Ultralydstegn på nyre- og ureterpatologi

Ikke-visualiserende nyre

Hvis en nyre ikke visualiseres, gentages undersøgelsen. Juster følsomheden for tydelig visualisering af lever- og miltparenkym, og scan i forskellige projektioner. Bestem størrelsen på den visualiserede nyre. Nyrehypertrofi opstår (i alle aldre) flere måneder efter fjernelse af den anden nyre eller dens ophør af funktion. Hvis der kun er én stor nyre, og den anden ikke opdages selv med den mest omhyggelige søgning, er det muligt, at patienten kun har én nyre.

Hvis én nyre ikke påvises, skal du være opmærksom på følgende:

1. Nyren kan være blevet fjernet. Tjek patientens sygehistorie og se efter ardannelse på patientens hud.
2. Nyren kan være dystopisk. Undersøg nyreområdet samt hele maven, inklusive bækkenet. Hvis nyren ikke findes, skal der foretages et røntgenbillede af brystorganerne. Intravenøs urografi kan også være nødvendig.
3. Hvis der opdages én stor, men normal nyre, og der ikke har været noget tidligere kirurgisk indgreb, er medfødt agenesi af den anden nyre ret sandsynlig. Hvis én nyre visualiseres, men ikke er forstørret, tyder manglende visualisering af den anden nyre på tilstedeværelsen af en kronisk sygdom.
4. Hvis der er én stor, men forskudt nyre, kan dette være en udviklingsanomali.
5. Manglende visualisering af begge nyrer kan skyldes ændringer i nyrernes ekogenicitet som følge af kronisk nyreparenkymsygdom.
6. En nyre, der er mindre end 2 cm tyk og mindre end 4 cm lang, er dårligt visualiseret. Lokaliser nyrekarrene og urinlederen. Dette kan være nyttigt til at lokalisere nyren, især hvis urinlederen er udvidet.

En bækkennyre kan forveksles med en tubo-ovariær masse eller gastrointestinal tumor ved sonografi. Brug intravenøs urografi til at bekræfte nyrens position.

Stor nyre

Bilateral udvidelse

1. Hvis begge nyrer er forstørrede, men har en normal form, normal, øget eller nedsat ekogenicitet og en homogen ekkostruktur, bør følgende mulige årsager overvejes:
   • Akut eller subakut glomerulonefritis eller svær pyelonefritis.
   • Amyloidose (oftere med øget ekogenicitet).
   • Nefrotisk syndrom.
2. Hvis nyrerne har en glat kontur og er diffust forstørrede, har en heterogen struktur og øget ekogenicitet, skal følgende mulige årsager tages i betragtning:
   • Lymfom. Kan forårsage flere områder med lav ekogenicitet, især Burkitts lymfom hos børn og unge.
   • Metastaser.
   • Polycystisk nyresygdom.

Ensidig forøgelse

Hvis en nyre er forstørret, men har normal ekogenicitet, og den anden nyre er lille eller fraværende, kan forstørrelsen være et resultat af kompensatorisk hypertrofi. Hvis den ene nyre ikke visualiseres, er det nødvendigt at udelukke krydset dystopi og andre udviklingsanomalier.

Nyrerne kan være let forstørrede som følge af medfødt lobulering (fordobling) med to eller tre urinledere. Undersøg nyrehilum: to eller flere vaskulære pedikler og urinledere skal være synlige. Intravenøs urografi kan være nødvendig.

En nyre er forstørret eller har en mere lobulær struktur end normalt

Den mest almindelige årsag til nyreforstørrelse er hydronefrose, som præsenteres på ekkogrammer som flere afrundede cystiske zoner (calyces) med en bred centralt placeret cystisk struktur (nyrebækkenets bredde overstiger normalt ikke 1 cm). Snit i frontalplanet vil demonstrere forbindelsen mellem calyces og bækkenet. I multicystiske nyrer detekteres en sådan forbindelse ikke.

Sammenlign altid de to nyrer, når du måler nyrebækkenet. Når størstedelen af nyrebækkenet befinder sig uden for nyreparenkymet, kan dette være en normal variant. Hvis nyrebækkenet er forstørret, er den normale ekkostruktur forringet på grund af tæt væskefyldning af bækkenet.

Forstørrelse af nyrebækkenet kan forekomme ved hyperhydrering med øget diurese eller ved overløb af blæren. Nyrebækkenet vil være normalt. Bed patienten om at urinere, og gentag undersøgelsen.

Udvidelse af nyrebækkenet kan forekomme under normal graviditet og betyder ikke nødvendigvis inflammatoriske forandringer. Kontroller urinen for infektion og livmoderen for graviditet.

Forstørret nyrebækken

Et forstørret nyrebækken er en indikation for undersøgelse af urinlederne og blæren, såvel som den anden nyre, for at identificere årsagerne til obstruktionen. Hvis årsagen til dilatationen ikke identificeres, er ekskretionsurografi nødvendig. Normale, konkavformede bægere kan antage en konveks eller afrundet form, efterhånden som graden af obstruktion øges. Følgelig bliver nyreparenkym tyndere.

For at bestemme graden af hydronefrose måles størrelsen af nyrebækkenet med en tom blære. Hvis bækkenet er mere end 1 cm tykt, bestemmes der ingen udvidelse af bægerbladene, der er indledende tegn på hydronefrose. Hvis der er udvidelse af bægerbladene, er der moderat hydronefrose; hvis der er et fald i parenkymets tykkelse, er hydronefrose udtalt.

Hydronefrose kan være forårsaget af medfødt stenose af ureteropelvens overgang, stenose af urinlederen, for eksempel ved schistosomiasis, eller i nærvær af sten, eller ved ekstern kompression af urinlederen ved retroperitoneale formationer eller formationer i bughulen.

Nyrecyster

Hvis ultralyd afslører flere, lydløse, velafgrænsede områder i hele nyren, kan der være mistanke om polycystisk nyresygdom. Multicystisk nyresygdom er normalt ensidig, hvorimod medfødt polycystisk nyresygdom næsten altid er bilateral (selvom cyster kan være asymmetriske).

1. Enkle cyster kan være enkelte eller flere. Ved ultralydsundersøgelse har cyster en afrundet form og glat kontur uden intern ekkostruktur, men med en tydelig forstørrelse af bagvæggen. Sådanne cyster er normalt enkeltkammerede, og i nærvær af flere cyster varierer cysternes størrelse. I sjældne tilfælde bliver disse cyster inficerede, eller der opstår blødning i deres hulrum, og intern ekkostruktur opstår. I dette tilfælde, eller hvis der er en ujævnhed i cystekonturen, er yderligere undersøgelse nødvendig.
2. Parasitiske cyster indeholder normalt sediment og er ofte multilokulære eller septate. Når cysten forkalker, fremstår væggen som en lys ekogen konveks linje med akustisk skyggeeffekt. Parasitiske cyster kan være multiple og bilaterale. Scan også leveren for andre cyster, og udfør et røntgenbillede af thorax.
3. Hvis der påvises flere cyster i nyren, er den normalt forstørret. Alveolær echinococcus kan påvises. Hvis patienten er under 50 år, og der ikke er kliniske manifestationer, skal den anden nyre undersøges for at påvise polycystisk sygdom: medfødte cyster er anekoiske og har ikke parietal forkalkning. Begge nyrer er altid forstørrede.

Mere end 70% af alle nyrecyster er en manifestation af godartet cystisk sygdom. Disse cyster er almindelige hos personer over 50 år og kan være bilaterale. De forårsager sjældent kliniske symptomer.

Nyretumorer

Ultralyd kan ikke pålideligt skelne mellem godartede nyretumorer (ud over nyrecyster) og ondartede nyretumorer og skelner ikke altid nøjagtigt mellem ondartede tumorer og nyreabcesser.

Der er to undtagelser fra denne regel:

1. I de tidlige stadier har renal angiomyolipom patognomoniske sonografiske træk, der muliggør en præcis diagnose. Disse tumorer kan forekomme i alle aldre og kan være bilaterale. Sonografisk er angiomyolipom en veldefineret, hyperekkoisk og homogen struktur, og efterhånden som tumoren vokser, opstår der dorsal dæmpning. Tumorer med central nekrose har dog markant dorsal forstørrelse. På dette stadie er differentialdiagnose ved ultralyd ikke mulig, men abdominal røntgen kan afsløre fedt i tumoren, hvilket er praktisk talt usædvanligt ved andre tumortyper.
2. Hvis en nyretumor invaderer den nedre hulvene eller det paranefriske væv, er den utvivlsomt ondartet.

Solide tumorer i nyrerne

Nyretumorer kan være velafgrænsede eller have uklare grænser og deformere nyren. Ekogeniciteten kan være øget eller nedsat. I de tidlige stadier er de fleste tumorer homogene; i nærvær af central nekrose bliver de heterogene.

Det er vigtigt at kunne skelne mellem normale eller hypertrofierede Bertin-søjler og en nyretumor. Ekkoteksturen af cortex vil være den samme som resten af nyren; hos nogle patienter kan differentieringen dog være vanskelig.

Formationer med blandet ekogenicitet med heterogen ekkostruktur

Differentialdiagnose ved heterogene formationer kan være meget vanskelig, men hvis tumoren har spredt sig ud over nyrerne, er der ingen tvivl om, at den er ondartet. Ondartede tumorer strækker sig muligvis ikke ud over nyrerne. Både tumorer og hæmatomer kan producere akustisk skyggedannelse som følge af forkalkning.

Efterhånden som tumoren vokser, bliver dens centrum nekrotisk, og en struktur med blandet ekogenicitet med en ujævn kontur og en stor mængde intern suspension fremkommer. Det kan være vanskeligt at differentiere en tumor på dette stadie fra en absces eller et hæmatom. For at stille den korrekte diagnose i dette tilfælde er det nødvendigt at sammenligne ultralydsbilledet og kliniske data. Tumorer kan sprede sig til nyrevenen eller den nedre hulvene og forårsage trombose.

Scan altid begge nyrer, hvis du har mistanke om nyrekræft (i alle aldre), scan leveren og vena cava inferior. Tag også et røntgenbillede af thorax for at udelukke metastaser.

En ekogen masse med en ujævn, undermineret kontur, der indeholder en suspension på baggrund af en forstørret nyre, kan være en ondartet tumor eller en pyogen eller tuberkuløs absces. Kliniske data vil hjælpe med at differentiere disse tilstande.

Hos børn er maligne tumorer såsom nefroblastom (Wilms' tumor) godt indkapslede, men kan være heterogene. Nogle har forkalkninger, men ikke langs kapslen. Blødninger eller nekrotiske forandringer kan ændre ekkogeniciteten. Nogle tumorer er bilaterale.

Lille nyre

1. En lille nyre med normal ekogenicitet kan skyldes nyrearteriestenose eller okklusion eller medfødt hypoplasi.
2. En lille nyre med normal form, en hyperekkoisk nyre, kan være tegn på kronisk nyresvigt. Ved kronisk svigt er det sandsynligt, at begge nyrer er påvirket.
3. En lille hyperekkoisk nyre med en ujævn, buet omrids og ujævn parenkymtykkelse (normalt bilaterale forandringer, men altid asymmetrisk) opstår ofte som følge af kronisk pyelonefritis eller en infektiøs læsion såsom tuberkulose. Abscesser kan indeholde forkalkninger, der defineres som hyperekkoiske strukturer.
4. En lille, normalformet, hyperekkoisk nyre kan forekomme i de sene stadier af renal venetrombose. Akut renal venetrombose forårsager normalt forstørrelse af nyren med efterfølgende ardannelse. Kronisk obstruktiv nefropati kan også forårsage lignende ændringer i den ene nyre, men ændringerne ved kronisk glomerulonefritis er normalt bilaterale.

Nyresten (sten)

Ikke alle sten er synlige på almindelig røntgen af urinvejene, men heller ikke alle sten er synlige på ultralyd. Hvis kliniske symptomer tyder på tilstedeværelsen af en sten, bør alle patienter med en negativ ultralydsundersøgelse gennemgå intravenøs urografi.

Mistanke om tilstedeværelse af urinsten, unormale urinprøver, men negative ultralydsresultater - intravenøs urografi.

Sten er tydeligst synlige i nyrernes opsamlingssystem. Den mindste størrelse på en sten, der kan visualiseres ved hjælp af almindeligt ultralydsudstyr med en 3,5 MHz transducer, er 3-4 mm i diameter. Mindre sten (2-3 mm) kan detekteres ved hjælp af en 5 MHz transducer. Sten fremstår som hyperekkoiske strukturer med en akustisk skygge. Sten bør visualiseres i to forskellige projektioner, longitudinelt og tværgående, for at bestemme deres nøjagtige placering og foretage målinger. Dette vil bidrage til at undgå falsk positive diagnoser i nærvær af forkalkninger i nyreparenkym og andre væv, såsom bægerhalsen, som kan simulere sten ved at skabe en lignende hyperekkoisk struktur med en skygge.

Uretersten er altid meget vanskelige at opdage ved hjælp af ultralyd. Manglende evne til at visualisere en uretersten betyder ikke, at den ikke er til stede.

Skade

1. I det akutte stadie kan ekkografi afsløre intrarenale eller pararenale anekoiske områder på grund af tilstedeværelsen af blod (hæmatom) eller urinekstravasation.
2. Når blodpropper organiseres og tromber dannes, opstår hyperekkoiske eller blandede ekogenicitetsstrukturer med ankogene inklusioner (blandet ekogenicitetsdannelse eller -dannelser). I alle tilfælde af skade undersøges den modsatte nyre, men husk at ultralyd ikke kan bestemme nyrefunktionen.

Evnen til at visualisere en nyre betyder ikke, at den fungerer. Brug intravenøs urografi, radionuklidundersøgelser eller laboratorietests til at bestemme nyrefunktionen. Husk, at nyreskade kan forårsage midlertidigt funktionstab.

Perinefrisk væskeopsamling

Blod, pus og urin nær nyrerne kan ikke differentieres ved ekkografi. Alt dette fremstår som anekoiske zoner.

Retroperitoneale formationer

Lymfomer er normalt para-aorta og aortocavale læsioner. Hvis følsomhedsniveauet er lavt nok, kan de virke væskefyldte. Enhver sådan læsion kan forskyde nyren.

En psoas-abces eller hæmatom kan være anekoisk eller have blandet ekogenicitet: blodpropper er hyperekkoiske. I nærvær af gas kan nogle områder være hyperekkoiske og producere en akustisk skygge.

Binyreformationer

Scan begge binyrer. Binyremasserne kan være primære eller metastatiske tumorer, abscesser eller hæmatomer. De fleste har en klar grænse, men nogle er dårligt differentierede. Hæmatomer er mest almindelige hos nyfødte.

Manglende evne til at visualisere binyrerne udelukker ikke tilstedeværelsen af patologi i den.

Uretere

På grund af urinledernes dybe placering bag tarmen er det meget vanskeligt at visualisere normale urinledere ved hjælp af ultralyd. Ved dilatation (for eksempel ved obstruktion på grund af prostataforstørrelse eller urethrastriktur eller på grund af vesicoureteral refluks) visualiseres urinlederne bedre, især nær nyrerne eller blæren. Den midterste tredjedel af urinlederen er altid vanskelig at visualisere, selvom intravenøs urografi er langt mere informativ. Ved vægfortykkelse, for eksempel ved schistosomiasis (i nogle tilfælde med forkalkning), kan urinlederne dog let visualiseres ved hjælp af ekkografi.

Den nederste tredjedel af urinlederne kan visualiseres ved scanning gennem en fyldt blære, hvilket skaber et tilstrækkeligt akustisk vindue.

Ultralyd er ikke en pålidelig metode til at detektere hverken uretersten eller stenose.

Differentialdiagnose af nyresygdomme

Enkelt stor cyste

• Udelukk kæmpe hydronefrose.

Uregelmæssighed i nyrekonturen (undtagen lobulation)

• Vær opmærksom på muligheden for kronisk pyelonefritis eller flere nyreinfarkter.

Ujævnheder i nyrekonturen (udglattet)

• Normal lobulation eller cystisk sygdom (medfødt eller parasitisk).

Ikke-visualiserende nyre

• Ekstopi eller forskydning.
• Kirurgisk indgreb.
• For lille i størrelse til ekkografisk visualisering.
• Tumorforskydning.

Stor nyre (normal form)

• Hydronefrose.
• Cystisk sygdom.
• Akut renal venøs trombose.
• Kompenserende hypertrofi (den anden nyre er fraværende eller skrumpet).

Stor nyre (asymmetrisk form)

• Svulst.
• Byld.
• Parasitisk cyste.
• Polycystisk sygdom hos voksne.

Lille nyre

• Glomerulonefritis.
• Kronisk pyelonefritis.
• Infarkt eller kronisk renal venøs trombose.
• Medfødt hypoplasi.

Perinefrisk væske *

• Blod.
• Pus.
• Urin.

*Ultralyd kan ikke skelne mellem disse typer væsker.

Ikke-visualiseret nyre? Kontroller altid den kontralaterale nyre, og kig efter nyren i bækkenet.