Transplantation af tænder

Tabet af den blivende første molar i underkæben hos børn og unge fører til betydelige deformationer af tandbuen og som følge heraf hele det dentale-maxillære system.

Tandtab hos voksne har en skadelig effekt på tyggefunktionen og tvinger patienter til at ty til tandproteser, hvilket ikke altid tilfredsstiller dem funktionelt og kosmetisk. I denne henseende har tandlæger længe og vedholdende udviklet forskellige typer odontoplastik: auto-, allotransplantation og implantation af tandrødder.

Autotransplantation af tænder

Autotransplantation af tænder er indiceret i følgende tilfælde:

1. når man fjerner en påvirket tand, hvis korrektion til et korrekt bid ved hjælp af konservative ortodontiske metoder er umulig;
2. hvis det er nødvendigt at udskifte en defekt i tandrækken, hvis den ortodontiske behandling involverer tandudtrækning;
3. i tilfælde af komplekse anomalier i forbindelse med tandfrembrud, når konservativ ortodontisk behandling ikke giver de ønskede resultater;
4. om det er muligt at fjerne visdomstanden og bruge den til at erstatte tidligere fjernede første eller anden molarer.

Problemstillingerne omkring autotransplantation af tænder er blevet grundigt udviklet af NA Chudnovskaya (1964), VA Kozlov (1974) og andre.

Autotransplantation af en tand er kontraindiceret i tilfælde af generelle og lokale sygdomme, der forstyrrer processen med knogleregenerering (inflammatoriske processer i kæber og mundslimhinde, tuberkulose, andre kroniske og akutte infektiøse, endokrine, onkologiske sygdomme osv.).

Kun ubrudte tænder, der er i stadiet med fuldstændig kronedannelse, men med rødder, der ikke er fuldt dannede (eller i begyndelsen af deres dannelse), bør transplanteres med en bifurkation tydeligt afgrænset på røntgenbilledet. Transplantatet transplanteres med en tandsæk.

Visdomstandstransplantation udføres samtidig med fjernelse af rødderne på den første nedre molar (i to separate faser).

Trin I af operationen: fjernelse af rødderne fra den første permanente undermolar og forberedelse af et receptivt leje i dens alveole. Den første undermolar eller dens rødder fjernes med en pincet så atraumatisk som muligt, granulation, granulom eller cyste skrabes ud af alveolen; hvis der er en gingival fistel, kuretteres den med en lille ske. Den interradikulære septum resekeres delvist. Såret vaskes med en antibiotikaopløsning, og en gazeserviet dyppet i antibiotika indsættes i det, som forbliver på plads indtil transplantationen af visdomstandens kim.

Fase II af operationen:

• en ubrudt visdomstand med en tandsæk udtrækkes ved at save kæbens ydervæg af til dybden af knoglepladen inden for visdomstandens placering;
• den udtrukne tand og dens sæk placeres straks i en forberedt seng, hvorfra en tampon med et antibiotikum fjernes;
• En skinnehætte er lavet af hurtigthærdende plastik i området omkring transplantatet og de tilstødende tænder, og den er fastgjort, når patientens tænder er lukkede.

På den 25. dag efter operationen fjernes skinnehætten. På grund af skinnehættefremstillingsteknikken udsættes transplantatet for fysiologisk belastning fra de allerførste minutter efter transplantationen, hvilket har en gavnlig effekt på processen med knogleregenerering omkring den transplanterede tand og dens trofisme.

Røntgenbilleder taget efter operation med denne metode viser gradvis dannelse af bifurkation, dannelse af et tandrodshulrum, rodvækst og indpodning af transplantatet, hovedsageligt af den parodontale type. Kontaktfladen på kronen på den transplanterede tand når gradvist niveauet for den okklusale overflade på de tilstødende tænder og kommer i kontakt med antagonisterne.

To måneder efter operationen registreres de første tegn på pulpaens reaktion på effekten af apparatet til elektroodontodiagnostik. Gradvist nærmer indikatorerne for den transplanterede tands elektriske excitabilitet sig den symmetriske tands og bliver lig med dem.

Ifølge nogle forfattere skyldes følsomheden af en transplanteret tand ikke restaureringen af pulpaen, men indvæksten af tandroden i kanalen og af bindevæv og knogleholdige nerveender i pulpakammeret.

Baseret på observationer er det blevet fastslået, at årsagen til manglende integration af tænder som regel er et betydeligt overskud af volumen af den nyoprettede alveole sammenlignet med volumen af tandroden. Dette skete for eksempel, når den impakterede tand var placeret nær alveolen, der opstod efter ekstraktionen af den anden molar eller dens rødder, hvorved begge hulrum i knoglen (på stedet for den anden molar og den transplanterede visdomstand) uundgåeligt smeltede sammen til et enkelt, hvis dimensioner oversteg volumen af tandroden. For at undgå dette anbefales det at placere den ekstraherede, impakterede tand i en konserverende væske (100 ml isotonisk natriumchloridopløsning og 10 ml 96% ethylalkohol) i 2 måneder og opbevare den i køleskab ved en temperatur på 4-6 °C. Efter 2 måneder dannes et hulrum-alveole i det unge knoglevæv, der blev dannet på stedet for den forrige operation, og den konserverede tand placeres i det. Et år efter autotransplantation, på baggrund af fuldstændig klinisk velvære, observeres fuldstændig eller afsluttende restaurering af knoglevæv omkring den transplanterede tand, og den parodontale spalte forbliver kun uændret i visse områder. Andre steder ligger knoglen tæt op ad tandroden.

I eksperimenter med autotransplantation af mandibulære tandrudimenter (ved at bytte de samme navne imellem dem) fastslog V.N. Zemchikov (1972), at denne operation normalt ender med deres indpodning og udvikling, selvom det kirurgiske traume, der påføres rudimenterne under isolering og transplantation til et nyt sted, forvrænger deres morfogenese og forløbet af mineral- og proteinmetabolisme i den videre udvikling. For at reducere den skadelige virkning af dette traume bør det transplanterede rudiment bringes tættere på mandibulærvaskulærnervebundt, helt op til kontakt med det.

Da teknikken til at transplantere en impakteret tand ind i tandbuen blev udviklet, understregede en række tandkirurger vigtigheden af at flytte tanden til den korrekte position uden at sprænge det vaskulære nervebundt, men bemærkede, at dette kun er muligt, hvis tandens position kun tillader, at dens krone bevæges, mens rodspidsen forbliver "i sin oprindelige position". Den foreslåede operation involverer kun at fjerne laget af knoglevæv mellem den kompakte knogle og roden af den tand, der bevæges langs hele dens længde, efterfulgt af at fiksere den med en skinne i den opnåede position. Suturer placeres på kanterne af alveolen omkring den transplanterede tand. Denne delikate operation med bevarelse af det tyndeste kar kan kun udføres af en meget erfaren tandkirurg, der har specialiseret sig i tandtransplantation.

Det er også vigtigt, hvor tandtransplantationen placeres. Når den transplanteres til en naturlig alveole, vokser den mere gunstigt sammen - afhængigt af den parodontale type, og til en kunstig - afhængigt af den osteoide type, dvs. en mindre gunstig type, hvor de transplanterede tænders levedygtighed reduceres med 1-3 år. Derudover fører brugen af sådanne tænder (som er vokset sammen i henhold til den osteoide type) som støtte til faste proteser til progressiv resorption af rødderne, mens sådanne ændringer ikke observeres ved den parodontale fusionstype.

[ 1 ], [ 2 ]

Allotransplantation af tænder

Allotransplantation af tænder er af stor praktisk interesse og har derfor længe tiltrukket sig opmærksomhed fra eksperimentatorer og klinikere.

Transplantation af tandrudimenter er indiceret i tilfælde af forekomst (eller tilstedeværelse fra fødslen) af defekter i tandbuerne hos børn, der forringer tygge- og talefunktionen, ikke er egnede til ortodontisk behandling og truer med at forstyrre væksten og udviklingen af de alveolære processer, især:

• hvis et barn med et blandet eller permanent bid har to eller flere tilstødende tænder eller deres rudimenter, der mangler, mistet som følge af tidligere lidt parodontitis eller traume, med den alveolære proces bevaret og fraværet af udtalte destruktive ændringer i den;
• i mangel af store molarer i underkæben eller deres rudimenter hos små børn (6-8 år), hvilket medfører hurtig udvikling af deformation af alveolærprocessen, en forsinkelse i udviklingen af den tilsvarende halvdel af kæben;
• i tilfælde af medfødt adentia.

Baseret på resultaterne af eksperimentelle undersøgelser udført på dette område af forskellige forfattere (VA Kozlov, MM Maksudov, GE Dranovsky osv.) kan følgende konklusioner drages:

1. Det mest gunstige tidspunkt for transplantation af tandrudimenter er den periode, hvor de allerede indeholder de vigtigste strukturer uden nogen udtalt differentiering eller dannelse;
2. Udtagning af rudimenter fra donoren og deres transplantation til modtageren bør udføres i nøje overholdelse af aseptiske krav og med et forsøg på at forårsage minimal traume på transplantatet;
3. De transplanterede rudimenter skal bringes i kontakt med modtagervævet over hele deres overflade, hvorved der sikres en stærk fiksering og næring af sækken;
4. Rudimenterne skal isoleres fra oral infektion med blinde suturer eller lim i hele deres podning og udviklingsperiode.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Implantation af tandrødder

Der findes 5 typer implantater: subgingivale, periosteale, interdentale, intraossøse og kombinerede. GKH Fallashussel (1986) betragter subgingivale implantater som en særlig type og tilføjer en gruppe transossøse implantater, mens P. Telsch (1984) anser det for passende at skelne mellem lukkede og åbne implantater: et lukket implantat er et, der er fuldstændigt dækket af mesenkymalt væv (f.eks. en magnet), mens et åbent implantat er et, der penetrerer epitelet. Derudover opdeler JG Schwarz (1983) implantater afhængigt af deres form i skrueformede, nåleformede, cylindriske, i form af en naturlig tandrod, flade og kombinerede intraossøse-subperiosteale implantater.

G. Strub (1983) identificerer 4 forskellige typer af knogle-væv-implantatforbindelser afhængigt af materialerne:

1. knogleforbindelse (bioglas, glaskeramik);
2. knoglekontakt (titanium, kulstof, aluminiumoxidkeramik);
3. omslutter med bindevæv (polymerer, akrylater);
4. kombination (alle ikke-bioaktive materialer).

Afhængigt af deres nærhed til anatomiske strukturer skelnes der mellem intraossøse og subperiosteale implantater.

Intraossøse - er direkte fikseret i knoglen, og subperiosteale ligger på knoglen (hviler på den). Knoglernes størrelse og struktur bestemmer implantatets form og størrelse. Intraossøse implantater har oftest form som en skrue, cylinder, beslag eller plade.

Subperiosteale implantater, som gentager formen af kæbens alveolære processus, som de placeres på, fremstilles i henhold til det aftryk, der opnås under det første kirurgiske indgreb, og placeres under den anden operation. Implantatet består af en intern (fikserende) del og en ekstern (støttende) del.

Baseret på arten af den funktion, de udfører, kan implantater opdeles i fastholdelses- og støttende, designet til at fiksere både aftagelige og ikke-aftagelige protesestrukturer.

Implantater, der indsættes i den forreste del af underkæben, er udelukkende beregnet til at stabilisere aftagelige proteser i tilfælde af fuldstændig mangel på tænder. Skrueformede og bøjleformede implantater anvendes oftest til disse formål.

For at skabe distal støtte til terminale defekter i tandbuer er bladformede strukturer mest passende, som kan anvendes på begge kæber uden risiko for at beskadige vigtige anatomiske strukturer. Deres indbygning er teknisk enkel, og implantaterne i sig selv fordeler, når de placeres korrekt, mekaniske belastninger jævnt på kæbeknoglen. Sådanne implantater kan fremstilles ved fræsning af titanium, delvist med en titaniumpulverbelægning.

Baseret på kliniske og eksperimentelle data identificerer VV Los (1985) generelle og lokale indikationer og kontraindikationer for brugen af intraossøse implantater. Implantation kan udføres på personer, der ifølge en internists konklusion ikke har systemiske sygdomme, der forårsager langsom sårheling.

Implantation er kontraindiceret i tilfælde af parodontitis, blodsygdomme, endokrine sygdomme, allergiske tilstande, forskellige typer tumorer eller tumorlignende formationer.

Lokale indikationer: Tilstedeværelse af en udtalt alveolær kam i området med udtrukne tænder, når mandibulærkanalen og luftvejene er i en afstand, der muliggør placering af et intraossøst implantat. Enhver implantation skal udføres med patientens obligatoriske samtykke. Den kan udføres på personer i alle aldersgrupper. Patienter med et labilt nervesystem ordineres beroligende midler i 2-3 dage før operationen.

Forberedelse til tandimplantation

De diagnostiske modeller, der sammenlignes i biddet, bestemmer muligheden for at placere en protese med støtte på implantatet og de naturlige tænder. Om nødvendigt justeres okklusionsplanet. Kontakt intraorale røntgenbilleder giver en idé om vævets tilstand på stedet for den foreslåede implantation, placeringen af mandibularkanalen og sinus maxillaris.

Implantationsteknik ifølge VV Los

Under lokalbedøvelse laves et snit langs midten af alveoleryggen ind til knoglen med en oftalmisk skalpel. Dets længde er 1-1,5 cm, hvilket er en smule større end implantatets størrelse. Kort sagt spredes sårets kanter fra hinanden, indtil alveoleryggen er blotlagt. Derefter prøves implantatet på i såret for at undgå fejl i bestemmelsen af den planlagte retning og længde af implantatet i knoglen. Knoglen skæres i henhold til implantatets størrelse. Til dette anvendes hårdmetal eller specialbor, hvis diameter er 0,1-0,2 mm mindre end implantatets tværgående størrelse.

I sårets meliodistale vinkler, vinkelret på alveolærprocessens kamme og parallelt med de eksisterende tænder, der begrænser defekten, skabes perforeringshuller med en dybde på 5-7 mm. Ved at forbinde 3-4 huller, der ligger på én linje, opnås et færdigt implantatleje. Dets dybde styres af en speciel sonde. Udelukkelse af knogleoverophedning opnås ved at arbejde ved lave hastigheder og konstant skylning af knoglesåret med en kold fysiologisk opløsning.

For at forhindre metallose vaskes såret, den skadede knogle skrabes af, og knogleafspåner ekstraheres fra det med en strøm af saltvandsopløsning. Derefter monteres implantatet i rillen, indtil det stopper, og kiles fast i knoglen med lette slag med en kirurgisk hammer gennem en dorn. Operationens korrekthed indikeres af:

1. Implantatet er immobilt og stabiliseret i knoglen.
2. Dens intraossøse del er nedsænket under den kortikale plade.
3. Halsen er på niveau med periosteum.
4. Implantatets støtteelement er placeret parallelt med støttetænderne.
5. Der er et mellemrum på 2-3 mm mellem støttedelen og de modstående tænder.
6. Der opretholdes en afstand på 5-7 mm mellem mandibularkanalen og implantatet eller luftsinus og implantatet.

På de steder, hvor lapperne er størst spændt, sys såret med polyamidtråd. Operationen varer 30-40 minutter.

Patienter anbefales mundhygiejne: vanding med kamilleafkog med en lille mængde hydrogenperoxid, furacilinopløsning, citral, kunstigt lysozym (fra kyllingeæggehvide). Efter operationen ordineres et smertestillende middel oralt.

En uge efter operationen fjernes stingene, og der foretages et kontrolrøntgenbillede.

Det er lettere at operere i overkæben: der er mindre tæt knoglevæv. Ellers er der ingen mærkbare forskelle mellem kirurgiske indgreb i over- og underkæben.

Postoperativ radiografisk kontrol efter 5-7 dage gør det muligt at bedømme implantatets korrekte position, dets forhold til anatomiske strukturer og giver en idé om resorption og apposition af knoglevæv. Normalisering af knoglemønsterdensiteten omkring implantatet indikerer fuldførelsen af processen med inkorporering af strukturen. Undersøgelse af slimhinden i implantationsområdet gør det muligt at bedømme tilstedeværelsen eller fraværet af inflammatoriske fænomener.

I langt de fleste tilfælde heler operationssåret med primær intention, men der er altid risiko for infektion i mundhulen. For at forhindre dette lægges der særlig vægt på mundhygiejne.

To måneder efter operationen begynder de at reparere tandfejlen, som på den ene side er begrænset af et implantat. De nødvendige betingelser for dette er implantatets immobilitet og fravær af inflammatoriske fænomener i slimhinden omkring det.

Naturlige støttetænder, der begrænser defekten (helst to tilstødende tænder), bearbejdes efter den sædvanlige metode. Silikoneaftryksmaterialer anvendes til at opnå aftryk.

VV Los foretrækker støbte protesedesigns, da de efter hans mening har højere medicinske og biologiske egenskaber. For at reducere belastningen på støtteelementerne, når han modellerer den mellemliggende del af broprotesen, reducerer han arealet af dens tyggeflade med 1/3. Den mellemliggende del bør ikke overstige tre tænder i længden. Efter kontrol af designet fastgøres broprotesen til støtteelementerne med cement.

Efter en vis tilpasningsperiode (1-2 uger længere end normalt) giver en sådan protese, fastgjort på et implantat og tænder, en fuldt ud tilfredsstillende funktionel effekt.

På det ukrainske nationale medicinske universitet har en gruppe forfattere udviklet en ny metode til kirurgisk indføring af intraossøse cylindriske implantater "Metode til restaurering af frontale defekter i tandrækker"). Denne operation udføres i to faser: det første er dannelsen af en kunstig hul i kæbens alveolære processus, det andet er indføring og fastkiling af det intraossøse cylindriske implantat.

For at forhindre overdreven knogleskade og mulige komplikationer som følge af overophedning under boring, samt for at udvide indikationerne for implantation i tilfælde af en smal alveolær proces (forekommer i 49,1% af tilfældene), udføres dens kirurgiske forberedelse, som udføres som følger: Under lokalbedøvelse laves et rundt hul med en diameter på 2,5-3,0 mm i slimhinden i midten af den alveolære proces med en perforator, som er 0,5 mm mindre end diameteren af implantatets hals. Dette fører til, at slimhinden efter indsættelse dækker halsen tæt og danner en epitelial "manchet" omkring den, hvilket resulterer i, at der ikke er behov for at dissekere blødt væv, påføre og derefter fjerne suturer. Derefter skabes der ved hjælp af knoglestans sekventielt på grund af komprimeringen af den svampede knogle en kanal, hvori en ekspanderende stift er kilet fast. Efter to uger udføres 2. fase: ekspansionsstiften fjernes, og en intraossøs kanal dannes ved hjælp af knoglestansere af passende størrelse, svarende til implantatets størrelse, hvori det kiles fast.

For at beslutte valget af implantatdesign er det nødvendigt at tage hensyn til den morfofunktionelle struktur af den alveolære processus. Til dette formål bestemmer Yu. V. Vovk, PY Galkevich, IO Kobilnik, I. Ya. Voloshin (1998) de vertikale strukturelle træk ved den alveolære processus før operationen ved hjælp af klinisk-instrumentelle-radiologiske metoder; GG Kryklyas, VA Lubenets og OI Sennikova (1998) etablerede dog 7 varianter af horisontal relief af tandløse alveolære processer, som kirurgen har eksponeret, og mener derfor, at kirurgen først kan beslutte valget af implantatstruktur, efter at han har eksponeret toppen af den alveolære processus og studeret dens relief.

Brugen af intraossøse implantater åbner op for store muligheder for tandproteser med faste brostrukturer, der kan fungere i lang tid og forhindre udvikling af sekundære deformationer både i kæberne og i tandbuerne.