Valg af lægemiddel til behandling af slidgigt

Farmakoøkonomi er en videnskab, hvis mål er den økonomiske evaluering af effektiviteten af omkostninger og resultater forbundet med brugen af lægemidler. I vesteuropæiske lande har den udviklet sig siden 60'erne og 70'erne af det 20. århundrede.

Forskningsemnet inden for farmakoøkonomi er:

1. resultater af farmakoterapi, om muligt ved at udføre en sammenlignende analyse af mindst to forskellige behandlingsregimer (teknologier),
2. sikkerhed og effekt af nye lægemidler,
3. økonomiske omkostninger ved at udføre farmakoterapi og diagnostik,
4. farmakoepidemiologisk statistik, der afspejler forholdet mellem eksponering for et lægemiddel og dets fordel/risiko-profil under behandlingen af en bestemt sygdom i en specifik population, efter at lægemidlet er blevet introduceret på markedet,
5. data fra randomiserede kliniske forsøg med et lægemiddel i en patientgruppe (population),
6. data om lægemiddelforsyning til patienter, analyse af forbrug og prognoser for behovet for et lægemiddel,
7. behovet for lægemidler (beregnet i absolutte og relative tal, såvel som i økonomiske indikatorer).

Studieobjekterne inden for farmakoøkonomi er:

1. omkostninger (i værdi) for effektiv farmakoterapi ved hjælp af forskellige teknologier, hvor den ene teknologi er forbundet med farmakoterapi, mens den anden kan omfatte yderligere terapeutiske foranstaltninger,
2. effektiviteten af farmakoterapi udtrykt i biologiske sundhedsparametre (for eksempel ændringer i glykæminiveauer hos patienter med diabetes, lipidæminiveauer, forlængelse af livet)
3. effektiviteten af behandlingsregimer (bestemt ved hjælp af farmakoepidemiologiske undersøgelser; under observation registreres både lægemidlets effektivitetsindikatorer og alle observerede bivirkninger i befolkningen).

Den generelle struktur af økonomiske omkostninger ved sygdom er opdelt i direkte, indirekte og yderligere.

1. Direkte omkostninger omfatter:
   • Omkostningerne ved at diagnosticere sygdommen.
   • Prisen på den medicin, der kræves til behandlingsforløbet.
   • Omkostninger til laboratorietests.
   • Omkostninger ved at eliminere bivirkninger ved et lægemiddel.
   • Pris pr. sengedag.
   • Lønninger for sundhedspersonale.
   • Omkostninger til levering af medicin, patienternæring.
   • Udgifter til udbetaling af invalideydelser (fra sociale forsikringsfonde).
2. Indirekte eller indirekte medicinske omkostninger - relateret til økonomisk skade som følge af reduktion af patientens beskæftigelsestid, hans for tidlige død. Disse er omkostninger relateret til en borgers manglende evne under sygdom til at være nyttig for samfundet og til at deltage i produktionsprocessen.
3. Yderligere ikke-materielle omkostninger forbundet med sygdommen skyldes patientens psyko-emotionelle oplevelser og forværringen af patientens livskvalitet (af disse grunde er de vanskelige at kvantificere).

De økonomiske omkostninger ved slidgigt er af særlig interesse på grund af den høje medicinske, sociale og økonomiske byrde for samfundet, som denne sygdom (sammen med leddegigt) forårsager.

En undersøgelse af omkostningerne ved muskuloskeletale sygdomme (gigt) i USA

År	Omkostninger for patienter med gigt
	I alt, milliarder dollars	Direkte omkostninger, % af de samlede omkostninger
1992	64,8	23
1995	82,4	23,6

Bemærk: *59 % af de direkte omkostninger var til social pleje af patienter og besøg af plejepersonale; 15,5 % af de direkte omkostninger var til lægemiddelbehandling, og størstedelen af dem skyldtes brugen af NSAID'er.

I de senere år har der været en intensiv vækst i farmakoøkonomisk forskning, som er forbundet med en række årsager, herunder: stigende sundhedsomkostninger, behovet for at løse problemet med behandling af en række sygdomme (HIV, kræft), fremkomsten af nye teknologier, forbedring af livskvaliteten, stigende forventet levealder samt det presserende behov for at analysere omkostningseffektivitetsforholdet.

Følgende metoder til farmakoøkonomisk analyse er grundlæggende for farmakoøkonomi:

1. "Cost-effectiveness analysis" (CEA) - evaluerer ændringer i enhver parameter, der ændrer sig i en patofysiologisk tilstand, for eksempel: blodtryksindikatorer, samt en reduktion i økonomiske omkostninger.
2. En "cost-benefit-analyse" (CBA) er en økonomisk analyse af cost-benefit-forholdet, hvor den fordel, der opnås ved brugen af et specifikt lægemiddel, udtrykkes i monetære termer gennem omkostninger, hvis direkte omkostningsbesparelser ikke er umiddelbart åbenlyse.
3. En omkostnings-nytteanalyse (CUA) er en analyse, hvor effekter udtrykkes i form af deres nytteværdi for forbrugeren, og omkostningerne ved en yderligere stigning i forventet levetid (for eksempel omkostningerne ved et ekstra år af fuld levetid) eller anden indikator for værdi for patienten estimeres.
4. "Omkostningsminimering" er en vurdering af reduktionen af de økonomiske omkostninger ved behandling.
5. Analyse af forholdet mellem de økonomiske omkostninger ved behandling og patientens livskvalitet, som vurderes ud fra indikatoren for det yderligere antal år med standard livskvalitet (QALY-indekset - Quality Adjusted Life Years).

Farmakoøkonomiske vurderinger kan især bruges til at træffe beslutninger om specifikke behandlingsteknologier (standarder), registrering og køb af et lægemiddel, prisfastsættelse, vurdering af resultaterne af kliniske forsøg osv. Således koster et fuldt behandlingsforløb med et dyrere lægemiddel ofte patienten betydeligt mindre end ved brug af et billigt lægemiddel på grund af den hurtige og vedvarende manifestation af den terapeutiske effekt og reduktionen af indlæggelsesvarigheden, da omkostningerne til lægemidler kun udgør 10-20 % af de samlede hospitalsomkostninger.

Udførelse af ekspertvurderinger af lægemidler omfatter evaluering af følgende parametre:

• Øjeblikkelige kliniske effekter.
• Hyppigheden af komplikationer.
• År af liv reddet.
• Hyppighed af uarbejdsdygtighed ifølge VTEK-rapporter om uarbejdsdygtighed.
• Ændring i livskvalitet.
• Sparede mange års "kvalitets"liv.
• Opfyldelse af patientens forventninger eller præferencer (40 % anses for normalt).
• Sociodemografiske indikatorer.
• Budgetomkostninger.

De opnåede resultater fortolkes til beregninger, der tjener som grundlag for udvikling af en liste over vitale lægemidler og nationale retningslinjer for læger om brugen af lægemidler, udarbejdelse af protokoller for patienthåndtering, udvikling af lægemiddelformularer og sammenstilling af formularlister.

Et eksempel på en farmakoøkonomisk undersøgelse er den økonomiske evaluering af meloxicam versus diclofenac, piroxicam og rofecoxib udført i Storbritannien, på baggrund af hvilken terapeutiske strategier til behandling af slidgigt blev modelleret. Omkostningseffektivitetsanalysen af to traditionelle og hyppigst ordinerede NSAID'er (diclofenac med modificeret frigivelse og piroxicam) og to nye COX-2-hæmmere (meloxicam og rofecoxib), samt en vurdering af disse lægemidlers indvirkning på det britiske nationale sundhedssystembudget, viser følgende.

Følgende præmisser dannede grundlag for at udføre undersøgelsen:

• Det globale marked for NSAID'er til behandling af slidgigt og leddegigt er 12,1 milliarder dollars;
• Reumatiske sygdomme er en af de mest almindelige årsager til at besøge praktiserende læger og rammer én ud af ti personer på verdensplan;
• I 1998 blev der udskrevet 33 millioner recepter på muskuloskeletale lidelser til en værdi af 254 millioner pund;
• I 1997 var de samlede omkostninger ved gigt (summen af direkte og indirekte omkostninger) £733 millioner;
• Slidgigt er den vigtigste årsag til invaliditet og er næst efter hjerte-kar-sygdomme som årsag til alvorligt invaliditet;
• Der diagnosticeres 500-600 nye tilfælde af slidgigt per 250.000 personer i Storbritannien hvert år;
• Forekomsten af slidgigt stiger fra 2 % hos kvinder under 45 år til 30 % i alderen 45-64 år og op til 68 % over 65 år;
• for mænd er disse tal henholdsvis 3,25 og 58 %;
• Det er blevet fastslået, at omkring 50% af alle ordinerede NSAID'er er beregnet til at behandle smerter på grund af slidgigt, 15% - for leddegigt;
• Meloxicam blev lanceret på det britiske marked i 1996;
• In vitro- og eksperimentelle farmakologiske studier har vist, at meloxicam er en selektiv COX-2-hæmmer;
• Meloxicam forårsager færre gastrointestinale bivirkninger end traditionelle NSAID'er såsom diclofenac;
• Meloxicams og rofecoxibs virkning svarer til traditionelle NSAID'ers.
• Brugen af NSAID'er er forbundet med bivirkninger, der spænder fra mild dyspepsi til ulcerogene virkninger og deres komplikationer i form af perforation og blødning, samt komplikationer fra nyrer, lever og hjerte-kar-system hos patienter i risikozonen.

Da data om de fire NSAID'er ikke kunne indsamles over samme tidsperiode, blev to forsøgsperioder undersøgt: 4 uger og 6 måneder.

4-ugers studieperiode. Data om meloxicam, diclofenac og piroxicam (forekomst af bivirkninger og varighed af hospitalsindlæggelse over en 4-ugers periode) var baseret på resultaterne af 2 store, dobbeltblindede, randomiserede, parallelle kliniske forsøg MELISSA og SELECT (meloxicam 7,5 mg blev sammenlignet med de ikke-selektive NSAID'er diclofenac MR - 100 mg og piroxicam - 20 mg). Begge forsøg afspejlede analysen af NSAID-ordination. I MELISSA-studiet modtog 4635 patienter meloxicam og 4688 patienter modtog diclofenac, i SELECT-studiet modtog 4320 patienter meloxicam og 4336 patienter modtog piroxicam. Patienterne, der blev inkluderet i forsøgene, var over 18 år og blev diagnosticeret med slidgigt, primært påvirkende hofte-, knæ-, øvre lemmer og rygsøjleledd i den akutte fase.

6-måneders studieperiode. Sammenlignelige data for rofecoxib blev indsamlet over en 6-måneders periode. Data for rofecoxib og diclofenac blev indhentet fra FDA's medicinske rådgivningsrapport (forsøg 069, n=2812). 6-månedersdataene for meloxicam var baseret på resultaterne af to dobbeltblindede studier, der anvendte lægemidlet i en dosis på 7,5 mg (n=169) og i en dosis på 15 mg (n=306). Det skal bemærkes, at FDA-rapporten kun indeholdt data om gastrointestinale bivirkninger, mens de to kliniske forsøg for meloxicam indeholdt data om alle bivirkninger.

Sammenlignende data om hyppigheden af udvikling af bivirkninger (AE) fra fordøjelseskanalen ved indtagelse af NSAID'er stærkt > meloxicam og diclofenac - (ifølge MELISSA-forsøget)

Indikator	Meloxicam 7,5 mg	Diclofenac 100 mg
Antal patienter, der tager NSAID'er	35	4688
Antal hospitalsindlæggelser på grund af bivirkninger	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Gennemsnitlig hospitalsophold på grund af bivirkninger	1,7 dage	11,3 dage
Samlet antal dage indlagt på grund af bivirkninger	5	121
Samlet antal dage tilbragt på intensiv afdeling på grund af lungebetændelse	0	31

En model, også kaldet et 'beslutningstræ', blev brugt til at modellere omkostningerne ved behandling med hvert NSAID, under hensyntagen til følgende faktorer:

1. Risikofaktorer for udvikling af gastrointestinale bivirkninger omfatter alder, tidligere mavesår og samtidig brug af kortikosteroider og antikoagulantia.
2. Cirka 25 % af personer, der tager NSAID'er, har endoskopisk bekræftede sår.
3. Selvom alvorlige bivirkninger (sår, blødning, perforation) er relativt sjældne, kan de forårsage døden.
4. Hvert år i USA er NSAID-induceret gastropati årsag til mere end 70.000 hospitalsindlæggelser og mere end 7.000 dødsfald.

Selvom forekomsten af blødning, sårdannelse og perforation er lav, kan de tilknyttede omkostninger være betydelige (laparoskopi £848-£1200, endoskopi £139-£200, indlæggelse på intensiv afdeling £910-£2500).

Prisen for forskellige NSAID'er for et 28-dages behandlingsforløb

Forberedelse	Pris for NSAID'er pr. behandlingsforløb (£)
Diclofenac MR 100 mg	9,36
Piroxicam 20 mg	3,95
Meloxicam 7,5 mg	9.33
Rofecoxib	21,58

Omkostninger ved behandling med forskellige NSAID'er pr. patient

Forberedelse	Omkostninger pr. patient (GBP)
Diclofenac MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Meloxicam 7,5 mg	30

Bemærk: Omkostningerne blev beregnet i 1998-priser.

Resultater fra et 6-måneders studie viste, at meloxicam var billigere at behandle (£146) end rofecoxib (£166), hvilket resulterede i en besparelse på £3,33 pr. patient pr. måned. Når man tager højde for det årlige forbrug (antal udskrevne recepter) af meloxicam, diclofenac og piroxicam, er den samlede omkostningsbesparelse med meloxicam mere end £25 millioner om året.

Årligt forbrug af forskellige NSAID'er (beregnet ud fra antallet af recepter)

Forberedelse	Antal NSAID-recepter udskrevet til behandling af artrose	NSAID-markedsandel efter receptvolumen, %
Meloxicam	303 900	7,46
Piroxicam	109 800	2,70
Diclofenac	1 184 900	29.09

Af stor interesse er de opsummerede data fra en sammenlignende farmakoøkonomisk analyse af omkostningerne ved behandling med generiske og mærkevare-NSAID'er udført i Schweiz.

Et andet studie analyserede de farmakoøkonomiske indikatorer for 6 måneders behandling med celecoxib hos patienter med slidgigt og leddegigt i sammenligning med andre behandlingsregimer: reference-NSAID, NSAID + protonpumpeblokker, NSAID + H2 receptorantagonist, NSAID + misoprostol, diclofenac/misoprostol. Til dette formål blev der udviklet en analytisk model - Celecoxib Outcome Measurement Evaluation Tool (COMET), som gjorde det muligt at estimere den relative indflydelse af en række indikatorer (risiko for komplikationer fra fordøjelseskanalen, dosiseffekt på omkostningerne ved celecoxibbehandling pr. dag, omkostningerne ved behandling af komplikationer, den relative risiko for bivirkninger ved celecoxibbehandling sammenlignet med andre NSAID'er) på de forventede omkostninger ved celecoxibbehandling.

Gennemsnitlige doser af individuelle NSAID'er og samlede daglige omkostninger ved NSAID-behandling

Forberedelse	Gennemsnitlig dosis (mg/dag)	Gennemsnitlig pris (schweiziske franc) pr. dag
Generiske NSAID'er
Diclofenac	116	1,53
Ibuprofen	1206	1,34
Flurbiprofen	193	1,60
Alle generiske NSAID'er		1,49
Mærkevare-NSAID'er
Voltaren (diclofenac)	111	2.12
Brufen (ibuprofen)	1124	1,55
Tilur (acemetacin)	143	2,03
Aulin (nimesulid)	198	1,24
Felden (piroxicam)	24.2	1,65
Nisulid (nimesulid)	222	1.3
Mobicox (meloxicam)	9,71	2,04
Iodin (Etodolac)	636	2,81
Apranax (naproxen)	996	2,85
Indocid (indomethacin)	116	0,93
Tilcotil (tenoxicam)	13.3	1,68
Proxen (naproxen)	760	2,53
Alle NSAID'er med mærkat		1,87

Forventede omkostninger ved 6 måneders behandling med celecoxib og andre behandlingsregimer

Bagemønster	Forventede omkostninger (schweiziske franc)
	Absolut	Forskel med celecoxib
Celecoxib	435,06
NSAID'er	509,94	74,88
Diclofenac/misoprostol	521,95	86,89
NSAID'er + misoprostol	1033,63	598,57
NSAID'er+H2 leddegigt	1201,09	766,03
NSAID'er + BPN	1414,72	979,66

Bemærk: H2 RA- H2-receptorantagonister, BPN-protonpumpeblokkere.

Analyse af forventede omkostninger afhængigt af risikoen for at udvikle bivirkninger fra mave-tarmkanalen viste, at behandling med celecoxib var karakteriseret ved de laveste omkostninger; de maksimale forventede omkostninger blev fundet ved anvendelse af kombinationer af NSAID'er + misoprostol, NSAID'er + H2 R og NSAID'er + BPN.

Sammenlignet med andre behandlingsregimer, der blev anvendt i dette studie, viste celecoxib-behandling således et optimalt omkostningseffektivitetsforhold.

Fra 1992 til 1995 steg de samlede omkostninger (direkte og yderligere) med 27,1%. Fra 1988 til 1995 steg de samlede omkostninger med 70,6%.

De præsenterede data om farmakoøkonomi med slidgigt som eksempel indikerer således behovet for at implementere denne praksis i Ukraine. En foreløbig analyse af reumatologers holdning til dette problem indikerer en utilstrækkelig vurdering af farmakoøkonomiens betydning i deres praktiske aktiviteter. Ifølge resultaterne af en undersøgelse foretaget under timerne på reumatologskolen hører 34% af lægerne en rapport om farmakoøkonomi for første gang, 97% af respondenterne bruger den farmakoøkonomiske tilgang, når de vælger et lægemiddel i forhold til patientens økonomiske formåen, og anser det for nødvendigt at implementere den erfaring, der er kendt i verdenspraksis i Ukraine. Imidlertid mener 53%, at farmakoøkonomi ikke bør tages i betragtning i en reumatologs praktiske aktiviteter. Yderligere dannelse af en læges verdenssyn i spørgsmål om rationel brug af et lægemiddel bør have en systemisk tilgang, som omfatter både administrative og uddannelsesmæssige aktiviteter, startende med institutioner under Sundhedsministeriet og Ukraines Akademi for Medicinske Videnskaber og slutter med praktiserende læger. Selvfølgelig bør sådant arbejde udføres under hensyntagen til patienternes interesser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]