Transplantation af hornhinden (keratoplastik)

Keratoplasty (hornhinde transplantation) er hovedafsnittet i hornhindebetændelse. Transplantationen af hornhinden har en anden målindstilling. Hovedformålet med operationen er optisk, det vil sige restaurering af tabt syn. Imidlertid er der situationer, hvor det optiske mål ikke kan nås på en gang, for eksempel med alvorlige forbrændinger, dybe sår, som ikke helbreder keratitis i lang tid. Prognosen for gennemsigtig transplantation engraftment hos sådanne patienter er tvivlsom. I disse tilfælde kan keratoplasti udføres til terapeutisk formål, det vil sige til udskæring af nekrotisk væv og redning af øjet som et organ. I anden fase udføres optisk keratoplasti på en rolig hornhinde, når der ikke er infektion, overdreven vaskularisering og transplantatet ikke vil blive omgivet af et desintegrerende væv i hornhinden. Disse to typer hornhindetransplantation, der er forskellige i målindstillingen, adskiller sig ikke meget fra hinanden med hensyn til den faktiske kirurgiske teknik. Derfor er i klinisk praksis tilfælde, hvor transplantationen efter den terapeutiske keratoplastik er transient, ikke ualmindelig, og patienten har samtidig både et terapeutisk og et optisk resultat.

Meliorativ hornhinde-transplantation (keratoplasty) er en transplantation, der udføres for at forbedre jorden som en forberedende fase for efterfølgende optisk keratoplasti. Med et tektonisk formål udføres kirurgi for fistler og andre hornhindefeil. Det kan anses at meliorative og tektoniske operationer er sorter af hornhindetransplantation.

Kosmetisk transplantation af hornhinden (keratoplasty) udføres på blinde øjne, når det er umuligt at genskabe synet, men patienten er forvirret af en klar hvid plet på hornhinden. I dette tilfælde udskæres halsen med trefin af den passende diameter, og defekten erstattes med en gennemsigtig hornhinde. Hvis der er hvide områder på periferien, der ikke fanges i trepanationszonen, maskeres de med mascara eller sod ved tatoveringsmetoden.

Refraktiv kornealtransplantation (keratoplasty) udføres i sunde øjne for at ændre optikken i øjet, hvis patienten ikke ønsker at bære briller og kontaktlinser. Operationerne har til formål at ændre formen på hele gennemsigtige hornhinde eller bare profilen af dens overflade.

På basis af fundamentale forskelle i kirurgisk teknik isoleres en lagdelt og gennem transplantation af hornhinden.

Layered hornhinde transplantation (keratoplasty) udføres i tilfælde, hvor opacitet ikke påvirker hornhindeets dybe lag. Operationen udføres under lokalbedøvelse. Den overfladiske del af den uklare hornhinde afskæres under hensyntagen til dybden af grumlen og deres overfladegrænser. Den resulterende defekt erstattes af en gennemsigtig hornhinde af samme tykkelse og form. Graften styrkes med knudehinde eller med en kontinuerlig sutur. Centralt beliggende runde transplantater anvendes til optisk stratificeret keratoplastik. Medicinske lag-for-lags transplantater af forskellige typer kan fremstilles både i centrum og på periferien af hornhinden inden for dens ødelæggelseszone. Graften kan have en rund og anden form.

Som donormateriale anvendes hornhinden af det menneskelige legemeøje hovedsageligt. Til terapeutisk lamellar hornhindetransplantation egnet materiale konserveret på forskellige måder (frysning, tørring, opbevaring i formalin, honning, forskellige balms, serum gammaglobulin og t. D.). Hvis transplantationen er uklart indgraveret, kan en anden operation udføres.

End-to-end transplantation af hornhinden (keratoplasty) af hornhinden udføres oftest med et optisk formål, selvom det kan være både helbredende og kosmetisk. Essensen af operationen består i gennemskæring af den centrale del af patientens mudrede hornhinde og erstatning af defekten med et gennemsigtigt transplantat fra donorøjen. Udskæring af modtagernes hornhinde og donoren er lavet med en rund rørformet trepankniv. I det kirurgiske sæt er der trephines med en skærekrone med forskellige diametre fra 2 til 11 mm.

I et historisk aspekt blev gode resultater af gennem keratoplastik først opnået under anvendelse af små diameter-transplantater (2-4 mm). Denne operation blev kaldt delvis gennem keratoplasty og var forbundet med navne på Cyrram (1905), Elshniga (1908) og VP Filatov (1912).

Transplantation af hornhinde med stor diameter (mere end 5 mm) kaldes subtotal gennem keratoplasti. Transplant engraftment af en stor transplantation blev først opnået af NA Puchkovskaya (1950-1954) - en elev af VP Filatov. Masse vellykket udskiftning af store hornhindeplader blev først mulig efter udseendet af mikrokirurgisk operationsteknik og det fineste atraumatiske suturmateriale. En ny retning i øjenkirurgi - genopbygning af forreste og bageste segmenter på grundlag af fri kirurgisk tilgang, med bred åbning trepanation af hornhinden. I disse tilfælde keratoplasti råvarer i forbindelse med andre indgreb såsom dissektion af adhæsioner og genoprette det forreste kammer, iris og repositionere plast elev kataraktkirurgi, indførelse af kunstige linser, vitrektomi, linse og lyuksirovannogo fjerne fremmedlegemer etc.

Ved udførelse af gennemtotal keratoplasti kræves en god bedøvelsesforberedelse af patienten og ekstremt omhyggelig manipulation af kirurgen. En lille belastning af musklerne og endda ujævn vejrtrækning af patienten kan føre til tab af linsen til såret og andre komplikationer, så hos børn og urolige voksne udføres operationen under generel anæstesi.

Den tværgående hornhindetransplantation (keratoplastik), hvor diameteren af den transplanterede hornhinde er lig med diameteren af hornhinden hos modtageren, kaldes total. Med det optiske formål er denne operation praktisk taget ikke brugt.

Det biologiske resultat af keratoplastik vurderes ved tilstanden af det transplanterede transplantat: Gennemsigtig, gennemskinnelig og uklar. Det funktionelle resultat af operationen afhænger ikke kun af graden af gennemsigtighed i transplantationen, men også på sikkerheden af det optiske nerveapparat i øjet. I nærværelse af en gennemsigtig transplantation er visuel skarphed ofte lav på grund af forekomsten af postoperativ astigmatisme. I den henseende er vigtigheden af at opfylde foranstaltningerne for intraoperativ forebyggelse af astigmatisme.

De bedste resultater kan opnås ved udførelse af operationer på stille øjne, der ikke har et stort antal fartøjer. De laveste funktionelle parametre efter operationen er noteret i alle typer af forbrændinger, langvarige helbredende sår og kraftigt vaskulære leukomer.

Transplantation af hornhinden (keratoplasty) er en del af et stort generelt biologisk problem med transplantation af organer og væv. Det skal bemærkes, at hornhinden er en undtagelse blandt andre væv, der skal transplanteres. Hun har ingen blodkar, og er adskilt fra det vaskulære tarmkanalen af intraokulære væske øjne, hvilket forklarer den relative isolation af immunsystemet hornhinden med succes udføre keratoplasti uden streng matchning af donor og recipient.

Kravene til donormaterialet til gennem keratoplastik er signifikant højere end for lagdelt keratoplastik. Dette skyldes, at gennemgraften indeholder alle lag af hornhinden. Blandt dem er der et lag meget følsomt for at ændre levevilkårene. Dette - det indre lag af én række bageste hornhindeepitelceller med særlig, glial oprindelse. Disse celler dør altid først, de er ikke i stand til fuld regenerering. Efter operationen, er alle strukturer gradvist erstattes med et donor hornhinden væv recipient hornhinde end posterior epitelceller, der lever på og giver kun levetiden af implantatet, gennemtrængende keratoplasti derfor undertiden kaldet kunsten transplantation bageste række lag af epitelceller. Dette forklarer de høje kvalitetskrav fra donor materiale til gennemtrængende keratoplasti og maksimal forsigtighed i forhold til den bageste overflade af hornhinden på alle manipulationer under kirurgi. For gennem keratoplasti anvendes et hornhindehinde, som opbevares i mere end 1 dag efter donorens død uden bevaring. Hornhinden transplanteres også, bevares i specielle medier, herunder lave og ultra lave temperaturer.

I de store byer organiseres særlige ydelser af øjenbanker, som indsamler, bevarer og kontrollerer opbevaring af donormateriale i overensstemmelse med kravene i gældende lovgivning. Metoder til konservering af hornhinden forbedres konstant. Donormaterialet undersøges nødvendigvis for tilstedeværelsen af aids, hepatitis og andre infektioner; udføre biomikroskopi af donorens øje for at udelukke patologiske ændringer i hornhinden for at afsløre konsekvenserne af kirurgiske indgreb i den forreste del af øjet.

Transplantationen af hornhinden (keratoplastik) og afstødningsreaktionen

Det er kendt, at den vigtigste rolle i at opnå succes i transplantation aplogennyh organer og væv (herunder hornhinden) spiller deres forenelighed med de organer og væv i modtageren af gener HLA II klasse (især DR) og antigener HLA-B I-klasse, samt obligatorisk immunosuppression. Når fuldstændig kompatibilitet for DR og B-generne og holder operationer efter tilstrækkelig immunosuppressiv behandling (optimale midler anerkendt cyclosporin A) en stor sandsynlighed for donor engraftment transparente hornhinde. Men selv med en så optimal tilgang er der ingen garanti for total succes; Derudover er det langt fra altid muligt (herunder af økonomiske grunde). Men mange kliniske tilfælde vides, hvor uden særligt udvalg af donor og modtager uden egnet immunosuppressiv behandling gennem graft svamp helt gennemsigtig. Dette sker oftest i tilfælde, hvor keratoplasty produceret på vaskulære grå stær, afgår fra limbus (en af de "immun" eye-zone), hvis alle de tekniske driftsbetingelser. Der er også andre situationer, hvor sandsynligheden for en immunologisk konflikt efter operationen er meget høj. Først og fremmest det henviser til den post-burn sandart, dyb og langvarig healing sår i hornhinden, rigt vaskulariseret sandart, dannet på baggrund af diabetes og relaterede infektioner. I forbindelse med denne særlig relevans erhverve præoperativ immunologiske metoder forudsige risikoen for afstødning, og post-kirurgisk overvågning (kontinuerlig sporing).

Blandt patienter, der henvises til keratoplasti, er især de med immunitetsforstyrrelser almindelige. Så for eksempel opdager kun 15-20% af patienterne med efterbrændt mave normale immunologiske parametre. Tegn på sekundær immundefekt udviser mere end 80% af patienterne: halvdelen af dem - overvejende systemiske abnormaliteter i 10-15% - selektive lokale forskydninger, ca. 20% - kombineret forstyrrelser af lokal og systemisk immunitet. Det er fastslået, at en vis indflydelse på udviklingen af sekundær immundefekt har ikke kun grovhed og karakter for at lide en forbrænding, men kirurgi gjort tidligere. Blandt patienter, som tidligere undergik keratoplastik eller anden operation på de brændte øjne normoreaktivnye person fandt ca. 2 gange mindre, og kombineret forstyrrelse immunitet hos disse patienter påvist i 2 gange oftere end hos tidligere opererede patienter.

Transplantation af hornhinden kan føre til forværring af immunitetsforstyrrelser, der blev observeret før operationen. Immunopatologiske manifestationer er mest udtalte efter gennemtrængende keratoplasti (i forhold til vandlinien), reoperation (på samme eller kollega øje), i fravær af tilstrækkelig immunosuppressiv behandling, og immunterapi.

For at forudsige resultaterne af rekonstruktionskirurgi og optisk keratoplasti er meget vigtigt for kontrol af ændringer i forholdet mellem immunregulatoriske subpopulationen af T-celler. Progressionen i blod CD4 ⁺ lymfocytter (hjælper) og CD8 niveau reduktion ⁺ -celler (suppressor) med en stigning i CD4 / CD8 indeks fremmer systemisk vævsspecifik autoimmunitet. Forøgelsen i udtrykket (før eller efter operationen) af autoimmune reaktioner rettet mod hornhinden er normalt forbundet med et ugunstigt resultat. En anerkendt test er en prognostisk "bremsning" leukocytmigration i kontakt med hornhinde antigener in vitro (i RTML) indikerer en stigning i specifik cellulær immunreaktion (immunologisk nøglefaktor i transplantation). Dens detekteret ved forskellige frekvenser (4 til 50%) afhængigt af de foregående immunitetskrav lidelser, skrive keratoplasti natur præ- og postoperativ konservativ behandling. Spidsen ses normalt 1-3 uger efter operationen. Risikoen for en biologisk transplantatreaktion i sådanne tilfælde er signifikant øget.

Testningen af anti-koronare antistoffer (i RIGA) er ikke meget informativ, hvilket tilsyneladende skyldes dannelsen af specifikke immunkomplekser.

Immunologisk forudsigelse af resultater af keratoplasti er mulig på basis af undersøgelsen af cytokiner. Detektion (før eller efter operation) i tårevæsken og / eller blodserum IL-1b (ansvarlig for udviklingen af antigenspecifikke cellulære respons) i forbindelse med truslen om graft sygdom. I tårevæske detekteret cytokinet kun i de første 7-14 dage efter operationen, og ikke alle patienter (ca. 1/3) - i sin serum kan afsløre meget længere (for 1-2 måneder), og mere hyppigt (op til 50% af tilfældene efter lag-for-lag, op til 100% - efter gennem keratoplastik), især med utilstrækkelig immunosuppressiv terapi. Dårlig prognostisk detektion tegn er også i tårevæsker eller andre serumcytokiner - tumornekrosefaktor-a (IL-1 synergist kendt for at forårsage inflammatoriske, cytotoksiske reaktioner). Skal tages Disse kendsgerninger i betragtning, når overvågning af effektiviteten af behandlingen og vurderingen af varigheden af anvendelsen af immunosuppressive lægemidler, der undertrykker produktionen af pro-inflammatoriske cytokiner.

Selvom immundefekt hos patienter med penetrerende sår og forbrændinger i øjnene kan være forårsaget af overproduktion af prostaglandiner, undertrykke sekretionen af IL-2 (en af de store inducere af immunreaktion) og afhængig af det IFN-y, tildeling af IL-2 (Fremstilling Roncoleukin) eller stimulanser sine produkter hornhindetransplantation er kontraindiceret, da de kan forårsage aktivering af cytotoksiske lymfocytter, hvilket medfører øget risiko for transplantat.

Den udtalte indflydelse på udfaldet af keratoplastik udøves af patientens interferonstatus. Forøgelse af koncentrationen af IFN-a serum (op til 150 pg / ml eller mere), observeret i hver af de femte post-brandsårspatienter med grå stær og 1,5-2 gange mere efter transplantation brændt hornhinde (inden for 2 måneder), er forbundet med uheldige udfald af keratoplasti . Disse observationer er i overensstemmelse med oplysningerne om den negative patogene overproduktion betydning af interferoner og kontraindikationer til anvendelsen af interferon (især rekombinant og ₂ -interferon-reoferon) under transplantation af andre organer og væv. Immunopatologiske virkninger på grund af evnen hos interferoner af alle typer at forbedre ekspressionen af molekylerne HLA I klasse (IFN-a, IFN-P, IFN-y) og II klasse (IFN-gamma) for at stimulere produktionen af IL-1, og derfor IL-2 og derved bidrage til således cytotoksisk lymfocytaktivering, autoimmune reaktioner og udvikling af biologisk transplantat reaktion, efterfulgt af sin opacitet.

Manglende moderat udarbejdelse af interferoner (især IFN-a, IFN-b), m. E. Ved de koncentrationer, der kræves til beskyttelse mod latente, kroniske virusinfektioner (ofte forværres af betingelser immunosuppressiv behandling), samt overproduktion af interferon negativt indflydelse på resultaterne af keratoplastik. Et eksempel er observationen af patienter inficeret med hepatitis B-viruset, hvor manglen på INF er særligt karakteristisk. I denne gruppe var afstødningsreaktionen af hornhindetransplantationen 4 gange hyppigere end hos uinficerede patienter. Disse observationer tyder på, at patienter med en defekt egnet interferonogenesis sit milde stimulering (for at aktivere antivirus beskyttelse på niveau med hele organismen) uden uønsket gevinst immunopatologiske reaktioner. En sådan behandling kan udføres i forbindelse med immunsuppressiv behandling og symptomatiske midler med bløde immunmodulatorer til systemisk (men ikke lokal!) Af deres anvendelse.