Underudvikling af underkæben (microgenia, retrognathia): årsager, symptomer, diagnose, behandling

Medfødt fuldstændig mangel på underkæben eller dens individuelle fragmenter, samt en "dobbelt" kæbe, er ekstremt sjældne i praksis. Normalt støder kirurgen på enten underudvikling eller overudvikling af underkæben, dvs. mikrogeni eller progeni.

Forekomsten og sværhedsgraden af disse deformationer hos forskellige patienter varierer meget. De kan være totale, subtotale, partielle; symmetriske (bilaterale) og asymmetriske. Derfor foreslås det, når vi analyserer deformationen af underkæben i vores klinik, at skelne mellem dens komponenter: mikrorami (forkortelse af kæbegrenen), mikrobodier (forkortelse af kæbekroppen) samt makroramigo og makrobodier. Dette giver os mulighed for nøjagtigt at bestemme essensen af deformationerne og målrettet specificere behandlingsplanen.

De diagnostiske tegn og behandlingen af disse deformationer er blevet undersøgt og beskrevet i detaljer af VF Rudko, AT Titova og andre. VF Rudko påpeger, at man ved diagnosticering af underudvikling af underkæben skal følge tre hovedkriterier: eksterne manifestationer af deformationen, biddets tilstand og radiologiske manifestationer.

Medfødt ensidig mikrogeni kombineres normalt med underudvikling af hele ansigtshalvdelen, makrostoma osv., og ved mikrogeni erhvervet i den tidlige barndom kombineres den primære forkortelse af kæben med sekundære deformationer af tilstødende raske dele af ansigtet.

Symptomer på underudvikling af underkæben (mikrognati, retrognati)

Ved kombinerede deformationer af kæberne i henhold til mikrogeni-typen kan patologiske ændringer i ØNH-organerne observeres i form af en afvigende næseskillevæg, kronisk rhinitis og nedsat lugtesans.

De mest signifikante ændringer i det ydre øre observeres ved medfødt mikrogeni. Sådanne patienter har undertiden en fuldstændig fraværende aurikel og ydre øregang, nedsat åbenhed i det øreør (det eustakiske rør), adhæsiv eller kronisk purulent mellemørebetændelse, betydelig hørenedsættelse og individuelle indikatorer for ekstern respirationsfunktion (nedsat VC og øget MV).

Behandling af underudvikling af underkæben (mikrognati, retrognati)

Underudvikling af underkæben kan kun behandles kirurgisk, efter at lægen har sikret sig, at ortodontisk behandling ikke kan give det ønskede resultat. Derfor er det allerede inden patientens indlæggelse nødvendigt at konsultere ham med en højt kvalificeret ortodontist. I dette tilfælde er det først nødvendigt at fastslå graden af funktionelle og kosmetiske lidelser for at sammenligne det med graden af den altid uundgåelige kirurgiske risiko og den forventede effekt af det planlagte kirurgiske indgreb. Denne omstændighed skal tages i betragtning ved alle rekonstruktive operationer i maxillofacialområdet.

For det andet er det nødvendigt at beslutte det optimale tidspunkt for den planlagte intervention. I denne henseende er forskernes meninger ret klare. For eksempel anbefaler AA Limberg tidlige interventioner i tilfælde af underudvikling af underkæben.

VF Rudko mener med rette, at tidlig korrektion af kæbeformen gør det muligt at løse følgende problemer:

1. skabe betingelser for dens mere korrekte videre vækst;
2. forebyggelse af udvikling af sekundær deformation af overkæben og hele ansigtsdelen af kraniet;
3. eliminering af en eksisterende kosmetisk defekt i ansigtet. Hvis underudvikling af underkæben kombineres med ankylose i kæbeleddet, skal kirurgen eliminere mikrogeni og ankylose samtidig.

Der findes forskellige metoder til kirurgisk behandling af underudvikling af underkæben. I nogle tilfælde udføres kirurgiske indgreb i form af at flytte hele underkæben fremad ved at placere et stykke ribbrusk mellem den bageste kant af ledhovedet og den forreste kant af knoglefremspringet ved den ydre øregang; hvis retrognati kombineres med deformerende artrose, placerede V. Heiss (1957) en ledskive bag ledhovedet uden at beskadige diskligamentet.

Desværre kan en sådan retrokondylær spacer (brusk, disk) forstyrre leddets funktion og i sidste ende forårsage betændelse i hele leddet og dets ankylose. Dette giver os ikke grundlag for at anbefale en sådan intervention. En mere lovende mulighed kan være at forlænge hele alveolærprocessen ifølge O. Hofer (1942) eller H. Kole (1959).

Operationer, der er i stand til at forlænge underkæbens krop, anvendes ofte: i henhold til metoden fra G. Eiselsperg (1913), M. Grayr (1913), P. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) eller andre interventioner, der samtidig løser to problemer: forlængelse af underkæbens krop og eliminering af åbent (eller omvendt) bid.

Desværre er de alle forbundet med uundgåelig dissektion af tandkødets slimhinde og dermed med infektion i det dissekerede knoglevæv, muligheden for at udvikle postoperativ osteomyelitis og et uforudsigeligt udfald. Derfor kan de kun udføres "under dække af" effektiv antibakteriel profylakse før og efter operationen.

I denne henseende er operationer på kæbegrenen, men udført via den submandibulære tilgang, dvs. ekstraoralt: osteotomi ifølge V. Blair (1920), AA Limberg (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953), G. Perthes, E. Sclossmann (1958), AI Evdokimov (1959), A. Smith (1953) (fig. 277) mindre "truende".

Yderligere udvikling af ideen om indgreb på underkæbens grene blev fundet i værkerne af V. Caldvell, W. Amoral (1960), H. Obwegesser (1960), Dal Pont (1961; Fig. 276, 279), såvel som i værker om dette problem i 1961-1996: K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), NP Gritsaya, VA Sukachev (1977, 1984), AG Katz (1981, 1984) og andre.

Ekstraoral adgang har også betydelige ulemper: muligheden for skade på ansigtsnervens grene, grene af den ydre halspulsåre, parenkym i spytkirtlen i ørespytkirtlen; efterlader et "spor" af operationen - et ar på huden. Derfor er operationer på grenene i de senere år i stigende grad udført via intraoral adgang, men på baggrund af undersøgelsen (før operationen) af den orale mikrofloras følsomhed over for antibiotika og indførelsen af den mest passende af dem umiddelbart før og efter operationen.

MM Soloviev. VN Trizubov et al. (1991) i tilfælde af mesialbid, når mellemrummet langs sagittallinjen mellem de centrale fortænder når 10 mm eller mere, udføres der for at normalisere biddet en intervention samtidigt på begge kæber - horisontal osteotomi af overkæben og bilateral osteotomi i området omkring underkæbens grene med deres efterfølgende modbevægelse. Vi mener, at dette kan gøres under to absolut nødvendige betingelser: fravær af indikatorer for et fald i kroppens generelle modstand (baggrundssygdomme) hos patienten og tilstedeværelsen af ikke kun omfattende erfaring hos kirurgen, men også alle nødvendige instrumenter, så operationen kan gennemføres hurtigst muligt med minimalt blodtab hos patienten, på baggrund af yderst professionel anæstetisk støtte til en sådan traumatisk operation, hvor alle 12 par kranienerver vil reagere. I dette tilfælde er det tilrådeligt at anvende de mest skånsomme osteotomiteknikker.

I tilfælde af en kombination af mikrogeni med ankylose i kæbeleddet forlænges grenen af underkæben samtidig, og ledhovedet dannes ved hjælp af frysetørret homobone eller en autograft - coronoidprocessen, metatarsalbenet med metatarsofalangealleddet eller ribbenet.

I de senere år er endoproteser lavet af tantal eller titanium osv. også blevet hyppigt anvendt.

Forskellige defekter alene i hagen kan elimineres ved hjælp af H. Obwegessers, V. Convers', D. Smiths metode, ved hjælp af knogle taget fra hageområdet eller kæbekroppen, et plastimplantat, knust brusk, Filatov-stilk, fedt osv.

Hvis patientens bid ikke forstyrres, er det muligt at begrænse sig til fjernelse af hagebenets fremspring på den underudviklede side og bevægelse af hud-muskelklappen i den ønskede retning; desværre opnår en sådan operation hos patienter under 15-16 år ikke det ønskede resultat: efter 2 år afsløres en vis udfladning af den sunde side (på grund af dens fortsatte vækst og forsinkelsen i udviklingen af den modsatte side), som derefter kræver korrektion.

Kirurgisk indgreb suppleres ofte med ortodontisk og ortopædisk behandling.

For at forhindre forskellige fejl og komplikationer under operationer for underudvikling af underkæben, skal følgende anbefalinger følges.

1. Efter en grundig analyse af alle resultater opnået under patientens undersøgelse (anamnese, palpation, laboratorietests, panoramarøntgen, tomografi osv.) er det nødvendigt at udarbejde en velfunderet og klart formuleret behandlingsplan, der tager hensyn til patientens alder og køn, hans generelle tilstand, graden af deformation af underkæben og tilstødende områder af ansigtet.
2. Hvis patienten er over 15 år gammel, og forkortningen af underkæben ikke overstiger 1 cm, bør konturplastikkirurgi begrænses i mangel af fremspring af overkæben og bevarelse af biddet.
3. Hvis underkæben er forkortet med mere end 1 cm, hvilket forårsager udvendig misdannelse af ansigtet og malokklusion, er det nødvendigt at korrigere underkæbens position (i alle aldre) og derefter udføre konturplastikkirurgi og ortodontisk korrektion af biddet.
4. Forlængelse af kæbekroppen ved hjælp af knogletransplantation bør udføres efter afslutningen af hovedperioden for dannelsen af den ansigtsdel af kraniet, dvs. hos børn over 12-13 år.
5. Hvis det er nødvendigt at forlænge underkæben, skal følgende spørgsmål besvares:
   • Hvilken del af kæben skal forlænges?
   • Er det nok at udføre en plastisk osteotomi til dette, eller vil en knogletransplantation være nødvendig?
   • Hvad vil være kilden til transplantationen (auto-, xeno-, allograft)?
   • Vil der være en forbindelse mellem såret og mundhulen under operationen? Vil der være behov for antibakteriel behandling?
   • Hvad er mikrofloraen i mundhulen, og hvilke antibiotika er den mest følsom over for?
   • Hvordan vil mandibula og transplantatet blive immobiliseret efter operationen?
   • Hvordan vil patienten blive fodret, og hvilken kost vil han følge (tudekop, Nesmeyanov-ske osv.)?
   • Hvilken type smertelindring er optimal for denne patient?
   • Hvem skal præcist sørge for individuel pleje og ernæring til patienten i de første dage efter operationen?

Horisontal osteotomi af kæbegrenen

Det er bedre at udføre horisontal osteotomi af kæbegrenen gennem et vertikalt intraoralt snit foran den. Fragmenter af grenen kan fastgøres med en polyamidtråd eller kromkatgut. I de senere år har kirurger næsten aldrig brugt vertikal osteotomi af kæbegrenen.

Trinvis osteotomi af kæbekroppen

Trinvis osteotomi af kæbekroppen kan udføres intraoralt, hvor man undgår eksterne snit, mulig skade på den marginale gren af ansigtsnervens mandibula og mærkbar postoperativ ardannelse i huden.

Dette er en ret traumatisk og kompleks operation, så den skal udføres af en erfaren kirurg.

Vertikal osteotomi af kæbekroppen

Vertikal osteotomi af kæbekroppen (med efterfølgende osteoplastik) udføres bedst umiddelbart bag tandbuen, hvor slimhinden, der dækker den retromolære region og grenens forreste kant, er tilstrækkelig mobil og også let adskillelig. Dette undgår sårets forbindelse med mundhulen. For at styrke knogleplanten kan forkromet (langtidsholdbar) catgut nr. 6-8 anvendes, og for at fiksere de adskilte fragmenter kan tandtrådsskinner med kroge til intermaxillær fastgørelse eller titaniumminiplader anvendes.

Vertikal L-formet osteotomi af ramus og kæbekroppen

Den vertikale L-formede osteotomi begynder i området omkring den forreste del af kæbegrenen på niveau med foramen mandibularis, går derefter ned langs projektionen af mandibularkanalen og dissekerer den underliggende del af grenen og kæbevinklen i forreste og bagerste fragmenter, og i tilfælde af intervention på kæbekroppen - i øvre og nedre; på niveau med den anden præmolar eller første molar drejes dissektionslinjen nedad og bringes til kæbens underkant. Et lignende intervention udføres på den modsatte side. Derefter trækkes hagen fremad til det ønskede niveau, og efter at have boret huller over og under kæbekroppens snitlinje forbindes dens fragmenter med ståltråd, polyamidtråd eller langtids ikke-absorberbar catgut.

Artroplastik med dobbelt eller tredobbelt de-epidermiseret hudlap ifølge Yu. I. Vernadsky

Artroplastik med en dobbelt eller tredobbelt de-epidermiseret hudlap ifølge Yu. I. Vernadsky er kun indiceret i tilfælde af relativt mild (op til 5 mm) underudvikling af kæben på grund af ankylose.

Interosseøs pude fra Filatov-stamme ifølge AA Limberg

Den interosseøse pude lavet af Filatovs stilk ifølge AA Limberg kræver flertrins kirurgisk behandling, så det er bedre ikke at bruge den, især hos børn og svækkede voksne.

Hvis der er behov for en mere betydelig fremadrettet fremføring af kæbegrenen, er det bedre at bruge et knogle- eller knoglebrusktransplantat i stedet for bløddelspuder.

Den kosmetiske og funktionelle effektivitet af operationer (for mikrogeni og ankylose) ved hjælp af knogleplasttransplantation er betydeligt højere, selv på lang sigt.

Restaurering af kæbegrenen ved fri transplantation af et autologt ribben med dannelse af et led i området omkring tindingebenets pladevæv ifølge AT Titova

Operationen er indiceret i tilfælde af mikrogeni forårsaget af branchial arch syndrome II eller osteomyelitisch destruktion af kæbegrenen i barndommen.

Efter at have isoleret den resterende del af kæbegrenen fra arvævet (hvis der er noget), krydses coronoidprocessen vandret, grenen sænkes, og kæben bevæges fremad, indtil hagen er i den korrekte position.

En lomme med en blind bund skabes ved hjælp af blødt væv i området omkring processus coronoideus. For at skabe et leje til placering af autoribstransplantatet (med den bruskagtige del opad) stratificeres blødt væv i området omkring fossa subcoronoideus i temporalbenet mellem zygomaticus og squama i temporalbenet.

Knogleenden af det unge træ placeres på kæbevinklen, som tidligere har fjernet den kortikale knogleplade, og sys sammen. Såret sys lag for lag, derefter påføres en knogleklemme for at strække kæben i 10-12 dage (hvis der er en afstandsholder mellem tænderne), og en MM Vankevich-skinne fremstilles.

I denne form for mikrogeni kan artroplastik ifølge VS Yovchev også anvendes.

Efter osteoplastik for mikrogeni skal patienten henvises til en ortodontist eller ortopæd for at korrigere biddet.

Resultater og komplikationer ved behandling af underudvikling af underkæben (mikrogeni, retrognati)

Ifølge tilgængelige data observeres engraftment efter konturplastikkirurgi med knust autobrusk hos 98,4% af patienterne, og gendannelse af naturlige ansigtskonturer eller maksimal kosmetisk effekt opnås hos 80,5% af patienterne.

Når autodermale subkutane transplantater og xenogene proteinmembraner implanteres, er den kosmetiske effekt i den umiddelbare periode (1-2 år) efter operationen tilfredsstillende, men aftager gradvist på grund af transplantatets resorption og dets utilstrækkelige erstatning med bindevæv.

Efter kirurgisk kæbeforlængelse opstår komplikationer hos gennemsnitligt 20% af patienterne i form af sekvestrering af enderne af underkæbesegmenterne og nekrose af hele eller dele af kimplantet. Årsagen til disse komplikationer er infektion i kimplantbedet på grund af perforering af mundslimhinden, når enderne af knogledefekten blotlægges og flyttes til den korrekte position.

Forebyggelse af komplikationer ved underudvikling af underkæben (mikrognati, retrognati)

Forebyggelse af inflammatoriske komplikationer består af målrettet antibakteriel behandling, startende fra de første timer efter operationen.