Vurdering af sværhedsgraden af patientens tilstand og forudsigelse af resultatet

WA Knauss et al. (1981) udviklede og implementerede APACHE-klassifikationssystemet (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), der gælder for voksne og ældre børn, og som muliggør brug af rutineparametre på intensivafdelingen og er designet til at vurdere alle større fysiologiske systemer. Et karakteristisk træk ved denne skala var, at vurderinger, der bruger specifikke parametre for organsystemdysfunktion, er begrænset til sygdomme i disse systemer, mens vurdering af systemer, der kunne give mere omfattende information om patientens tilstand, kræver omfattende invasiv overvågning.

I starten indeholdt APACHE-skalaen 34 parametre, og resultaterne opnået i de første 24 timer blev brugt til at bestemme den fysiologiske status i den akutte periode. Parametrene blev vurderet fra 0 til 4 point, og sundhedsstatus blev bestemt fra A (fuldt helbred) til D (akut multiorgansvigt). Det sandsynlige udfald blev ikke fastlagt. I 1985, efter revision (APACHE II), forblev skalaen med 12 hovedparametre, der bestemmer de vigtigste processer for vital aktivitet (Knaus WA et al., 1985). Derudover viste det sig, at en række indikatorer, såsom glukose- og albuminkoncentrationer i plasma, centralt venetryk eller diurese, er af ringe betydning i vurderingen af skalaens sværhedsgrad og i højere grad afspejler behandlingsprocessen. Glasgow-skalaens indikator blev vurderet fra 0 til 12, og kreatinin, som erstattede urinstof, fra 0 til 8 point.

Direkte bestemmelse af ilt i arterielt blod begyndte først at blive udført ved Fi02 mindre end 0,5. De andre ni parametre ændrede ikke deres vurdering. Den generelle helbredstilstand vurderes separat. Desuden var patienter uden kirurgi eller med kirurgi for nødsituationer signifikant mindre tilbøjelige til at overleve sammenlignet med planlagte patienter. Den samlede vurdering af alder og generel helbredstilstand må ikke overstige 71 point; hos personer med en vurdering på op til 30-34 point er sandsynligheden for et dødeligt udfald signifikant højere end hos patienter med en højere vurdering.

Generelt varierede risikoen for at udvikle et fatalt udfald i forskellige sygdomme. Dødeligheden hos personer med lavt outputsyndrom er således højere end hos patienter med sepsis, med samme vurdering på skalaen. Det viste sig at være muligt at indføre koefficienter, der tager højde for disse ændringer. I tilfælde af et relativt gunstigt udfald har koefficienten en stor negativ værdi, og i tilfælde af en ugunstig prognose er denne koefficient positiv. I tilfælde af patologi i et enkelt organ forekommer der også en bestemt koefficient.

En af de væsentligste begrænsninger ved APACHE I-scoren er, at forudsigelsen af dødelighedsrisikoen er baseret på resultaterne for intensivpatienter fra 1979 til 1982. Derudover var scoren oprindeligt ikke designet til at forudsige død for en individuel patient og havde en fejlrate på cirka 15 % i forudsigelsen af dødelighed på hospitalet. Nogle forskere har dog brugt APACHE II-scoren til at bestemme prognosen for en individuel patient.

APACHE II-skalaen består af tre blokke:

1. vurdering af akutte fysiologiske forandringer (akut fysiologi-score-APS);
2. aldersvurdering;
3. vurdering af kroniske sygdomme.

Data til blokken "Vurdering af akutte fysiologiske ændringer" indsamles i løbet af de første 24 timer efter patientens indlæggelse på intensivafdelingen. Den værste vurderingsmulighed, der opnås i denne periode, indtastes i tabellen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vurderingsskala for akutte fysiologiske lidelser og kroniske lidelser

Akut fysiologi og kronisk helbredsevaluering II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA et al., 1985)

Akut fysiologisk score (APS)

Tegn	Mening	Point
Rektal temperatur, C	>41	+4
	39-40,9	+3
	38,5-38,9	+1
	36-38,4	0
	34-35,9	+1
	32-33,9	+2
	30-31,9	+3
	>29,9	+4
Gennemsnitligt arterielt tryk, mmHg	>160	+4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	>49	+4
Puls, min.	>180	+4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	>39	+4
RF, min.	>50	+4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	>5	+4

Tegn	Mening	Point
Iltdannelse (A-a002 eller Pa02)	А-аD02 > 500 og РFiO2 > 0,5	+4
	А-аD0, 350-499 og Fi02 > 0,5	+3
	A-aD02 200-349 og Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 og Fi02 > 0,5	0
	Ra02 > 70 og Fi02 > 0,5	0
	Ra02 61-70 og Fi02 > 0,5	+!
	Ra02 55-60 og Fi02 > 0,5	+3
	Ra02 > 55 og Fi02 > 0,5	+4
Arteriel blodets pH	>7,7	+4
	7,6-7,69	+ 3
	7,5-7,59	+ 1
	7,33-7,49	0
	7.25-7.32	+2
	7.15-7.24	+3
	>7,15	+4
Serumnatrium, mmol/l	>180	+4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	>110	+4
Serumkalium, mmol/l	>7,0	+4
	6,0-6,9	+3
	5,5-5,9	+ 1
	3,5-5,4	0
	3,0-3,4	+1
	2,5-2,9	+2
	>2,5	+4

Tegn	Mening	Point
	>3,5 uden OPN	+4
	2.0-3.4 uden OPN	+3
	1,5-1,9 uden OPN	+2
	0,6-1,4 uden OPN	0
Kreatinin, mg/100 ml	> 0,6 uden OPN	+2
	>3,5 sek. ÅBEN	+8
	2.0-3.4 med OPN	+6
	1,5-1,9 sekunders åbentid	+4
	0,6-1,4 med OPN	0
	>0,6 s ÅBEN	+4
	>60	+4
	50-59,9	+2
Hæmatokrit, %	46-49,9	+ 1
	30-45,9	0
	20-29,9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20-39,9	+2
Leukocytter	15-19,9	+1
(mm3 x 1000 celler)	3-14,9	0
	1-2,9	+2
	>1	+4
Glasgow-vurdering	3-15 point i Glasgow

Bemærk: Estimatet for serumkreatinin duplikeres, hvis patienten har akut nyreskade (AKI). Gennemsnitligt arterielt tryk = ((systemisk blodtryk) + (2 (diast. blodtryk))/3.

Hvis der ikke er tilgængelige blodgasdata, kan serumbicarbonat anvendes (forfatterne anbefaler at bruge denne parameter i stedet for arteriel pH).

Tegn	Mening	Point
Bikarbonat (mmol/L)	>52,0	+4
	41,0-51,9	+3
	32,0-40,9	+ 1
	22,0-31,9	0
	18,0-21,9	+2
	15,0-17,9	+3
	>15,0	+4

Patientens aldersvurdering

Alder	Point
>44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
>75	6

Vurdering af samtidige kroniske sygdomme

Kirurgisk indgreb	Associeret patologi	Point
Ikke-opererede patienter	Historie med alvorlig organsvigt ELLER immundefekt	5
	Der er ingen historie med alvorlig organsvigt eller immundefekt.	0
Patienter efter akutte operationer	Historie med alvorlig organsvigt ELLER immundefekt	5
	Der er ingen historie med alvorlig organsvigt eller immundefekt.	0
Patienter efter planlagte operationer	Historie med alvorlig organsvigt ELLER immundefekt	2
	Der er ingen historie med alvorlig organsvigt eller immundefekt.	0

Note:

• Organsvigt (eller systemsvigt) eller immundefekt gik forud for den aktuelle hospitalsindlæggelse.
• En immundefekttilstand defineres, hvis: (1) patienten har modtaget behandling, der reducerer immunsystemet (immunsuppressiv
• behandling, kemoterapi, strålebehandling, langvarig steroidbrug eller kortvarig højdosis steroidbrug), eller (2) har sygdomme, der undertrykker immunfunktionen, såsom malignt lymfom, leukæmi eller AIDS.
• Leversvigt hvis: der er levercirrose bekræftet ved biopsi, portal hypertension, episoder med blødning fra den øvre mave-tarmkanal på baggrund af portal hypertension, tidligere episoder med leversvigt, koma eller encefalopati.
• Kardiovaskulær svigt - klasse IV ifølge New York-klassifikationen.
• Respirationssvigt: hvis der er respirationsbegrænsning på grund af kroniske restriktive, obstruktive eller vaskulære sygdomme, dokumenteret kronisk hypoxi, hyperkapni, sekundær polycytæmi, svær pulmonal hypertension, ventilatorafhængighed.
• Nyresvigt: hvis patienten er i kronisk dialyse.
• APACH EII-score = (score på skalaen for akutte fysiologiske ændringer) + (aldersscore) + (score for kronisk sygdom).
• Høje APACHE II-scorer er forbundet med en høj risiko for dødelighed på intensivafdelingen.
• Vægten anbefales ikke til brug hos patienter med forbrændinger og efter koronar bypass-transplantation.

Ulemper ved APACHE II-skalaen:

1. Må ikke anvendes af personer under 18 år.
2. Den generelle sundhedstilstand bør kun vurderes hos alvorligt syge patienter, da tilføjelse af denne indikator ellers fører til overvurdering.
3. Ingen vurdering tilgængelig før indlæggelse på intensiv afdeling (introduceret i APACHE III-scoren).
4. I tilfælde af død inden for de første 8 timer efter indlæggelse er datavurdering meningsløs.
5. Hos sederede, intuberede patienter bør Glasgow-scoren være 15 (normal); i tilfælde af neurologisk patologi i anamnesen kan denne score være reduceret.
6. Ved hyppig gentagen brug giver vægten en lidt højere vurdering.
7. En række diagnostiske kategorier overses (præeklampsi, forbrændinger og andre tilstande), og koefficienten for det beskadigede organ giver ikke altid et præcist billede af tilstanden.
8. Med en lavere diagnostisk koefficient er skalavurderingen mere signifikant.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Skalaen blev senere omdannet til APACHE III-skalaen.

APACHE III blev udviklet i 1991 for at udvide og forbedre de prognostiske vurderinger af APACHE II. Databasen til oprettelse af skalaen blev indsamlet for perioden fra 1988 til 1990 og omfattede data om 17.440 patienter på intensivafdelinger. Undersøgelsen omfattede 42 enheder på 40 forskellige hospitaler. Urea, diurese, glukose, albumin og bilirubin blev tilføjet til skalaen for at forbedre vurderingen af prognosen. Parametre for interaktionen mellem forskellige variabler (serumkreatinin og diurese, pH og pCO2) blev tilføjet. APACHE III-skalaen lægger mere vægt på immunitetens tilstand (Knaus WA et al., 1991).

Udviklingen af APACHE III havde følgende mål:

1. Reevaluer stikprøven og afvigelsernes betydning ved hjælp af objektive statistiske modeller.
2. Opdater og øg størrelsen og repræsentativiteten af de data, der er under overvejelse.
3. At evaluere forholdet mellem scorer på skalaen og patientens opholdstid på intensivafdelingen.
4. Skeln mellem brugen af prognostiske vurderinger for patientgrupper og forudsigelsen af dødelighed i hvert enkelt tilfælde.

APACHE III-systemet har tre store fordele. For det første kan det bruges til at vurdere sygdommens sværhedsgrad og risikopatienter inden for en enkelt diagnostisk kategori (gruppe) eller en uafhængigt udvalgt patientgruppe. Dette skyldes, at stigende scorer på skalaen korrelerer med stigende risiko for dødelighed på hospitalet. For det andet bruges APACHE III-skalaen til at sammenligne resultater hos patienter på intensiv afdeling, selvom de diagnostiske og udvælgelseskriterier ligner dem, der blev brugt til at udvikle APACHE III-systemet. For det tredje kan APACHE III bruges til at forudsige behandlingsresultater.

APACHE III forudsiger dødeligheden under indlæggelse for grupper af patienter på intensiv afdeling (ICU) ved at matche patientkarakteristika på den første dag efter indlæggelse på intensiv afdeling med 17.440 patienter, der oprindeligt var inkluderet i databasen (mellem 1988 og 1990), og 37.000 patienter indlagt på intensiv afdelinger i USA, som var inkluderet i en opdateret database (1993 og 1996).

Vurderingsskala III for akutte fysiologiske lidelser og kroniske lidelser

Akut fysiologi og kronisk helbredsevaluering III (APACHE III) (Knaus WA et al., 1991)

APACHE III-scoren er sammensat af flere komponenter - alder, kroniske sygdomme, fysiologisk, syre-base- og neurologisk status. Derudover tages der også højde for scorer, der afspejler patientens tilstand på tidspunktet for indlæggelse på intensivafdelingen og kategorien af den underliggende sygdom.

Baseret på vurderingen af alvorligheden beregnes risikoen for død på hospitalet.

Vurdering af patientens tilstand før indlæggelse på intensivafdelingen

Vurdering af tilstanden før indlæggelse på intensiv afdeling for patienter med en medicinsk profil

Primær indlæggelse før indlæggelse på intensivafdeling	Grad
Akutmodtagelsen
Anden hospitalsafdeling	0,2744
Overført fra et andet hospital
Anden intensivafdeling
Genindlæggelse på intensivafdelingen
Operationsstue eller postoperativ afdeling

Vurdering af indlæggelse på intensiv afdeling for kirurgiske patienter

Type af kirurgisk indgreb før indlæggelse på intensivafdelingen	Grad
Akut operation	0,0752
Elektiv kirurgi

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kategori af den underliggende sygdom for patienter i den terapeutiske profil

Organsystem	Patologisk tilstand	Grad
Kardiovaskulært system	Kardiogent shock	1,20
	Hjertesvigt	1,24
	Aortaaneurisme	1D1
	Kongestiv hjertesvigt	1,30

Organsystem	Patologisk tilstand	Grad
	Perifere vaskulære sygdomme	1,56
	Rytmeforstyrrelser	1,33
	Akut myokardieinfarkt	1,38
	Hypertension	1,31
	Andre hjerte-kar-sygdomme	1,30
Åndedrætssystemet	Parasitisk lungebetændelse	1.10
	Aspirationspneumoni	1.18
	Tumorer i åndedrætssystemet, herunder larynx og luftrør	1,12
	Åndedrætsstop	1.17
	Ikke-kardiogent lungeødem	1.21
	Bakteriel eller viral lungebetændelse	1.21
	Kronisk obstruktiv lungesygdom	1,28
	TELA	1,24
	Mekanisk luftvejsobstruktion	1,30
	Bronkial astma	1,40
	Andre sygdomme i åndedrætssystemet	1.22
Mave-tarmkanalen	Leversvigt	1,12
	Perforering eller obstruktion af "tarmen"	1,34
	Blødning fra åreknuder i mave-tarmkanalen	1.21
	Inflammatoriske sygdomme i mave-tarmkanalen (ulcerøs colitis, Crohns sygdom, pancreatitis)	1,25
	Blødning, perforation af mavesår	1,28
	Gastrointestinal blødning på grund af divertikel	1,44
	Andre mave-tarmsygdomme	1,27

Organsystem	Patologisk tilstand	Grad
Sygdomme i nervesystemet	Intrakraniel blødning	1,37
	Subarachnoid blødning	1,39
	Slagtilfælde	1,25
	Infektionssygdomme i nervesystemet	1.14
	Tumorer i nervesystemet	1,30
	Neuromuskulære sygdomme	1,32
	Kramper	1,32
	Andre nervesygdomme	1,32
Sepsis	Ikke-urinrelateret	1.18
	Urinær sepsis	1,15
Skade	TBI med eller uden samtidig skade	1,30
	Kombineret skade uden TBI	1,44
Metabolisme	Metabolisk koma	1,31
	Diabetisk ketoacidose	1.23
	Overdosis af narkotika	1,42
	Andre metaboliske sygdomme	1,34
Blodsygdomme	Koagulopati, neutropeni eller trombocytopeni	1,37
	Andre blodsygdomme	1.19
Nyresygdomme		1.18
Andre indre sygdomme		1,46

Kategori af den underliggende sygdom for kirurgiske patienter

System	Type af operation	Grad
Kardiovaskulært system	Operation på aorta	1,20
	Perifer vaskulær kirurgi uden proteser	1,28
	Hjerteklapoperationer	1,31
	Kirurgi for abdominal aortaaneurisme	1,27
	Perifer arteriekirurgi med proteser	1,51

System	Type af operation	Grad
	Carotis endarterektomi	1,78
	Andre hjerte-kar-sygdomme	1,24
Åndedrætssystemet	Luftvejsinfektion	1,64
	Lungetumorer	1,40
	Tumorer i de øvre luftveje (mundhule, bihuler, larynx, luftrør)	1,32
	Andre luftvejssygdomme	1,47
Mave-tarmkanalen	Gastrointestinal perforation eller ruptur	1,31
	Inflammatoriske sygdomme i mave-tarmkanalen	1,28
	Gastrointestinal obstruktion	1,26
	Gastrointestinal blødning	1,32
	Levertransplantation	1,32
	Tumorer i mave-tarmkanalen	1,30
	Kolecystitis eller kolangitis	1.23
	Andre mave-tarmsygdomme	1,64
Nervesygdomme	Intrakraniel blødning	M7
	Subduralt eller epiduralt hæmatom	1,35
	Subarachnoid blødning	1,34
	Laminektomi eller anden rygmarvskirurgi	1,56,
	Kraniotomi for en tumor	1,36
	Andre sygdomme i nervesystemet	1,52
Skade	TBI med eller uden samtidig skade	1,26
	Kombineret skade uden TBI	1,39
Nyresygdomme	Nyretumorer	1,34
	Andre nyresygdomme	1,45
Gynækologi	Hysterektomi	1,28
Ortopædi	Frakturer i hofte og lemmer	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Fysiologisk skala APACHE III

Den fysiologiske skala er baseret på en række fysiologiske og biokemiske parametre, hvor scorer gives i henhold til sværhedsgraden af den patologiske tilstand på det pågældende tidspunkt.

Beregningen er baseret på de dårligste værdier i løbet af 24 timers observation.

Hvis indikatoren ikke er blevet undersøgt, tages dens værdi som normal.

Puls, bpm	Grad
>39	8
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7
140-154	13
>155	17

Gennemsnitligt blodtryk	Grad
>39	23
40-59	15
60-69	7
70-79	6
80-99	0
100-119	4
120-129	7
130-139	9
>140	10

Temperatur, °C	Grad
>32,9	20
33-33,4	16
33,5-33,9	13
34-34,9	8
35-35,9	2
36-39,9	0
>40	4

Respirationsfrekvens	Grad
5 pund	17
6-11	8 hvis der ikke er mekanisk ventilation; 0 hvis der udføres mekanisk ventilation
12-13	7 (0 hvis RR = 12 og mekanisk ventilation udføres)
14-24	0
25-34	6
35-39	9
40-49	11
>50	18

Ra02,mm Han	Grad
>49	15
50-69	5
70-79	2
>80	0

Åh BO,	Grad
>100	0
100-249	7
250-349	9
350-499	11
500 pund	14

Hæmatokrit, %	Grad
>40,9	3
41-49	0
>50	3

Leukocytter, µl	Grad
>1000	19
1000-2900	5
3000-19 900	0
20.000-24.999	1
>25.000	5

Kreatinin, mg/dl, uden akut nyresvigt	Grad
>0,4	3
0,5-1,4	0
1,5-1,94	4
>1,95	7

Diurese, ml/dag	Grad
>399	15
400-599	8
600-899	7
900-1499	5
1500-1999	4
2000-3999	0
>4000	1

Resterende urinstofnitrogen, mg/dL	Grad
>16,9	0
17-19	2
20-39	7
40-79	11
>80	12

Natrium, mEq	Grad
>119	3
120-134	2
135-154	0
>155	4

Albumin, g/dl	Grad
>1,9	11
2,0-2,4	6
2,5-4,4	0
>4,5	4

Bilirubin, mg/dl	Grad
>1,9	0
2,0-2,9	5
3,0-4,9	6
5,0-7,9	8
>8,0	16

Glukose, mg/dl	Grad
>39	8
40-59	9
60-199	0
200-349	3
>350	5

Note.

1. Gennemsnitligt blodtryk = systolisk blodtryk + (2 x diastolisk blodtryk)/3.
2. Pa02-vurderingen anvendes ikke til intuberede patienter. Fi02 > 0,5.
3. Aa D02, anvendes kun til intuberede patienter med Fi02 > 0,5.
4. Diagnosen ARF stilles, når kreatininkoncentrationen er > 1,5 mg/dl, urinproduktionshastigheden er > 410 ml/dag, og der ikke er kronisk dialyse.

Vurdering på en fysiologisk skala = (Pulsvurdering) + (CAP-vurdering) + (Temperaturvurdering) + (RR-vurdering) + (Ra02- eller Aa D02-vurdering) + (Hæmatokritvurdering) + (Leukocytvurdering) + (Creagin-niveauvurdering +/- ARF) + (Diuresevurdering) + (Residualnitrogenvurdering) + (Nagar-vurdering) + (Albuminvurdering) + (Bilirubinvurdering) + (Glukosevurdering).

Fortolkning:

• Minimumsbedømmelse: 0.
• Maksimal score: 192 (på grund af begrænsninger i Pa02, A-aD02 og kreatinin). 2,5.

Vurdering af syre-basebalancen

Vurderingen af patologiske tilstande i syre-basebalancen er baseret på undersøgelsen af pCO2-indholdet og pH-værdien i patientens arterielle blod.

Beregningen er baseret på de værste værdier inden for 24 timer. Hvis en værdi ikke er tilgængelig, betragtes den som normal.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Vurdering af neurologisk status

Den neurologiske status vurderes ud fra patientens evne til at åbne øjnene, verbal kommunikation og motorisk respons. Scoren er baseret på de dårligste værdier over 24 timer. Hvis værdien ikke er tilgængelig, betragtes den som normal.

APACHE III-scoren til vurdering af sygdommens sværhedsgrad hos intensivpatienter kan bruges under hele indlæggelsen til at forudsige sandsynligheden for dødelighed under indlæggelsen.

Hver dag af patientens ophold på intensivafdelingen registreres APACHE III-scoren. Baseret på de udviklede multivariate ligninger kan sandsynligheden for patientens død på den aktuelle dag forudsiges ved hjælp af de daglige APACHE III-scorer.

Daglig risiko = (Akut fysiologi-score på dag 1 af patientens ophold på intensivafdelingen) + (Akut fysiologi-score i løbet af den aktuelle dag) + (Ændring i akut fysiologi-score fra den foregående dag).

De multivariate ligninger til estimering af den daglige dødelighedsrisiko er ophavsretligt beskyttet. De er ikke offentliggjort i litteraturen, men er tilgængelige for abonnenter på det kommercielle system.

Når parametrene, der er inkluderet i APACHE III-scoren, er opstillet i en tabel, kan sværhedsgradsscorer og sandsynligheden for død på hospitalet beregnes.

Datakrav:

• Vurderingen udføres for at fastslå indikationerne for indlæggelse på intensiv afdeling.
• Hvis patienten har medicinsk patologi, skal den relevante vurdering vælges inden indlæggelse på intensivafdelingen.
• Hvis patienten har gennemgået en operation, skal du vælge operationstype (akut, planlagt).
• Vurderingen foretages for sygdommens hovedkategori.
• Hvis patienten er en medicinsk patient, skal du vælge den primære patologiske tilstand, der kræver indlæggelse på intensivafdelingen.
• Hvis patienten har gennemgået en operation, skal den primære patologiske tilstand blandt kirurgiske sygdomme, der kræver indlæggelse på intensiv afdeling, vælges.

[ 25 ], [ 26 ]

Samlet APACHE III-score

Samlet APACHE III-score = (Aldersscore) + (Score for kronisk sygdom) + (Score for fysiologisk status) + (Score for syre-basebalance) + (Score for neurologisk status)

Minimum samlet APACHE III-score = O

Maksimal samlet APACHE III-score = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

APACHE III-sværhedsgradsscore = (Score før intensiv behandling) + (Score for større sygdomskategori) + + (0,0537 (0 samlet APACHE III-score)).

Sandsynlighed for død på hospitalet = (exp(APACHE III sværhedsgradsscore)) / ((exp(APACHE III risikoligning)) + 1)

Det skal igen understreges, at prognose-scorer ikke er beregnet til at forudsige døden for en individuel patient med 100% nøjagtighed. Høje scorer på skalaen betyder ikke fuldstændig håbløshed, ligesom lave scorer ikke garanterer mod uventede komplikationer eller utilsigtet død. Selvom forudsigelse af død ved hjælp af APACHE III-scorer opnået på den første dag ved indlæggelse på intensivafdelingen er pålidelig, er det stadig sjældent at kunne bestemme en nøjagtig prognose for en individuel patient efter den første dag på intensiv afdeling. Evnen til at forudsige en individuel patients sandsynlighed for overlevelse afhænger delvist af, hvordan han eller hun reagerer på behandling over tid.

Klinikere, der bruger prædiktive modeller, skal være opmærksomme på mulighederne i moderne terapi og erkende, at konfidensintervallerne for hver værdi udvides hver dag, hvilket øger antallet af positive resultater, der er vigtigere end absolutte værdier, og at nogle faktorer og indikatorer for respons på terapi ikke bestemmes af akutte fysiologiske abnormiteter.

I 1984 blev SAPS-skalaen (UFSHO) foreslået, hvis hovedformål var at forenkle den traditionelle metode til vurdering af alvorligt syge patienter (APACHE). Denne version bruger 14 letbestemmelige biologiske og kliniske indikatorer, der i tilstrækkelig høj grad afspejler risikoen for død hos patienter på intensivafdelinger (Le Gall JR et al., 1984). Indikatorerne vurderes i de første 24 timer efter indlæggelse. Denne skala klassificerede korrekt patienter i grupper med øget sandsynlighed for død uanset diagnose og viste sig at være sammenlignelig med den fysiologiske skala for akutte tilstande og andre vurderingssystemer, der anvendes på intensivafdelinger. UFSHO viste sig at være den enkleste og tog betydeligt kortere tid at vurdere. Desuden viste det sig, at det er muligt at foretage en retrospektiv vurdering af tilstanden, da alle de parametre, der anvendes i denne skala, rutinemæssigt registreres på de fleste intensivafdelinger.

Oprindelig forenklet skala til vurdering af fysiologiske lidelser

Original forenklet akut fysiologisk score (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Den forenklede akutte fysiologiscore (SAPS) er en forenklet version af APACHE's akutte fysiologiscore (APS). Den muliggør nem scoring ved hjælp af tilgængelige kliniske oplysninger; scorerne svarer til patientens risiko for dødelighed på intensivafdelingen.

Data:

• modtaget i løbet af de første 24 timer af opholdet efter indlæggelse på intensivafdelingen;
• 14 informationsværdier versus 34 værdier ifølge APACHE APS.

Parameter	Mening	Point
Alder, år	>45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	>75	4
Puls, bpm	>180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	>40	4
Systolisk blodtryk, mmHg	>190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	>55	4
Kropstemperatur, "C	>41	4
	39-40,9	3
	38,5-38,9	Jeg
	36-38,4	0
	34-35,9	1
	32-33,9	2
	30-31,9	3
	>30	4
Spontan vejrtrækning, RF, min.	>50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	>6	4
	På kunstig ventilation eller CPAP	3

Parameter	Mening	Point
	55700	2
	3,5-4,99	1
Diurese i løbet af 24 timer, l	0,70-3,49	0
	0,50-0,69	2
	0,20-0,49	3
	>0,20	4
	154 £	4
	101-153	3
Urea, mg/dl	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	>10	1
	>60	4
	50-59,9	2
Hæmatokrit, %	46-49,9	1
	30-45,9	0
	20,0-29,9	2
	>20,0	4
	>40	4
	20-39,9	2
	15-19,9	1
	3,0-14,9	0
	1,0-2,9	2
	>1,0	4
Leukocytter, 1000/l	>800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	>29	4

Parameter	Mening	Point
Kalium, mEq/L	>7,0	4
	6,0-6,9	3
	5,5-5,9	1
	3,5-5,4	0
	3,0-3,4	1
	2,5-2,9	2
	>2,5	4
Natrium, mEq/L	>180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	>110	4
НС03 meq/l	>40	3
	30-39,9	1
	20-29,9	0
	10-19,9	1
	5,0-9,9	3
Glasgow Coma Scale, point	>5,0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Noter:

1. Glukose omregnet til mg/dl fra mol/l (mol/l ganget med 18,018).
2. Urea omregnet til mg/dl fra mol/l (mol/l x 2,801). Samlet SAPS-score = Summen af alle SAPS-scorer. Minimumsscore er 0 og maksimumsscore er 56. Sandsynligheden for død er vist nedenfor.

SAPS	Dødelighedsrisiko
4
5-6	10,7 ±4,1
7-8	13,3 ±3,9
9-10	19,4 ±7,8
11-12	24,5 ±4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ±5,1
17-18	44,2 ±7,6
19-20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ±5,4

Skalaen blev efterfølgende ændret af forfatterne og blev kendt som SAPS II (Le Gall JR et al., 1993).

Ny forenklet vurderingsskala for fysiologiske lidelser II

Ny forenklet akut fysiologi-score (SAPS II) (Le Gall JR. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

Den nye Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) er en modificeret, forenklet score for akut fysiologi. Den bruges til at vurdere patienter på intensivafdelingen og kan forudsige dødelighedsrisiko baseret på 15 nøglevariabler.

Sammenlignet med SAPS:

• Ekskluderet: glukose, hæmatokrit.
• Tilføjet: bilirubin, kroniske sygdomme, årsag til indlæggelse.
• Ændret: Pa02/Fi02 (nul point hvis ikke på mekanisk ventilation eller på CPAP).

SAPS II-scoren går fra 0 til 26 mod 0 til 4 for SAPS.

Variabel indikator	Evalueringsretningslinjer
Alder	I år fra sidste fødselsdag
Puls	Den højeste eller laveste værdi i de sidste 24 timer, der giver den højeste score
Systolisk blodtryk	Den højeste eller laveste værdi i de sidste 24 timer, der giver den højeste score
Kropstemperatur	Den største værdi
Koefficient >p>Pa02/Fi02	Brug kun den laveste værdi, hvis du er på respirator eller CPAP
Diurese	Hvis perioden er mindre end 24 timer, skal den justeres til værdien for 24 timer.
Serumurinstof eller BUN	Den største værdi
Leukocytter	Den højeste eller laveste værdi i de sidste 24 timer, der giver den højeste score
Kalium	Den højeste eller laveste værdi i de sidste 24 timer, der giver den højeste score
Natrium	Den højeste eller laveste værdi i de sidste 24 timer, der giver den højeste score
Bikarbonat	Den mindste værdi
Bilirubin	Den mindste værdi
Glasgow Coma Scale	Laveste værdi; hvis patienten er bedøvet (berøvet), skal der anvendes data før belastning
Type optagelse	Planlagt kirurgi, hvis planlagt mindst 24 timer før operationen; uplanlagt kirurgi med mindre end 24 timers varsel; af helbredsmæssige årsager, hvis der ikke er udført nogen operation i den sidste uge før indlæggelse på intensivafdelingen
AIDS	HIV-positiv med AIDS-associeret opportunistisk infektion eller tumor
Blodkræft	Malignt lymfom; Hodgkins sygdom; leukæmi eller generaliseret myelom
Metastase af kræft	Metastaser påvist under operation ved hjælp af radiografi eller anden tilgængelig metode

Parameter	Mening	Point
Alder, år	>40	0
	40-59	7
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80	18
Puls, bpm	>40	11
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	>160	7
Systolisk blodtryk, mmHg	>70	13
	70-99	5
	100-199	0
	>200	2
Kropstemperatur, °C	>39	0
	>39	3
Pa02/Fi02 (hvis på mekanisk ventilation eller CPAP)	>100	11
	100-199	9
	>200	6
Diurese, l pr. 24 timer	>0.500	11
	0,500-0,999	4
	>1.000	0
Urea, mg/dl	>28	0
	28-83	6
	>84	10
Leukocytter, 1000/l	>1,0	12
	1,0-19,9	0
	>20	3
Kalium, mEq/L	>3,0	3
	3,0-4,9	0
	>5,0	3

Parameter	Mening	Point
Natrium, mEq/L	>125	5
	125-144	0
	>145	1
HCO3, mækv./l	>15	6
	15-19	3
	>20	0
Bilirubin, mg/dl	>4,0	0
	4,0-5,9	4
	>6,0	9
Glasgow Coma Scale, point	>6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11-13	5
	14-15	0
Kroniske sygdomme	Metastatisk karcinom	9
	Blodkræft	10
	AIDS	17
Type optagelse	Planlagt operation	0
	Af helbredsmæssige årsager	6
	Uplanlagt operation	8

>SAPS II = (Aldersscore) + (HR-score) + (Systolisk blodtryksscore) + (Kropstemperaturscore) + (Ventilationsscore) + (Diuresisscore) + (Blodurea-nitrogenscore) + (Score for hvide blodlegemer) + (Kaliumscore) + (Natriumscore) + (Bicarbonatscore) + + (Bilirubinscore) + (Glasgow-score) + (Score for kronisk sygdom) + (Indlæggelsestypescore).

Fortolkning:

• Minimumsværdi: O
• Maksimal værdi: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Sandsynlighed for at dø på hospitalet = exp(logit)/(1 + (exp(logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Lungeskadescore (Murray JF, 1988)

Estimeret parameter	Indikator	Mening	Grad
Røntgen af brystkassen	Alveolær konsolidering	Ingen alveolær konsolidering	0
		Alveolær konsolidering i en kvadrant af lungerne	1
		Alveolær konsolidering i to kvadranter af lungerne	2
		Alveolær konsolidering i tre kvadranter af lungerne	3
		Alveolær konsolidering i lungernes fire kvadranter	4
Hypoxæmi	Ra02/Ri02	>300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		>100	4
Overholdelse af åndedrætssystemet, ml/cm H20 (med mekanisk ventilation)	Overholdelse	>80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		>19	4
Positivt slutekspirationstryk, cm H20 (med kunstig ventilation)	PDKV	>5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12-14	3
		>15	4
Samlede point	Tilstedeværelse af lungeskade	Ingen lungeskade	0
		Akut lungeskade	0,1-2,5
		Alvorlig lungeskade (ARDS)	>2,5

RIFLE skala

(National Kidney Foundation: K/DOQI kliniske retningslinjer for kronisk nyresygdom: Evaluering, klassificering og stratificering, 2002)

For at forene tilgange til at definere og stratificere sværhedsgraden af akut nyresvigt, har en gruppe eksperter fra Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) skabt RIFLE-skalaen (rifle), som omfatter følgende stadier af nyresvigt:

• Risiko - risiko.
• Skade - skade.
• Fiasko - utilstrækkelighed.
• Tab - tab af funktion.
• ESKD (slutstadie nyresygdom) - slutstadie nyresygdom = terminal nyresvigt.

Klasse	Serumkreatinin	Diuresehastighed	Specificitet/ følsomhed
Jeg (risiko)	Forøgelse af serumkreatinkoncentrationen med 1,5 gange Nedsat glomerulær filtrationshastighed (GFR) med mere end 25%	Mere end 0,5 ml/kg/t i 6 timer	Høj følsomhed
Jeg (skade)	Forøgelse af serumkreatininkoncentrationen med 2 gange eller mere. Reduceret SCF med mere end 50%	Mere end 0,5 ml/kg/t i 12 timer
F(insufficiens)	Forøgelse af serumkreatininkoncentrationen med 3 gange Reduceret SCF med mere end 75% Stigning i serumkreatininkoncentration til 4 mg/dl (>354 μmol/l) eller mere med en hurtig stigning til >0,5 mg/dl (>44 μmol/l)	Mere end 0,3 ml/kg/t i 24 timer eller anuri i 12 timer	Høj specificitet
L (tab af nyrefunktion)	Vedvarende ARF (fuldstændigt tab af nyrefunktion) i 4 uger eller mere
E (terminal nyresvigt)	Terminal nyresvigt i mere end 3 måneder

Dette klassifikationssystem indeholder kriterier for vurdering af kreatininclearance og diuresehastighed. Ved undersøgelse af en patient anvendes kun de vurderinger, der indikerer, at patienten har den mest alvorlige klasse af nyreskade.

Det skal bemærkes, at ved en initialt forhøjet serumkreatinin (Scr)-koncentration diagnosticeres nyresvigt (F), selv i tilfælde, hvor Scr-stigningen ikke når en tredobling i forhold til det oprindelige niveau. Denne situation er karakteriseret ved en hurtig stigning i Scr på mere end 44 μmol/l til en serumkreatininkoncentration over 354 μmol/l.

Betegnelsen RIFLE-FC anvendes, når en patient med kronisk nyresvigt har en akut forværring af nyrefunktionen "akut nyresvigt til kronisk nyresvigt" og en stigning i serumkreatininkoncentrationen sammenlignet med baseline-niveauet. Hvis nyresvigt diagnosticeres baseret på et fald i timens urinproduktion (oliguri), anvendes betegnelsen RIFLE-FO.

Skalaens "høje sensitivitet" betyder, at de fleste patienter med ovennævnte træk diagnosticeres med moderat nyredysfunktion, selv i fravær af reel nyresvigt (lav specificitet).

Med "høj specificitet" er der stort set ingen tvivl om tilstedeværelsen af alvorlig nyreskade, selvom det hos nogle patienter muligvis ikke kan diagnosticeres.

En af skalaens begrænsninger er, at den kræver kendskab til baseline nyrefunktionen for at stratificere sværhedsgraden af ARF, men dette er normalt ukendt hos patienter indlagt på intensivafdelingen. Dette var grundlaget for at udføre en anden undersøgelse, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), baseret på hvis resultater ADQI-eksperter beregnede estimater af "baseline"-værdier for serumkreatininkoncentrationer ved en given glomerulær filtrationshastighed på 75 ml/min/1,73 m2.

Estimering af "basale" serumkreatininværdier (μmol/L) svarende til glomerulære filtrationshastighedsværdier på 75 mg/min/1,73 mg for kaukasiere

Alder, år	Mænd	Kvinder
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
>65	88	71

Baseret på de opnåede resultater foreslog eksperter fra Acute Kidney Injury Network (AKIN) efterfølgende et system til stratificering af sværhedsgraden af AKI, hvilket er en modifikation af RIFLE-systemet.

Nyreskade ifølge AKIN

Scene	Patientens serumkreatininkoncentration	Diuresehastighed
1	Serumkreatininkoncentration (Beg) > 26,4 μmol/l eller en stigning på mere end 150-200 % fra det oprindelige niveau (med 1,5-2,0 gange)	Mere end 0,5 ml/kg/t i seks timer eller mere
2	En stigning i Beg-koncentrationen på mere end 200 %, men mindre end 300 % (mere end 2, men mindre end 3 gange) fra det oprindelige niveau	Mere end 0,5 ml/kg/t i 12 timer eller mere
3	Stigning i Beg-koncentrationen på mere end 300 % (mere end 3 gange) fra den oprindelige værdi eller Beg-koncentrationen >354 μmol/l med en hurtig stigning på mere end 44 μmol/l	Mere end 0,3 ml/kg/t i 24 timer eller anuri i 12 timer

Det foreslåede system, baseret på ændringer i serumkreatininkoncentrationen og/eller timelig urinproduktionshastighed, ligner på mange måder RIFLE-systemet, men har stadig en række forskelle.

Specielt anvendes RIFLE-klasserne L og E ikke i denne klassifikation og betragtes som resultater af akut nyreskade. Samtidig svarer kategori R i RIFLE-systemet til det første stadie af AKI i AKIN-systemet, og RIFLE-klasserne I og F svarer til det andet og tredje stadie ifølge AKIN-klassifikationen.