Ultralydsanatomi af brystet

De anatomiske strukturer i mælkekirtlen kan let differentieres ved hjælp af moderne ultralydsudstyr. Billedet af mælkekirtlen varierer normalt meget og afhænger af forholdet mellem fedt-, binde- og kirtelvæv. I modsætning til røntgenmammografi muliggør ultralyd af mælkekirtlerne visualisering af et tomografisk udsnit af billedet af et fragment af mælkekirtlen fra huden til brystvæggen.

På ultralydsbilledet af brystkirtlen hos en kvinde i den fødedygtige alder kan følgende komponenter og strukturer differentieres.

1. Læder.
2. Brystvorte.
3. Subkutan zone (subkutant fedtlag, forreste lag af den delte fascia).
4. Coopers ledbånd.
5. Parenkym i brystkirtlen, fibroglandulær zone (kirteldel med delikate fibrillære fibre, interparenkymalt intraorganalt lymfesystem, fedtvæv).
6. Mælkekanaler.
7. Retromammært fedtvæv (ikke altid visualiseret).
8. Brystmuskler.
9. Ribben.
10. Interkostale muskler.
11. Pleura.
12. Lymfeknuder (ikke altid visualiserede).
13. Intern thorakal arterie og vene.

Hud. På ekkogrammet er huden repræsenteret af en mere eller mindre jævn hyperekkoisk linje med en tykkelse, der normalt er 0,5-7 mm. Når huden fortykkes, kan den visualiseres som to hyperekkoiske linjer adskilt af et tyndt ekogent lag. Ændringer i hudens konturer og tykkelse kan indikere en inflammatorisk, postoperativ eller malign proces i de overfladiske eller dybere dele af brystkirtlen.

Brystvorten visualiseres som en rund, velafgrænset formation med medium til lav ekogenicitet. En akustisk skygge observeres ofte bag brystvorten. Dette akustiske fænomen er forårsaget af bindevævsstrukturer i mælkegangene. Ultralydsundersøgelser af den subareolære region i skrå projektioner muliggør en klar visualisering af retronippelregionen. Huden i areolaområdet er mindre ekogen end over resten af mælkekirtlen, og de subareolære strukturer er altid mere ekogene på grund af fraværet af subkutant væv i dette område.

Subkutan zone. I den tidlige reproduktive alder er subkutant fedt næsten fuldstændigt fraværende. Hos meget unge kvinder kan fedtvæv være repræsenteret af et tyndt hypoekkoisk lag eller aflange hypoekkoiske indeslutninger under huden. Med alderen ses en stigning i tykkelsen af det hypoekkoiske subkutane lag på ekkogrammer. Med begyndelsen af involutionsprocesser bliver fedtvæv mindre homogent. Hyperekkoiske lineære indeslutninger af bindevæv begynder at blive bestemt i dets hypoekkoiske ekkostruktur. Fedtvæv har form af afrundede hypoekkoiske strukturer placeret i flere rækker. Dette sker på grund af fortykkelse af Coopers ledbånd, som, så at sige, med en hyperekkoisk kapsel, omslutter individuelle fedtophobninger og danner en fedtlobulus. Meget ofte bestemmes symmetriske laterale akustiske skygger på siderne af fedtlobulus. Ved for højt fedtindhold i brystkirtlen forstyrrer multiple alterneringer af laterale akustiske skygger fra tilstødende fedtlobuler en klar differentiering af organets ekkostruktur. Kompression af mælkekirtlens væv med en sensor gør det muligt at reducere eller eliminere disse uønskede artefakter. Ved grænsen mellem fedtvævet og parenkymmet er der et forreste blad af den delte fascia i form af en hyperekkoisk strimmel. Hyperekkoiske septa, Coopers ligamenter, strækker sig fra den vinkelret på huden.

Coopers ledbånd visualiseres også som lineære hyperekkoiske tråde, der dækker hypoekkoiske fedtlobuler. Med alderen forbedres ultralyddifferentieringen af Coopers ledbånd. Nogle gange bestemmes en akustisk skygge bag Coopers ledbånd, som kan imitere patologiske processer i brystkirtlen. Ændring af ultralydbølgens indfaldsvinkel ved at flytte sensoren eller ændre brystkirtlens position gør det muligt at slippe af med denne artefakt.

I normal tilstand visualiseres intraorganale lymfekar ikke. I tilfælde af deres udvidelse på grund af inflammation eller tumorinfiltration kan det intraorganale lymfekarnetværk visualiseres som longitudinelle og tværgående hypoekkoiske rørformede strukturer, der går til huden.

Parenkymets forreste kontur er bølget på grund af udbuling ved Coopers ligamenters fastgørelsessteder. Normalt ligger parenkymets ekogenicitet mellem fedt- og fasciale strukturers ekogenicitet. Hos unge patienter er parenkymet (den fibroglandulære del) af brystkirtlen repræsenteret af et billede af et enkelt granulært lag med en høj til medium grad af ekogenicitet. I ekkostrukturen af denne ene massiv er det næsten umuligt at skelne tilstedeværelsen af sarte, kollagenfrie bindevævsfibrillære fibre. Ekkografi giver os mulighed for at detektere ændringer i parenkymet i form af en stigning i "korndannelsen" af det fibroglandulære kompleks fra den 16. til den 28. dag i menstruationscyklussen. I denne periode er parenkymets ekkostruktur en vekslen mellem mere ekogene områder af fibroglandulært væv og rørformede hypoekkoiske strukturer i mælkekanalerne. Parenkymets ekkostruktur afhænger også af mængden og forholdet mellem fibroglandulært og fedtvæv. Denne andel ændrer sig med alder og hormonel status (graviditet, amning, overgangsalder) samt antallet af tidligere graviditeter.

De centrale dele af mælkekirtlen er optaget af mælkekanaler. I en hormonelt rolig mælkekirtle er mælkekanalerne altid kollapsede og visualiseres praktisk talt ikke. Hvis de bestemmes, overstiger diameteren af de terminale og interlobære kanaler ikke 2 mm. Den største diameter af kanalerne (op til 3 mm) bemærkes i området omkring mælkesinus (bag brystvorten). I den ammende mælkekirtle, såvel som i 2. fase af menstruationscyklussen, visualiseres mælkekanalerne som lineære og snoede hypoekkoiske rørformede strukturer med en diameter på mere end 2 mm, der konvergerer radialt fra bunden af mælkekirtlen til brystvorten. Ofte visualiseres både tværgående og langsgående fragmenter af forskellige kanaler på samme sektion i form af skiftevis afrundede og aflange hypoekkoiske strukturer. Hos unge kvinder med en rig kirtelkomponent kan hyperekkoiske tråde placeret langs kanalens hovedakse visualiseres langs kanalernes indre kontur. Den bageste kant af brystkirtlen er billedet af den bageste folder af den delte fascia i form af en hyperekkoisk linje parallelt med huden.

Den retromammære region består af den retromammære fedtpude, brystmuskler, ribben, interkostale muskler og pleura.

Retromammært fedt visualiseres som små hypoekkoiske lobuler mellem de hyperekkoiske linjer i det posteriore lag af den splittede fascia og det anteriore fasciale kompartment i pectoralis major-musklen. I fravær af et retromammært fedtlag kan billedet af det posteriore lag af den splittede fascia smelte sammen med billedet af den anterior fascia i pectoralis major-musklen.

Pectoralis major og minor visualiseres som forskelligt rettede hypoekkoiske lag parallelt med huden, adskilt af tværgående hyperekkoiske skillevægge. På begge sider af musklerne visualiseres pectoralis fascia som hyperekkoiske linjer. Identifikation af muskellagene er en garanti for, at hele brystkirtelmassen er blevet undersøgt.

Derudover giver identifikation af kirtlens bageste kant os mulighed for at differentiere tumorer i brystvæggens bløde væv fra tumorer i selve brystkirtlen.

Ultralydsbilledet af ribbenene varierer afhængigt af, om delen er brusk- eller knogleagtig. Det tværgående billede af den bruskagtige del af ribbenene viser en oval formation med en lille mængde refleksioner fra den indre struktur. Dette billede kan forveksles med en godartet, fast brystmasse eller en lymfeknude. Sondringen mellem disse strukturer hjælpes af, at ribbenet er placeret under musklen, og lymfeknuden er placeret foran eller imod musklen. Ved øget forkalkning kan en svag akustisk skygge opstå bag det bruskagtige segment af ribbenene. De laterale, altid ossificerede segmenter af ribbenene visualiseres som hyperekkoiske halvmåner med en udtalt akustisk skygge.

De interkostale muskler er defineret i de interkostale rum som hypoekkoiske strukturer af varierende tykkelse med et typisk muskelmønster.

Pleura, i form af en hyperekkoisk linje, er den dybeste struktur, der kan skelnes under brystultralyd.

I de fleste tilfælde adskiller de regionale lymfeknuder i brystkirtlen sig normalt ikke fra det omgivende væv. Ved brug af avancerede ultralydsapparater udstyret med specialiserede højfrekvenssensorer er det undertiden muligt at visualisere en normal lymfeknude, især i projektionen af den aksillære del af brystkirtlen nær brystmusklerne. Normale lymfeknuder har en aflang form med en hypoekkoisk rand af den marginale sinus omkring det ekogene center - lymfeknudens port. Den vandrette diameter af en normal lymfeknude overstiger normalt ikke 1 cm. Oftest kan de indre lymfeknuder i brystkirtlen visualiseres i projektionen af den øvre ydre kvadrant. Med en stigning i størrelse og en ændring i den ekkomorfologiske struktur visualiseres alle grupper af lymfeknuder godt som hypoekkoiske sfæriske formationer. Ifølge Pamilo (1993) tillader ekkografi detektion af brystkræftmetastaser i de aksillære lymfeknuder i 73% af tilfældene, mens palpation og røntgenmammografi kun gør det i 32%.

Den indre brystarterie og -vene visualiseres på longitudinelle ekkogrammer parallelt med brystmusklerne i 1. og 2. interkostalrum som hypoekkoiske tubulære strukturer. Ifølge Adler (1993) bestemmes normal blodgennemstrømning i brystkirtlerne ved farve-Doppler-kortlægning i 69% af tilfældene. Der findes undersøgelser, hvor forfatterne differentierer normal blodgennemstrømning i brystkirtlen fra ændringer, der opstår i disse kar, når en malign tumor opstår (forholdet mellem maksimale og minimale blodgennemstrømningshastigheder). Andre publikationer understreger umuligheden af en sådan differentialdiagnostik ved hjælp af dopplerografi. På grund af manglende erfaring i disse undersøgelser og inkonsistensen af de offentliggjorte resultater er det derfor upassende at anbefale at bruge Doppler-metoden som en uafhængig diagnostisk teknik separat fra ultralydsundersøgelse i B-mode.

Ultralydsbillede af brystkirtler i forskellige aldre

Pubertetsmælkekirtlen består af fedt, underudviklede gange og kirtelelementer og visualiseres som blandet ekogenicitet af strukturer bag brystvorten.

Den postpubertale brystkirtel er karakteriseret ved et hyperekkoisk udseende af kirtelvæv omgivet af små hypoekkoiske områder af fedtstrukturer.

En voksen kvindes mælkekirtle har mange varianter af ultralydsbilleddannelse, især kan følgende typer skelnes.

Juvenil type. Huden visualiseres som en tynd hyperekkoisk linje, 0,5-2,0 mm tyk. Kirtelens hovedmasse repræsenteres af billedet af kirtelstrukturer i form af et enkelt finkornet lag med øget ekogenicitet. I anden fase af menstruationscyklussen veksler det hyperekkoiske billede af kirtelstrukturer med hypoekkoiske rørformede (i længdesnit) eller afrundede (i tværsnit) strukturer i mælkegangene.

Tidlig reproduktiv type. Huden visualiseres som en tynd hyperekkoisk linje med en tykkelse på 0,5-2,0 mm. Subkutant fedt bestemmes enten som et lille antal aflange hypoekkoiske strukturer eller som et enkelt hypoekkoisk lag med en tykkelse på 2-3 cm. Kirteldelen visualiseres som et enkelt hyperekkoisk finkornet lag, eller hypoekkoiske afrundede ansamlinger af fedtvæv bestemmes mod dets baggrund. I anden fase af menstruationscyklussen veksler billedet af hyperekkoisk kirtelvæv med billedet af hypoekkoiske fragmenter af mælkegangene. Den forreste kontur af kirtelparenkym har en bølgeform på grund af fremspring på Coopers ligamenters fastgørelsessteder. Coopers ligamenter, fascia og fibrillært interlobært væv er dårligt differentieret.

Præmenopausale typer. Huden visualiseres som en hyperekkoisk linje med en tykkelse på 2,0-4,0 mm. Et veldefineret subkutant fedtlag bestemmes i form af afrundede hypoekkoiske strukturer. Klynger af hypoekkoisk fedt omgivet af hyperekkoiske bindevævsrande repræsenterer fedtlobuler. Delvis erstatning af kirtelvæv med fedt er karakteriseret ved forekomsten af talrige områder med hypoekkoisk fedt på baggrund af hyperekkoisk kirtelvæv. I den 2. fase af menstruationscyklussen vises flere billeder af hypoekkoiske strukturer i mælkegangene på denne baggrund. Fedtvæv bestemmes ofte i retromammærrummet i form af hypoekkoiske små afrundede inklusioner. Coopers ligamenter, fascia og fibrillært interlobart væv er veldifferentierede som multidirektionelle hyperekkoiske tråde.

Postmenopausale typer. Huden visualiseres som to hyperekkoiske linjer, mellem hvilke et tyndt hypoekkoisk lag bestemmes. Hudens tykkelse kan variere. Næsten hele mælkekirtlen består af hypoekkoiske fedtlobuler i form af afrundede hypoekkoiske strukturer med en udtalt hyperekkoisk rand. Nogle gange bestemmes enkelte indeslutninger af hyperekkoisk kirtelvæv mellem fedtlobulerne. Bindevævsstrukturer er karakteriseret ved fortykkede hyperekkoiske Cooper-ligamenter, såvel som hyperekkoiske lineære indeslutninger i fedtvævet og i billedet af mælkegangenes ydre kontur.

Mælkekirtlen under graviditet og amning. Huden visualiseres som en tynd hyperekkoisk linje, 0,5-2,0 mm tyk. Næsten hele billedet af kirtlen består af grovkornet hyperekkoisk kirtelvæv (hypoekkoisk fedt skubbes ud til periferien). I de sene stadier af graviditeten og under amning er hypoekkoiske mælkegange, mere end 2,0 mm i diameter, godt differentierede mod baggrunden af hyperekkoisk kirtelvæv.