Restenose

Restenose er udviklingen af en gentagen indsnævring på 50% eller mere på stedet for perkutan koronar intervention. Restenose ledsages normalt af et tilbagefald af angina, som ofte kræver gentagne indgreb. Efterhånden som PCI udviklede sig, faldt forekomsten af restenose, desuden ændrede dens karakter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Restenose efter transluminal ballonkoronær angioplastik (TBA)

Efter udførelse af TBA, forekomsten af restenose i de første 6 måneder. Er 30-40%. Den vigtigste mekanisme for dets udvikling er en lokal negativ ombygning af fartøjet, som blot er en kendsgerning, er de elastiske spadenie lumen arterien, ballonen ekspanderes under proceduren. En relativ rolle spilles også af lokal trombose og neointimal vækst. Tildele kliniske (type 2 diabetes mellitus, akut koronart syndrom (ACS), restenose historie), angiografi (LAD læsion, fartøj lille diameter, kronisk total okklusion (HTO), lang læsion, degenereret vene transplantater) og behandling (høj residual stenose, en lille stigning i beholderens diameter som følge af ballonens inflation) risikofaktorer for restenose efter TBA. I tilfælde af restenose udføres gentagne interventioner som regel. Succesen af gentagen TBA i stedet for restenose er sammenlignelig med den første procedure. Med hver efterfølgende TBCA for restenose øges risikoen for tilbagevenden af restenose betydeligt. Efter det tredje forsøg nås det 50 -53%. Hertil kommer, at ved udviklingen af gentagen TBA er udviklingen af restenose mere udtalt end den første. Risikofaktorer for udvikling af restenose efter en anden TBCA for restenose er tidlige fremkomst af den første restenose (60-90 dage efter indgrebet), PNA nederlag mnogososudistos læsion, tilstedeværelsen af type 2 diabetes mellitus, hypertension, ustabil angina, samt ballon multipel inflation på den første procedure. I betragtning af den høje forekomst af restenose, og mekanismen for dets udvikling i klinisk praksis blev indført koronare stents, der teoretisk skulle have elimineret en negativ vaskulær remodellering efter TBCA.

De første undersøgelser, der viste effektiviteten af brugen af stenter, blev offentliggjort i 1993, studiet af STRESS og BENESTENT. I BENESTENT det omfattede 516 patienter med nyligt diagnosticeret stenose i kranspulsårerne med en diameter større end 3 mm, som blev randomiseret i to grupper: regelmæssig TBCA (n = 257) TBCA og en stent (n = 259). Efter 3 år var hastigheden af restenose med angiografi i den konventionelle TBCA-gruppe 32% og i stentgruppen - 22%. Det relative fald i forekomsten af restenose var 31% (p <0,01). I stenting gruppe blev også sænke behovet for gentagen revaskularisering af myokardiet (10 vs. 20,6% i gruppen af normale TBCA; p <0,01), som var forbundet med en lavere forekomst af tilbagefald af angina i stenting band.

Ifølge STRESS undersøgelser (n = 407) i stenting (n ~ 205) restenorirovaniya frekvens var lavere end i konventionelle TBCA gruppe (n = 202), - 31,6 vs 42,1% (p <0,01 ). Fordelen ved at anvende en konventionel angioplastiske stenter inden i tilfælde af restenose på det sted, TBCA REST er blevet påvist i en undersøgelse, hvor 383 patienter med restenose blev randomiseret til stent eller re-perkutan transluminal koronarangioplastik. Angiografisk afsløret gentagen restenose var lavere med 18% i stenting-gruppen (18 vs 5,32%, p <0,03). Gentagen myocardial revaskularisering, som er en indikator for for klinisk signifikant restenose kræves også signifikant mindre i gruppen af patienter, der gennemgår stenting (10 vs 27%, p <0,001). Således har de bedste resultater i forbindelse med anvendelsen af stent vist sig ikke kun i native arterier, men også i tilfælde af intervention for restenose udvikler efter TBCA.

Restenose efter implantation af afdækket stent (NPC)

Selv ikke-coatede koronarstenter har reduceret forekomsten af restenose sammenlignet med TBCA 30-40%, 17 -32% af patienterne, selv efter stenting restenose allerede udviklet inde i stenten, som kræver revaskularisering. Mekanismen for udvikling af indre stenose (HRV) afviger fra den i TBA. Efter stenting restenose vigtigste bidrag til at gøre neointimadannelse, snarere end negativ remodellering i TBCA, som på implantationsstedet af stenten praktisk taget fraværende. Neointima er dannet ved migration og proliferation af glatte muskelceller, der producerer en ekstracellulær matrix, som sammen med cellerne udgør neointima. Derudover er persistensen af en trombose i stentstedet også vigtig hos diabetespatienter.

Den vigtigste klassificering-stent stenose (HRV) er den klassifikation foreslåede Mehran, som omfatter fire typer afhængigt af omfanget og alvoren af læsioner: Jeg HRV typen - lokale ( 10 mm i længden), III typen - proliferativ (> 10 mm og strækker sig ud over stenten) og IV type - HRV, der fører til okklusion. Den første type er opdelt i undertyper afhængigt af placeringen i stenten: 1a - bøjningen eller mellem stenten, 1b - kant, 1c - indvendig stenten, 1d - multifokal.

Risikofaktorer for udvikling af masseødelæggelsesvåben er interven- pas vene transplantater, kroniske tilstopninger, flodmundinger læsioner, lille diameter fartøj, tilstedeværelsen af resterende stenose, stentnedlægning om masseødelæggelsesvåben, lille postprotsedurny fartøj diameter, PNA nederlag, den store længde af stenten, tilstedeværelsen af diabetes, implantation af flere stenter i en enkelt nederlag . Der er tegn på påvirkning af genetiske faktorer, især glycoprotein IIIa polymorfi og genmutation af methylentetrahydrofolatreduktase - gen, der koder interleukin-1. I tilfælde af kant-stent-restenose er en stor risikofaktor for aterosklerotisk læsion udtrykt i stentiruemom segment.

Overvejende sker restenose inden for de første 6-8 måneder. Efter perkutan koronar intervention. Hos de fleste patienter omkring samme tid er der kliniske symptomer. Normalt manifesterer HRV sig som et tilbagefald af angina pectoris. Mindre hyppige (11-41% af tilfældene) der er ustabil angina. Hos 1-6% af patienterne udvikler AMI. Således den mest almindelige årsag til angina i 1-6 måneder. Efter stenting er udviklingen af HRV, som som regel kræver gentagen revaskularisering. Der er flere metoder til behandling af HRV. Konventionel TBA kan udføres, hvilket fører til yderligere åbning af stenten (56% bidrag til den endelige stigning i beholderdiameter) og skubber også neointima gennem stentcellerne (44% bidrag til den øgede diameter). For det meste observeres restresistose på interventionsstedet (i gennemsnit 18%). Endvidere er efter TBCA revaskularisering kræves i 11% af tilfældene, ofte hos patienter med multikarsygdom, lav venstre ventrikel uddrivningsfraktion, i tilfælde af interventioner på venøse shunts den første eller tidlig forekomst af HRV. Risikoen for udvikling af tilbagevendende HRV efter TBCA afhænger også af typen af læsion og varierer fra 10% i tilfælde af lokal restenose til 80% med invasiv okklusion. Implantation af NPC i stedet for HRV reducerer ikke risikoen for dens gentagelse i sammenligning med kun TBA.

Den anden metode til behandling af HRV er brachyterapi, som består i at indføre en radioaktiv kilde, der forhindrer spredning af glatte muskelceller i lumen i kranspulsåren og dermed reducerer risikoen for restenose. Ikke desto mindre udelukket de høje omkostninger ved udstyr, procedurens tekniske kompleksitet og den øgede forekomst af sen stenttrombose (TC) næsten udelukkende brachyterapi fra klinisk anvendelse.

Det revolutionerende øjeblik for behandling af VRS var indførelsen af stofeluerende stents. Sammenlignet med det native NAP i tilfælde de reducerer arteriel 70-80% risiko for HRV første data om SLP effekt hos patienter med allerede udviklet HRV blev opnået hos patienter registrere TAXUS III, i hvilken anvendelse SPG1 hos disse patienter efter 6 måneder. Recidiviteten af HRV var kun 16%, hvilket er lavere end i de tidligere nævnte studier med TBA. I det sande register, som inkluderede patienter efter implantation af ATP for restenosis af NPC, efter 9 måneder. Gentaget revaskularisering kræves af mindre end 5% af patienterne, primært med diabetes og ACS. TROPICAL Undersøgelsen sammenlignede forekomsten af restenose hos patienter efter implantering på stedet for restenose DES data Research GAMMA I og GAMMA II, hvori E som anvendte behandlingsmetode brachyterapi. Efter 6 måneder. Forekomsten af restenose var signifikant lavere i ATP-gruppen (9,7 mod 40,3%, p <0,0001). Vigtigere, hyppigheden af stenttromboser, myokardieinfarkt også var lavere i gruppen af ATP (TS 0,6% vs. 3,9; p = 0,08; MI - 1,8 vs. 9,4%; p = 0,004). Fordelen ved ATP forudgående brachyterapi blev bekræftet i et randomiseret SISR undersøgelse, hvor 384 patienter med fastslået HRV i HPC blev randomiseret ATP eller brachyterapi implantation. Efter 9 måneder. Behovet for gentagen revaskularisering var højere efter brachyterapi (19,2%) end i gruppen implanterede PCA (8,5%), hvilket afspejler hyppigere tilbagefald restenose. Efter 3 år fortsatte fordelen ved ATP med hensyn til at reducere behovet for gentagen revaskularisering for tilbagefaldet af stent restenose (19 vs 28,4%). Der var ingen signifikant forskel i forekomsten af trombose mellem grupperne.

De vigtigste faktorer for fornyet HRV hos patienter med NPC i tilfælde af ATP implantation er små kardiameter (<2,5 mm), diffus typen restenose, samt tilstedeværelsen af kronisk nyresvigt, der kræver dialyse. I et randomiseret forsøg med TAXUS V ISR demonstrerede SPP også høj effektivitet ved behandling af HRV, hvilket reducerede recidiveringshastigheden med 54% sammenlignet med brachyterapi.

Randomiserede undersøgelser er også blevet udført, der sammenligner TBA's effektivitet til HRV- og SLP-implantation. I en randomiseret undersøgelse af RIBS-II efter 9 måneder. Gentagen restenose var 72% mindre almindelig efter implantation af SLP end efter TBA, hvilket reducerede behovet for gentagen revaskularisering fra 30 til 11%. I ISAR DESIRE-undersøgelsen blev effektiviteten af TBA i HRV sammenlignet med implantation af SPP eller ATP. Efter 6 måneder. Det viste sig, at både BLT forebygge restenose mere effektivt end TBCA (hastighed for udvikling var 44,6% ved TBCA, 14,3% i ATP-gruppen og 21,7% i den gruppe CPR), som reduceret behovet for gentagen revaskularisering. Ved direkte sammenligning af PPS og ATP viste det sig, at ATP reducerer behovet for re-revaskularisering betydeligt mere effektivt end PPS (8 vs 19%). , Implantation SLP reducerer således forekomsten af tilbagevendende HRV NPS sammenlignet med både TBCA og brachyterapi, hvilket reducerer antallet af retransmissioner gør PCI og derfor fremgangsmåden ifølge valg i disse patienter implantation.

Restenose efter implantation af en lægemiddeleluerende stent (SLP)

På trods af en 70-80% reduktion i forekomsten af intrastenal stenose ved anvendelse af SLP i sammenligning med NPC'er, kunne de ikke helt udelukke udviklingen af denne iatrogene effekt af stenting. Dens samlede frekvens forbliver i gennemsnit mindre end 10%. Ud over at kvantitativt reducere forekomsten af restenose ændrede de også signifikant den type restenos, der dannes. Så, efter SLP-implantation er restenose som regel fokal. Klinisk, som i tilfælde af NPS, manifesteres det oftest som et tilbagefald af stabil angina pectoris (77%), sjældnere (8%), det er asymptomatisk. I 5% af tilfældene manifesterer man ustabil angina, og i 10% - det første symptom er ikke-Q-myokardieinfarkt. De vigtigste faktorer for udviklingen af restenosis SLP er type 2 diabetes, en lille diameter af karret, såvel som omfanget af læsionen. Klare anbefalinger vedrørende forvaltningen af sådanne patienter gør det ikke. Alternativer er gentaget implantation af SLP (af samme type eller anden type), ledning af TBA eller brachyterapi. Den gennemsnitlige frekvens af udvikling af restenose under implantation af den anden SLP er 24%, mens den er den samme i tilfælde af implantation af den samme type SLP eller en anden.