Kompressionsfragmentfrakturer i lændehvirvler: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Kompressionsfrakturer i lændehvirvellegemerne er en uafhængig og mere alvorlig klinisk form for frakturer i lændehvirvellegemerne. I modsætning til kompressionskilefrakturer er de altid ledsaget af skader på tilstødende intervertebrale skiver og fragmentering af hvirvellegemerne i separate fragmenter. Disse skader klassificeres i sagens natur som stabile skader .

Kompressionsfrakturer i lændehvirvellegemerne tegner sig for 14,7 % af alle lændehvirvelskader og 19,9 % af kompressionskilefrakturer i lændehvirvellegemerne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hvad forårsager kompressionsfrakturer i lumbalverbenet?

Disse skader på hvirvellegemerne opstår med en strengt defineret - kompressionsmekanisme - vold, dvs. i tilfælde hvor trykkraften virker lodret, og hvirvellegemerne er placeret i en lodret linje. En sådan anordning af lændehvirvellegemerne er mulig i tilfælde, hvor lændehvirvelsøjlen er i en position med moderat fleksion, og den lordose, der er karakteristisk for denne del af rygsøjlen, forsvinder. Oftest er kompressionsfrakturer lokaliseret i området omkring den første og tredje lændehvirvel. Frakturer opstår ved fald på strakte ben eller balder med let fleksion af lændehvirvelregionen, eller når betydelige vægte falder på skuldrene eller ryggen af offeret, der er i en let hældende position. AG Karavanov (1946) beskrev en lignende skade på den første lændehvirvel hos en skytte-radiooperatør under et dyk fra et fly. Sådanne frakturer er også mulige under udkastning.

I lang tid troede man, at kompressionsfrakturer i lændehvirvellegemerne opstår ved overdreven bøjning af rygsøjlen, og at kun kvantitative træk ved vold fører til forekomsten af disse skader. I 1941 fremsatte og underbyggede Lob først teorien om diskens "eksplosive" kraft som årsag til disse skader. Han understregede, at diskens eksplosive kraft afhænger af højden af mellemvirvelskiven. Mekanismen for forekomsten af kompressionsfrakturer blev undersøgt i detaljer af Roaf (1960) og i vores klinik af EA Kovalenko (1965).

Ifølge Roaf sker der, når der påføres vertikal vold på lændehvirvelsøjlen, når den er rettet ud i en vertikal retning, i starten en betydelig bøjning og fremspring af kranieendepladen ind i kroppen og en lille fremspring af den fibrøse ring fremad uden at ændre formen af nucleus pulposus. På grund af den resulterende stigning i det intravertebrale tryk siver blod fra hvirvellegemerne ind i det paravertebrale rum, hvilket ledsages af et betydeligt fald i arterielt tryk ("chok-adsorptions"-mekanismen). Den efterfølgende voldsvirkning skaber et stadigt større tryk på kranieendepladen og fører i sidste ende til dens brud. Nucleus pulposus strømmer ind i pladens defekt, hvilket ifølge den hydrauliske effekts love river hvirvellegemet i separate fragmenter. Som regel er graden af kompression af hvirvellegemerne med denne mekanisme ubetydelig, da hele voldskraften bruges på at sprænge kroppen.

Således repræsenterer kompressionsfrakturer i lændehvirvellegemerne, både ved opståen og ved morfologiske ændringer, en særlig skade på rygsøjlen. Karakteristikaene for denne skade består af alvorlig fragmentering af hvirvellegemet i separate fragmenter, hvoraf der normalt er to største - anterior og posterior. Som regel forekommer der en ruptur af tilstødende intervertebrale skiver og indsættelse af substansen i de beskadigede skiver mellem de to hovedfragmenter. Muligheden for forskydning af det posteriore fragment mod rygmarvskanalen og betydelig blødning kan forårsage komplikationer fra rygmarven. Sværhedsgraden af skaden på knoglevævet i hvirvellegemet påvirker dets regenerative evner negativt. Heling af et sådant brud varer meget længere end heling af et sædvanligt kompressionskileformet brud i kroppen.

Symptomer på kompressionsfrakturer i lumbalverbenet

Afklaring af omstændighederne ved skaden og afklaring af voldsmekanismen giver os mistanke om tilstedeværelsen af en kompressionsfraktur af lændehvirvellegemet. De vigtigste kliniske symptomer ligner de kliniske manifestationer af kompressionskileformede frakturer af lændehvirvellegemerne. Intensiteten og sværhedsgraden af disse symptomer er dog langt mere udtalte.

Offerets klager og data fra den objektive kliniske undersøgelse ligner dem, der er beskrevet for kompressionskilefrakturer i lændehvirvellegemerne. Offerets generelle tilstand er alvorlig, oftere kan man bemærke fænomener som let chok, bleghed af hud og slimhinder. Betydeligt oftere observeres fænomener som irritation af peritoneum, intestinal parese og urinretention. Dette forklares med en meget større mængde retroperitoneal blødning. Ved disse skader udføres undertiden en akut laparotomi på grund af mistanke om skade på indre organer. Offerets typiske stilling er på siden med bøjede hofter og bragt til maven.

Neurologiske symptomer på lumbale vertebrale kompressionsfrakturer observeres hos 88,2% af ofre med lumbale vertebrale kompressionsfrakturer. Det er vigtigt at bemærke, at hos ofre med lumbale rodkompressionsfrakturer, der behandles konservativt, er forværring af neurologiske symptomer næsten uundgåelig. Nogle ofre, der har mindre eller ingen neurologiske manifestationer i den akutte periode, udvikler undertiden alvorlige radikulære eller spinale lidelser på lang sigt.

Diagnose af kompressionsfrakturer i lændehvirvellegemerne

To typiske projektioner giver normalt en omfattende idé om skadens art. I dette tilfælde tegner der sig et meget typisk og unikt billede.

Lændehvirvelsøjlen er mere lige end normalt. Dette bestemmes af klarheden af de intervertebrale rum i den nedre lændehvirvelsøjle. Dette understreger placeringen af torntappene på alle niveauer - de er mere centrerede i forhold til skyggerne af hvirvellegemerne. De laterale marginale legemer af den brækkede hvirvel strækker sig ud over de laterale konturer af de tilstødende lændehvirvellegemer, den brækkede krop fremstår bredere i tværsnit. Der observeres et fald i højden af de intervertebrale rum, der støder op til den brækkede krop. Der observeres intet fald i højden af hvirvellegemet. Det virker kun mindre højt end de tilstødende legemer på grund af en stigning i dets tværgående diameter.

Profilspondylogrammet viser en forøgelse af den anteroposteriore størrelse af den frakturerede hvirvellegeme. Dens ventrale overflade strækker sig ud over den forreste kant af de resterende hvirvellegemer. Den posteriore kontur af den frakturerede hvirvellegeme er forskudt posteriort - mod rygmarvskanalen og deformerer i større eller mindre grad den rette linje, der danner rygmarvskanalens forvæg. Kroppens kraniale og kaudale endeplader er afbrudt, deres integritet er kompromitteret. Mellem de forreste og posteriore fragmenter af den frakturerede krop er et mellemrum synligt, der viser frakturplanet på spondylogrammet. Nogle gange er et sådant mellemrum ikke synligt på grund af frakturplanets uoverensstemmelse med den centrale stråle. I dette tilfælde afsløres det af et oplysningsområde af uregelmæssig form med uklare konturer. Det forreste fragment af den frakturerede hvirvellegeme kan være lig med halvdelen af kroppen, men ikke så sjældent udgør det en tredjedel af den. Som regel bestemmes mindre fragmenter af den frakturerede hvirvel ikke på spondylogrammet. Det laterale spondylogram viser tydeligt et fald i højden af de tilstødende intervertebrale rum. I nogle tilfælde kan der observeres et fald i højden af det forreste fragment.

Dette er det mest typiske radiografiske billede af kompressionsfrakturer i lændehvirvellegemerne.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling af kompressionsfrakturer i lændehvirvellegemerne

Bevarelsen af det ligamentøse apparat, især de forreste og bageste longitudinale ligamenter, ved kompressionsfrakturer giver en række forfattere ret til at udtale sig til fordel for konservativ behandling, som består af en-trins tvungen reduktion efterfulgt af immobilisering i 3-4 måneder (Holdswortli) - 9-12 måneder (AV Kaplan).

Teknikken med tvungen et-trins reduktion ligner den, vi har beskrevet i behandlingen af kompressionskilefrakturer.

Varigheden af korsettet dikteres af tidspunktet for indtræden af spontan forreste knogleblokade på grund af forkalkning af det forreste longitudinelle ligament.

Konservativ behandling med spontan anterior knogleblokade fører ofte ikke til helbredelse for offeret. Som talrige fund i forbindelse med kirurgiske indgreb for gamle kompressionsfrakturer af hvirvellegemer har vist, er årsagen til smerte og andre komplikationer, selv ved indtræden af en anterior spontan knogleblokade, indlejringen af masser af iturevne diske mellem fragmenterne af den brækkede krop. Tilstedeværelsen af en sådan indlejring fører til, at kun det forreste fragment af den brækkede hvirvel er fusioneret med de tilstødende hvirvler. Det posteriore fragment, det mest funktionelt ansvarlige, forbliver mobilt. Tilstedeværelsen af et mobilt fragment, såvel som resterne af beskadigede diske, er årsag til smerte og andre sene komplikationer. Derfor er posterior spondylodese også ineffektiv i disse tilfælde.

Delvis udskiftning af ryghvirvellegemet

Indikationen for partiel resektion af den frakturerede hvirvellegeme med efterfølgende anterior spondylodese af den partielle erstatningstype er tilstedeværelsen af en kompressionskomminutfraktur af hvirvellegemet.

Formålet med det kirurgiske indgreb er at skabe betingelser for en forreste knogleblokering mellem det bageste fragment af den brækkede ryghvirvel og de tilstødende ryghvirvler, idet den eksisterende indbyrdes placering af masser af iturevne intervertebrale skiver fjernes, rester af beskadigede intervertebrale skiver fjernes, den beskadigede forreste rygsøjles normale højde genoprettes og de anatomiske forhold i ryghvirvlernes bageste elementer normaliseres.

Jo tidligere interventionen udføres, desto teknisk lettere og enklere er den at udføre. Interventionstidspunktet afhænger i hvert enkelt tilfælde af offerets tilstand, graden af udtryk af de generelle fænomener fra den tidligere skade, tilstedeværelsen eller fraværet af samtidige skader. I mangel af kontraindikationer er det optimale tidspunkt for kirurgisk indgreb 5-7 dage fra det øjeblik, skaden opstår.

Den bedste metode til smertelindring er endotrakeal anæstesi med muskelafslappende midler. Muskelafslapning og spontan vejrtrækningsnedlukning opnået med denne type smertelindring letter den tekniske udførelse af operationen betydeligt. Rettidig, grundig og omhyggelig erstatning af blodtab er obligatorisk.

Offerets position på operationsbordet afhænger af den valgte kirurgiske metode.

Eksisterende kirurgiske tilgange til lændehvirvlerne kan opdeles i tre grupper: posterior og postero-ekstern, anterior transperitoneal, anterior og anterior-ekstern ekstraperitoneal tilgang.

Den posteriore tilgang er mest udbredt inden for ortopædi og traumatologi. Denne tilgang skaber tilstrækkelig plads til manipulationer på torntappene, tværgående og artikulære processer samt lændehvirvelbuerne.

Den postero-eksterne tilgang (lumbotransversektomi) anvendes i vid udstrækning af ftisiatriske kirurger til radikal intervention på læsionen ved lumbal tuberkuløs spondylitis. Vores erfaring bekræfter den opfattelse, at denne kirurgiske tilgang kun tillader "mindre" indgreb på hvirvellegemerne, såsom curettage af læsionen, biopsi, da den ikke skaber tilstrækkelig plads til manipulationer og ikke tillader visuel kontrol over dem. Nogle kirurger bruger den anterior transperitoneale kirurgiske tilgang. Ifølge Hensell (1958) er denne tilgang ikke blevet udbredt på grund af hyppige komplikationer i form af dynamisk tarmobstruktion og trombose i mesenterierne. I 1932 foreslog V.D. Chaklin en venstresidig anterior-ekstern ekstraperitoneal tilgang til de nedre lændehvirvler. Efterfølgende blev denne tilgang modificeret til de øvre lændehvirvler. Hensell (1958) beskrev en anterior ekstraperitoneal tilgang udført gennem et paramediant snit.

De optimale kirurgiske tilgange er som følger.

1. Den anterior ekstraperitoneale paramediane tilgang bruges til at få adgang til den lumbosakrale rygsøjle og lændehvirvlerne, inklusive den kaudale del af den anden lændehvirvel.

Anterior-ekstern ekstraperitoneal venstre- og højresidig adgang ifølge VD Chaplin kan også anvendes til disse sektioner af rygsøjlen. Ulemperne ved VD Chaklins tilgang er dens højtraumatiske natur.

2. Hvis manipulationer er nødvendige på den 2. lændehvirvel og på den 1. lændehvirvelskive, inklusive den kaudale del af 1. lændehvirvels krop, anvendes en venstresidig ekstraperitoneal anterior-extern tilgang med resektion af et af de nedre ribben.

Om nødvendigt kan denne kirurgiske tilgang let omdannes til en ekstraperitoneal transthorakal tilgang, hvilket muliggør samtidige manipulationer på både lænde- og thorakalhvirvelsøjlen.

3. Til den første lændehvirvel, hvis det er nødvendigt at udføre manipulationer på kraniesektionen af den anden lændehvirvel og kroppen af den anden lændehvirvel - transpleural adgang med diafragmatomi. Hos nogle individer muliggør denne kirurgiske adgang intervention på kraniesektionen af den tredje lændehvirvel.
4. Transpleural kirurgisk adgang til de nedre thorakale, midterste og øvre thorakale ryghvirvler, både højre og venstre side.

Vertebrale manipulationer. En af de kirurgiske tilgange bruges til at blotlægge kroppen af den brækkede ryghvirvel og tilstødende beskadigede intervertebrale skiver. For bekvem manipulation af ryghvirvlerne er det nødvendigt, at kroppen af den brækkede ryghvirvel, den intervertebrale skive og den kaudale halvdel af den overliggende ryghvirvel, den intervertebrale skive og den kraniale halvdel af den underliggende ryghvirvel er fuldstændig blotlagt. Store blodkar forskydes og beskyttes med brede, buede elevatorer, der er indsat mellem det forreste longitudinale ligament og den prævertebrale fascia. Det er nødvendigt med jævne mellemrum at frigøre spændingen i karrene for at genoprette normal blodgennemstrømning i dem. Normalt immobiliseres det paravertebrale væv med blod, der er spildt ud på skadestidspunktet. Det forreste longitudinale ligament kan være longitudinelt lagdelt, men rives aldrig i tværretningen. Normalt mangler iturevne intervertebrale skiver deres iboende turgor og vil ikke skille sig ud i form af karakteristiske kamme. På niveau med den tredje lændehvirvel er fibrene i venstre mediane crus af diafragma vævet ind i det forreste longitudinale ligament. Diafragmas kors sys sammen med en provisorisk ligatur og skæres af. Det skal huskes, at nyrearterien forløber langs dens mediale kant. To par lumbale arterier og vener, der forløber langs den forreste overflade af hvirvellegemerne, isoleres, ligeres og dissekeres. Det forreste longitudinelle ligament dissekeres på en forklædelignende måde og foldes tilbage til højre på højre base. Dets snit foretages langs den venstre laterale overflade af den brækkede hvirvels krop, den tilstødende intervertebrale disk, den kaudale halvdel af den overliggende hvirvel og den kraniale halvdel af den underliggende hvirvel, parallelt med og lidt indad fra den sympatiske stammes grænse. Det skal huskes, at det forreste longitudinelle ligament er tæt forbundet med hvirvellegemerne og strækker sig frit over intervertebrale diske.

Efter at have adskilt og foldet det forreste longitudinale ligament til højre, blotlægges den anterolaterale overflade af hvirvellegemerne. Fragmenterne fjernes med en pincet. Normalt er der et stort fragment af den forreste del af den brækkede hvirvels krop, hvorunder der er mindre fragmenter, fibrinklumper og indskudte masser af intervertebrale skiver. Knoglefragmenter fjernes ret let, de er kun forbundet med hvirvlen med fibrøst væv. Afhængigt af skadens art fjernes en større eller mindre del af den brækkede hvirvel. Ofte er kun de laterale og posteriore dele af den brækkede hvirvel tilbage. Iturevne skiver skal fjernes fuldstændigt. Den overliggende hvirvels haleplade og den underliggende hvirvels kranieplade fjernes. Efter fjernelse af alt beskadiget væv dannes en rektangulær defekt, hvis vægge er de posteriore og laterale dele af den brækkede hvirvel, de hale- og kranieflader af de tilstødende hvirvellegemer. Alle er dannet af blødende svampet knogle. Hvis det er passende, kan anterior dekompression også udføres ved at fjerne den bageste del af den brækkede ryghvirvel.

Behovet for anterior dekompression opstår ved komplicerede frakturer. Det posteriore fragment af den brækkede ryghvirvel forskydes bagud, og deformerer rygmarvskanalen, hvilket forårsager kompression af rygmarven. I disse tilfælde fjernes det posteriore fragment af den brækkede krop, der stikker ud i rygmarvskanalens lumen, under visuel kontrol, og der udføres en operation for fuldstændig udskiftning af ryghvirvellegemet.

Postoperativ behandling

Efter operationen placeres offeret i en seng med et skjold i liggende stilling. Han gives en stilling med moderat fleksion. Dette opnås ved at bøje benene let i knæ- og hofteleddene på en rulle placeret under knæleddet. Offeret tilbringer de første 10-12 dage i denne stilling. Derefter placeres han i en præfabrikeret ryggipsseng, der gentager rygsøjlens normale fysiologiske kurver. Offeret forbliver i denne seng i 3-4 måneder. Lumbal lordose kan også dannes ved hjælp af de tidligere beskrevne hængekøjer.

Intravenøs væskeinfusion (blod, polyglucin) stoppes, når arterietrykket er stabiliseret. Ifølge indikationer administreres smertestillende midler, hjertemedicin og ilt. Ekstubation udføres, når spontan vejrtrækning er genoprettet. Normalt vender alle parametre tilbage til det normale ved operationens afslutning eller inden for de næste par timer efter dens afslutning. I den postoperative periode anbefales antibiotika.

Efter 24 timer fjernes de gummislanger, der er indsat i det subkutane væv. Intestinal parese og urinretention kan forekomme.

Normalt forbedres offerets tilstand inden udgangen af 2 - begyndelsen af 3 dage. Efter 3-4 måneder anlægges et stort gipskorset. Offeret udskrives til ambulant behandling. Efter 4-6 måneder fjernes korsettet. På dette tidspunkt er knogleblokaden mellem den brækkede og tilstødende ryghvirvel allerede fastslået radiologisk.

Det skal huskes, at på et røntgenbillede er det normalt kun den kortikale del af transplantatet, der er tydeligt synlig, og dens store svampede del går tabt i hvirvellegemernes masse.

Tidlig primær kirurgisk behandling af ofre med lukkede kompressionsknusede penetrerende frakturer i lændehvirvellegemerne, udført i henhold til den metode, vi har foreslået og beskrevet ovenfor, giver således en god effekt. Ved hjælp af interventionen skabes betingelser for den hurtigste indtræden af knogleblokade. Fjernelse af beskadigede diskus udelukker muligheden for sene komplikationer fra rygmarvselementerne. Delvis og om nødvendigt fuldstændig udskiftning af den brækkede ryghvirvels krop muliggør opretholdelse af den normale højde af det ikke-native beskadigede segment af rygsøjlen og forhindrer muligheden for udvikling af aksial deformation af rygsøjlen. Indtræden af knoglefusion i området med de beskadigede og tilstødende ryghvirvler udelukker forekomsten af efterfølgende funktionelt svigt i rygsøjlen.