Drænageanordninger til glaukom

Glaukom-drænageanordninger, enten væske- eller tubulære shunts, bruges til at reducere det intraokulære tryk hos patienter med ukontrolleret glaukom, hvor fistulerende kirurgi med antimetabolitter har mislykkets eller har ringe chance for succes. Væskeshuntanordninger består af et posteriort placeret episkleralt eksplantat, der danner en filtreringspude, og et fastgjort silikoneslange, der indsættes i øjet, normalt i det forreste kammer (nogle gange gennem pars plana). En posterior filtreringspude dannes omkring det episklerale eksplantat. Vandig væske passerer passivt gennem kapselvæggen og reabsorberes af venøse og lymfatiske kapillærer.

I øjeblikket findes der flere typer drænageanordninger, der adskiller sig ved tilstedeværelsen eller fraværet af et udstrømningsbegrænsende element, samt i designet af den eller de episklerale plade(r). Ikke-restriktive anordninger [dvs. enkelt- eller dobbeltkammer Molteno, Baerveldt] giver fri udstrømning af væske fra den indre åbning af røret ind i det forreste kammer til det episklerale eksplantat. Restriktive anordninger (Krupin, Joseph, White, Optimed, enkelt- eller dobbeltplade Ahmed) indeholder et element (ventil, membran eller resistente metrikker) i enden af røret, der begrænser væskestrømmen for at forhindre postoperativ hypotoni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Beskrivelse af dræningsanordninger til glaukom

Implantation af drænageanordninger til glaukom udføres normalt under retrobulbær, peribulbær eller subtenon-anæstesi. Det foretrukne implantationssted er den øvre temporale kvadrant. For at sikre god synlighed af det kirurgiske felt placeres en sutur på den øvre rectusmuskel eller en traktionssutur til hornhinden eller sklera.

Konjunktivalklappen kan være enten en limbal eller fornix-baseret klap. For implantater med én plade er et 90-110° konjunktivalsnit tilstrækkeligt. Drænlagen placeres episkleralt mellem de tilstødende rectusmuskler, så dens forreste kant er mindst 8 mm posteriort for limbus. Ikke-absorberbare suturer (nylon 6-0-8-0) føres gennem fikseringshullerne i drænlegemet, og pladen sys fast til sclera. Den optimale længde af røret bestemmes ved at lægge røret på tværs af cornea. Derefter skæres røret med en opadgående skråning, så det går ind i det forreste kammer med 2-3 mm. Corneaparacentese udføres. For at skabe limbal-skleral adgang indsættes en 23G nål i det forreste kammer i en skrå vinkel parallelt med irisplanet ca. 1-2 mm posteriort for den corneosklerale limbus. Derefter indsættes et rør i det forreste kammer gennem denne adgang ved hjælp af en anatomisk pincet.

Korrekt placering af røret i det forreste kammer er meget vigtig.

Det skal sikres, at røret ikke rører iris, linse eller cornea. Røret kan fastgøres til senehinden med 10-0 nylon- eller prolene-suturer. Den forreste sutur vikles tæt omkring røret for at forhindre bevægelse ind eller ud af det forreste kammer. For at undgå postoperativ konjunktival erosion over røret kan donorsclera, fascia lata, dura mater eller perikardiet anvendes til at dække den limbale del af røret. Dette væv sys på plads med enkeltafbrudte 10-0 nylon-, prolene- eller vicryl-suturer.

Røret kan også indsættes gennem pars plana, hvis dets indsættelse i det forreste kammer er kompliceret eller kontraindiceret (hornhindetransplantation, meget overfladisk forkammer ved iridocornealforbindelsen osv.). I dette tilfælde er det nødvendigt at udføre en vitrektomi gennem pars plana med omhyggelig fjernelse af den forreste begrænsende membran i glaslegemet på stedet for rørindsættelsen.

For at forhindre postoperativ hypotension ved indsættelse af ikke-restriktive anordninger er en yderligere procedure nødvendig. Før pladen sutureres til episclera, ligeres røret med en absorberbar vicryltråd fra 6-0 til 8-0, hvilket forårsager dens midlertidige okklusion.

Da røret er fuldstændig ligeret, kan der foretages adskillige frigørelsesincisioner i det anteriore ekstrasklerale segment med et skarpt blad for at opretholde en vis dræning i den tidlige postoperative periode. Mængden af vandig dræning kan måles med en 27-gauge kanyle på en saltvandssprøjte, der indsættes i enden af røret. Den absorberbare rørligering kan yderligere modificeres ved at indsætte en 4-0 eller 5-0 nylonsutur (Latina-sutur) i reservoirsiden af røret. Den resterende sutur skal være lang nok til at placere den anden ende under konjunktiva i den nedre kvadrant. Hvis det intraokulære tryk ikke kontrolleres medicinsk, før ligaturen absorberes, kan kauterisering af vicryl-suturen med en argonlaser åbne shunten. Hvis der er placeret en latinsk sutur, tillader et lille snit i den nedre del af konjunktiva væk fra reservoiret, at nylontråden fjernes fra rørets lumen, hvilket gør shunten funktionel. Den latinske sutur har den fordel, at den ikke kræver brug af en argonlaser, hvis tidlig åbning af shunten er nødvendig. Hermetisk suturering af konjunktiva fuldender proceduren for installation af dræningsanordninger i glaukom.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Postoperativ pleje

Det postoperative regime omfatter lokal administration af antibakterielle og undertiden cykloplegiske lægemidler i 2-4 uger, samt lokal anvendelse af glukokortikoider i 2-3 måneder efter operationen. Ikke-steroide antiinflammatoriske dråber kan anvendes samtidigt.

Komplikationer af drænanordninger ved glaukom

Indsættelse af shuntrør er forbundet med en betydelig risiko for postoperative komplikationer. Tidlige postoperative komplikationer omfatter hypotoni og tilhørende makulopati, et overfladisk forkammer, choroidal afløsning, suprakoroidal blødning, unormal vandig gennemstrømning, hyphem og øget intraokulært tryk. Hypotoni er en af de mest almindelige komplikationer og skyldes normalt overskydende vandig udstrømning. Det kan føre til et overfladisk forkammer og choroidal afløsning. Et vedvarende overfladisk forkammer kan kræve yderligere ligering af røret. Restriktive eller ventilforsynede implantater er mindre tilbøjelige til at forårsage hypotonikomplikationer end ikke-restriktive implantater, men der er ikke udført nogen prospektiv sammenlignende undersøgelse.

Øget intraokulært tryk kan skyldes okklusion af røret af fibrin, en blodprop, iris eller glaslegemet. Fibrin og blodpropper kan forsvinde spontant. Intrakameral injektion af vævsplasminogenaktivator kan fremme opløsning af koaglet inden for få timer, men der er risiko for alvorlig blødning. Hvis rørets lumen er okkluderet af iris, kan dets åbenhed genoprettes ved neodym-YAG laser iridotomi eller argon laser iridoplastik. Glaslegemeinkarceration kan behandles med succes med en neodym-YAG laser, men anterior vitrektomi er nødvendig for at forhindre recidiv.

Sene postoperative komplikationer omfatter øget intraokulært tryk, hypotoni, implantatmigration, konjunktival erosion, korneaødem eller -dekompensation, katarakt, diplopi og endoftalmitis. Sene stigninger i det intraokulære tryk skyldes normalt overdreven fibrose omkring implantatkroppen. Kornea-dekompensation kan skyldes direkte kontakt mellem røret og kornea. Hvis røret berører kornea, skal røret omplaceres, især hvis der er risiko for endotelskade (tilfælde af fokalt korneaødem eller efter penetrerende keratoplastik). Diplopi kan være forårsaget af mekanisk sammentrækning af de ekstraokulære muskler. Hvis diplopien er langvarig og ikke korrigeres med prismatiske linser, skal shunten fjernes eller omplaceres.

[ 9 ], [ 10 ]