Ultralydstegn på perifer arteriesygdom

Farve duplex sonografi til diagnosticering af perifer arteriel sygdom

Perifer arteriel okklusiv sygdom (PAOD)

Perifer arteriel okklusiv sygdom forårsaget af åreforkalkning er den mest almindelige sygdom i ekstremiteternes arterier (95%). Farve duplex sonografi kan bruges til screening af patienter med klinisk mistanke om perifer arteriel okklusiv sygdom og til kontrol efter kirurgisk behandling. Omkring 10% af befolkningen har perifere kredsløbsforstyrrelser, hvoraf 10% har påvirket arterier i overekstremiteterne og 90% i underekstremiteterne (35% i bækkenet, 55% i benet). Flere niveauer og bilateral sygdom er almindelige. Det tidligste ultralydstegn på klinisk skjult åreforkalkning er intimal og medial fortykkelse. Okklusiv sygdom manifesterer sig også som vægændringer i B-modus (forsnævring af lumen, bløde eller hårde plaques) og turbulens og ændringer i blodgennemstrømningen i farvemodus. De primære værktøjer til kvantificering af stenose er spektralanalyse og bestemmelse af peak systolisk hastighedsforhold.

Stadier af kronisk okklusiv perifer arteriel sygdom

• Stadie I: stenose eller okklusion uden kliniske symptomer
• Stadie IIa: claudicatio intermittens, smertefri afstand over 200 m
• Stadium II b: claudicatio intermittens, smertefri gangdistance på under 200 m
• Stadie III: smerter i hvile
• Stadie IVa: iskæmi med trofiske lidelser og nekrose
• Stadium IV b: iskæmi, koldbrand

Leriche syndrom

En specifik form for perifer arteriel okklusiv sygdom er Leriche syndrom, som er en kronisk trombose.aorta bifurcation med bilateral fravær af femoral pulsation. Et omfattende kollateralt netværk udvikles for at kompensere for okklusionen og opdages normalt tilfældigt hos patienter, der undersøges for claudicatio intermittens eller erektil dysfunktion. Bemærk, at faldet i perifer modstand resulterer i bifasiske bølger i den inferiore epigastriske arterie, der fungerer som kollateral.

Ægte aneurismer, pseudoaneurismer, dissektion af aneurismer

Nøgleaspekter ved diagnosen aneurisme er bestemmelse af læsionens omfang, vurdering af det perfunderede lumen (tromber er potentielle kilder til emolitis) og identifikation af vaskulær vægdissektion. En ægte aneurisme er en udvidelse af alle lag i vaskulærvæggen. Det er mest almindeligt i arteria poplitea og kan være enkelt eller flerdobbelt.

En falsk aneurisme eller pseudoaneurisme opstår ofte iatrogent under arteriel punktering, i dette tilfælde i det distale segment af den eksterne iliacarterie. Det kan også udvikles på sutursteder efter vaskulær kirurgi. De væsentligste komplikationer ved pseudoaneurismer er bristninger og kompression af tilstødende nerver. Den aneurismatiske formation indeholder et perivaskulært hæmatom, der kommunikerer med karrets lumen. Farve duplex-sonografi viser normalt ensartet bilateral blodgennemstrømning i aneurismens hals. Som en behandlingsform kan en specialist inducere trombose af det perfunderede hæmatom ved kompression under kontrol af farve duplex-sonografi. Kontraindikationer inkluderer tilstedeværelsen af aneurismer langs navlestrengsligamentet, aneurismer større end 7 cm i diameter og lemmeriskæmi. Lignende resultater kan opnås med vaskulær kompression ved hjælp af pneumatisk udstyr (FempStop). Forekomsten af spontan trombose af pseudoaneurismer er cirka 30-58%.

Arteriovenøse misdannelser (AVM)

AVM'er kan være medfødte eller erhvervede, for eksempel som følge af punktur (arteriovenøs fistel) eller kartraume (0,7% af hjertekateterisationer). En AVM er en unormal forbindelse mellem det arterielle højtrykssystem og det venøse lavtrykssystem. Dette resulterer i karakteristiske flowforstyrrelser og spektrale ændringer i arterien, både proksimalt og distalt for fistlen, samt på dens venøse side. Med et fald i perifer modstand på grund af blodshunting bliver spektret bifasisk proksimalt for fistlen og trefasisk længere væk. Arteriel indstrømning i den venøse del forårsager turbulens og arteriel pulsation, som kan visualiseres. Betydelig shunting udgør en potentiel risiko for hjertevolumenoverbelastning.

Arterielle kompressionssyndromer

Arterielle kompressionssyndromer skyldes vedvarende eller forbigående (f.eks. ved ændringer i kropsstilling) forsnævring af neurovaskulære strukturer af mange årsager, hvilket resulterer i perfusionsunderskud i det distale vaskulære leje. Kompression af et vaskulært segment resulterer i intimale læsioner, der prædisponerer for stenose, trombose og emboli. De vigtigste arterielle kompressionssyndromer i den øvre ekstremitet er thorakale indløbs- og udløbssyndromer. Den primære manifestation i den nedre ekstremitet er popliteal snapping syndrom. Sammentrækning af lægmusklerne forstyrrer forbindelsen mellem poplitealarterien og den midterste del af gastrocnemiusmusklen, hvilket forårsager kompression af arterien. Dette er årsagen til omkring 40 % af tilfældene af claudicatio intermittens, der opstår før 30-årsalderen. Farveduplex-sonografi kan bestemme ændringer i blodgennemstrømningen under fysisk aktivitet og de anatomiske forhold mellem kar og muskler.

Kontrol efter bypassanastomose

Farve duplex sonografi gør det muligt at evaluere succesen med bypass-anastomose og at opdage mulige komplikationer, såsom restenose og okklusion af bypass-karret, på et tidligt stadie. Det er nødvendigt at evaluere karrets proximale og distale anastomoser for at opdage blodgennemstrømningsforstyrrelser. Peak blodgennemstrømningshastighed bør måles på tre punkter. Ekkogene væggevaskulær protese eller stent og akustisk skyggedannelse forårsaget af stentmaterialet bør ikke forveksles med plak eller restenose.

Kar-stent-forbindelser og anastomose-suturlinjer er områder, der er tilbøjelige til restenose.

Hvis spektret viser lav amplitude, udtalt pulsering og en skarp komponent af omvendt blodgennemstrømning, er det meget sandsynligt, at der er tale om en okklusion. Okklusion af arteria femoralis communis manifesterer sig ved en afbrydelse af farveblodgennemstrømningen og fraværet af spektrale signaler fra den umiddelbart før bypassanastomosen.

Opfølgning efter perkutan angioplastik

Opfølgende undersøgelse efter vellykket perkutan transluminal angioplastik viser en signifikant stigning i peak systolisk hastighed med normal sen diastolisk flow. Udfyldningen af det spektrale vindue sker, fordi undersøgelsen blev udført kort efter operationen, og der endnu ikke var gået tilstrækkelig tid til intimal effacement, hvilket resulterer i vedvarende turbulent flow.

Kriterier for bypassstenose

• Peak systolisk hastighed < 45 cm/s
• Peak systolisk hastighed > 250 cm/s
• Ændringer i peak systolisk hastighedsforhold større end 2,5 (mest pålidelige parameter for stenoser > 50%)

Årsager til restenose

• Akut trombose
• Kardissektion efter angioplastik på grund af intima-media-rupturer
• Underudvidet stent
• Ujævnheder i forbindelsen mellem bypass-karret eller stenten og hovedstenten
• Myointimal hyperplasi
• Progression af den underliggende sygdom
• Infektion

Evaluering af fistler til hæmodialyse

Højfrekvente lineære transducere (7,5 MHz) bruges til at evaluere arteriovenøse fistler med henblik på adgang til hæmodialyse. På grund af vanskeligheden ved at korrelere farveduplex-sonografidata med anatomiske strukturer, bør undersøgelsen udføres i samarbejde med dialyselægen eller kirurgen. Følgende protokol anbefales ikke:

1. Ved undersøgelse af arteria afferenta skal man altid starte med arteria brachialis, som normalt visualiseres i tværsnit. Spektret skal vise et fladt mønster med lav modstand og tydelig diastolisk flow. Hvis dette ikke sker, bør man have mistanke om, at blodet ikke har fri adgang til fistlen, og at blodgennemstrømningen er reduceret på grund af stenose.
2. Der bør tages flere duplexvolumener (mindst tre, helst seks) i arteria afferenta. Dette gøres bedst på arteria brachialis et par centimeter over albueleddet. Disse målinger er nødvendige både til monitorering og til generel vurdering. En blodgennemstrømningsvolumen på mindre end 300 ml/min med en Cimino-fistel eller mindre end 550 ml/min med et Gore-Tex-kateter indikerer insufficiens. Følgelig er de lavere værdier for "normale" fistler 600 og 800 ml/min.
3. Den afferente arterie undersøges langs dens forløb for tegn på stenose (øget blodgennemstrømning og turbulens). Der er ingen hastighedsgrænser, der kan bekræfte stenose. Stenose defineres ved at måle faldet i karrets tværsnitsareal i forhold til de normale præstenotiske og poststenotiske segmenter i B-mode. Dette gælder også for stenoser i den venøse del af fistlen. Venen bør undersøges med en "flydende" transducer med meget let tryk, da enhver kompression forårsager betydelige artefakter. Adgangsvenen undersøges, ligesom de centrale vener, for stenose, aneurisme, perivaskulært hæmatom eller partiel trombose. Som ved digital subtraktionsangiografi er kvantitativ vurdering af stenoser vanskelig på grund af manglende information om den normale tilstand af adgangsvenens lumenbredde. Stenose er normalt placeret i følgende områder:
   • anastomoseområdet mellem en arterie og en drænende vene
   • det område, hvorfra adgangen normalt kommer
   • centrale vener (f.eks. efter anlæggelse af et centralt venekateter i vena subclavia eller vena jugularis interna)
   • ved Gore-Tex-fistel: distal anastomose mellem fistlen og drænvenen.

Kritisk vurdering

Den kliniske betydning af ikke-invasiv farveduplex-sonografi og MRA er steget på grund af fraværet af ioniserende stråling, især ved hyppige opfølgende undersøgelser, og på grund af deres fordele hos patienter med kontrastmiddelallergi, nyresvigt eller skjoldbruskkirteladenomer.

Mens digital subtraktionsangiografi er en invasiv teknik, der kun anvendes til topografisk kortlægning, kan farveduplex-sonografi give yderligere diagnostisk information om stenotiske læsioner, funktionelle parametre og responsen i det omgivende væv. Det kan også identificere tromber i aneurismer. I hænderne på en erfaren specialist er farveduplex-sonografi en ikke-invasiv teknik af høj kvalitet til undersøgelse af perifere kar.

Ulemperne ved farveduplex-sonografi, såsom begrænset visualisering af kar, der er placeret i dybden eller skjult af forkalkninger, er blevet betydeligt reduceret med introduktionen af ultralydskontrastmidler.

Den panoramiske billeddannelsesteknik SieScape i kombination med power Doppler forbedrer dokumentationen af patologiske forandringer, der påvirker et langt segment af karret, betydeligt. Kombinationen af disse teknikker kan give et topografisk billede af vaskulære forandringer op til 60 cm i længden.

Farveduplex-sonografi spiller ofte en begrænset rolle i undersøgelsen af kar i underekstremiteterne, især kar af lille kaliber, med flere plakker og langsom blodgennemstrømning på grund af læsioner på flere niveauer. Digital subtraktionsangiografi er i sådanne tilfælde fortsat den foretrukne metode til diagnosticering af arterielle sygdomme under knæleddet.

Ud over farveduplex-sonografi omfatter alternativer til digital subtraktionsangiografi gadoliniumforstærket MR-scanning og fasekontrast-MR-scanning af perifere kar. CT-angiografi spiller ikke en væsentlig rolle i undersøgelsen af perifere kar på grund af artefakter fra forkalkede plaques, behovet for høje doser intravenøse kontrastmidler og høj strålingseksponering under langvarig undersøgelse. Det bruges bedre til at detektere aneurismer i centrale kar.

Evaluering af fistler til hæmodialyse

Farveduplex-sonografi er på mange måder bedre end angiografi. På grund af sin evne til at måle blodgennemstrømningen kan farveduplex-sonografi identificere den ætiologiske årsag, såsom luminal forsnævring på grund af kompression fra et hæmatom. Farveduplex-sonografi muliggør også opfølgende undersøgelser. Når blodgennemstrømningen er kendt, kan betydningen af stenose lettere vurderes end med angiografi. Derfor kan en "watch-and-wait"-tilgang anvendes til moderat til svær stenose, hvis blodgennemstrømningen i fistlen anses for tilfredsstillende.

Indledende prospektive og randomiserede studier har vist, at regelmæssige CDS-studier med 6-måneders intervaller med profylaktisk dilatation af stenoser på mere end 50 % forlænger anvendeligheden af hæmodialyseadgang betydeligt og reducerer omkostningerne.