Tvungen diurese

Tvungen diurese som en metode til afgiftning er baseret på brugen af lægemidler, der fremmer en kraftig stigning i diurese; dette er den mest almindelige metode til konservativ behandling af forgiftning, hvor eliminering af hydrofile giftstoffer primært udføres af nyrerne.

Disse formål opfyldes bedst med osmotiske diuretika (mannitol), hvis kliniske anvendelse blev initieret af den danske læge Lassen i 1960. Et osmotisk diuretikum distribueres kun i den ekstracellulære sektor, er ikke underlagt metaboliske transformationer, filtreres fuldstændigt gennem den glomerulære basalmembran og reabsorberes ikke i det renale tubulære apparat. Mannitol er et meget anvendt osmotisk diuretikum. Det distribueres kun i det ekstracellulære miljø, metaboliseres ikke og reabsorberes ikke af nyretubuli. Mannitols distributionsvolumen i kroppen er ca. 14-16 liter. Mannitolopløsninger irriterer ikke venernes intima, forårsager ikke nekrose, når de administreres under huden, og administreres intravenøst som en 15-20% opløsning på 1,0-1,5 g/kg. Den daglige dosis er ikke mere end 180 g.

Furosemid er et stærkt diuretisk (saluretisk) middel, hvis virkning er forbundet med hæmning af reabsorptionen af Na+ og Cl, og i mindre grad K+ ioner. Effektiviteten af lægemidlets diuretiske virkning, anvendt i en enkelt dosis på 100-150 mg, er sammenlignelig med virkningen af osmotiske diuretika, men ved gentagen administration er mere betydelige tab af elektrolytter, især kalium, mulige.

Metoden med tvungen diurese anses for at være en ret universel metode til accelereret fjernelse af forskellige giftige stoffer fra kroppen, herunder barbiturater, morfin, organofosforinsekticider (OPI), kinin og pachycarpinhydroiodid, dichlorethan, tungmetaller og andre lægemidler, der udskilles fra kroppen via nyrerne. Effektiviteten af diuretisk behandling reduceres betydeligt som følge af dannelsen af en stærk binding mellem mange kemikalier, der er kommet ind i kroppen, og proteiner og lipider i blodet, som det f.eks. ses ved forgiftning med phenothiaziner, clozapin osv. Ved forgiftning med giftige stoffer, der giver en sur reaktion i en vandig opløsning (barbiturater, salicylater osv.), alkaliseres blodet først ved intravenøs administration af natriumbicarbonat (4% opløsning, 500 ml).

Tvungen diurese udføres altid i tre faser: indledende vandpåføring, hurtig administration af et diuretikum og erstatningsinfusion af elektrolytopløsninger.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Følgende tvungen diureseteknik anbefales:

Først kompenseres hypovolæmi, der udvikler sig ved alvorlig forgiftning, ved intravenøs administration af plasmaerstatningsopløsninger. Samtidig bestemmes koncentrationen af det giftige stof i blod og urin samt hæmatokrit, og et permanent urinkateter indsættes for at måle timediuresen. Mannitol (15-20% opløsning) administreres intravenøst via en jetstrøm i en mængde på 1,0-1,5 g pr. 1 kg af patientens kropsvægt i 10-15 minutter, derefter en elektrolytopløsning med en hastighed svarende til diuresehastigheden. Den høje diuretiske effekt (500-800 ml/t) opretholdes i 3-4 timer, hvorefter den osmotiske balance genoprettes. Om nødvendigt gentages hele cyklussen, men ikke mere end to gange for at undgå udvikling af osmotisk nefropati. Kombineret brug af osmotiske diuretika med saluretika (furosemid) giver en yderligere mulighed for at øge den diuretiske effekt med 1,5 gange, men den høje hastighed og store mængde forceret diurese, der når 10-20 l/dag, udgør en potentiel fare for hurtig udvaskning af plasmaelektrolytter fra kroppen.

For at korrigere mulige forstyrrelser i saltbalancen administreres en elektrolytopløsning.

Metoden med tvungen diurese kaldes undertiden blodvask, da den tilhørende vand-elektrolytbelastning stiller øgede krav til det kardiovaskulære system og nyrerne. Nøje regnskab med den indførte og udskilte væske, bestemmelse af hæmatokrit og CVP muliggør nem kontrol af kroppens vandbalance under behandlingen, på trods af den høje diuresehastighed.

Komplikationer ved forceret diurese (hyperhydrering, hypokaliæmi, hypokloræmi) er kun forbundet med en overtrædelse af dens anvendelsesteknik. For at undgå tromboflebitis på administrationsstedet for opløsninger anbefales kateterisering af den centrale vene. Ved langvarig brug af osmotiske diuretika (over 3 dage) kan osmotisk nefrose og akut nyresvigt udvikle sig. Derfor er varigheden af forceret diurese normalt begrænset til disse perioder, og osmotiske diuretika kombineres med saluretika.

Den forcerede diuresemetode er kontraindiceret i tilfælde af forgiftning kompliceret af akut kardiovaskulær svigt, såvel som i tilfælde af nyredysfunktion (oliguri, azotæmi, forhøjet blodkreatininniveau over 221 mmol/l, hvilket er forbundet med lavt filtrationsvolumen). Hos patienter over 50 år er effektiviteten af den forcerede diuresemetode signifikant reduceret af samme årsag.