Tumorer i nyrebækkenet og urinlederen - Behandling

Kirurgisk behandling af tumorer i nyrebækkenet og urinlederen

Et alternativ til åben kirurgi kan være laparoskopisk nefroureterektomi med blæreresektion. Laparoskopiske indgreb anvender transperitoneal, retroperitoneal adgang samt en manuel teknik. Den kirurgiske teknik adskiller sig ikke fra den åbne. Blæreresektion kan udføres endoskopisk før laparoskopi eller laparotomisk før fjernelse af den endoskopisk mobiliserede nyre og ureter. Laparoskopisk nefroureterektomi er forbundet med et fald i volumen af operativt blodtab, behovet for smertelindring, en forkortet indlæggelses- og rehabiliteringsperiode samt en god kosmetisk effekt. Med korte observationsperioder svarer de onkologiske resultater af laparoskopiske operationer til dem, der anvender den åbne tilgang.

I de senere år har der været en tendens til at øge andelen af organbevarende operationer hos patienter med tumorer i de øvre urinveje. Nyrebevarelse kan anbefales til patienter med små, stærkt differentierede overfladiske tumorer, såvel som til patienter med bilaterale læsioner, en enkelt nyre og en høj risiko for nyresvigt i slutstadiet efter nefroureterektomi.

Ureterresektion med ureterocystoanastomose er indiceret til patienter med tumorer i den distale ureter. Hyppigheden af lokale tilbagefald efter organbevarende behandling af tumorer i nyrebækkenet og ureter når 25%.

Ureteroskopisk intervention betragtes som den foretrukne metode til små, stærkt differentierede overfladiske tumorer i alle dele af de øvre urinveje. Kirurgiens omfang kan omfatte laserfordampning, transuretral resektion, koagulation og tumorablation. Generelle krav til ureteroskopiske interventioner: obligatorisk indsamling af tumorvæv til histologisk undersøgelse, omhyggelig behandling af den intakte slimhinde i urinvejene for at undgå udvikling af strikturer (det foretrækkes at bruge en laser frem for elektrokirurgiske instrumenter), dræning af blæren og, hvis indiceret, de øvre urinveje ved operationssiden for at sikre tilstrækkelig urinudstrømning.

Et alternativ til nefroureterektomi for tumorer i nyrebækkenet og den proximale ureter kan være perkutan nefroskopisk kirurgi. Perkutan adgang muliggør brugen af endoskoper med betydelig diameter, hvilket forbedrer visualiseringen. Dette muliggør fjernelse af større tumorer samt en dybere resektion end ved ureteropyeloskopi. For at implementere perkutan adgang udføres en punktering af nyrebækkenet og bægeret, efterfulgt af dilatation af trakten. Et nefroskop indsættes gennem den dannede fistel, pyeloureteroskopi udføres, og biopsi og/eller resektion/ablation af tumoren udføres under syn. Ulempen ved metoden er risikoen for tumorudbredelse i den nefroskopiske trakt og udvikling af et tilbagefald. Tilbagefaldsraten afhænger af graden af tumoranaplasi og er 18% ved G1, 33% - ved G2, 50% - ved G3.

Kontraindikationer for kirurgisk behandling af tumorer i nyrebækkenet og urinlederen er aktiv infektionssygdom, ukorrigeret hæmoragisk shock, terminal nyresvigt, alvorlige samtidige sygdomme samt spredning af tumorprocessen.

Konservativ behandling af tumorer i nyrebækkenet og urinlederen

I randomiserede forsøg med patienter med lokaliserede og lokalt avancerede tumorer i de øvre urinveje er effektiviteten af lægemiddelbehandling i neoadjuverende og adjuverende indstillinger med hensyn til tid til progression og overlevelse ikke blevet bevist.

Efter endoskopiske operationer for multiple, bilaterale og/eller dårligt differentierede superficielle tumorer (Ta, T1) og carcinoma in situ i de øvre urinveje kan adjuverende behandling udføres, bestående af lokale injektioner af cytostatika (mitomycin C, doxorubicin) eller Mycobacterium tuberculosis-vaccine (BCG). Disse lægemidler kan administreres via en nefrostomi, et ureterkateter eller et ureterkateter (hos patienter med vesicoureteral refluks). Instillationer kræver normalt hospitalsindlæggelse for at overvåge perfusionsvolumen og -hastigheden for at forhindre systemisk absorption af lægemidler.

BCG indeholder en svækket stamme af Mycobacterium tuberculosis. I en lille del af observationerne er brugen af BCG-vaccinen forbundet med risikoen for udvikling af BCG-sepsis. For at forhindre systemiske komplikationer ordineres vaccinebehandling ikke ved hæmaturi. Hyppigheden af lokale tilbagefald efter adjuverende retrograd BCG-instillationer er 12,5-28,5% med observationsperioder på 4-59 måneder.

Adjuverende intrakavitær behandling med mitomycin C (retrograde instillationer efter endoskopisk resektion) er forbundet med en risiko for lokalt recidiv på 54 % med en median opfølgningstid på 30 måneder. Ved brug af doxorubicin er dette tal 50 % med en opfølgningsperiode på 4-53 måneder.

Randomiserede studier er nødvendige for at evaluere resultaterne og identificere optimale adjuverende behandlingsregimer for overfladiske uroteltumorer.

Patienter med lokalt avancerede højrisiko (T3-4, N+) tumorer i de øvre urinveje kan modtage adjuverende kemoterapi i regimet med gemcitabin (1000 mg/m2 ^på dag 1 og 8), cisplatin (70 mg/m2 på dag 2) (GC) eller kemoradioterapi (kemoterapi i GC-regimet og bestråling af det resekerede tumorleje).

I tilfælde af massive tumorer, hvor sandsynligheden for radikal fjernelse er lav, er et forsøg på neoadjuverende kemoterapi i samme behandling muligt. Effektiviteten af neoadjuverende og adjuverende kemoterapi for tumorer i nyrebækkenet og urinlederen er ikke blevet bevist.

Indtil for nylig var standardbehandlingen for inoperable lokalt avancerede og disseminerede tumorer i de øvre urinveje MVAC (methotrexat, vinblastin, doxorubicin, cisplatin) kemoterapi, som moderat øgede overlevelsen med signifikant toksicitet. Effekten af GC-kombinationen med hensyn til remissionsrate, tid til progression og overlevelse er sammenlignelig med MVAC med mindre toksicitet. I denne henseende betragtes GC i øjeblikket som standarden for førstelinjekemoterapi til almindelige uroteltumorer i de øvre urinveje. Der udføres undersøgelser for at undersøge effekten af sorafenib (målrettet middel, multikinasehæmmer) til behandling af tumorer i nyrebækken og ureter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Komplikationer ved behandling af tumorer i nyrebækkenet og urinlederen

Komplikationer ved kirurgisk behandling af tumorer i nyrebækken og urinleder i forbindelse med nefroureterektomi er blødning, infektiøse komplikationer og postoperativ brok. Ureteroskopiske operationer er forbundet med risiko for specifikke komplikationer såsom perforation og striktur af urinlederen. Perkutan nefroskopisk indgreb kan kompliceres af pneumothorax, blødning og tumorudvikling af den nefroskopiske kanal. Komplikationer ved intrakavitær instillation af cytostatika kan være lokale inflammatoriske reaktioner, granulocytopeni og sepsis som følge af for højt perfusionstryk og lægemiddelabsorption. Systemisk kemoterapi er forbundet med hæmatologisk (neutropeni, trombocytopeni, anæmi) og ikke-hæmatologisk (øget koncentration af nitrogenholdigt affald, kvalme, opkastning, alopeci) toksicitet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Videre ledelse

Hyppigheden af opfølgende undersøgelser kan variere afhængigt af sygdommens stadie, graden af tumoranaplasi og typen af behandling for tumorer i nyrebækken og urinleder. Mere omhyggelig overvågning er nødvendig i tilfælde af udifferentierede neoplasmer i sene stadier, såvel som efter organbevarende behandling for tumorer i nyrebækken og urinleder.

Standardobservationsmetode omfatter cystoskopi, urincytologi, ekskretionsurografi, ultralyd af bughulen og retroperitonealrummet samt røntgen af thorax. På grund af den lave diagnostiske effektivitet af urincytologi i tilfælde af recidiverende tumorer i de øvre urinveje kan nye markører for urotelial kræft anvendes, såsom FDP (fibrinogen-nedbrydningsprodukter), BTA (blæretumorantigen). Følsomheden af metoderne til at detektere recidiverende tumorer i nyrebækkenet og urinlederen er henholdsvis 29,100 og 50 %, specificiteten er henholdsvis 59,83 og 62 %.

Patienter, der har gennemgået organbevarende interventioner, får også foretaget ureteropyeloskopi på den berørte side. Hvis endoskopisk undersøgelse ikke er mulig, kan retrograd ureteropyeloskopi udføres. Sensitiviteten og specificiteten af metoderne til at detektere recidiv er henholdsvis 93,4 %. 65,2 %. og 84,7 %.

Kontrolundersøgelser udføres hver 3. måned i det første år, hver 6. måned i 2-5 år og derefter årligt.