterolaterale. Derefter udføres en graft. Den første udføres og den posteromediale fascikel er fastgjort. Derefter, ved fuld udvidelse af knæet tibia distale ende af transplantatet er fastsat i tibiale kanalen. Derefter tibia i et knæled bøjes til 90 °, anteromediale pull stråle og ved den maksimalt indstillelige fremkommer som følge skinneben subluksation positionsfix.

Arthroskopisk behandling af popliteale cyster (Bakercyster)

Meget hyppige konsekvenser af intraartikulære skader og knoglelidelser, der væsentligt krænker dets funktioner og tolerance for fysisk anstrengelse, er cyster dannet i poplitealområdet. Ifølge forskellige forfattere er sandsynligheden for popliteale cyster i forskellige patologiske processer i knæleddet fra 4 til 20%.

Popliteale cyster, eller Baker's cyster, er ikke rigtige cyster. Disse er volumetriske formationer i popliteal fossa indeholdende en væske, der har en synovial membran og er normalt forbundet med knæleddet.

Den omfattende indførelse i de senere år af artroskopisk teknikker til diagnosticering og behandling af skader og sygdomme i knæleddet, samt oplysninger om de anatomiske og funktionelle træk ved samlingen opnås ved endoskopisk undersøgelse af knæleddet, dannede grundlag for en ny retning i behandlingen af popliteal cyste. Anvendelsen af artroskopi lov til at bevise, at arealet af de popliteale cyster udvikle sig som en sekundær patologiske forandringer i de intraartikulære strukturer mod beskadigelse og degenerative knæled sygdom.

Popliteale cyster kommer fra slimhindeposer i knæleddet - lukkede hulrum, i nogle tilfælde isolerede, i andre, der har en kommunikation med fælleshulen eller med en tilstødende cyste. Forekomst af substratet cyster bliver trækstyrke poser knæhaseområdet kommunikerer med hulrummet af knæleddet (især poser anbragt mellem senerne i mediale gastrocnemius og semimembranosus muskler). En stigning i væskevolumenet i knæledets hulrum fører til akkumulering af væske i posen og forekomsten af poplitealcysten.

Gennemførelse af artroskopi gør det muligt at afsløre en popliteal cyste. Det har form af kapsler defekt i den bageste del af knæet, ofte lokaliseret på dens mediale afsnit ved eller over ledspalten, som regel har afrundede form og dimensioner på 3 til 10 mm, i det mindste - den slidslignende udseende defekt af kapslen til 12-15 mm.

Genoprettelse af normale sammenhænge mellem intraartikulære strukturer i knæleddet hjælper med at helbrede cysten. For at forhindre gentagelse af cyster og for at opnå et mere pålideligt resultat af behandling, når en anastomose af cysten opdages, udover sanering, koaguleres anastheniacyster.