Vaccination af immunkompromitterede personer

For alle personer med immundefekt er kun levende vacciner, der kan forårsage sygdom, farlige. Diagnosen immundefekt er klinisk, selvom den kræver laboratoriebekræftelse.

Ifølge WHO-klassifikationen skelnes der mellem følgende typer immundefekter:

• primær (arvelig);
• immundefekt forbundet med alvorlige sygdomme (primært lymfoproliferative og onkologiske);
• immunsuppression med lægemidler og stråling;
• erhvervet immundefektsygdom (AIDS).

Immundefekt bør mistænkes hos patienter med alvorlige tilbagevendende bakterielle, svampe- eller opportunistiske infektioner. Hos børn uden sådanne manifestationer - kun på baggrund af hyppige akutte luftvejsinfektioner, generel asteni osv. - er diagnosen immundefekt ubegrundet, og sådanne børn vaccineres som sædvanligt. Udtrykkene "sekundær immundefekt", "nedsat reaktivitet" osv., som er blevet udbredt i Rusland og normalt antyder tilstande efter en infektion, kan ikke betragtes som ækvivalente med en immundefekttilstand; en sådan "diagnose" kan ikke tjene som en grund til fritagelse for vaccination.

Laboratoriebekræftelse af diagnosen "immundefekt" er baseret på identifikation af immunologiske parametre uden for normalområdet (som er ret bredt). Hos et barn, der ikke har det tilsvarende kliniske billede, opdages der normalt afvigelser i "immunstatusparametre", som ikke når de niveauer, der er karakteristiske for en specifik immundefekttilstand. Sådanne ændringer kan ikke i sig selv tjene som en grund til at afvise vaccination. Udsving i immunoglobulinniveauer og antallet af T-celler, ændringer i forholdet mellem lymfocyt-subpopulationer, fagocytoseaktivitet osv. forekommer naturligt ved forskellige sygdomme og tilstande uden at nå tærskelværdier og uden kliniske manifestationer. Deres patologiske betydning er tvivlsom; de afspejler oftest cykliske udsving i meget dynamiske immunologiske parametre under sygdom. Enorme udgifter til produktion af immunogrammer hos børn uden kliniske manifestationer af immundefekt er ikke berettigede, og "dybe" konklusioner baseret på dem er beslægtede med astrologers horoskoper.

Generelle regler for vaccination af personer med immundefekt

Hos patienter med immundefekt er inaktiverede vacciner fuldstændig sikre. Levende vacciner er principielt kontraindiceret, selvom de gives til HIV-inficerede patienter.

Primære immundefekttilstande

En øget risiko for komplikationer for disse patienter er blevet påvist med levende vacciner. Dette er vaccineassocieret polio (VAP) ved brug af OPV og encephalitis som reaktion på mæslingsvaccinen hos personer med α- og hypogammaglobulinæmi, generaliseret BCG-itis og BCG-osteitis hos børn med kombinerede former for immundefekt, med kronisk granulomatøs sygdom og defekter i interferon-Y- og interleukin 12-systemerne. Kliniske manifestationer af immundefekt er fraværende hos nyfødte, når BCG administreres, og oftest i en alder af 3 måneder, når OPV administreres (dette skyldes kompensation af utilstrækkeligheden af moderne immunglobuliner med moderligt IgG); af denne grund er en universel undersøgelse af børn i de første måneder for tilstedeværelsen af immundefekt ikke informativ og praktisk talt urealistisk.

Immunisering med levende vacciner af immunkompromitterede personer

Type af immundefekt	Tidspunkt for administration af levende vacciner
Primære immundefekter	Levende vacciner administreres ikke, OPV erstattes af IPV
Immunsvækkende sygdomme (tumorer, leukæmi)	Levende vacciner administreres i remission på individuelle tidspunkter
Immunsuppression, strålebehandling	Ikke tidligere end 3 måneder efter behandlingens afslutning
Kortikosteroider (doser gives for prednisolon)
Oralt >2 mg/kg/dag (>20 mg/dag ved vægt over 10 kg) i mere end 14 dage	1 måned efter kursets afslutning
Den samme dosis i mindre end 14 dage eller en dosis på mindre end 2 mg/kg/dag (<20 mg/dag)	Umiddelbart efter afslutningen af behandlingen
Støttende pleje	På baggrund af den behandling, der udføres
Lokal terapi (øjendråber, næsedråber, inhalationer, spray og salver, i leddet)	På baggrund af den behandling, der udføres
HIV-infektion
Asymptomatisk - i fravær af laboratorietegn på immundefekt	Mæslinger, fåresyge, røde hunde - med antistofmonitorering efter 6 måneder og gentagen vaccination i tilfælde af lave niveauer
Med tegn på immundefekt	Beskyttelse ydes af immunoglobulin

Tilstande, der øger muligheden for primær immundefekt (hos den person, der skal vaccineres, eller hos et familiemedlem), er:

• alvorlig, især tilbagevendende purulent sygdom;
• paraproktitis, anorektal fistel;
• tilstedeværelsen af vedvarende candidiasis i mundhulen (trøske), andre slimhinder og hud;
• pneumocystis lungebetændelse;
• vedvarende eksem, inklusive seboroisk;
• trombocytopeni;
• tilstedeværelsen af en patient med immundefekt i familien.

Hos børn med sådanne tilstande er det nødvendigt at bestemme indholdet af 3 klasser af immunglobuliner; immundefekt er sandsynlig, når niveauet af immunglobuliner i mindst én klasse er under den nedre grænse for normen. Et fald i andelen af y-globuliner til under 10% i blodets proteinfraktioner giver mulighed for mistanke om humoral immundefekt. Hudtest med tuberkulin (hos dem, der er vaccineret med BCG) og candidin anvendes til at vurdere tilstanden af T-celle-defekt; tab af negative tests kræver yderligere undersøgelse. Diagnosen kronisk granulomatøs sygdom bekræftes af en test med tetrazoliumblåt eller lignende.

BCG gives ikke til nyfødte i familier, hvor der er børn med tegn på immundefekt eller børn, der er døde af en udiagnosticeret patologi.

For at beskytte børn med primær immundefekt mod mæslinger i tilfælde af kontakt med syge mennesker, anvendes humant immunglobulin (disse børn modtager normalt erstatningsterapi med immunglobulin, som beskytter dem mod infektion).

Børn med primær immundefekt vaccineres med alle inaktiverede vacciner, inklusive dem, der får immunglobulin-substitutionsbehandling. Da mange af dem giver et reduceret immunrespons, tilrådes det at bestemme antistoftitre efter den primære vaccinationsserie og administrere yderligere doser, hvis det er nødvendigt. Responsen på difteri- og tetanustoxoider er fuldstændig fraværende hos børn med hyper-IgE-syndrom og antistofmangelsyndromer.

Effekt af immunsuppression på antistofniveauer

Infektion	Bevarelse af antistoffer
	Postinfektiøs	Efter vaccination
Stivkrampe		Gemt
Difteri		Gemt
Polio		Gemt
Mæslinger		Reduceret
Pneumokok-pneumokok		Bevarede (lymfomer)
Skoldkopper	Reduceret
Hepatitis B	Reduceret
Influenza	Reduceret

Forbigående hypogammaglobulinæmi

Denne såkaldte "sene immunologiske start" går normalt over i løbet af 2-4 år. Sådanne børn kan vaccineres med dræbte vacciner, og efter at immunglobulinerne er normaliseret, kan de vaccineres mod mæslinger, røde hunde og fåresyge. Disse børn tolererer normalt BCG.

Sygdomsassocieret immundefekt og immunsuppressiv behandling

Immunresponset er undertrykt ved leukæmi, lymfogranulomatose og andre lymfomer, og i mindre grad ved en række solide tumorer; dette er en kontraindikation for administration af levende vacciner, især da disse børn normalt modtager immunsuppressiv behandling. Selvom administration af dræbte vacciner til dem i den akutte periode ikke er kontraindiceret, er immunresponset på en række vacciner ofte reduceret:

• Responsen på difteri- og tetanustoksoider er god (på boosterdosis), dårligere på primærvaccinationsserien.
• Hib-vaccinen giver normalt et godt respons.
• Responsen på Grippol falder ikke, men i førskolealderen kræves 2 doser.
• Hepatitis B-vaccine - immunresponset er ekstremt svagt.

Af denne grund anbefales det at administrere en række vacciner tidligst 4 uger efter behandlingens afslutning (ved et lymfocyttal på mere end 1000 i 1 μl). Levende vacciner administreres individuelt mindst 3 måneder efter ophør af immunsuppression.

Hos børn med akut lymfatisk leukæmi, når de udsættes for skoldkopper (eller helvedesild, som ofte forværres hos naboer, der har haft skoldkopper), er det nødvendigt at afbryde kemoterapiforløbet, forebyggende anvende acyclovir, og det er også muligt at anvende intravenøs human immunglobulin. Mere pålidelig beskyttelse opnås ved vaccination, anbefalet af WHO og bredt anvendt i verden: det forebygger sygdommen hos 85% af patienterne, mens infektionen hos resten er mild. Hos dem, der har haft sygdommen før, reducerer vaccination, der fungerer som en booster, hyppigheden af helvedesildsforværringer. Patienter med leukæmi vaccineres efter 1 års remission på baggrund af vedligeholdelsesbehandling med et lymfocyttal på mindst 700 i 1 μl og blodplader over 100.000 i 1 μl. Vaccination er også effektiv hos modtagere af knoglemarvs- og solide organtransplantationer.

Patienter med leukæmi har en høj risiko for hepatitis B på grund af gentagne blodtransfusioner. I øjeblikket beskyttes disse patienter mod hepatitis B-infektion ved at administrere specifik immunglobulin, normalt i kombination med aktiv immunisering på et senere tidspunkt i behandlingen.

Patienter med lymfogranulomatose vaccineres i henhold til ovenstående regler. På grund af deres særlige modtagelighed for infektioner forårsaget af kapselmikroorganismer anbefales det også at give dem Hib-vaccine, og i en alder af over 2 år - vacciner mod pneumokok- og meningokok A- og C-infektioner. Vaccination bør udføres 10-15 dage før starten af den næste behandling eller 3 måneder eller mere efter dens afslutning. Den samme taktik anvendes hos børn med aspleni og neutropeni, som har en øget risiko for bakteriemisk infektion med kapselmikroorganismer.

Immunsuppression reducerer antistofniveauer, så efter remission er vaccination (eller revaccination) indiceret mod difteri og stivkrampe, mæslinger (selv efter 1 eller 2 vaccinationer), røde hunde og fåresyge, influenza, hepatitis B og skoldkopper.

Børn efter knoglemarvstransplantation vaccineres med dræbte vacciner mindst 6 måneder senere, med levende vacciner - to gange efter 2 år (interval 1 måned).

Immundefekter, der forårsager øget modtagelighed for infektion med kapselpatogener (pneumokokker, H. influenzae type b, meningokokker). Disse omfatter patienter med aspleni (en defekt i dannelsen af IgM-antistoffer), som har en høj risiko for lungebetændelse (incidens 226 pr. 100.000 patienter, OR 20,5), som varer ved i årtier efter fjernelse af milten. Ved seglcelleanæmi (funktionel aspleni) hos patienter under 5 år er incidensen af pneumokokinfektion (6,9 pr. 100 personår) 30-100 gange højere end incidensraterne i den generelle befolkning. Hos patienter med diabetes er pneumokokinfektion, selvom den ikke forekommer oftere end hos raske mennesker, alvorlig med en dødelighed på 17-42%.

Tilbagefald af meningokokinfektion er almindelige hos personer med mangel på properdin, C3 og en række efterfølgende komplementkomponenter; det anbefales at vaccinere dem med en polysaccharidvaccine hvert 3. år.

Det er obligatorisk at overvåge resultaterne af vaccination af personer med immundefekt og immunsuppression ved at bestemme titerne af de tilsvarende antistoffer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kortikosteroidbehandling

Steroider forårsager kun betydelig immundæmpning, når der anvendes høje doser (prednisolon >2 mg/kg/dag eller >20 mg/dag til et barn >10 kg) i mere end 14 dage. Inaktiverede vacciner gives til sådanne børn på det sædvanlige tidspunkt efter bedring, levende vacciner gives tidligst 1 måned efter behandlingens afslutning. Levende og inaktiverede vacciner gives på sædvanlig vis til personer, der får steroidlægemidler, i form af:

• kortvarige kurser (op til 1 uge) i alle doser;
• behandlingskure på op til 2 uger i lave eller mellemstore (op til 1 mg/kg/dag prednisolon) doser;
• langvarig vedligeholdelsesdosering (for eksempel 10 mg prednisolon hver anden dag);
• substitutionsbehandling i lave (fysiologiske) doser;
• lokalt: på huden, ved inhalation, i form af øjendråber, inde i leddet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]