Trabeculectomy og behandling af glaukom

Fistulering kirurgi - trabeculectomi udføres oftest for at reducere intraokulært tryk hos patienter med glaukom. Trabeculectomy reducerer intraokulært tryk, fordi det under operationen skaber en fistel mellem de indre dele af øjet og underkonjunktivrummet med dannelsen af en filtreringspude.

Cairns rapporterede om de første operationer i 1968. En række eksisterende teknikker tillader oprettelse og vedligeholdelse af filtreringspuder i en fungerende tilstand, hvilket undgår komplikationer.

Beskrivelse trabeculectomy

I øjeblikket anvendes nogen form for regionalbedøvelse (retrobulbar, peribulbar eller administration af anæstesi under tæskekapslen). Måske lokalbedøvelse med lidokaingel 2%, 0,1 ml lidokainopløsning 1% intracameral og 0,5 ml lidokainopløsning 1% subkonjunktivt fra den øvre temporale kvadrant for at danne en konjunktivalpude over den øvre, lige muskel.

Trabeculectomy udføres bedst i det øvre led, da lavløgende filtreringspuder er forbundet med større risiko for at udvikle infektiøse komplikationer. Øjebollet kan drejes nedad ved hjælp af den øverste retraktionssutur (sort silke 4-0 eller 5-0) eller hornhindeoptræks sutur (sort silke 7-0 eller 8-0 eller vicryl på den atraumatiske nål).

Konjunktivflappen med bunden til limbus eller buen er dannet ved hjælp af Vescots saks og anatomiske pincet (uden tænder). En flap med en base til buen foretrækkes i tilfælde, hvor lemmen allerede har ar fra tidligere operationer; sådan en klap er mere tilbøjelig til at blive forbundet med cystiske puder. Når der dannes en klap med en base til lemmerne, udføres konjunktivindsnittet 8-10 mm bagved limbus. Skæringen på bindehinden og tæskekapslen skal forlænges med ca. 8-12 mm. Derefter mobiliseres klappen forfra for at åbne rod-skleralsporet. Når du laver en flapbase til hvælvet, adskilles bindehinden og tappekapslen. Det er nok at gøre limbal peritomi i cirka 2 timer (6-8 mm). Efterfølgende udfører stump dissektion.

Skleralsklappen skal helt dække fistelen dannet i sclera for at give modstand mod udstrømningen af fugt. Væsken vil strømme rundt om scleral klaffen.

Forskelle i form og størrelse af sclerale flaps vil sandsynligvis have ringe effekt på resultatet af operationen. Tykkelsen af klappen skal være fra halv til to tredjedele af scleraens tykkelse. Det er vigtigt at dissekere klappen i den forreste retning (ca. 1 mm af hornhinden) for at sikre, at fistlen når skleresporet og ciliarlegemet. Før åbning af øjehullet udføres en hornhindeparacentese med en 30 eller 27G kalibernål eller et skarpt spidsblad. Derefter skæres en vævsblok ud i området for corneoscleral krydset.

For det første, med en skarp kniv eller skalpæl, laves to radiale snit, begyndende fra det gennemsigtige hornhinde, strækker de sig tilbage ca. 1-1,5 mm. De radiale nedskæringer er anbragt i afstand ca. 2 mm fra hinanden. For at forbinde dem skal du bruge blade eller saks af bade, således at du adskiller det rektangulære klap af stof. En anden metode indebærer den fremre hornhindeindsats parallelt med limbus og vinkelret på øjets akse, så du kan komme ind i forkammeret. Til væv excision, brug en Kelly eller Gass slag.

Ved udførelse af iridektomi bør skader på irisrot og ciliary legeme samt blødning undgås. Skleralsklappen suges først med to enkelt afbrudte suturer med 10-0 nylon (i tilfælde af en rektangulær flap) eller en sutur (hvis klappen er trekantet).

Slipknoter bruges til at opnå tæthed i sklerflap og den normale udstrømning af fugt. Yderligere sømme kan bruges til bedre at kontrollere udstrømningen af væske. Efter suturering af skleralsklappen er forkammeret fyldt gennem paracentesen, udstrømningen går rundt om klappen. Hvis udstrømningen virker overdreven, eller dybden af forkammeret falder, strammer de glidende knuder eller pålægger yderligere sømme. Hvis fugt ikke strømmer gennem scleralflapen, kan kirurgen løsne glideknobene eller sy stramt og lade nogle af dem gå.

Vi kan løsne sømme. De løsnende suturer fjernet til ydersiden kan let fjernes, de er effektive i tilfælde af betændt eller hæmoragisk conjunctiva eller fortykket tenonkapsel.

Med en flap med en base på lemmen suges bindehinden med en dobbelt eller enkel kontinuerlig sutur med en absorberbar 8-0 eller 9-0 sutur eller 10-0 nylon. Mange kirurger foretrækker at bruge runde nåle. Med en flap base til buen, er det nødvendigt at skabe en tæt konjunktiv-hornhindefuge. For at gøre dette kan du bruge to sømme med 10-0 nylon eller en madras søm langs kanterne af snittet.

Efter at såret er lukket, er forreste kammer fyldt med en afbalanceret saltopløsning gennem paracentesen ved hjælp af en 30 G kanyle til at løfte konjunktivalpuden og evaluere lækagen. I området af den nederste bue kan der indtastes antibakterielle lægemidler og glukokortikoider. Øjepladet påføres individuelt afhængigt af patientens vision og den anvendte metode til anæstesi.

[1], [2], [3], [4], [5]

Intraoperativ brug af antimetabolitter

At reducere postoperativ subkonjunctival fibrose, hvilket er særligt vigtigt i høj risiko for mislykket kirurgi. Mitomycin-C og 5-fluorouracil anvendes. Anvendelsen af antimetabolitter er forbundet med stor succes og med en høj forekomst af komplikationer i primær trabeculektomi og højrisikooperationer. Risikoværdiforholdet bør overvejes for hver patient individuelt.

Mitomycin-C (opløsning på 0,2-0,5 mg / ml) eller 5-fluorouracil (opløsning af 50 mg / ml) påføres i 1-5 minutter med en cellulosesvamp gennemblødt i en opløsning af lægemidlet. Hele svampen eller et stykke af den krævede størrelse ligger over episcleraen. Det er muligt at anvende lægemidlet under scleralflap. Konjunktiv-tenonlaget smides på svampen for at undgå kontakt med mitomycin med sårets kanter. Efter påføring fjernes svampen, hele området vaskes grundigt med en afbalanceret saltopløsning. Plastindretninger, der samler udstrømningsvæsken, udskiftes og bortskaffes i overensstemmelse med reglerne for bortskaffelse af giftigt affald.

[6], [7], [8], [9], [10]

Postoperativ pleje

Lokale installationer af glucocorticoider (prednison 1% opløsning 4 gange dagligt) afbrydes gradvist efter 6-8 uger. Nogle læger bruger ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (2-4 gange om dagen i 1 måned). Udnævnelse af antibakterielle lægemidler bør være inden for 1-2 uger efter operationen. I den postoperative periode anvendes cycloplegiske lægemidler individuelt hos patienter med lavt forkammer eller svær inflammation.

Med høj sandsynlighed for at udvikle tidlige komplikationer (vaskulariserede og fortykkede filtreringspuder) anbefales det at udføre gentagne subconjunctivale anvendelser af 5-fluorouracil (5 mg i 0,1 ml opløsning) i de første 2-3 uger.

Fingertryk på øjeæblet i området af den nedre del af sclera eller hornhinden gennem den lukkede nedre øjenlåg og punkt tryk på kanten af senehindeflappen fugtet vatpind kunne være nyttigt at hæve filterpuder og reducere intraokulært tryk i den tidlige postoperative periode, især efter laser lysis sømme.

Lysis af suturer og fjernelse af løsnende suturer er nødvendige for højt intraokulært tryk, en flad filtreringspude og et dybt forkammer. Inden der udføres laserovervågning, er det nødvendigt at udføre en gonioskopi for at sikre, at sclerostomi er åben, og at der ikke er væv eller blodpropper i dets lumen. Lysis af sting og fjernelse af løsnesømmer skal udføres i de første 2-3 uger efter operationen, kan resultatet lykkes, selv en måned efter operationen for at få mitomycin-C.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Komplikationer af trabeculektomi

komplikation	behandling
Konjunktivhuller	Kissetny søm tråd 10-0 eller 11-0 på en rund ("vaskulær") nål
Tidlig superfiltrering	Hvis forkammeret er lavt eller fladt, men der ikke er nogen kontakt mellem linsen og hornhinden, brug cykloplegiske præparater, reducer belastningen og undgå at tage Valsalva. Hvis der er kontakt mellem linsen og hornhinden, er det nødvendigt med en hurtig genopretning af det forreste kammer. Fastgør sting til skleralsklappen
Choroidal effusion (choroidal detachment)	Observation, cycloplegic drugs, glucocorticoids. Afløb er angivet med en rigelig udstrømning, som er forbundet med et lavt forreste kammer.
Suprahoroid blødning
intraoperativ	Prøv at tage øje og forsigtigt fylde prolapse choroid. Intravenøs mannitol og acetazolamid.
postoperativ	Observation, kontrol af intraokulært tryk og smerte. Afløb vises efter 7-10 dage i tilfælde af vedvarende lavt forkammer og ubærelig smerte
Forkert flowretning	Indledende lægemiddelbehandling - Intensivt topiske cykloplegiske medikamenter og mydriatika, lokale og orale væskeundertrykkende midler og osmotiske diuretika. I pseudofakiske øjne - hyaloidotomi med neodym YIG laser eller anterior vitrectomy gennem det forreste kammer I phakic øjne - phacoemulsification og anterior vitrectomy. Vitrektomi gennem pars plana
Pads indkapsling	Første observation. Suppressionsvæske ved forhøjet intraokulært tryk. Overvej muligheden for at bruge 5-fluorouracil eller kirurgisk revision
Late fistel filtrering puder	I tilfælde af små lækager, overvågning og lokal anvendelse af antibakterielle lægemidler. Hvis lækagen er forlænget - kirurgisk revision (konjunktiv plasty)
Kronisk hypotension	Med makulopati og tab af syn - subkonjunktivalt blod eller kirurgisk revision af scleral flap
Inflammationsfiltreringspuder, endophthalmitis	Infektionsklodser uden involvering af intraokulære strukturer - intensiv behandling af stærke antibakterielle lægemidler med et bredt spektrum af handling. Infektionsklodser med moderat cellulær reaktion af det forreste segment - intensiv lokal behandling med stærke antibakterielle lægemidler. Infektionspuder med en udpræget cellulær respons i det forreste segment eller involvering af den glasagtige krop: prøveudtagning af glaslegemet og indførelsen af antibakterielle lægemidler intravitreal

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]