Wegeners Granulomatose - Symptomer

Patienter konsulterer normalt en øre-næse-hals-læge i den indledende fase af Wegeners granulomatose, når det rhino- og faryngoskopiske billede vurderes som en banal inflammatorisk proces (atrofisk, katarrhal rhinitis, faryngitis), hvorved værdifuld tid til behandlingsstart går tabt. Det er vigtigt at genkende de karakteristiske tegn på skade på næse og bihuler ved Wegeners granulomatose hurtigt.

Næselæsioner ved Wegeners granulomatose

De første klager fra patienter, der konsulterer en øre-næse-læge, koger normalt ned til tilstoppet næse (normalt ensidig), tørhed, sparsom slimudflåd, som snart bliver purulent og derefter blodig-purulent. Nogle patienter klager over blødning forårsaget af udvikling af granulation i næsehulen eller ødelæggelse af næseskillevæggen. Næseblod er dog ikke et patognomonisk symptom, da det forekommer relativt sjældent. Et mere konstant symptom på skade på næseslimhinden, som forekommer i de tidligste stadier af Wegeners granulomatose, er dannelsen af purulent-blodige skorper.

Under anterior rhinoskopi afsløres skorper med en karakteristisk brunbrun farve, som fjernes i form af afstøbninger. Efter fjernelse af piggerne er slimhinden tyndere, har en blålig-rød farve, steder (oftere i området omkring de nedre og midterste muslingeben) nekrotisk. Efterhånden som sygdommen udvikler sig, især hvis der ikke udføres rationel behandling, øges antallet af skorper, de bliver mere massive, og der opstår en rådden lugt. Med hensyn til massivitet ligner skorperne ozenøse skorper, men adskiller sig fra azenøse skorper i farve (ved Wegeners granulomatose er de gråbrune med en blanding af blod, ved ozena er de grønne). Derudover ligner den rådne lugt, der udgår fra dem, ikke den karakteristiske lugt fra næsehulen hos patienter med ozena. Læger bør også advares om ensidig skade på næsehulen.

Nogle gange indeholder næsepassagerne et ujævnt, klart rødt granulationsvæv, oftest placeret på conchae og i de øvre dele af den bruskagtige del af næseskillevæggen. Sjældnere er granulationsvævet lokaliseret i de bageste dele af næseskillevæggen, der dækker choana. Når man undersøger dette område, selv med en meget let berøring, observeres blødning, hvorfor processen ofte forveksles med en tumor.

Et af kendetegnene ved Wegeners granulomatose er tilstedeværelsen af ulcereret slimhinde i området omkring den forreste næseskillevæg. I sygdommens indledende stadier er såret placeret overfladisk, men uddybes gradvist og kan nå brusken. Efterhånden som processen skrider frem, udvikles brusknekrose, og der dannes en perforation af næseskillevæggen. Normalt er der også granulationsvæv ved kanterne af perforationen. I starten optager perforationen hovedsageligt de forreste dele af næseskillevæggen (brusksektionen), og efterhånden som processen udvikler sig, påvirker den også knogleafsnittene, hvorved den ydre næse mister støtte og får en sadelformet form. Ud over en visuel undersøgelse er en røntgenundersøgelse af næsehulen nødvendig for at opdage ændringer i næseskillevæggen.

I nogle tilfælde af kronisk Wegeners granulomatose kan skader på næse og bihuler forekomme uden generelle tegn på forgiftning (forhøjet kropstemperatur, vægttab, generel svaghed).

Andre organer er muligvis ikke involveret i processen i 2-3 år. Sipi, et "harmløst" forløb af ulcerøs-nekrotisk rhinitis og bihulebetændelse ved Wegeners granulomatose, er dog ekstremt sjældent. Oftere, efter 3-4 måneder, udvikles der forgiftningsfænomener, og processen generaliserer med symptomer på skade på andre organer. Hvis der opdages atrofiske fænomener i slimhinden i nærvær af patientens dårlige helbred, lav kropstemperatur og protein i urinen, er det nødvendigt at foretage en omfattende undersøgelse af patienten for at udelukke Wegeners granulomatose.

Sammen med inflammatoriske forandringer i næsehulen kan patologi i bihulerne også forekomme. Oftest påvirkes en af maksillære bihuler, normalt på siden af udtalte forandringer i næsehulen. Unilateral bihulebetændelse opstår normalt på baggrund af ulcerøs-nekrotisk rhinitis, og når processen forværres, ledsages den af en forværring af den generelle tilstand, en temperaturreaktion og hævelse af kinden på den berørte side. Over tid påvirker den ulcerøs-nekrotiske proces slimhinden i næsehulen, som også er den mediale væg af maksillærbihulen. Gradvist bliver væggen nekrotisk, og der dannes et enkelt hulrum med næsehulen. Sjældnere observeres samtidig ødelæggelse af næseskillevæggen og den forreste væg af sphenoidbihulen. I fremskredne stadier af Wegeners granulomatose er næsehulen og bihulerne foret med nekrotisk slimhinde med et stort antal tørre skorper, der er vanskelige at fjerne i form af en massiv støbeform.

Ændringer i knoglevævet ved Wegeners granulomatose skyldes tilstedeværelsen af et specifikt granulom af blødt væv, der er placeret direkte ved knoglevæggene i bihulerne. I dette tilfælde påvirkes mukoperiosteum, hvilket resulterer i en forstyrrelse af knoglens ernæring. Knoglenedbrydning opstår på grund af perivaskulitis i selve knoglevævet og i de perifert placerede kar. Knoglevægge ødelægges som følge af inflammation og osteoklastisk proces: knoglen erstattes først af granulationsvæv og derefter af arvæv; nogle gange forekommer nekrose i den. Demineralisering går forud for knogleødelæggelse.

Normalisering af knoglemønsteret i næsehulen og bihulerne efter behandling for Wegeners granulomatose observeres ikke, hvilket er forbundet med en udtalt forstyrrelse af osteoblastiske processer i knoglevæv og reparative processer i slimhinden.

Den systemiske karakter af læsionen ved Wegeners granulomatose manifesterer sig undertiden allerede i de tidlige stadier af sygdommen, når oftalmologiske symptomer opdages sammen med rhinologiske symptomer. Tilsyneladende forklares dette af den fælles blodforsyning til næse og øjne, hvilket kan føre til vaskulitis i dem samtidig. Når slimhinden i næse, bihuler og øjne påvirkes i kombination, opstår rhinologiske symptomer i de fleste tilfælde først.

Øjenlæsioner ved Wegeners granulomatose

Et af de hyppigste og tidlige symptomer på skade på synsorganet ved Wegeners granulomatose er keratitis - inflammation i hornhinden. I nogle tilfælde kan keratitis være et resultat af toksiske virkninger, men specifikke granulomatøse læsioner i hornhinden er mere almindelige. Ved en dyb placering af granulomatøse infiltrater i hornhinden kan de danne sår og føre til udvikling af et dybt sår med underminerede hævede kanter. Keratitis begynder med infiltration af hornhindevævet fra det marginale loopnetværk og sclerale kar, infiltrater dannes langs membranens kant, og de udviklende sår er marginale. Det objektive billede (hyperæmi af vævet omkring infiltratet og sår) afhænger af, hvilke kar der vaskulariserer infiltratet (konjunktival eller scleral). Ved alvorlige former for keratitis opstår perikorneale injektioner af kar, som omgiver hele øjets hornhinde i en bred cirkel.

Sclera kan også være involveret i processen. Afhængigt af læsionens dybde skelnes der mellem episkleritis (betændelse i scleras overfladiske lag) eller scleritis (betændelse i de dybe lag). En alvorlig proces i sclera kan føre til uveitis (betændelse i øjeæblets vaskulære membran). Ved keratoskleritis og keratoskleruveitis observeres øjets konjunktivalødem. Patienternes klager afhænger af processens sværhedsgrad; smerter i øjeæblet, forringet syn, fotofobi og tåreflåd samt udvikling af blefarospasme er mulige. Hvis disse klager er til stede, bør en patient med Wegeners granulomatose undersøges omhyggeligt af en øjenlæge.

Processen i øjenområdet er ofte ensidig (på siden af den berørte næse), meget sjældnere - bilateral. Nogle gange når hornhindesåret den bageste kantplade (Descemets membran), og øjet perforeres, dets forreste kammer tømmes.

I de sene stadier af Wegeners granulomatose kan patienter udvikle exo- eller eoftalmos. Exoftalmos (fremadgående forskydning af øjeæblet) kan være tilbagevendende. Det kan antages, at exoftalmos udvikler sig på grund af forekomsten af granulomatøst væv i øjenhulen, dets manifestationer stiger med en forværring af processen og aftager med et fald i processens aktivitet under påvirkning af terapi. Enoftalmos er et endnu senere symptom på Wegeners granulomatose, med dets udvikling forringes øjeæblets mobilitet op til fuldstændig oftalmoplegi. Enoftalmos er tydeligvis baseret på grove arforandringer i øjenhulens væv. Oftalmologiske manifestationer af Wegeners granulomatose i den sene periode kan omfatte dacryocystitis, som er et resultat af uspecifikke ændringer, og tilføjelse af en sekundær infektion. Behandling af oftalmologiske og rhinologiske manifestationer af Wegeners granulomatose, samt skader på andre organer i denne sygdom, er systemisk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Faryngeale og larynxlignende læsioner ved Wegeners granulomatose

Ulcer-nekrotiske forandringer i svælget i larynx som en primær manifestation af Wegeners granulomatose forekommer i omkring 10% af tilfældene. Isoleret læsion af larynx er meget sjælden, oftere kombineret med læsioner i oropharynx og laryngopharynx. I disse tilfælde opstår en følelse af smerte eller ubehag i halsen (kløen, akavethed ved synkning), senere intensiveres smerten i halsen, og der opstår kraftig savlen. Det dominerende symptom er spontan smerte, som intensiveres kraftigt ved synkning. I de indledende stadier af sygdommen kan den generelle tilstand ikke forstyrres, men efterhånden som symptomerne stiger, opstår der tegn på forgiftning - utilpashed, svaghed, træthed. Som regel forbinder patienter dem med underernæring på grund af frygt for ondt i halsen ved spisning. Men i mangel af rationel behandling opstår der snart hovedpine og lav feber. Ofte er temperaturen septisk fra starten.

Processen kan være begrænset til svælget, men i nogle tilfælde kan slimhinden i mundhulen og strubehovedet ændres. Slimhinden er hyperæmisk, små tuberkler optræder på tonsillernes forreste buer, den bløde gane og den bageste væg af svælget. Tuberklerne ulcerer hurtigt, og den ulcererede overflade bliver dækket af en grålig gul belægning. Belægningen fjernes med stor vanskelighed, og en blødende overflade findes nedenunder. Gradvist intensiveres nekrose af slimhinden, og ændringerne får karakter af et dybt sår. Først danner individuelle aftar, der danner stjerneformede ar. Overfladiske aftar danner et delikat ar og fører ikke til deformation af det underliggende og omgivende væv. Efterhånden som processen skrider frem, smelter sår hurtigt sammen og danner et omfattende sår, der optager hele den bageste væg af svælget, området omkring tonsillerne, den bløde gane og området omkring strubehovedet. Afhængigt af processens lokalisering strammer arrene den bløde gane, strubehovedet og strubehovedet. Ved arrdannelse i den bløde gane observeres åben nasal tale og tilbageløb af mad i næsesvælget. Ardannelse i epiglottis begrænser dens mobilitet, ændrer dens form, hvilket bidrager til kvælning på grund af madindtrængen i strubehovedet. Jo tidligere behandlingen påbegyndes, desto mindre forstyrres organets funktion.

Når svælget og strubehovedet er påvirket af Wegeners granulomatose, er de regionale lymfeknuder, på trods af omfattende forandringer, enten ikke forstørrede eller let forstørrede og smertefrie.

Der er ingen rapporter i litteraturen om kombinerede læsioner i næsehulen og svælget, eller næsehulen og larynx. I svælget er processen normalt kombineret med ændringer i larynx. Dette forklares naturligvis af den fælles blodforsyning til svælget og de ydre dele af larynx samt den forskellige blodforsyning til svælget og næsehulen.

Ørelæsioner ved Wegeners granulomatose

Læsioner i mellemøret og det indre øre er ikke specifikke, men forekommer hos en tredjedel af patienter med Wegeners granulomatose. Disse omfatter: høretab på grund af nedsat lydledning og -perception, adhæsiv otitis, sensorineuralt høretab. Akut purulent otitis, der ikke reagerer på konventionel antiinflammatorisk behandling, kræver særlig opmærksomhed. På højdepunktet af den underliggende sygdoms aktivitet kompliceres purulent otitis media ofte af ansigtsnerveparese. Der er rapporter i litteraturen om, at granulationsvæv fjernet fra øret morfologisk karakteriseres som granulationsvæv med uspecifik inflammation og nekrotisk vaskulitis.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Forløbet af Wegeners granulomatose

Der findes flere varianter af forløbet af Wegeners granulomatose. I øjeblikket er ideen om Wegeners granulomatose som en sjælden (kasuistisk) sygdom ved at blive en saga blot. Flere og flere rapporter om forskellige manifestationer af denne polysymptomatiske sygdom optræder i litteraturen. Takket være sådanne værker dannes en idé om det kliniske billede af sygdommen som helhed. Der findes dog næsten ingen publikationer om de generelle udviklingsmønstre for Wegeners granulomatose. Dette hul i studiet af denne sygdom skyldes tilsyneladende, at studier af denne art kræver langvarig observation af store patientgrupper.

Som et resultat af en dybdegående klinisk og laboratorieundersøgelse af patienter med Wegeners granulomatose blev de kliniske og patologiske karakteristika ved forskellige varianter af sygdommen afklaret.

Sværhedsgraden af udviklingen af den patologiske proces (pludseligt eller gradvist) bestemmes af kroppens reaktion på skade og kan bestemme både starten og det videre forløb af Wegeners granulomatose. Denne klassificering af forløbsvarianter er baseret på karakteristikaene for sygdommens start og videre forløb, dens aktivitet, tilstedeværelsen eller fraværet af remissioner, deres varighed samt patienternes forventede levetid.

• I den akutte fase er den patologiske proces mest aktiv; træk ved immunologisk homeostase er signifikant udtrykt, hvilket forårsager hurtig progression og generalisering af processen (udvikling af lunge-, nyre- og hudlæsioner). Samtidig er patienternes generelle tilstand alvorlig - høj temperatur (nogle gange hektisk), vægttab, generel svaghed, ledsmerter. I den kliniske blodprøve ses en hurtig stigning i ESR til 40-80 mm/t, et fald i hæmoglobinniveauet, leukocytose, lymfopeni, et skift i blodformlen til højre, hypergammaglobulinæmi. C-reaktiv protein-test er skarpt positiv. I den generelle urinanalyse - udtalt hæmaturi, albuminuri, cylindruri. Trods aktiv behandling opnår disse patienter ikke stabil remission af sygdommen, og de dør inden for det første halvandet år. Den gennemsnitlige levetid er omkring 8 måneder.
• I det subakutte forløb af sygdommen er processens indtræden ikke så hurtig som i det akutte forløb. Generaliseringen er meget langsommere. I de tidlige stadier er små spontane remissioner mulige, og med tilstrækkelig behandling (behandlingsinducerede remissioner) kan de vare op til 1-2 år. I nogle tilfælde er vedligeholdelsesbehandling svarende til processens aktivitet nødvendig. Ved sygdommens indtræden kan der forekomme generelle symptomer (svaghed, vægttab, anæmi, temperaturreaktion), men de forsvinder eller aftager under påvirkning af terapi. Hæmatologiske ændringer er mindre udtalte. En stigning i ESR og leukocytose observeres kun i sygdommens indledende periode eller under dens forværring. Det subakutte forløb af Wegeners granulomatose er vanskeligt at diagnosticere, da sygdommens symptomer stiger langsomt. Imidlertid er rettidig anerkendelse og tilstrækkelig behandling ekstremt vigtig for prognosen for sygdommen som helhed. Den forventede levetid med denne form varierer fra 2 til 5 år, afhængigt af diagnosetidspunktet og behandlingens start.
• I den kroniske variant af sygdommen udvikler sygdommen sig langsomt og kan forblive monosymptomatisk i flere år. Ved sygdommens debut er spontane remissioner mulige, som let opnås senere med lægemiddelbehandling. Generalisering af processen med forekomst af generelle symptomer og ændringer i hæmatologiske parametre kan udvikle sig 3-4 år efter sygdommens debut. Forværring af sygdommen og tidligere generalisering kan lettes ved afkøling, akutte luftvejssygdomme, skader og forskellige sekundære infektioner. Den forventede levetid for disse patienter er i gennemsnit 7 år. Det skal bemærkes, at processens primære lokalisering (næse, svælg) ikke bestemmer sygdommens videre forløb.