Vaskulær demens: behandling

Med hensyn til folkesundhed i vaskulær demens er foranstaltninger til primær forebyggelse af vaskulær demens mest effektive.

Uddannelsesprogrammer, der forklarer vigtigheden af at kontrollere risikofaktorer, kan reducere forekomsten af slagtilfælde og hyppigheden af dets komplikationer, herunder vaskulær demens. Når vaskulær demens allerede er udviklet, kan eksponering for vaskulære risikofaktorer og samtidige somatiske sygdomme reducere progressionsgraden af demens. I nogle tilfælde kan antiplatelet midler (aspirin, ticlopidin, clopidogrel) eller indirekte antikoagulantia (warfarin) have en vis betydning.

Eksponering for risikofaktorer. Reduktion af risikofaktorer for slagtilfælde kan reducere sandsynligheden for gentagelse af cerebralt infarkt. Anvendelsen af antihypertensiva til reduktion hypertension skal styres omhyggeligt, eftersom overdreven blodtryksfald kan føre til relativ hypoperfusion, hvilket kan være en årsag til forværring cerebral iskæmi forekomst generel svaghed, forvirring og kognitiv svækkelse. Cerebral emboli er en anden behandlingsfaktor i udviklingen af slagtilfælde. I denne forbindelse til en grundig søgning for at identificere episodiske hjertearytmier via Holter-overvågning, og også at fastslå arten af cerebral emboli via MP-CT og angiografi, og Doppler-ekkokardiografi. I fravær af atrieflimren behandling kan reducere minutvolumen, cerebral hypoperfusion, og selv iskæmi og udviklingen af cerebral infarkt.

I øjeblikket er det bevist evne aspirin (325 mg / dag) og warfarin (ved en dosis på at støtte international normaliseret ratio på 2-4,5) for at reducere risikoen for tilbagevendende slagtilfælde. At reducere risikoen for slagtilfælde (og derfor, vaskulær demens) bør patienter med ikke-reumatisk mertsalnoy fibrillation i fravær af kontraindikationer ordineres warfarin eller aspirin (Stroke Forebyggelse i atrieflimren Investigators, 1991). Antikoagulant terapi reducerer risikoen for slagtilfælde efter myokardieinfarkt. Den mest alvorlige mulig komplikation af antikoagulerende terapi er intrakranial blødning, som sandsynlighed kan reduceres, hvis opretholde et internationalt normaliseret ratio på højst 4.

Hos mænd, der udvikler myokardieinfarkt eller iskæmisk slagtilfælde, er niveauet af systemmarkøren for inflammation, det C-reaktive protein, blevet forhøjet. Reducere niveauet af C-reaktivt protein under behandling med aspirin var ledsaget af et fald i risikoen for slagtilfælde og myokardieinfarkt, som angiver den potentielle effektivitet af antiinflammatoriske lægemidler til forebyggelse af disse sygdomme. Carotisendarterektomi anbefales til patienter med hæmodynamisk signifikant carotisstenose (North American Symptomatisk carotis endarteriektomi Trial Samarbejdspartnere, 1991) og sår carotis plaques. Dårligt kontrolleret diabetes og forhøjede blodlipidniveauer kan reducere cerebral perfusion, forårsager mikroangiopati, hvilket kan føre til lakunære infarkter, og i sidste ende - til vaskulær demens. I den henseende kan lavere triglyceridniveauer og kontrol af blodsukker øge cerebral blodgennemstrømning og reducere risikoen for et efterfølgende cerebralt infarkt.

Hævelse af rygning forbedrer cerebral blodgennemstrømning og tilstanden af kognitive funktioner. Alle rygere bør rådes til ikke at ryge, uanset om de udvikler vaskulær demens eller ej. I nogle tilfælde kan gradvis afgiftning med hudpletter med nikotin hjælpe.

Data om evnen af østrogenerstatningsterapi til at reducere risikoen for at udvikle vaskulær demens er modstridende. Østrogenterapi øjeblikket udføres for osteoporose, menopausale vasomotoriske symptomer, atrofisk vaginitis, gipoestrogenizma. Effektiviteten af østrogener i kardiovaskulære sygdomme, iskæmisk slagtilfælde og vaskulær demens kan skyldes deres evne til at reducere blodpladeadhæsion, reducerer blodlipidniveauer, dæmpe vasokonstriktor og thrombolytiske virkninger af thromboxan A2. Imidlertid er der tegn på en negativ effekt af østrogener.

Aspirin. Aspirin i små doser kan reducere dannelsen af blodpladeaggregater og hæmmer derfor trombusdannelse. Aspirin blokerer også vasokontraktor effekten af thromboxan A2. Aspirin reducerer sandsynligheden for tilbagevendende stroke og kardiovaskulære komplikationer. I en undersøgelse, aspirin 325 mg / dag i kombination med virkningen på slagtilfælde risikofaktorer forbedret eller stabiliseret cerebral perfusion og kognitiv funktion hos patienter med mild til moderat demens forårsaget af multiinfarkt. Selv om disse data er nødvendige podverdit i større studier er patienter med vaskulær demens opfordres til at udpege en lille dosis af aspirin (50-325 mg / dag) i fravær af kontraindikationer (fx tegn på en historie af mavesår eller sår på tolvfingertarmen eller gastrisk blødning).

Ticlopidin. Ticlopidin hæmmer blodpladeaggregering ved inhibering af adenosindiphosphatinduceret blodpladebinding til fibrinogen. Undersøgelsen Ticlopidin aspirin Stroke Study (TASS) bemærkede, at ticlopidin (250 mg, 2 gange dagligt) er mere effektiv end aspirin (650 mg, 2 gange dagligt), mens forebyggelse af slagtilfælde som dødelig, og uden det. Ved anvendelse af ticlopidin er der bivirkninger som diarré, udslæt, blødning, alvorlig neutropeni. Hud- og gastrointestinale bivirkninger af ticlopidin løses normalt spontant. Muligheden for neutropeni kræver regelmæssig overvågning af niveauet af leukocytter i blodet.

Kloppdogrel reducerer blodpladeaggregering ved direkte inhibering af adenosindiphosphat (ADP) - receptorbinding, og inhibering af ADP-medieret aktivering af glycoprotein IIb / IIIa-komplekset. Flere undersøgelser har påvist evnen hos clopidogrel (75 mg én gang dagligt) at reduceres i patienter, der tidligere slagtilfælde, myokardieinfarkt eller lider af perifer arterie atherosklerose, slagtilfælde frekvens, myokardieinfarkt og død i forbindelse med hjerte-kar-sygdom. Ifølge en undersøgelse, i patienter, der fik clopidogrel risiko for tilbagevendende vaskulære episoder faldt med 8,7% højere end hos patienter i aspirin. Clopidogrel tolerabilitet var god. I modsætning til ticlopidin, han ikke forårsage neutropeni og forekomsten af gastrointestinal blødning, dyspepsi, var lavere end for aspirin. Samtidig, diarré sats, udslæt og kløe i patienter, der tager clopidogrel var højere end for aspirin.

Pentokspfillin. I 9 måneders dobbeltblind placebo-kontrolleret undersøgelse har vist, at pentoxifyllin forårsager multiinfarkt demente patienter diagnosticeret ifølge kriterierne DSM-III, en lille forbedring af de kognitive funktioner, evalueret ved hjælp af standardiserede skalaer, sammenlignet med placebo. Dosis af pentoxifyllin var 400 mg 3 gange dagligt (European Pentoxifylline Multi-Infarct Demens Study, 1996).

Cholinesterasehæmmere. I placebokontrollerede dobbeltblinde undersøgelser har vist, at hos patienter med vaskulær demens og blandet galantamin og donepezil kan forbedre kognitiv funktion, dagligdags aktiviteter og reducere sværhedsgraden af adfærdsforstyrrelser.

Memantin. Ifølge kontrollerede undersøgelser, memantin i en dosis på 20 mg / dag, reducerede omfanget af kognitiv svækkelse hos patienter med mild og moderat vaskulær demens, især forbundet med læsioner af små cerebrale kar.

Ikke-kognitive lidelser. De fleste undersøgelser af dette problem er blevet udført på patienter med slagtilfælde. De generelle principper for farmakologiske og ikke-farmakologiske virkninger, der er angivet heri, er imidlertid anvendelige for andre former for vaskulær demens.

Post-stroke depression. Major depression er påvist hos 10% af patienterne, der har ramt et slagtilfælde. Ifølge en anden undersøgelse opfylder 25% af patienterne, der er indlagt for et slagtilfælde, kriterierne for større depression. Hvis du tager hensyn til depressive symptomer, uanset om de opfylder kriterierne for større depression eller ej, øges deres forekomst hos patienter, der har haft slagtilfælde for ikke mere end 2 år siden, til 40%.

Svær depression hos patienter med slagtilfælde er mere almindelig i læsioner af frontal cortex af den venstre hemisfære og basalganglierne, og jo tættere læsionen ved frontal pol, de mere udtalte depressive symptomer.

Uigenkendt og ubehandlet depression har en negativ indvirkning på patientens aktivitet i rehabiliteringsprocessen, effektiviteten af rehabiliteringsforanstaltninger og i sidste ende graden af genopretning af tabte funktioner. Denne situation forbliver sand selv efter depressionen. Med læsion på venstre halvkugle er depressionen ofte ledsaget af kognitiv svækkelse end med skade på højre halvkugle.

Ved undersøgelse er det vigtigt at udelukke andre sygdomme, der ud over et slagtilfælde kan forårsage affektive lidelser. Det er bevist, at post-stroke depression kan behandles med antidepressiva. Således var nortriptylin mere effektiv end placebo i et 6-ugers, dobbeltblindt, placebokontrolleret studie. Dette lægemiddel bør imidlertid anvendes med forsigtighed på grund af den høje forekomst af bivirkninger, herunder delirium, synkope, svimmelhed, øget døsighed. I en 6-ugers, dobbeltblind, kontrolleret undersøgelse blev effekten af en selektiv serotonin reuptake inhibitor citalopram også vist. Og forskellene mellem citalopram og placebo var særligt udtalt hos patienter med forsinket depression (7 uger efter slagtilfælde). Mange patienter med tidlig depression har oplevet spontan genopretning. Derudover viste fluoxetin i kontrollerede forsøg med post-stroke depression at være effektiv.

Post-stroke angst. Angst hos patienter med slagtilfælde er tæt korreleret med depression. I en undersøgelse diagnosticeres 27% af patienter med beroligelse med generaliseret angst, hvoraf 75% af dem har samtidig symptomer på depression. Dette indikerer behovet for at søge efter og på passende måde behandle depression hos patienter med post-stroke angst. Det er også vigtigt at overveje, at angst kan være en manifestation af en sammenhængende sygdom eller en bivirkning af taget medicin.

Der har ikke været systematisk kontrollerede undersøgelser af effekten af farmakologiske midler til behandling af angst hos patienter, der har haft et slagtilfælde. For at behandle angst hos patienter uden organisk hjerneskade benyttes ofte benzodiazepiner. Disse lægemidler kan bruges med forsigtighed til patienter, der har ramt et slagtilfælde. Det anbefales at tildele de korttidsvirkende lægemidler, der ikke danner aktive metabolitter (f.eks, lorazepam eller oxazepam) - med henblik på at reducere sandsynligheden for bivirkninger såsom døsighed, ataksi, forvirring eller hæmninger. Buspiron kan også være effektiv i post-stroke angst, men effekten er kun synlig om nogle få uger. På samme tid, når buspiron anvendes, er der ingen afhængighed, døsighed, og risikoen for fald falder ikke signifikant. Med generel angst kan effekten også opnås med tricykliske antidepressiva. Dette kræver omhyggelig titrering af dosis, omhyggelig overvågning for fremkomsten af mulige cholinolytiske virkninger. På nuværende tidspunkt har vi ikke data fra kontrollerede undersøgelser, der ville hjælpe med at vælge stoffet og vælge dets dosis. Ved anvendelse af SSRI'er er der ingen risiko for tolerance, en lav sandsynlighed for at udvikle misbrug. Narkotika er især nyttige til behandling af comorbid depression, som ofte ledsager post-stroke angst.

Post-stroke psykose. Psykose hos en patient med slagtilfælde kan udløses af et lægemiddel eller en samtidig sygdom. Hallucinationer er noteret hos mindre end 1% af patienterne med slagtilfælde. Post-stroke-psykose observeres oftere med højre hemisfæriske læsioner, der involverer den parietal-temporale cortex, såvel som hos patienter med cerebral atrofi og epileptiske anfald.

Patienten med delirium skal først og fremmest forsøge at fastslå sin årsag og vælge den rigtige behandling. For det første skal klinikeren udelukke somatisk sygdom eller tilslutning af psykose med administration af et stof. I overensstemmelse med denne behandling kan være at rette den primære sygdom, fjernelse af toksiske lægemiddel og symptomatisk behandling med antipsykotiske lægemidler (hvis psykotiske symptomer truer patient vitale eller forhindrer adfærd undersøgelse og behandling).

Neuroleptika. Kun et lille antal kontrollerede undersøgelser, der evaluerer effekten af antipsykotika i psykoser hos patienter med slagtilfælde. De generelle principper for valg af et antipsykotisk middel, bestemmelse af den effektive dosis og udførelse af dens titrering er de samme som ved behandling af psykotiske lidelser hos patienter med Alzheimers sygdom. Neuroleptika bør ordineres efter en grundig søgning efter årsagen til psykose. Hvis psykose skaber en trussel mod patientens eller behandlingsregimens liv, opvejer den positive virkning af neuroleptika den risiko, der er forbundet med deres anvendelse. Valget af et antipsykotisk middel er baseret mere på profilen af bivirkninger end på deres effektivitet. Hvis patienten viste tegn på parkinsonisme, bør det tildele et lægemiddel med beskeden aktivitet (fx perphenazin eller loksitan) eller en ny generation af lægemiddel (risperidon, olanzapin, seroquel), som er mindre tilbøjelige til at forårsage ekstrapyramidale bivirkninger. Der bør udvises forsigtighed ved administration af antipsykotiske medikamenter med markante antikolinerge virkninger, især hos patienter med benign prostatahyperplasi, ortostatisk hypotension, eller ved tendens til urinretention. Holinoliticheskoe effekt af disse lægemidler kan forbedre den kognitive defekt hos sådanne patienter. Når det er ophidset og forstyrret ved at synke, kan der være behov for parenteral administration af et antipsykotisk middel. Mange traditionelle neuroleptika er tilgængelige i form til intramuskulær injektion, og nogle højpotentielle lægemidler kan indgives intravenøst. Når intravenøs haloperidol bør anvendes på grund af risikoen for udvikling af pirouette ventrikulær takykardi. Samtidig er mange af de nye generationens neuroleptika ikke tilgængelige i form til parenteral administration. Tildeling af neuroleptika til patienter, der har ramt et slagtilfælde, bør du overveje risikoen for at udvikle tardiv dyskinesi eller en mere sjælden sen akatisi. I den henseende bør der laves forsøg på at sænke dosen eller for at annullere antipsykotika.

Post-stroke mani. Mani er meget sjælden hos patienter, der har ramt et slagtilfælde. I en undersøgelse var forekomsten i denne kategori af patienter mindre end 1%. Som med andre ikke-kognitive lidelser forbundet med demens, er en grundig undersøgelse nødvendig for at udelukke somatisk sygdom eller association med brugen af et givet lægemiddel, da disse faktorer kan inducere eller forbedre mani. Farmakoterapi af mani indbefatter anvendelsen af valproinsyre, carbamazepin, gabapentin og lithium.

Lithium. Effektiviteten af lithium i post-stroke mani i kontrollerede undersøgelser er ikke undersøgt. Flere rapporter bemærkede den lave effektivitet af lithium i sekundær mani. Forsigtighed er nødvendig i behandlingen af post-stroke mani med lithiumpræparater på grund af det lave terapeutiske indeks. Patienter med organisk hjerneskade er særligt følsomme for bivirkninger af lithium. Litiumforgiftning kan forårsage neurologiske symptomer som tremor, ataksi, dysartri, ekstrapyramidale og cerebellære symptomer, nystagmus, delirium og endog mani. Før der udpeges lithium, er det nødvendigt at gennemføre et elektrokardiogram, bestemmelse af TSH, elektrolytniveau, en klinisk blodprøve for at undersøge nyrernes funktion. Det er også nødvendigt at tage højde for muligheden for lægemiddelinteraktion - niveauet af lithium i blodet øger nogle diuretika og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Under modtagelse af lithium er det nødvendigt at regelmæssigt overvåge niveauet af lægemidlet i blodet, EKG, samtidig behandling. Selvom der ikke findes nogen videnskabeligt validerede data om lægemidlets terapeutiske koncentration i post-stroke mani, viser klinisk erfaring, at den terapeutiske koncentration kan variere fra 0,5 til 0,7 meq / L.

Carbamazepin. Kontrollerede undersøgelser af effektiviteten af carbamazepin i post-stroke mani blev ikke udført. Ifølge nogle rapporter reagerer patienter med bipolar lidelse på baggrund af organisk hjerneskade bedre til carbamazepin end lithium. Før man tager carbamazepin, skal der udføres en blodprøve for at bestemme antallet af blodplader, EKG, for at undersøge leverfunktionen, natriumindholdet i blodet, niveauet af TSH. Du bør også måle blodniveauerne for andre lægemidler, der metaboliseres af enzymet CYP3A4. Carbamazepin er i stand til at fremkalde sin egen metabolisme, og det er derfor nødvendigt at bestemme indholdet af carbamazepin i blodet så ofte som hver 6. Måned, og hver gang du ændre dosis eller tilføjer lægemidler, der kan interagere med carbamazepin. Der er ingen videnskabeligt udviklede anbefalinger vedrørende det terapeutiske niveau af carbamazepin i post-stroke mani. Dosis af lægemidlet bør derfor udvælges empirisk med fokus på den kliniske virkning. Blandt de bivirkninger af carbamazepin omfatter hyponatriæmi, bradykardi, AV-blok, leukopeni, trombocytopeni, ataksi, nystagmus, forvirring, døsighed. Baseret på teoretiske overvejelser kan carbamazepin fortsætte, hvis antallet af hvide blodlegemer i blodet er faldet til højst 3000 / μl. Hos personer, der er følsomme over for bivirkninger af carbamazepin, bør dets initialdosis være mindre end 100 mg, mens det er tilrådeligt at anvende den flydende doseringsform af lægemidlet. Titrering af dosis er langsom, fordi patienter, der har haft slagtilfælde, normalt er ældre mennesker, som har nedsat leverklaration og plasmaproteinernes evne til at binde lægemidlet, og derfor er koncentrationen af det aktive stof højere.

Valproinsyre er et andet antikonvulsiv middel, der anvendes til behandling af post-stroke mani. Der er imidlertid ingen tegn på kontrollerede undersøgelser, der ville bekræfte lægemidlets effektivitet i denne tilstand. Før behandlingens begyndelse og under den er det nødvendigt at evaluere blodtilstanden og leverfunktionen. Bivirkninger omfatter døsighed, ataksi, kognitiv svækkelse, trombocytopeni, forhøjede niveauer af levertransaminaser, tremor, gastrointestinale lidelser, hårtab. Mulig lægemiddelinteraktion med andre lægemidler, der binder til plasmaproteiner. Alopeci kan korrigeres med multivitaminer indeholdende zink og selen. Modtagelsen af lægemidlet kan fortsætte, hvis antallet af hvide blodlegemer i blodet ikke falder under 3000 / μl, og niveauet af leverenzymer stiger ikke mere end tre gange fra normens øvre grænse. Valproinsyre kan hæmme sin egen metabolisme, og når man tager en stabil dosis af lægemidlet, kan niveauet i blodet øges. Det terapeutiske niveau af lægemidlet i serum med post-stroke mani er ikke blevet bestemt til dato. Behandling, især hos personer, der er følsomme for bivirkninger, kan begynde med en dosis på mindre end 100 mg ved anvendelse af flydende doseringsformer. Med en gradvis stigning i dosen reduceres sandsynligheden for bivirkninger fra mave-tarmkanalen.

Gabapeptin. Gabapentin, som forbedrer GABA-ergic transmission, bruges til at forbedre virkningen af andre antikonvulsive midler. Kontrollerede undersøgelser af gabapentin i post-stroke mani blev ikke udført. Dette er et relativt sikkert stof, dets vigtigste bivirkning er døsighed. Gabapentin går ikke ind i lægemiddelinteraktioner og danner ikke aktive metabolitter.

Andre stoffer. Ved behandling af post-stroke mani kan benzodiazepiner og antipsykotika også anvendes. Disse lægemidler er diskuteret i detaljer i afsnittene om post-stroke angst og post-stroke psykoser.