Panaricium

Panaritium (latin: panaritium) er en akut, purulent betændelse i fingeren. Den består af nogle lokale purulente processer, der har uafhængig ætiopatogenese (inficerede frakturer og dislokationer, fremmedlegemer, forbrændinger osv.).

I modsætning til indenlandsk litteratur betegnes purulent betændelse i det subkutane væv i fingerens neglefalanks i engelsk litteratur som "felon", og resten af falangerne - "cellulitis". Håndens flegmone (græsk flegmone) er en purulent betændelse i vævet, der udvikler sig direkte på hånden eller som følge af spredning af den purulente proces fra fingeren.

Patologiens særegenhed bestemmes af fingrenes anatomiske struktur. Bindevævsbroer går fra huden til fingrenes phalanges, hvilket begrænser den purulente proces, når den opstår; men samtidig er de ledere til at forværre inflammationen. Hovedårsagen til udviklingen af panaritium er mikrotraumer.

Panaritium er en almindelig patologi og tegner sig for op til 30% af ambulante besøg. Forekomsten er højere hos mænd, der arbejder med irritanter, og der er mulighed for mekanisk skade på fingrene. Men purulente sår på fingrene hører ikke til kategorien panaritium.

Epidemiologi

Panaritium er den mest almindelige purulente proces. Af alle primære patienter, der søger kirurgisk behandling, udgør patienter med panaritium og flegmone på hånden 15 til 31%. Desuden har der i de senere år været en tendens til, at denne patologi vokser. Den suppurative proces komplicerer over 40% af mindre skader på hånden, hvilket gør mikrotraumer til en af de førende faktorer i udviklingen af alvorlige purulente processer på fingre og hånd.

Økonomiske tab forbundet med midlertidig invaliditet på grund af purulente sygdomme i denne lokalisering er mange gange større end dem, der skyldes inflammatoriske processer i andre lokaliseringer, da de oftere forekommer hos mænd i den erhvervsaktive alder (fra 20 til 50 år) og primært påvirker højre hånd.

Vanskeligheder med behandling af panaritium er forbundet med sen henvendelse af patienter til lægehjælp, nedsat effektivitet af antibakteriel behandling, urimelig langvarig konservativ behandling, forkert eller utilstrækkeligt radikal primær kirurgisk indgreb, hvilket forudbestemmer væksten i antallet af patienter med avancerede og komplicerede former af sygdommen. I næsten 60% af tilfældene anses årsagen til komplikationer for at være den ikke-radikale karakter af kirurgiske indgreb udført i ambulatorier. Gentagne operationer ender i 25% af tilfældene med skader på fingre og hånd, hvilket fører til invaliditet hos 8,0% af patienterne. Den højeste procentdel af utilfredsstillende resultater blev observeret i behandlingen af knogle-, sene-, artikulær-, osteoartikulær panaritium og pandactylitis, samt kombineret og kombineret flegmone i hånden. Hos 17-60% af patienter med knoglepanaritium udføres amputationer af phalanges. Utilfredsstillende resultater af behandling af pandactylitis når også 60%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvad forårsager forbryder?

I de senere år er der under den kraftige selektive effekt af antibakterielle lægemidler sket betydelige ændringer i strukturen af patogener, der forårsager panaritis. Stafylokokker og gramnegative bakterier, der tilhører Enterobacteriaceae-familien eller en stor gruppe af såkaldte ikke-fermenterende gramnegative bakterier, er kommet i forgrunden. Staphylococcus aureus dominerer i 69-90% af tilfældene, sjældnere i monokultur, oftere i associationer, og dens følsomhed over for penicilliner observeres i højst 10% af tilfældene. En betydelig rolle spilles også af obligate ikke-sporedannende anaerobe bakterier og opportunistisk mikroflora. Beta-hæmolytisk streptokokker isoleres sjældent. Hyppigheden af blandet grampositiv og gramnegativ mikroflora, såvel som aerob-anaerobe associationer, er steget.

Hos nogle patienter udvikler den infektiøse proces på hånden sig til en alvorlig patologi - anaerob ikke-klostridiel flegmone i den øvre lem. Af de mange ikke-klostridielle anaerober bør følgende klinisk vigtige grupper skelnes: anaerobe ikke-sporedannende gramnegative stave (Bacteroides og Fusobacterium), anaerobe grampositive kokker (Peptococcus og Peptostreptococcus) og grampositive ikke-sporedannende stave (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Panaritium er i langt de fleste tilfælde et resultat af traumer. Krænkelse af hudens integritet, selv som følge af mikrotraumer, er en nødvendig forudsætning for udviklingen af denne patologi. En af årsagerne til udviklingen af håndflegmone med et alvorligt forløb af den inflammatoriske proces bør betragtes som sår fra bid eller blå mærker fra tænder. Anaerob og putrefaktiv infektion er særligt karakteristisk for dem.

Symptomer

Det primære symptom på enhver panaritium er smerte. Smerteintensiteten varierer fra smerte til uudholdelig; den kan være pulserende, intensiveres om natten og fratage patienter søvn. På grund af smerten holder patienterne næsten altid den ømme hånd i en hævet position. Det er typisk, at med et spontant udbrud af pus til ydersiden aftager smertesyndromet betydeligt, hvilket skaber et falsk indtryk hos patienterne om en forbedring af fingerens tilstand. Næsten samtidig øges hævelsen af blødt væv, hvis sværhedsgrad kan variere fra kun involvering af den periunguale fold ved paronyki til en skarp fortykkelse af hele fingeren ved tendovaginitis eller pandactylitis.

Hyperæmi er et ret almindeligt symptom på panaritium, men det kan udtrykkes ubetydeligt eller endda fraværende i dybe former af sygdommen. Samtidig er lokal hypertermi af huden på den berørte finger næsten konstant til stede. Efterhånden som sygdommen udvikler sig, bliver en krænkelse af fingerens funktioner tydelig, især begrænsning af bevægelse i den. Dette manifesterer sig tydeligst i dybe former for panaritium med involvering af led eller sener i den purulente proces. Udviklingen af panaritium ledsages ofte af en forværring af patienternes generelle tilstand, en stigning i kropstemperatur, svaghed og utilpashed. Disse fænomener er især udtalte i lymfogene komplikationer af den lokale inflammatoriske proces.

Kutan panaritium er en ophobning af pus mellem epidermis og selve huden og manifesterer sig som et karakteristisk syndrom i form af en "boble" med akkumuleret purulent ekssudat, ofte kompliceret af lymfangitis.

Paronyki er en betændelse i neglefolden. Det opstår ofte efter en manicure eller fjernelse af en hængesøm. Ødem, hyperæmi i huden og smerter i neglefoldens område er typiske. Trods den tilsyneladende enkle behandling af denne patologi kan sygdommen i nogle tilfælde blive kronisk. Der er en overvækst af granuleringer i området ved bunden eller kanten af neglepladen (det såkaldte vilde kød) med langvarig serøs-purulent ekssudation, hvilket efterfølgende kan føre til udvikling af knogleødelæggelse af neglefalanks.

Ved subungual panaritium ophobes purulent ekssudat under neglepladen. Som regel forekommer det som følge af progressionen af den purulente proces i paronyki eller efter en injektion under neglens frie kant.

Subkutan felon er en purulent-destruktiv inflammation i det subkutane væv. Den udvikler sig efter mikro- eller makrotraumer af fingerens hud. Samtidig stiger trykket i vævet hurtigt på fingerens håndflade på grund af det subkutane vævs struktur i henhold til "bikage"-typen, og nekrose opstår selv uden frit purulent ekssudat.

Et synonym for senepanaritium er purulent tendovaginitis. Et karakteristisk symptomkompleks forårsaget af ophobning af purulent ekssudat i det smalle rum i seneskeden opstår ved primært mikrotraume af fleksorseneskeden eller som en komplikation af subkutant panaritium. Præcis palpation af fingervævet med en knapsonde hjælper med at stille en præcis diagnose, som afslører maksimal smerte langs den berørte sene.

Udviklingen af destruktive forandringer i fingerens knoglebase er grundlaget for knoglepanaritium. Det forekommer som en komplikation af en anden form for panaritium eller efter omfattende traumer med knogleskade. Det kliniske billede varierer fra kolbeformet vævsødem med fluktuation, hyperæmi og smerter ved akut inflammation til stort set smertefri falanksskade med en purulent fistel. Vanskeligheden er, at radiografiske tegn på knogleødelæggelse er "forsinkede" fra reelle forandringer i knoglevævet med 7-12 dage, hvilket er en almindelig årsag til sen diagnose.

Artikulær panaritium opstår som følge af progression af subkutant og seneagtigt panaritium eller efter en skade med primær skade på interfalangealleddet. Det kliniske billede er domineret af tegn på akut inflammation med karakteristisk ødem i det berørte led, smerter og hyperæmi. Bevægelser i leddet og aksial belastning på det er stærkt smertefuldt. Røntgenbilledet afslører ofte en karakteristisk forsnævring af ledrummet.

Osteoartikulær panaritium er som regel en konsekvens af artikulær panaritium, hvis sidstnævnte behandles forkert. Ved diagnosen af sygdommen er et af de vigtige kliniske tegn forekomsten af patologisk lateral mobilitet og krepitation i leddet. Tilstedeværelsen af karakteristiske tegn på røntgenbilledet (indsnævring af ledrummet i kombination med foci af ødelæggelse i de artikulerende artikulære ender) er også vigtig.

Pandactylitis er den mest alvorlige purulente patologi i fingeren. Den er karakteriseret ved skade på alle fingerens anatomiske strukturer (hud, væv, sener, knogler og led). Den opstår enten som følge af progression af panaritium eller efter omfattende traumer på fingeren med skade på alle anatomiske strukturer. Den grundlæggende forskel fra osteoartikulært panaritium er langvarige destruktive forandringer i mindst én af senerne, hvilket kræver delvis eller fuldstændig resektion af sidstnævnte. Ofte er det umuligt at redde fingeren ved pandactylitis, så amputation af phalanges eller fingeren som helhed udføres.

Klassificering af panaritium

Afhængigt af abscessens placering er panaritium opdelt i overfladisk og dyb. Dyb panaritium er som regel en komplikation af overfladiske, hvis de behandles forkert, mikrofloraen er meget virulent, der er samtidig patologi, der forværrer forløbet af purulente processer (diabetes mellitus, vitaminmangel, immundefekt, onkologiske sygdomme) og reducerer kroppens modstandskraft.

Overfladiske panaritier

Almindelige manifestationer for alle former for overfladiske panaritier er: smerter i fingeren af en sprængende eller rykkende karakter; hævelse og hyperæmi med slørede kanter, der spreder sig til hele fingeren, men mest udtalt i byldområdet; smertefuld kontraktur af fingeren, der forstyrrer hele håndens funktion. På denne baggrund bestemmes tegn, der er karakteristiske for hver type panaritium, hvilket gør det muligt at differentiere dens form.

1. Kutan forbryder. På baggrund af ødem og hyperæmi i fingeren dannes intradermale blærer (en eller flere) fyldt med pus. Ved operation skal man være forsigtig med en "manchetformet" forbryder, når der er en dyb byld, der har åbnet sig i huden som en fistel.
2. Subkutan whitlow. Absessens lokalisering i det subkutane væv. Neglefalangerne er overvejende påvirket. Ødem og hyperæmi er udbredt, men et hvidligt område dannes ofte over abscesområdet. Absessens lokalisering bestemmes med en sonde ("fingeren kan ikke palperes med en finger!") baseret på maksimal smerte.
3. Periungual forbrydelse (paronyki). Opstår oftest efter en manicure, hvor huden på hængeklørne rives af. Abcessen er lokaliseret i den periunguale fold eller på neglens laterale overflade. Mikrofloraen kan typisk være purulent eller svampeagtig, hvilket er mere almindeligt.
4. Subungual forbryder. Udvikles oftest med eksisterende paronyki, når pus trænger ind fra den periunguale fold under neglen. Diagnosen er ikke vanskelig, da pusset er synligt under neglen.

Dybe forbrydere

De udvikler sig i starten meget sjældent og er i de fleste tilfælde en komplikation eller et resultat af overfladiske panaritier.

1. Seneforbryder. Purulent betændelse i selve senen er meget sjælden. Oftest er det en forbigående, reaktiv betændelse af den ekssudative type med udtalt ødem og krænkelse af seneskeden. Derfor er det nødvendigt at yde hjælp, da senen kan blive nekrotisk. Patienten skal sendes til hospitalet med ambulance for akut hjælp. Det kliniske billede er udtalt: fingeren placeres halvt bøjet; forsøg på at rette den ud forårsager skarp smerte; palpation af senen i Pirogov-rummet og musklen i underlivet er stærkt smertefuldt.
2. Artikulær forbryder. Morfologisk defineret som destruktiv artritis med nekrose af ledfladerne, hvilket skal bekræftes med røntgen. Det interfalangeale led hæver, en blålig hyperæmi fremkommer over det, fingeren antager en "spindelformet" form.
3. Knogleforbryder. Oftest påvirkes pegefingerens neglefalanks. Den får en "kølleformet" form. Røntgenbilleder afslører knogleødelæggelse i form af en osteomyelitisproces.
4. Pandactylitis er en purulent betændelse i alle fingervæv.

Komplikationer af panaritium

1. Spredning af purulent proces til distale sektioner med udvikling af abscesser eller flegmoner i hånden og Pirogov-rummet. De fortsætter med et typisk klinisk billede. Lokalisering af abscesser er epi- eller subfascial, på håndens bagside eller palmare overflade.

2. Inddragelse af lymfekarrene (lymfangitis) og lymfeknuder (lymfadenitis) i processen er en af indikatorerne for utilstrækkelig lokal behandling.

3. Inddragelse af venøse kar i processen med udvikling af tromboflebitis og periflebitis er sjælden, men kræver indlæggelse.

[ 6 ], [ 7 ]

Hvordan genkender man en forbryder?

Diagnose af panaritium for en praktiserende læge baseret på en kombination af anamnestiske og kliniske tegn giver normalt ingen vanskeligheder. Det er meget vanskeligere og ekstremt vigtigt at fastslå typen af panaritium i den præoperative fase, hvilket i høj grad bestemmer den kirurgiske taktik. I denne henseende er følgende diagnostiske algoritme berettiget ved undersøgelse af hvert klinisk tilfælde:

• omhyggelig indsamling af anamnese (art og varighed af primær skade eller mikrotraume, givet behandling, tilstedeværelse af samtidig patologi);
• vurdering af resultaterne af en objektiv undersøgelse (type af den berørte finger, ændringer i huden, lokalisering og sværhedsgrad af smerte under præcis palpation med en knapsonde, tilstedeværelse af patologisk mobilitet i leddet eller knoglecrepitus osv.);
• analyse af radiografiske data af den berørte finger.

[ 8 ]

Differentialdiagnostik

På grund af håndens høje aktivitet og kontakt kan der dannes bylder, karbunkler og miltbrandkarbunkler på fingrene, hvilket ikke giver problemer ved differentialdiagnostik. Oftere skal panaritium differentieres fra erysipiloid ("grise-erysipelas"), der er forårsaget af en specifik bacille. De bliver inficeret, når man skærer råt kød (normalt svinekød) eller fisk.

Et karakteristisk træk er cyanotisk hyperæmi med klart definerede grænser.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hvordan forebygger man forbrydere?

Reduktion af industrielle og husholdningsskader betragtes som den mest effektive metode til at forebygge panaritium. Fuldstændig sanering af mindre hudskader og rettidig primær kirurgisk behandling af sår kan reducere risikoen for at udvikle purulente komplikationer til et minimum.

[ 13 ], [ 14 ]

Hvad er prognosen for en forbryder?

Rettidig og fuldstændig behandling af panaritium giver os mulighed for at angive en gunstig prognose for patienternes liv.