Ukomplicerede brud på bryst- og lændehvirvler

Ukomplicerede kompressionskilefrakturer i lænde- og brysthvirvlerne er måske den mest almindelige type rygmarvsskade og er lokaliseret i den øvre lændehvirvelsøjle og nedre brysthvirvelsøjle.

Hvad forårsager ukomplicerede kilekompressionsfrakturer i bryst- og lændehvirvlerne?

Disse ryghvirvelskader opstår som følge af voldens fleksionsmekanisme. De betragtes i sagens natur som stabile skader.

Nogle forfatteres opfattelse af, at mindre kileformet kompression af hvirvellegemerne er fuldstændig harmløs og let kan kompenseres ved at ændre positionen af de øvre og nedre dele af rygsøjlen, er forkert.

Ofte fører selv en meget lille kompression af hvirvellegemerne i den lumbale-thorakale overgangsregion, hvor disse skader oftest forekommer, på lang sigt til alvorlige komplikationer i form af smertesyndrom og kompression af de anterolaterale dele af rygmarven. Årsagen til disse komplikationer er progressive degenerative forandringer i tilstødende intervertebrale diske, forværret af en tidligere skade og den tilsyneladende lille opståede deformation af hvirvellegemet.

Disse tilsyneladende harmløse "mindre" frakturer af hvirvellegemerne kræver den mest seriøse opmærksomhed.

Symptomer på kompressionsfrakturer i ryghvirvlerne

Den hyppigste og typiske klage er tilstedeværelsen af smerte. Smerten er normalt strengt lokaliseret på skadesniveauet og tiltager med bevægelse. Nogle gange er smerten diffus og spreder sig til lænde- og brystregionerne. Smertesyndromet er mest udtalt i de første timer og dage efter skaden, og på et senere tidspunkt udglatter det sig betydeligt og forsvinder endda.

Smerten er mest tydelig og udtalt, når offeret er i lodret stilling under gang. Dens intensitet øges, når man går på ujævnt terræn, kører bil osv. Ofte ledsages disse smerter af en følelse af usikkerhed i "rygsøjlens styrke" og ubehag.

Diagnose af kompressionsfrakturer i hvirvellegemerne

En detaljeret undersøgelse af de anamnestiske data, omstændighederne ved skaden og stedet for voldens anvendelse giver os mistanke om tilstedeværelsen af en kileformet kompressionsfraktur af hvirvellegemerne og dens sandsynlige lokalisering.

[ 1 ], [ 2 ]

Inspektion

Ofte er ofrene ret aktive. Graden af den eksisterende deformation af rygsøjlen er undertiden så lidt udtalt, at den kun kan opdages af et erfarent øje. I lænderegionen kan denne deformation kun manifestere sig ved at udglatte den fysiologiske lordose, mod hvilken en knapformet torntårne er synlig hos tynde personer. Ofte bestemmes denne fremspring af torntårnen kun ved palpation. I rygsøjlens thorakale område bestemmes en vis stigning i fysiologisk kyfose, mod hvilken en knapformet fremspring af torntårnen er tydeligere synlig. Ud over deformationen af rygsøjlen i sagittalplanet kan der også være en lateral krumning af torntårnenes linje, hvilket indikerer tilstedeværelsen af lateral kompression af hvirvellegemet.

En let deformitet af rygsøjlen kan maskeres af den eksisterende hævelse af blødt væv ved frakturniveauet. Denne hævelse er fraværende i de første timer efter skaden og viser sig senere.

Ved undersøgelse af offeret er det næsten altid muligt at opdage spændinger i ryggens lange muskler, bestemt med øjet, begrænset til skadesområdet eller spredning til hele lænde- og brysthvirvelsøjlen. Nogle gange bestemmes topisk muskelspænding kun ved palpation, især hos personer med udtalt subkutant væv.

Palpation afslører lokal smerte i niveauet for den brækkede ryghvirvels processus tornata. I den senere posttraumatiske periode, i nærvær af kyfotisk deformation, bestemmes lokal smerte i niveauet for den brækkede ryghvirvels processus tornata, der er placeret over den brækkede ryghvirvel. Palpation afslører en forøgelse af det interspinøse rum, som er mere udtalt, jo større kompressionen af den brækkede ryghvirvels krop er. Palpation kan også afsløre en spinal deformitet, der ikke blev opdaget under undersøgelsen.

Smertesymptomet med aksial belastning på rygsøjlen registreres normalt ikke i liggende stilling. Det er ikke så værdifuldt, at det er nødvendigt at give offeret en lodret position for at registrere det, da denne position ikke altid er sikker for offeret.

Rygmarvsmobilitet

Mange forfattere bemærker begrænsningen af volumen af aktive bevægelser i tilfælde af rygmarvsskader. Der er ingen tvivl om, at som med enhver skade på bevægeapparatet er der en begrænsning af rygsøjlens mobilitet i tilfælde af dens skade. Denne metode til at undersøge offeret i tilfælde af akut rygmarvsskade bør dog udelukkes fra klinisk praksis, da den er uberettiget og risikabel for offeret.

Af særlig interesse er undersøgelsen af aktive bevægelser i benene. Som bekendt bevares aktive bevægelser i benene ved ukomplicerede rygmarvsskader. Hvis man beder et offer med en kompressionskilebrud i ryghvirvellegemet i liggende stilling om at bøje i hofteleddene og sprede benene let udstrakt i knæleddene, så opstår der altid smerter i brudområdet. Dette smertesymptom varer ved meget længere end andre.

Thompsons symptom kan hjælpe med at diagnosticere en ukompliceret kompressionskilefraktur, som består i, at smerter i rygsøjlen på skadeniveau i siddende stilling forsvinder, når rygsøjlen aflastes af offerets hænder, der hviler på sædet på en stol.

Andre kliniske symptomer observeret ved ukomplicerede kompressionskilefrakturer af kroppene kan omfatte refleksurinretention, smerter i den bageste abdominalvæg ved dyb palpation, opstået på grund af tilstedeværelsen af et retroperitonealt hæmatom.

Nogle gange, af samme grund, er der spænding i den forreste bugvæg, nogle gange så udtalt, at det simulerer billedet af en "akut abdomen", men for hvilken der udføres en laparotomi.

Spondylografi

Røntgenundersøgelsesmetoden er et af de vigtigste og i mange tilfælde afgørende supplementer til den kliniske undersøgelse i tilfælde af kompressionskilefrakturer i hvirvellegemerne. Spondylografi udføres i to typiske projektioner - posterior og lateral. Det laterale spondylogram er afgørende for at stille en diagnose.

Kompressionskilefrakturer i hvirvellegemerne er karakteriseret ved typiske radiologiske symptomer, der ikke blot tillader at bekræfte eller afvise den formodede kliniske diagnose, men også at afklare og detaljere den eksisterende skade.

Det mest typiske radiografiske symptom er ryghvirvelens kileformede form med kilens spids vendt neutralt. Graden af denne kileform er meget variabel - fra kontroversiel, næsten usynlig til absolut indiskutabel, veldefineret og markant. Kollaps, en vis fortykkelse og især ruptur af den ventrale endeplade gør diagnosen af en fraktur indiskutabel. Disse data bestemmes på et profilspondylogram: ændring og ujævnheder i hvirvellegemets knoglestruktur, vist på spondylogrammer (direkte og laterale) ved fortykkelse af hvirvellegemernes knoglebjælker langs kompressionslinjen; ruptur af hvirvellegemets endeplade, oftere den kranielle. I thoraxregionen er skaden på kranielendepladen ofte trinvis; når endepladen, oftere den kranielle, er ruptureret, viser et lateralt spondylogram dens indrykning og forstyrrelse af kontinuiteten (akut Schmorls knude). ruptur af hvirvellegemets kranioventrale vinkel, vist på profilspondylogrammet; indsnævring af intervertebrale rum og arealet af tilstødende intervertebrale skiver, oftere i de ventrale sektioner; en forøgelse af interspinøsrummet, bestemt på det anteriore og laterale spondylogram; aksial deformation af rygsøjlen, oftere i sagittalplanet, sjældnere i frontalplanet. Ved lateral kompression af hvirvellegemet kan en kileformet deformation af kroppen ikke detekteres på et profilspondylogram, men det er muligt at detektere kompaktering af kroppens knoglestruktur ved kranieendepladen. I disse tilfælde giver et anteriort spondylogram os mulighed for at bestemme lateral kompression af kroppen. Ved kompressionsfrakturer af brysthvirvlerne dannes et paravertebralt hæmatom på grund af betydelig blødning, som på det anteriore spondylogram danner en fusiform paravertebral skygge, der ligner en absces.

I nogle tilfælde kan spondylografi i skrå projektioner være nyttig. Ved en mindre grad af kompression og fravær af tydelige radiografiske symptomer på en hvirvelfraktur er det ikke altid muligt radiologisk at bekræfte den kliniske diagnose af den eksisterende skade. I disse tilfælde anbefales det at gentage den radiografiske undersøgelse efter 6-10 dage. På dette tidspunkt, på grund af knogleresorption langs frakturlinjen, bliver dens visning på røntgenbilledet mere tydelig.

Baseret på kliniske og radiologiske data er det i typiske tilfælde ikke vanskeligt at genkende og diagnosticere en kompressionskilefraktur i lændehvirvellegemet og brysthvirvellegemet. Spondylografi giver mulighed for at afklare og detaljere skadens art, dens træk og nuancer. Der kan være alvorlige vanskeligheder med at genkende mild, ubetydelig grad af kompression af hvirvellegemerne, især i brystregionen. Yderligere spondylogrammer, herunder målrettede, og undertiden tomografisk undersøgelse, analyse af kliniske og radiologiske data i dynamik i de fleste tilfælde giver mulighed for at komme tættere på sandheden.

Hvis der foreligger relevante kliniske og anamnestiske data, der indikerer en hvirvelfraktur, og hvis der ikke foreligger overbevisende radiografiske symptomer, bør man læne sig op ad diagnosen fraktur og behandle offeret som havende en hvirvelfraktur. Først når der efterfølgende fremkommer overbevisende og uomtvistelige beviser for fravær af skade, kan man opgive den formodede diagnose. Sådanne taktikker vil beskytte offeret mod uønskede og til tider alvorlige senkomplikationer, der opstår i tilfælde af udiagnosticeret skade.

Behandling af ukomplicerede kompressionskilefrakturer i bryst- og lændehvirvlerne

Ved behandling af ukomplicerede kompressionskilefrakturer i bryst- og lændehvirvellegemerne, ligesom ved behandling af frakturer generelt, er det endelige mål at genoprette den anatomiske form af det beskadigede segment og genoprette dets funktion. Der er ingen tvivl om, at genoprettelse af den anatomiske form af det beskadigede knoglesegment med korrekt behandling oftest bidrager til en mere fuldstændig genoprettelse af funktionen. Desværre krænkes denne tilsyneladende indlysende position oftest ved behandling af ukomplicerede kompressionskilefrakturer i hvirvellegemerne. Mange traumatologer har en fast forankret idé om, at tabet af den korrekte anatomiske form af kroppen på én hvirvel ikke udgør nogen problemer for offeret og let kan kompenseres ved at ændre positionen af andre segmenter af rygsøjlen. Det er dette koncept, der er en af hovedårsagerne til utilfredsstillende bevægelser, som ikke så sjældent observeres i behandlingen af disse skader.

Den ideelle metode til behandling af ukomplicerede kompressionskilefrakturer i lænde- og thorakale hvirvellegemer er en metode, der genopretter den beskadigede hvirvellegemes anatomiske form, eliminerer den vertikale belastning på den, opretholder den opnåede lændeposition pålideligt og skaber langvarig immobilisering af det beskadigede segment af hvirvlen i den periode, der er nødvendig for heling af bruddet, uden at begrænse funktionen af de øvre og nedre dele af rygsøjlen. De generelt accepterede eksisterende metoder til behandling af kompressionskilefrakturer i hvirvellegemerne opfylder ikke alle disse krav. Den metode, vi foreslår, ved hjælp af en "tie"-fiksator, er ikke ideel i ordets fulde forstand.

Blandt de eksisterende metoder til behandling af ukomplicerede kompressionskilefrakturer i lænde- og brysthvirvlerne er de vigtigste:

• metode med et-trins repositionering efterfulgt af immobilisering med et gipskorset;
• gradvis repositioneringsmetode for stadier;
• funktionel metode;
• kirurgiske behandlingsmetoder;
• kompleks funktionel metode ved hjælp af en klemmetypeanordning.

Metode til et-trins repositionering med efterfølgende immobilisering med gipskorset. Henle fremlagde i slutningen af det 19. århundrede, at det var hensigtsmæssigt og muligt at genoprette den anatomiske form af en brækket ryghvirvel ved ekstension og hyperekstension af rygsøjlen. Implementeringen af denne idé i praksis blev begrænset af frygten for mulig skade på rygmarven under repositionering. I 1927 demonstrerede Dunlop og Parker i praksis muligheden for at genoprette den anatomiske form af en brækket ryghvirvel ved at strække og forlænge rygsøjlen. Wagner og Stopler (1928) lykkedes med at opnå en udretning af kroppen af en brækket ryghvirvel hos en række ofre, men det lykkedes dem ikke at fastholde den i den opnåede korrektionsposition. Først efter 1929, da Davis' og efterfølgende Boliler, Watson Jones, B.A. Petrov, I.E. Kazakevich, A.P. Velikoretsky og andres værker blev udgivet, blev en detaljeret udviklet og underbygget metode til et-trins repositionering ind i daglig praksis. I vores land er denne metode ikke blevet udbredt.

En-trins reduktion udføres under lokalbedøvelse ved hjælp af Shneck-metoden. Offeret placeres på siden. Ved palpation, med fokus på lokal smerte, bestemmes torntappen på den beskadigede ryghvirvel i sammenligning med spondylografidataene. I tilfælde af skade på lændehvirvelen markeres nåleindstikspunktet ved at træde 6 cm tilbage fra torntappenes linje til den side, hvor offeret ligger. En 16 cm lang injektionsnål indsættes gennem det fugtede punkt nedefra og op i en vinkel på 35°. Når nålen bevæger sig fremad, bedøves vævet med en 0,25% opløsning af novocain. Afhængigt af sværhedsgraden af subkutant fedt og muskler hviler nålespidsen på en dybde på ca. 6-8 cm mod den bageste overflade af den tværgående proces. Injektionsnålen trækkes let tilbage, dens hældningsvinkel ændres ikke på nogen måde, så den glider langs den tværgående process' øvre kant, når den bevæges i dybden. I en dybde på 8-10-12 cm hviler nålespidsen mod den posterolaterale overflade af den brækkede ryghvirvels krop. 5 ml 1% novocainopløsning injiceres med en sprøjte. Sprøjten fjernes fra nålepavillonen. Hvis der frigives blodig væske fra nålepavillonen, betyder det, at nålen er blevet indsat i et hæmatom i det beskadigede område. Ellers fjernes nålen og genindsættes i henhold til den ovenfor beskrevne metode én ryghvirvel højere eller lavere. Der bør ikke injiceres mere end 10 ml 1% novocainopløsning i området med den brækkede ryghvirvel for at undgå komplikationer i tilfælde af en punktering af dura mater eller penetration af novocain gennem en mulig ruptur i subarachnoidalrummet.

Ved bedøvelse af en brysthvirvels krop indsættes injektionsnålen i niveau med den overliggende ryghvirvels torntappen, da brysthvirvlernes torntappene er placeret mere vertikalt, og deres spidser er under den tilsvarende krop.

Anæstesi af den frakturerede ryghvirvel kan også opnås ved at injicere 40 ml 0,25% novocainopløsning i det interspinøse rum mellem den beskadigede og tilstødende ryghvirvel. Når anæstesiopløsningen er i hæmatomet, når den frakturerede område. Anæstesi af den frakturerede ryghvirvel kan også opnås ved intraossøs anæstesi - ved at injicere 10-50 ml 0,25% novocainopløsning i torntappen på den beskadigede ryghvirvel. I sidstnævnte tilfælde opnås anæstesi i meget kort tid, da novocainopløsningen hurtigt føres væk af den venøse blodgennemstrømning.

Hvis anæstesien udføres teknisk korrekt, vil smerten i området med den brækkede ryghvirvel forsvinde eller aftage betydeligt ret hurtigt.

Samtidig reduktionsteknik

En-trins reposition kan opnås på forskellige måder. Bohler udfører en-trins tvungen reposition ved hjælp af to borde i forskellig højde; de placeres på linje, så der er et mellemrum mellem dem, der giver fri adgang til offerets torso langs lændehvirvelsøjlen og det meste af brysthvirvelsøjlen. Offeret placeres i maveleje, så hans ben og underkrop er placeret på det nederste bord, omtrent op til niveauet af de forreste øvre iliacsøjler. Han hviler på det højere bord med sine aksillære områder og armene bøjet fremad ved albuerne. I denne position synes offerets rygsøjle at hænge mellem bordene og er "hyperekstenderet".

Offeret forbliver i denne stilling i 15-20 minutter, hvorefter der pålægges et gipskorset, som opretholder den position af rygsøjlen, der opnåedes under tilbagelæningsprocessen.

Watson Jones udfører en et-trins tvungen reduktion ved hjælp af træk gennem en blok fastgjort til loftet. Til dette formål placeres offeret på bordet i maveleje. Ved skade på lændehvirvlerne udføres træk med specielle stropper til de nedre dele af skinnebenene på strakte ben, ved skade på de øvre lændehvirvler eller nedre brysthvirvler - med specielle stropper til brystkassen. I den opnåede "hyperekstension"-position anlægges også et gipskorset.

Graden af opnået udretning af den brækkede ryghvirvels krop under den tvungne et-trins reduktion overvåges ved hjælp af profilspondylogrammer.

Spørgsmålet om varigheden af at bære et korset efter en tvangsrepositionering i et trin er meget vigtigt. BA Petrov, Bohler anser en periode med immobilisering med et gipskorset på 2-3 måneder for at være tilstrækkelig, IE Kazakevich, Watson Jones - 4-6 måneder, og Kazmirowicz (1959) - 8-9 måneder. Det er velkendt, at helingsprocessen af kroppen efter en brækket ryghvirvel er ret lang og varer 10-12 måneder. Af denne grund bør ekstern immobilisering med et gips og derefter et aftageligt korset være langvarig - mindst 1 år, ellers kan sekundær kompression af den brækkede ryghvirvel forekomme. Brug af gips og et aftageligt ortopædisk korset bør ledsages af terapeutisk massage og gymnastik, der har til formål at forhindre udvikling af atrofi og muskelsvaghed.

Metoden udgør ingen fare, hvis den anvendes i henhold til de korrekte indikationer, kun til ukomplicerede kileformede kompressionsfrakturer i bryst- og lændehvirvlernes kroppe.

Den største ulempe ved denne metode til behandling af kompressionskilefrakturer i ryghvirvlerne er behovet for langvarig brug af gipsafstøbning og derefter et aftageligt ortopædisk korset. De negative aspekter ved immobilisering med et korset er velkendte. Disse omfatter uhygiejniske forhold, behovet for at immobilisere ubeskadigede dele af rygsøjlen, hvilket sætter rygsøjlen i passiv afslapning, begrænsning af brystets og organernes funktion, atrofi og muskelsvaghed. Den væsentligste ulempe ved denne behandlingsmetode er manglende evne til ofte at forhindre sekundær deformation af den brækkede ryghvirvels krop.

Metoden til trinvis repositionering af den brækkede hvirvel består ikke i engangs, men i gradvis, trinvis udretning. Forskellige forfattere har foreslået forskellige apparater i form af puder, specielle rammer, støtter osv.

Den enkleste og mest effektive metode er den trinvise repositionering udført af AV Kaplan. Den er som følger. Umiddelbart efter indlæggelse på hospitalet placeres offeret på en hård seng i liggende stilling. En lille, tæt bolster placeres under lænden. En dag senere erstattes denne bolster med en højere, og efter yderligere 1-2 dage placeres en stor bolster på 15-20 cm i bredden og 7-10 cm i højden under lænden. Som følge af "hyperekstension" på bolsteren retter den brækkede ryghvirvel sig gradvist ud, og dens anatomiske integritet genoprettes. Ifølge metodens forfatter er denne metode lettere at tolerere for ofrene - de vænner sig gradvist til den doserede "hyperekstension", mens intestinal parese, urinretention og andre mulige komplikationer ikke forekommer, eller rettere, forekommer sjældnere. I nogle tilfælde anbefaler forfatteren at kombinere trinvis udretning med engangstræk langs et skråplan. Under den trinvise udretning af den brækkede ryghvirvel anvendes spondylografi til at kontrollere kroppen.

På den 8.-15. dag påføres et gipskorset ved "små forskydninger" i en periode på 2-3 måneder, og ved "store" - i 4 måneder. Arbejdsevnen genoprettes efter 4-6 måneder. Patienter, der udfører tungt fysisk arbejde, overføres til let arbejde inden for et år efter behandlingens afslutning.

AV Kaplan (1967) bemærker, at han i de senere år, efter trinvis repositionering, har fikseret brækkede ryghvirvler ved hjælp af torntappene med metalplader. Dette tyder på, at trinvis repositionering efterfulgt af langvarig brug af korset ikke altid fører til gunstige resultater.

Den funktionelle metode til behandling af ukomplicerede kilefrakturer i lænde- og brysthvirvlerne er blevet særligt udbredt i vores land. Den dag i dag er det den foretrukne metode til behandling af kompressionsfrakturer i ryghvirvlerne på mange traumehospitaler.

Den funktionelle metode er baseret på Magnus' (1929, 1931) og Haumanns (1930) koncept om, at en kompressionskilefraktur af kroppen af en lændehvirvel eller thorakalhvirvel er impakteret, og dette i sig selv fremmer hurtigere heling af frakturen og eliminerer muligheden for sekundær forskydning, så det er uhensigtsmæssigt og usandsynligt at rette denne hvirvel ud (Klapp). Ifølge VV Gornnevskaya og EF Dreving forårsager et gipskorset mere skade end gavn, da det forsinker regenereringen af en brækket hvirvel og forårsager muskelatrofi.

Baseret på ovenstående mener forfatterne af metoden, at det er skadeligt at rette den brækkede ryghvirvels krop, og at der ikke er behov for at søge at genoprette den anatomiske form af den brækkede ryghvirvel under behandlingen. Det vigtigste ved behandling af denne type skade er efter deres mening at skabe et godt "muskelkorset", hvilket opnås ved terapeutiske øvelser; Forfatterne mener, at terapeutiske øvelser fremskynder regenereringsprocesserne i den brækkede ryghvirvel, at der under påvirkning af systematisk "trækkraft og doseret belastning" sker en passende omstrukturering af den svampede substans i den brækkede ryghvirvels krop, og at knogletrabeklerne er placeret i statisk fordelagtige retninger under omstruktureringsprocessen.

For at skabe et "muskelkorset" udviklede EF Dreving et velstruktureret system af terapeutisk gymnastik, der omfattede fire perioder.

Metodens essens er, at offeret placeres på en hård seng med et skrånende plan for trækkraft ved hjælp af Glisson-løkken og ringe til armhulerne. Fra de første timer og dage påbegyndes terapeutiske øvelser, der har til formål at styrke og udvikle musklerne i rygsøjlen, ryggen og maven. Efter 2 måneder, når offeret er på benene, dannes et veldefineret "muskelkorset", der holder rygsøjlen i en tilstand af en vis hyperekstension.

Metodens funktionelle fokus, dens enkelhed og tilgængelighed, manglen på behov for aktiv manipulation og brug af korset førte til, at denne metode hurtigt opnåede betydelig udbredelse. Erfaringerne med dens praktiske anvendelse gennem 35 år har afsløret en række betydelige mangler. Disse omfatter umuligheden af at opretholde det korrekte regime under behandlingen. Ifølge AV Timofeevich (1954) overholdt 50% af ofrene behandlet med den funktionelle metode således ikke det krævede regime og blev udskrevet fra hospitalet tidligt. Kun 10% af ofrene udførte den anbefalede ambulante behandling. Dette forklares med, at efter at de akutte virkninger af skaden er overstået, føler ofrene sig raske, glemmer rygmarvsbruddet og ønsker ikke at belaste sig selv med behandling. Det er ikke altid muligt at danne et "muskelkorset" (især hos ældre og overvægtige personer, hos svækkede patienter med samtidige sygdomme) . Ulempen ved metoden er behovet for et langt ophold i sengen osv. Den mest alvorlige ulempe ved denne metode er imidlertid afvisningen af at genoprette den anatomiske form af den brækkede ryghvirvel, hvilket efter vores dybe overbevisning er hovedårsagen til efterfølgende komplikationer.

Kirurgiske behandlingsmetoder

De kirurgiske metoder til behandling af rygmarvsskader, der er beskrevet i litteraturen, vedrører behandlingen af forskellige andre kliniske former for skader og er ikke direkte relateret til behandlingen af ukomplicerede kompressionskileformede frakturer i lænde- og brysthvirvlerne. Først i de senere år har nogle forfattere foreslået metoder til kirurgisk behandling af ukomplicerede kompressionskileformede frakturer i lænde- og brysthvirvlerne.

Kompleks funktionel metode ved hjælp af en klemmebånd

En metode, der er tæt på det ideelle til behandling af ukomplicerede kompressionskilefrakturer i lændehvirvlerne og de nedre brysthvirvler, er en metode, der ville muliggøre pålidelig immobilisering af det beskadigede segment af rygsøjlen efter genoprettelse af den brækkede ryghvirvels anatomiske form i den periode, der er nødvendig for heling af bruddet, og samtidig ikke ville forstyrre dannelsen af et "muskelkorset", hvilket frigør offeret fra behovet for at blive i sengen og bære et korset.

Den komplekse funktionelle behandlingsmetode med midlertidig intern fiksering af den beskadigede del af rygsøjlen med en "tie"-fiksator, som er foreslået af os og udviklet med deltagelse af EA Ramikh og AI Koroleva, opfylder nogle af de ovennævnte opgaver. Grundlaget for denne metode er midlertidig intern fiksering af den beskadigede del af rygsøjlen med en speciel metal-"tie"-fiksator.

Brugen af metal til at fiksere brækkede ryghvirvler er ikke ny. Wilkins (1886) var den første til at binde brækkede ryghvirvelbuer med tråd. Novak (1952) var den første til at bruge trådsuturer i behandlingen af ukomplicerede kompressionskilefrakturer i ryghvirvlerne hos en gruppe ofre. Havlin (1961) ændrede teknikken til at påføre trådsuturer. Ladio (1959) bruger en fenestreret skruemetalfiksator til at stabilisere frakturdislokationer i thorax- og lumbalområdet.

Indikationer: lukkede ukomplicerede kompressionskilefrakturer i kroppene i de nedre bryst- og lændehvirvler.

I behandlingsprocessen skelnes der traditionelt mellem tre perioder. Den første periode dækker perioden fra det øjeblik, offeret indlægges på hospitalet, indtil implementeringen af kirurgisk intern fiksering.

Målet med den første periode er at eliminere de akutte virkninger af den tidligere skade, forbedre offerets generelle tilstand, korrigere rygsøjlens aksiale deformation og genoprette den anatomiske form af den brækkede ryghvirvel.

Denne samme periode er forberedende til den efterfølgende interne fiksering. Dens gennemsnitlige varighed er 7-10 dage.

Umiddelbart efter indlæggelse af offeret på hospitalet, etablering af diagnose og afklaring af skadens placering, administreres anæstesi på skadestedet.

Anæstesi af den brækkede ryghvirvel udføres i henhold til Shneck. Anæstesiteknikken er beskrevet ovenfor. Offeret placeres på en hård seng. En stofhængekøje placeres under den beskadigede del af rygsøjlen, med metalkabler fastgjort til enderne og kastet over blokke fastgjort til to Balkan-rammer på sengen. En belastning på 3-5 kg hænges fra kablerne. I løbet af de første 3-5 dage øges belastningerne til 12-18 kg, afhængigt af offerets vægt. Ved hjælp af en sådan gradvis tilbagelæning er det ikke kun muligt at korrigere rygsøjlens aksiale deformation, men også at genoprette den brækkede ryghvirvels anatomiske form. Brug af en hængekøje til tilbagelæning er mere bekvemt for både patienten og personalet end at bruge sandsække eller andre hårde tilbagelæningsstole.

Fra den anden dag begynder offeret at udføre terapeutiske øvelser i henhold til de komplekser, der er udviklet af AI Koroleva og EA Ramikh. Disse gymnastiske komplekser er baseret på metoden fra EF Dreving, som er modificeret under hensyntagen til patientens korte sengeophold og efterfølgende tidlig gymnastik i stående stilling. Det første kompleks, der er designet til de første 2-3 dage, omfatter primært generelle hygiejneøvelser. Der lægges stor vægt på åndedrætsøvelser. Samtidig inkluderes gradvist øvelser designet til at styrke rygstrækkerne. Ved afslutningen af den første periode introduceres øvelser til mere aktiv træning af ryg- og mavemusklerne, nogle styrkeøvelser for de øvre lemmer, "halvsaks" og gang på stedet osv.

Den anden periode med kompleks funktionel behandling dækker en kort periode, der er nødvendig for at udføre intern fiksering af den beskadigede del af rygsøjlen ved hjælp af en metalklemme.

Klemme-"binderen" består af en koblingsmuffe og to kroge. Koblingsmuffen er et cylindrisk rør, der er 50 mm langt. Dens indvendige diameter er 4,5 mm, udvendig - 6 mm.

Anæstesi udføres normalt ved lokal lagdelt infiltration med 0,25% novocainopløsning og suppleret med introduktion af 1% novocainopløsning i den brækkede ryghvirvels krop. Det er helt acceptabelt, og hos særligt reaktive patienter foretrækkes endotrakeal anæstesi. I disse tilfælde udføres muskelafslapning på bestemte tidspunkter af interventionen. I denne periode overføres patienten til kontrolleret vejrtrækning.

Der anvendes et universalkirurgisk operationsbord, hvorpå offeret placeres i en maveleje.

Ved hjælp af anatomiske landemærker, sammenlignet med det tilgængelige anteroposteriore spondylogram, lokaliseres den torntårne processus af den brækkede ryghvirvel, som markeres med en metalnål indsat i dens top. Det skal bemærkes, at det ikke altid er let og enkelt at bestemme den torntårne processus af den brækkede ryghvirvel, da den aksiale deformation af rygsøjlen normalt er elimineret på operationstidspunktet, og smertereaktionen på tryk forsvinder.

Teknikken til intern fiksering af den beskadigede del af rygsøjlen er som følger. Huden, det subkutane væv og den overfladiske fascia dissekeres lag for lag ved et median lineært snit langs den linje, der forbinder toppen af torntappene. Toppene af torntappene, der er dækket af det supraspinale ligament, blotlægges. Til højre eller venstre, afhængigt af arten af spinaldeformationen i skadesbroen, dissekeres lumbosakralfasciaen ved den laterale overflade af torntappene 0,5 cm fra midterlinjen. Valget af side for fasciadissektionen og i sidste ende siden for installation af "tie"-fiksatoren afhænger af, om der er en vinkeldeformation af rygsøjlen til siden. Hvis der er en, er det mere fordelagtigt at installere fiksatoren på den konvekse side af deformationen; hvis der ikke er nogen vinkeldeformation, gør det ingen forskel, på hvilken side fiksatoren installeres.

Størrelsen af hudsnittet er omtrent lig med længden af 4-5 ryghvirvler. Ved hjælp af en skalpel, saks og et spinalraspatorium adskilles rygmusklerne fra den laterale overflade af torntappene og buer dels skarpt, dels stumpt langs længden af de brækkede overliggende og underliggende ryghvirvler. Den uundgåelige blødning stoppes ret hurtigt ved tamponade med gazebind dyppet i varmt saltvand. Basiserne af tre torntappene og de interspinøse mellemrum fyldt med interspinøse ligamenter bliver synlige i såret.

En af klemmekoblingens kroge skrues af koblingen. Klemmekoblingens kroge, hvoraf den ene er tilbage i forbindelse med koblingen, indsættes i det interspinøse rum med deres skarpe, buede ende. De dækker den øvre overflade af torntappen på ryghvirvlen, der er placeret over den brækkede ryghvirvel. Koblingen placeres ved bunden af torntappene langs deres laterale overflade. Den anden krog, der tidligere er skruet af, indsættes i det interspinøse rum med sin spids. Den dækker den nedre overflade af torntappen på ryghvirvlen, der er placeret under den brækkede ryghvirvel. Dens ende, der bærer gevindet, berører koblingen. Normalt er tre ryghvirvler genstand for fiksering: den beskadigede, den øvre og den nedre. Følgelig installeres klemmekoblingens kroge. Der udføres en kontrolrøntgenundersøgelse i den anteroposteriore projektion, hvorved kirurgen overbevises om, at klemmen er isat korrekt.

Efter at have sikret sig klemmens nøjagtige position, bedøver kirurgen det beskadigede område ved at injicere 10 ml 1% novocainopløsning. Denne manipulation udføres naturligvis kun, hvis indgrebet udføres under lokalbedøvelse!

Patienten gives en ekstensionsstilling. Hvis en lændehvirvel er brækket, gives en større hyperekstension af kroppens fodende; hvis den nedre brysthvirvel er beskadiget, gives hyperekstension af kroppens hovedende. Denne stilling gives til patienten ved hjælp af et kabel, der er fastgjort med en lædermanchet enten på offerets skinneben eller på brystet og operationsbordets position.

I hyperekstension-positionen vrider og stabiliserer "tie"-fiksatoren den beskadigede del af rygsøjlen i den opnåede korrektionsposition. Hvis den komprimerede ryghvirvel ikke er helt rettet ud, rettes dens krop yderligere ud ved at spænde fiksatoren. I hyperekstension-positionen falder hovedbelastningen fra den overliggende del af rygsøjlen på den bageste, ubeskadigede del af rygsøjlen, hvilket fremmer hurtigere heling af bruddet.

Det skal bemærkes, at når man udfører kirurgisk indgreb under lokalbedøvelse, er den hyperekstension-stilling, som offeret får, ret ubehagelig for ham. Derfor bør han forblive i denne stilling i et minimum af tid.

Under operationen udføres en omhyggelig hæmostase. Det kirurgiske sår sys lag for lag. En gummistrimmel indsættes i det subkutane væv i 24 timer. En aseptisk bandage pålægges.

Efter at have erhvervet sig en vis færdighed med omhyggelig, konsekvent og omhyggelig udførelse af operationen, er implementeringen ikke vanskelig og tager minimal tid.

Den tredje periode med kompleks funktionel behandling er den længste. Den begynder faktisk fra det øjeblik, hvor det kirurgiske indgreb er afsluttet, og slutter, når patienten er kommet sig.

Målet med den tredje periode er den hurtigst mulige rehabilitering af offeret og hans tilbagevenden til nyttigt arbejde.

Tilstedeværelsen af en stærk og pålidelig fiksering af den beskadigede del af rygsøjlen, opnået ved hjælp af en "tie"-fiksator, skaber optimale betingelser for aktiv funktionel terapi, som fremmer den hurtigste heling af bruddet og skabelsen af et "muskelkorset".

På grund af pålidelig intern fiksering af den beskadigede del af rygsøjlen kan offeret sættes på benene 14-16 dage efter operationen, og aktive terapeutiske øvelser kan udføres i stående stilling. Effektiviteten af tidlige terapeutiske øvelser i stående stilling i mangel af funktionelle begrænsninger i de ubeskadigede dele af rygsøjlen er ret tydelig.

Patienten placeres på en seng med et skjold i liggende stilling. En hængekøje med vægte i enderne på 3-5 kg på hver side placeres under ryggen i niveau med den beskadigede del af rygsøjlen. I de første postoperative dage får offeret normalt smertestillende medicin og antibiotika. Om nødvendigt gives passende symptomatisk behandling.

Fra den første dag efter operationen begynder offeret at lave terapeutiske øvelser. Sættet med gymnastiske øvelser på 1.-3. dag er designet til 10-15 minutter og består af generelle hygiejniske og generelle styrkeøvelser. Disse er primært statiske og dynamiske vejrtrækningsøvelser (fuld vejrtrækning, maveånding ifølge IM Sarkizov-Sirazini). Øvelserne vælges strengt individuelt under hensyntagen til patientens tilstand.

På andendagen efter operationen må offeret forsigtigt vende sig om på siden. Bandagen skiftes, gummidrænet fjernes, og såret genanvendes. En aseptisk bandage anlægges.

På den 4. dag efter operationen introduceres et sæt øvelser, der er designet til at styrke musklerne i underekstremiteterne og rygstrækkerne. Åndedrætsøvelser fortsættes. Med disse gymnastiske øvelser forberedes offeret gradvist på overgangen fra vandret til lodret position. Øvelsessættet er designet til 15-20 minutter og gentages 5-6 gange i løbet af dagen.

Fra den 7. dag introduceres det tredje sæt gymnastiske øvelser. Dette sæt giver endnu mere intensiv træning af ryg- og underekstremiteternes muskler. Derudover er der inkluderet øvelser i maveleje. På den 8.-9. dag fjernes stingene. På den 4.-16. dag får offeret lov til at stå op. Gymnastiske øvelser fra denne periode kombineres i det fjerde sæt. Det begynder normalt med en række øvelser fra de foregående sæt, hvorefter offeret overføres til en lodret stilling. På den første dag vænner offeret sig normalt til den lodrette stilling, står ved sengen og forsøger at gå rundt på afdelingen. Gymnastikken afsluttes med en række dynamiske åndedrætsøvelser i liggende stilling.

Tre til fire dage efter at offeret er kommet op i en lodret position, udføres gymnastiske øvelser hovedsageligt fra stående stilling. Ud over styrkeøvelserne fra de tidligere komplekser er der inkluderet øvelser for underekstremiteterne og bækkenet samt for rygstrækkerne. Fri gang og åndedrætsøvelser fungerer som hvile mellem øvelserne. Dette femte kompleks er designet til 35-40 minutter.

Normalt udskrives offeret i god stand til ambulant behandling ved udgangen af den 3. - begyndelsen af den 4. uge efter den interne fiksationsoperation. Derhjemme fortsætter han med at lave terapeutiske øvelser, primært fra det femte kompleks. Øvelsernes varighed er 30-40 minutter 3-4 gange om dagen.

Omtrent ved udgangen af den 2. måned efter operationen er arbejde, der ikke er forbundet med betydelig fysisk anstrengelse, tilladt. Derefter er systematisk, konstant træningsterapi yderst ønskelig.

Dette er den generelle ordning for kompleks funktionel behandling af ukomplicerede kileformede kompressionsfrakturer i lændehvirvelsøjlen og de nedre thorakale hvirvler. Naturligvis kan denne ordning variere afhængigt af offerets individuelle karakteristika, skadens art og placering, alder osv.

Den beskrevne komplekse funktionelle behandlingsmetode med en "tie"-fiksator er den foretrukne metode til behandling af forskellige typer ukomplicerede kompressionskileformede frakturer i lænde- og brysthvirvellegemerne, især ukomplicerede kompressionskileformede frakturer i lænde- og brysthvirvellegemerne med varierende grader af reduktion i deres højde, ukomplicerede kompressionskileformede frakturer i lænde- og brysthvirvellegemerne med ruptur af den kranioventrale vinkel, kompressionsfrakturer i lændehvirvlerne med ruptur af lamina interdigitata - de såkaldte penetrerende frakturer.

SS Tkachenko (1970) modificerede klemme-"binderen", kaldte den "speciel" og ændrede teknikken til dens anvendelse. Modifikationen af "binderen" består i en lille ændring af krogenes hældningsvinkel. Efter vores mening reducerer dette i nogen grad muligheden for, at dens "arbejde" på vridning. Der er mere alvorlige indvendinger mod den interventionsteknik, som SS Tkachenko anbefaler. Kroge-"binderne" er fastgjort til torntappene, og til halvbuen, hvor de gule ledbånd først skrælles af, udføres en "delvis resektion af en del af buen" nær dens rod. Kroge-"binderne" indsættes i de defekter, der dannes under den delvise resektion af buerne. Således indføres fremmedlegemer i rygmarvskanalens lumen, hvis afbrydelse det epidurale væv helt sikkert vil reagere på. Det er vanskeligt at sige, hvilken effekt alle disse faktorer efterfølgende vil have på rygmarvens forhold til rygmarvskanalens vægge.

Forfatterens anbefalinger om at fiksere ikke 3, men 4 ryghvirvler i tilfælde af brud på den ene ryghvirvel er næppe berettigede.

[ 3 ], [ 4 ]

Anterior spondylodese i behandlingen af lukkede ukomplicerede, "penetrerende" frakturer i thorakale vertebrale legemer

Lukkede kompressionskilefrakturer i thorakale hvirvellegemer opstår med en voldsom fleksionsmekanisme. I tilfælde af skade på kranie- eller, mindre almindeligt, caudale endeplade, beskadiges også intervertebrale disken - en sådan fraktur bør klassificeres som en mere alvorlig "penetrerende" fraktur.

Kompressionsfrakturer i lændehvirvlerne med en bristning af den kranioventrale vinkel er også i bund og grund "penetrerende". Ved disse skader lider den kraftige lændehvirvelskive dog enten ikke, eller dens skade kompenseres efterfølgende til en vis grad ved arrdannelse af disken. I brystregionen er intervertebrale diske svage, og deres skade medfører som regel efterfølgende intervertebral osteochondrose.

Det er kendt, at enhver patologisk proces i den forreste del af rygsøjlen medfører udvikling af kyfotisk deformation. Dette er især karakteristisk for brysthvirvelsøjlen, hvis anatomiske norm er moderat fysiologisk kyfose. Som regel øges denne kyfose og antager en patologisk karakter efter kompressionsfrakturer i brysthvirvlernes legemer. Dette sker på grund af det næsten uundgåelige sekundære fald i højden af den brækkede ryghvirvel. Nogle kirurger mener, at kileformet kompression af én ryghvirvel og endda aksial deformation af rygsøjlen ikke påvirker dens funktion og ikke forårsager patologiske fænomener. Vores talrige observationer bekræfter ikke dette. En relativt lille kileformet deformation af kroppen på kun én ryghvirvel, uden grov aksial deformation af rygsøjlen, kan føre til smerter, funktionelt svigt af rygsøjlen og i nogle tilfælde invaliditet.

Eksisterende metoder til behandling af disse rygmarvsskader er ikke altid i stand til at forhindre forekomsten af disse patologiske fænomener. Erfaring viser, at selv tidlig posterior spondylodese i disse tilfælde kan være ineffektiv,

Indikationen for anterior thorakal fusion er "penetrerende" kompressionsfrakturer af thorakale vertebrale legemer hos unge patienter.

Hovedformålet med anterior spondylodese er at opretholde den normale højde af den forreste del af det beskadigede segment af rygsøjlen, forhindre sekundær kompression af de beskadigede ryghvirvlers legemer og aksial deformation af rygsøjlen samt forhindre udvikling af intervertebral osteochondrose i de beskadigede diske. Det mest gunstige tidspunkt for intervention i mangel af kontraindikationer er 5-7 dage efter skaden. Smertelindring er endotrakeal anæstesi med kontrolleret vejrtrækning.

Offeret placeres på venstre side på operationsbordet og drejes let om på ryggen. Højre arm strækkes opad. Venstre ben bøjes i knæ- og hofteleddene.

Kirurgisk adgang. Der bør gives foretrukket højresidig transpleural adgang, men venstresidig adgang kan også anvendes om nødvendigt. Afhængigt af skadens omfang vælges adgangsniveauet: for nedre thorakal - niveauet for IX-ribben, for midterste thorakal - niveauet for VI-ribben.

Hudinsnittet laves langs det tilsvarende ribben fra paravertebrale til den forreste aksillære linje. Huden, det subkutane væv og den overfladiske fascia dissekeres lag for lag. Den overfladiske klaff på periosteum dissekeres langs det ribben, der skal resekeres. Ribbenet isoleres subperiostealt og resekeres langs længden fra halsen til den forreste aksillære linje. Den dybe klaff på periosteum og den parietale pleura dissekeres. Pleurahulen åbnes og undersøges.

Hvis der er intrapleurale adhæsioner, adskilles de ved stump eller skarp dissektion afhængigt af deres natur. Kanterne af brystsåret spredes fra hinanden ved hjælp af en skrueophæng. Lungen forskydes mod roden - den anterolaterale overflade af brysthvirvlerne bliver synlig og tilgængelig for manipulation. De interkostale kar, der passerer langs den forreste overflade af brysthvirvlernes legemer, grene af den store splankniske nerve og intervertebrale skiver, der stikker ud i form af kamme, er synlige gennem den gennemskinnelige mediastinale pleura. Den pulserende thorakale aorta er tydeligt synlig langs rygsøjlens venstre aksiale overflade. Til højre, tættere på den bageste laterale overflade af brysthvirvlernes legemer, er vena azygos synlig. Den beskadigede ryghvirvel kan let identificeres ved faldet i højden af dens ventrale væg, ved de forsnævrede skiver eller skiver, der har mistet deres karakteristiske kamform. Subpleural blødning hjælper ofte med orientering.

Hvis der er den mindste vanskelighed med at lokalisere skadesområdet, bør man ty til kontrolrøntgen med foreløbig markering af det formodede skadessted med injektionsnåle.

Mediastinalpleura dissekeres ved lineære snit langs rygsøjlens længdeakse, lidt til højre for den splankniske linje.

Incisionen i mediastinalpleuraen bør foretages til højre for midterlinjen for at undgå konflikt med ductus thoracicus. Mediastinalpleuraen skrælles fra hinanden til siderne. Om nødvendigt kan aorta, venstre laterale overflade af hvirvellegemerne og venstre paravertebrale region tilgås fra højre side. Efter incisionen i mediastinalpleuraen blotlægges det forreste longitudinale ligament og de strukturer, der ligger på det. De interkostale arterier og vener, der passerer langs den forreste overflade af hvirvellegemerne, isoleres, ligeres og dissekeres. Grenene fra den store splanknica isoleres og trækkes tilbage til de laterale overflader. Den anterolaterale overflade af hvirvellegemerne, det forreste longitudinale ligament og de intervertebrale diske blotlægges. Længden af blotlægningen af rygsøjlens forreste overflade afhænger af antallet af beskadigede hvirvler.

[ 5 ], [ 6 ]