Urethral strikturer hos mænd: behandling

Indikationer for høring af andre specialister

Opstår i behandling af urinrørstrengning hos patienter, der har alvorlige medfødte sygdomme, som kan påvirke resultaterne af behandling af stricture. Dette omfatter diabetes, rygmarvs sygdomme, svære co-infektioner mv.

Ikke-medicinsk og kirurgisk behandling af urinrørstrengning hos mænd

Behandlingsmulighederne for urethralstricture omfatter:

1. overvågning;
2. sondering;
3. indre optisk urethrotomi
4. resektion af urinrøret og urethrourethanastomose;
5. resektion af urinrøret og anastomotisk plast;
6. erstatning urethroplastisk.

De tre første tilgange til behandling af urinrørstrengning hos mænd er ikke helbredende. Observation udføres hos patienter med:

1. fravær eller lille antal forstyrrende syge symptomer
2. Den maksimale strømningshastighed af urin er mere end 12 ml / s;
3. en ubetydelig mængde resterende urin (<100 ml);
4. ingen gentagelse af infektionssygdomme i urinvejen
5. normal tilstand af den øvre urinveje.

Antallet af patienter, der opfylder disse kriterier blandt mænd med strengninger, er ca. 3-4%; de har brug for en årlig livslang overvågning.

Bougienage

Buzhirovanie - den ældste palliative metode til invasiv behandling af urinrørstrening hos mænd, betragtes som en tilbagevendende og som regel livslang medicinsk behandling. Afslutning af sparken letter tilbageleveringen af symptomer og objektive tegn på sygdommen, dvs. Klinisk progression af sygdommen.

Den første fase af bougie er den sværeste, da en gradvis og gentagne gange gentaget udvidelse af urinrøret skal være blodløs. Udseende af urethrorrhagia er et ugunstigt tegn, der indikerer et nyt brud på slimhinden.

Indikationer for bougienage:

• korte strenge
• Lange (op til 5-6 cm) strengninger med ensartet indsnævret lumen;
• fravær af akut inflammation i urinrøret
• muligheden for at holde buzha uden at skade slimhinden (urethrorrhagia)
• Patientens afvisning fra kirurgisk behandling af urinrøret i mænd;
• somatisk svaghed hos patienten med stor risiko for komplikationer under operationen
• mangel på komplikationer fra nyrer og urinveje
• god overensstemmelse subjektiv tolerance for sparkel.

Buzhirovanie kræver tålmodighed og nøjagtighed fra patienten og lægen; patienten kan undervises selvoplivning.

Internt optisk urethrotomy meste moderne Urology erkender, at den interne optiske urethrotomy i effektivitet ækvivalent med probing: 50% af patienterne efter en intern optisk urethrotomy i 2 år har en progression af symptomer, der kræver åben kirurgi. Det bør tages i betragtning og det. At efter intern optisk urethrotomi kræves mindst 3-6 måneders bougie fra flere gange om dagen og derefter skære ned til 1-2 gange om ugen. Erfaringen har vist, at den manglende effektivitet af den første indre optiske urethrotomy manifesteret tidligt tilbagefald (2-3 måneder) sædvanligvis Lela og anden og tredje og den mere indvendigt optisk urethrotomy lovende.

På nuværende tidspunkt omfatter de generelt accepterede indikationer for intern optisk urethrotomi:

1. korte (<1,5 cm) traumatiske strenge bulboznogo afdeling af urinrøret
2. Endnu kortere (<1 cm) traumatiske penile strengninger i urinrøret.

Intern optisk urethrotomi kan kun lykkes med minimal svampfibrose. Når dissektionen lykkes med at nå et normalt svampet væv, er en tilbagefald uundgåelig med dyb spongiofibrose.

Disseksionen af stricture med en kold kniv eller laser giver identiske kliniske resultater. Fjernelse af kateteret er tilrådeligt inden for 3-5 dage. Som undersøgelser har vist, fører et længere ophold af kateteret i urinrøret ikke til et fald i hyppigheden af tilbagefald. Patienter efter en intern optisk urethrotomy og bougienage brug for en urin stream overvågning (FMD) for livet, da tilbagefald, de mest af, som opstår i løbet af de første 2 år, og sker efter denne periode - efter 5-10 år senere.

Forsøg på at forbedre resultaterne af endoskopisk dissektion af urethralstricture ved stentplacering førte ikke til større succes. Stents var ineffektive i svær spongio- og periuretral fibrose: fibrøse vævspirer ind i stentets indre rum. Selv med succes stent hos patienter med symptomer stagnerede urin drible efter miktsii, dysuri, unormal ejakulation og orgasme, sluttede tegn på infektion, ubehag eller endda smerter i området af stenten.
Det er vigtigt at understrege, at valget af behandling af forsnævring af urinrøret hos mænd til fordel for palliativ tilgang bør komme primært fra patienten og mindre på læge (kun i tilfælde af somatiske svaghed og den korte varighed af patientens forventede levetid).

Erfaringerne viser, at intern optisk urethrotomi eller bougie kan realiseres som det første trin i behandlingen af urethral urethralstricture hos mænd hos ca. 10% af patienterne.

Resektion af urinrøret med terminal anastomose kan udføres med en længere (2-4 cm) striktur af urinrørets pæresafdeling. Hvis den del af urinrøret, der er distal fra stricturene, har en normal struktur og elasticitet, vil spændingen i urinrøret i anastomosen ikke være, hvilket vil sikre succesen af operationen. Men hvis penile urethra separerede slog spongiofibrozom bulbar eller tilbagevendende forsnævring er, vil cirkulært uretrou retroanastomoz have stor spænding, hvilket fører til gentagelse af forsnævringen. Samtidig større mobilisering penile urethra at reducere spændingen i anastomose vil fremme penis afkortning eller reduktion zrektilnogo vinkel (vinklen mellem aksen af penis og forreste bugvæg).

For at undgå sådanne komplikationer, bør det være efter resektion af urinrøret (2-4 cm) til at udføre spatulyatsiyu sine ender og forbinde enderne af urinrøret kun den dorsale eller ventrale halvcirkel, og derefter erstatte den løse halvcirkel flap (fri eller vaskulariseret). Denne kirurgiske teknik kaldes resektion af urinrøret og anastomotisk urethroplastisk

Effektiviteten af denne procedure samt resektion af urinrøret med urethrourethanastomose. Er 90-95% når det observeres i 10 år.

Resultatet af resektion af urinrøret afhænger af en række forhold fra:

1. vaskularisering af væv i urinrøret (slimhinde og svampet krop) efter udskæring af ar;
2. Graden af spænding og nøjagtighed af sammenligningen af væv i anastomosen (overdreven spænding forårsager iskæmi af anastomosen, hvilket fører til en gentagelse af stricture);
3. tilstrækkelig densitet previa anastomose zone til det omgivende væv seng (perimeter hulrum forårsager udviklingen af en striktur tilbagefald og overdreven densitet previa - uretral fibrose og kompression af urethra);
4. heling af perineal sår;
5. grundig hæmostase
6. balance mellem væksten af granuleringer og epithelialiseringshastigheden;
7. sårets tilstand (den infektiøse faktor bidrager til divergensen af urinrørets kanter og tilbagevenden af strenge);
8. pålidelighed af boble-afledning af urin.

Moderne forståelse af den rolle, urinrørskateteret for urethral resektion baseret på den erkendelse, at en permanent kateter selv - en potentiel kilde til dannelse af penis og bulbar strikturer grund af provokation af en smitsom sygdom, inflammation og fibrose. På den anden side er der ikke nogen absolut afhængighed mellem det helbredende af urinrørsåret og længden af kateterets ophold. Varigheden af kateterisering påvirker ikke resultatet af terminalanastomose.

Således behøver muligvis ikke en "ideel" resektion med en terminal anastomose et urethralkateter. Optimal dræning af urin vil give cystostom i 10-12 dage; på dette tidspunkt er epithelisering af anastomosen afsluttet. Urethralkatetret kan anvendes som et yderligere middel til hæmostase for urinrøret sår; i dette tilfælde fjernes det efter en dag.

Med anastomotisk urethroplastik spiller kateteret en vigtig rolle for flapstabilisatoren for dens intime kontakt med vævene i sengen.
Resektion af urinrøret ved anvendelse af anastomose er den bedste måde at behandle urinrøret på mændene på, men det er også uacceptabelt for penile læsioner, selv ekstremt korte. Vil være forbundet med en forkortelse og en krumning af penis.

[1], [2], [3], [4]

Erstatning uretroplastisk

Erstatning urethroplastisk er den sværeste operation, fordi der i implementeringsprocessen er mange kontroversielle problemer.

Indikation for valget af erstatning uretroplastisk:

• lange (> 2 cm) strenge bulboznogo afdeling af urinrøret;
• Stramning af penisafsnittet i urinrøret
• stricture af urinledets hoved.

Det første trin i kirurgisk behandling af urinrørstrengning hos mænd er langsgående urethrotomi langs de ventrale eller dorsale overflader. Derefter beslutter de, om man skal bruge urinrøret "sti" til scrappy plastik eller en anden mulighed, når "stien" skal udskæres, og så bliver urethral rekonstruktionen cirkulær.

Desuden er valget af teknikker til rekonstruktion af urinrøret afhængig af:

• fra lokalisering af urinrøret (capitate, penile bulbose);
• fra strækningenes omfang
• fra en tilstand af en hud, faktisk på et seksuelt medlem, en skrotum, en perineum;
• fra tilstedeværelsen af komplikationer, der ledsager stricture (akut urethritis, fistel, infiltrater, sten osv.);
• fra urologens oplevelse.

Det er vigtigt at bemærke, at behandling af urinrørstrinning hos mænd med capitat, penile og lange strengestregninger af urinrørets pæreafdeling har sine egne tekniske egenskaber.

Strukturer af urethromatatus og scaphoid fossa

Striktur uretromeatusa scaphoid fossa og sjældent medfødt. De har tendens til at være forbundet med iatrogen skade (instrumental manipulation), men den mest almindelige årsag - xerotica obliterans balanitis, påvirker ikke kun huden på forhuden og hoved, men uretromeatus med scaphoid fossa, og selv en del af penis urinrøret.

Operativ behandling af urinrørstrengning hos mænd udføres ifølge metoderne Blandy, Coney, Brannen, Desi og Devin. De fire første metoder giver gode funktionelle resultater, men en dårlig kosmetisk effekt er tilbagetrækningen af urinrørets udvendige åbning. Devins metode giver et godt kosmetisk resultat, men det er ikke anvendeligt til sclerotisk atrofisk deprivation.

Angiveligt plast ved Jordan hjælp indlæg vaskulariseret hud hudlap disgalnoy penilnoi giver de bedste resultater, herunder kosmetisk.

Det er vigtigt, at. At med konservative taktikker (bougienage) ikke giver effekt, vises det så tidligt som muligt en tidligere plastik.

af penis forsnævringer

Den bedste måde at behandle urinrøret på mænd - plastisk hud med en isokulær vaskulær flap af Orendi - er en relativt enkel og pålidelig one-step teknik. Når huden af det genitale område er utilstrækkelig eller ændret ar kan anvende tunica vaginalis testis, et snit i form af en rektangulær klap bevarer vaskulariserede base.

Effektiviteten af ovennævnte teknikker er 85-90% eller mere i fravær af komplikationer. En række forskere i tilfælde af mangel på penishuden anbefaler brugen som en flap af frie kutane ekstragenitale transplantater taget fra bagsiden af auriklerne. Denne hud er let at klatre. Har et lille lag af fedt, tyndt, hvilket gør det muligt at få det godt efter transplantationen. Ulempen er det. At denne hud ikke altid er nok til plastik.

I det sidste årti har der været interesse for plastik i urinrøret i slimhinde læber eller kinder som frie transplantater. Omfattende litteraturdata og egen erfaring viser, at buccal mucosa med succes kan bruges til at erstatte en af urinvæggens vægge i både enkeltstadie og flertrinsplastik. I sidstnævnte tilfælde (cirkulær rekonstruktion af urinrøret) er bukkal mucosa det valgte materiale.

To-trinsoperationer udføres, når urinrøret "bane" skal udskæres, og dets sted kan optages af buccal mucosa; i anden fase foldes den omgivende hud ind i røret i henhold til Brown. Desværre er cirkulær rekonstruktion i et trin forbundet med en signifikant stor (op til 30%) svigtfrekvens. Derfor er to-trins, og undertiden tre-trins, fire-trins plastikkirurgi nødvendig for den garanterede succes af det endelige resultat.

Long bulbous strictures

Erfaring har vist, at der ikke findes noget bedre plastmateriale til urethroplastisk end din egen urinrør. Inden for 5 år efter dermal urethroplastisk bulboznogo afdeling af urinrøret op til 15% restenose, og efter terminal anastomose - mindre end 5%. Derfor er der. Hvor det er muligt og tilladt, er det nødvendigt at udføre resektion med en anastomose. I tilfælde, hvor dette ikke er muligt, er det tilrådeligt at gøre en udskiftning væg bulbar urinrøret eller vaskulariseret ø penishuden, udtages vinkelret på ventrale overflade eller mundslimhinden, som er tilføjet i den dorsale position på Barbagli (1994).

Komplekse inflammatoriske strenge bulboznogo afdeling af urinrøret med fuldstændig excision rekonstrueres tre-, fire-trinsoperationer i en cirkulær teknik. Buccal slimhinde øgede succesen ved at hærde komplekse bulbestrukninger i urinrøret til 90% i tilfælde af cirkulær urethroplastisk. Hovedbetingelsen er en god fiksering af en fri klap til et sundt vaskulariseret underliggende væv. Således er cirkulær plast i et trin i pæreafdelingen mulig og med fuld effekt, og i penileafdelingen vil den samme teknik føre til uundgåelige komplikationer.

Normalt foretrækkes syning af urinvævets væv med vaskulariserede pletter med separate absorberbare tråde og med løse klapper med kontinuerlig sutur. Uretralkatetret med vaskulariserede transplantater fjernes i 6-7 dage og gratis - i 14-20 dage.

Ofte opstår spørgsmålet: Hvad er bedre - en fri eller vaskulær klap. Det antages, at det er teoretisk bedre at anvende en vaskulær flap, i praksis er niveauet af mislykkede operationer og komplikationer det samme, når de sammenlignes (15%).

Hvis vi taler om det. At det er bedre at bruge huden, den vaginale membran eller buccal slimhinden, er det værd at bemærke, at det er absolut bedre at have et "fugtigt" og elastisk væv uden infektion og hårsække. I denne forstand har vaginalmembranen og buccal mucosa fordele, og desuden er de nemme at tage og let manipuleret. Ikke alle forfattere anbefaler at bruge scrotumhuden og delte hudtransplantater til plastikkirurgi.

Lange strengninger og udslettelse af den prostatiske urinrør

Lang striktur og udslettelse af prostata urinrøret - resultatet af operationer på prostata (prostatektomi, tour, herunder brug af høje moderne teknologi) og den komplicerede operation for traumatiske hindeagtige urethrale strikturer.

I disse tilfælde er endoskopisk cirkulær udskæring af lårvæv af prostata og blærehalsen berettiget, hvis det kun er teknisk muligt.

Ved lang udslettelse (> 2 cm) er en åben kirurgi nødvendig i form af resektion af ar og urethrocystoastomose, når pæresektionen i urinrøret med blærens hals er forbundet.

På tidspunktet for denne operation, er patienten allerede sædvanligvis beskadiget i varierende grader, blærehalsen og urinrørslukkemusklen, så efter udskæring uretrotsistoanastomoz arvæv og der er en høj risiko for postoperativ urininkontinens.

For at forhindre det blev den oprindelige teknik for urethrostoastanastomose udviklet, hvilket reducerede inkontinensfrekvensen til 2-3%. Det siger sig selv, at efter urethrostoastanastomosen synes penis forkortet. Den næste fase af plastikkirurgi forudsætter dets korrigering ved proksimal bevægelse af urinstofatatusen, så udføres den cirkulære plastik i penisafsnittet i urinrøret ved kendte metoder.

Ca. Arbejdsvilkår

Ved udførelse af palliativ behandling af urinrørstrengning hos mænd er patientens evne til at arbejde ikke svækket, selv med ambulant præstation af intern optisk uretrotomi.

Den optimale længden af opholdet på en patient på et hospital i forbindelse med hans åbne operation på urinrøret er 9-14 dage maksimalt.

Midlertidig handicap efter udskrivning fra hospitalet er i gennemsnit 14-20 dage.

[5], [6], [7],

Yderligere ledelse

Patienter med urinrørstrening, herunder efter åben kirurgi, har brug for livslang overvågning hos urologen på grund af de reelle risici ved sygdomsjobbet og dets komplikationer. Særligt vigtigt er perioden for de første fem år efter at have udført en rekonstruktiv plastikkirurgi. På dette tidspunkt er kontrol med vandladning og infektion i urinveje og kønsorganer samt hos en række patienter for seksuel funktion og frugtbarhed nødvendigt.