For tidlig fødsel: behandling

I vores land er truende for tidlig fødsel anerkendt som indikation for indlæggelse.

I tilfælde af muligheden for forlængelse af graviditet, bør behandlingen sigte, på den ene side, undertrykkelse af uterin aktivitet, og på den anden - på induktionen af lunge modning af føtalt væv (i perioden 28-34 uger af graviditeten). Derudover er det nødvendigt at korrigere den patologiske proces, der forårsagede for tidlig fødsel.

For at standse tonic og regelmæssige sammentrækninger i livmoderen skal du bruge kompleks behandling og individuel udvælgelse af terapi under hensyntagen til den obstetriske situation.

[1], [2]

Ikke-lægemiddelbehandling af for tidlig arbejdskraft

Den præferenceposition på venstre side, som hjælper med at genoprette blodgennemstrømningen, reducerer livmoderkontraktiliteten og normaliserer livmoderens tone hos 50% af gravide kvinder med truende for tidlig fødsel. Ifølge andre undersøgelser giver langvarig bedresol, der anvendes som den eneste behandlingsmetode, ikke positive resultater.

Der er ikke noget konklusivt bevis for fordelene ved hydrering (forstærket drikbehandling, infusionsterapi), der bruges til at normalisere fostoplacental blodgennemstrømning for at forhindre for tidlig fødsel.

Narkotikabehandling af for tidlig arbejdskraft

I nærvær af tilstande foretrækkes tocolytisk terapi. I øjeblikket forbliver β-adrenomimetika lægemidler, der vælges, og magnesiumsulfat, anden-line-præparationen, der muliggør hurtig og effektiv reduktion af myelitriumkontraktil aktivitet.

Beta-agonister kan bruges til at forsinke leveringen i gennemførelsen af forebyggelse af Respiratory Distress Syndrome glukokortikoider eller om nødvendigt, overfører mødre i den perinatale centrum, hvor der er mulighed for at yde pleje af høj kvalitet til for tidligt fødte børn.

Blandt β-adrenomimetika anvendes hexoprenalin, salbutamol, fenoterol.

Virkningsmekanisme: stimulering af p2-adrenerge uterine glatte muskelfibre, der forårsager en forøgelse af indholdet af cyklisk AMP, og som en konsekvens - reduktion af koncentrationen af calciumioner i cytoplasmaet myometriale celler. Kontraktiliteten af livmoderens glatte muskel reduceres.

Indikationer og nødvendige betingelser for udpegelse af β-adrenomimetika

• Terapi af truende og begyndelse for tidlige fødsler.
• En føtalt blære (undtagelsen er situationen, når lækage af fostervand i fravær af chorioamnionitis, når det er nødvendigt at udsætte fødsel i 48 timer til forebyggelse af føtalt lungesvigt anvendelse glucocorticoider).
• Åbning af livmoderhalsen ikke mere end 4 cm (ellers er terapien ineffektiv).
• Lev frugt uden udviklingsmæssige abnormiteter.
• Fravær af kontraindikationer til anvendelse af β-adrenomimetika.

Kontraindikationer

Moderens ekstraordinære patologi:

• hjerte-kar-sygdomme (stenose af aorta flodmunding, myokarditis, takyarytmier, medfødte og erhvervede hjertefejl, hjerterytmeforstyrrelser);
• hyperthyroidisme;
• vinkel-lukkende glaukom;
• insulinafhængig diabetes mellitus.

Obstetriske kontraindikationer:

• chorioamnionitis (risiko for generalisering af infektion);
• afbrydelse af normal eller lavtliggende placenta (risiko for udvikling af livmoderen af Kuveler);
• mistanke om inderligheden af livmoderen ar (risiko for smertefri brud i livmoderen langs arret);
• tilstand, når forlængelsen af graviditeten er upraktisk (eclampsia, pre-eclampsia).

Kontraindikationer fra fosteret:

• udviklingsforskelle uforenelige med livet;
• antenatal død;
• lidelse, ikke forbundet med livmoderhalsens blodtryk
• udtalte føtal takykardi, der er forbundet med træk ved hjertets ledningssystem.

Bivirkninger

• På den del af moderens krop: hypotension, hjertebanken, svedeture, rysten, angst, svimmelhed, hovedpine, kvalme, Wotan, hyperglykæmi, arytmi, myokardieiskæmi, lungeødem.
• Fra fosteret / nyfødte: hyperglykæmi, hyperinsulinæmi efter fødslen som resultat af ineffektiv tocolyse og som følge heraf hypoglykæmi; hypokalæmi, hypokalcæmi, intestinal atony, acidose. Ved anvendelse af tabletter i mellemstore doser er bivirkninger ikke udtrykt. De anvendte lægemidler.
• Hexoprenalin. Ved trussel og begyndelse for tidlige fødsler er det tilrådeligt at starte med en intravenøs dryp af lægemidlet med en hastighed på 0,3 μg pr. Minut, dvs. 1 ampul (5 ml) opløses i 400 ml 0,9% natriumchloridopløsning og injiceres / dryppes fra 8 dråber pr. Minut og gradvist øger dosis for at reducere kontraktiliteten i livmoderen. Den gennemsnitlige indgivelseshastighed er 15-20 dråber pr. Minut. Indgivelsesvarigheden er 6-12 timer. I 15-20 minutter før intravenøs administration slutter oral administration af lægemidlet i en dosis på 0,5 mg (1 tablet) 4-6 gange dagligt til 14 dag.
• Salbutamol. Intravenøs tocolyse: Intravenøs administration af lægemidlet er 10 μg / min, og derefter gradvist, under tolerancekontrol, øges den med 10 minutters interval. Den maksimale tilladte hastighed er 45 mcg / min. Mundtligt tages lægemidlet 2-4 mg 4-6 gange om dagen i 14 dage.
• Fenoterol. Til intravenøs tocolyse fortyndet med 2 ampuller med 0,5 mg fenoterol i 400 ml 0,9% natriumchloridopløsning (1 ml - 2,5 ug fenoterol), som indføres i / i ved en hastighed af 0,5 g / min. Hver 10-15 minutter øges dosis, der skal injiceres, indtil effekten er opnået. Den gennemsnitlige introduktion på 16-20 dråber per minut, varighed af 6-8 timer efter administration. For 20-30 minutter før lukning intravenøs begynde at indtage præparatet i en dosis på 5 mg (1 tablet) 4-6 gange dagligt i 14 dage.

Der er data om manglende bearbejdning af langvarig oral anvendelse af beta-adrenomimetika i forbindelse med receptordensensibilisering. Nogle udenlandske forfattere anbefaler at bruge tocolithics inden for 2-3 dage, dvs. I den periode, hvor fostrets forebyggelse af nødsyndrom udføres.

Intravenøs tocolyse udføres i kvindens stilling på venstre side under kardiomonitorkontrol.

Under infusionen af eventuelle beta-adrenomimetika er det nødvendigt at kontrollere:

• moderens hjertefrekvens hvert 15. Minut
• moderens tryktryk hvert 15. Minut;
• blodglukoseniveau hver 4. Time
• volumen injiceret væske og diurese
• Antallet af elektrolytter af blod en gang om dagen;
• BH og lunge betingelser hver 4. Time;
• tilstanden af livmoderen og fosterets aktivitet.

Hyppigheden af bivirkninger som en manifestation af selektiviteten af virkningen på receptoren afhænger af dosen af beta-adrenomimetika. Når takykardi, hypotension, skal indgivelseshastigheden af lægemidlet reduceres, da brystsmerter forekommer, bør lægemidlet afbrydes.

Taler for anvendelsen af calciumantagonister (verapamil) til at forhindre negative virkninger af beta-agonister i en daglig dosis på 160-240 mg 4-6 modtagelser i 20-30 minutter før en tabletformulering beta-adrenerg agonist.

Tokolytisk terapi af magnesiumsulfat anvendes i nærvær af kontraindikationer til brug af beta-adrenomimetika, eller når de er intolerante. Magnesiumsulfat er en antagonist af calciumioner, der deltager i sammentrækningen af livmoderens glatte muskelfibre.

Kontraindikationer:

• krænkelse af intrakardisk ledning
• myasteni;
• svær hjertesvigt
• kronisk nyresvigt. Intravenøs tocolyse med magnesiumpræparater.

Når for tidlig fødsel begynder, udføres intravenøs tocolyse med magnesiumsulfat ifølge skemaet: 4-6 g magnesiumsulfat opløses i 100 ml af en 5% opløsning af glucose og injiceres iv i 20-30 minutter. Gå derefter til vedligeholdelsesdosis på 2 g / h, hvis det er nødvendigt, øg det hver time med 1 g til en maksimal dosis på 4-5 g / h. Effektiviteten af tocolyse er 70-90%.

Når den truede tidlig fødsel indgivet intravenøst magnesiumsulfat opløsning med en hastighed på 20 ml 25% opløsning pr 200 ml 0,9% glucoseopløsning af natriumchlorid eller 5% ved en hastighed på 20 dråber pr minut eller / m 25% opløsning, 2 gange om dagen 10 ml.

Den tokolytiske koncentration af lægemidlet i serum er 5,5-7,5 mg% (4-8 meq / l). I de fleste tilfælde opnås dette ved en indgivelseshastighed på 3-4 g / h.

Ved udførelse af tocolysen af magnesiumsulfat er det nødvendigt at kontrollere:

• blodtryk;
• mængden af urin (ikke mindre end 30 ml / time)
• knæ-jerk reflex;
• respirationsfrekvens (ikke mindre end 12-14 pr. Minut);
• tilstanden af livmoderen og fosterets aktivitet.

Når der er tegn på overdosering (undertrykkelse af reflekser, reduktion i frekvensen af luftvejsbevægelser) er det nødvendigt:

• stop intravenøs administration af magnesiumsulfat;
• inden for 5 minutter intravenøst, 10 ml af en 10% opløsning af calciumgluconat.

Nonsteroidale antiinflammatoriske lægemidler har anti-prostaglandin egenskaber. De foretrækkes i tilfælde hvor det er nødvendigt at give en hurtig effekt til at transportere patienten til perinatalcentret.

Indomethacin anvendes i form af suppositorier til rektal 100 mg og derefter 50 mg hver 8. Time i 48 timer. Stoffet bruges oralt (25 mg i 4-6 timer), med omhu overvejelse ulcerogen virkning på slimhinden i mave-tarmkanalen. Lægemidlet har en kumulativ virkning. Om nødvendigt kan du fortsætte med at tage stoffet efter en 5-dages pause.

For at reducere risikoen for arteriel kanalindsnævring i fosteret og udvikling af underernæring er det nødvendigt at bestemme mængden af fostervand før behandling og derefter 48-72 timer efter behandlingen. Ved påvisning af æblesyre skal indomethacin seponeres. Brugen begrænser graviditetsalderen på mindre end 32 uger hos gravide kvinder, der truer eller begynder for tidlige fødsler med et normalt volumen af fostervand.

Kontraindikationer fra fosteret er forsinket udvikling af fosteret, nyrelabioner, hypoklorisme, hjertefejl, der involverer lungekroppen, transfusionssyndromet med tvillinger.

I vores land er der udviklet en ordning for anvendelse af indomethacin, oralt eller rektalt, og det anvendes. I dette tilfælde bør kursdosen ikke overstige 1000 mg. Til fjernelse af toniske kontraktioner under anvendelse indomethacin skema: 1. Dag - 200 mg (50 mg 4 gange i tabletter eller 1 suppositorium 2 gange om dagen), den 2. Og 3. Dag, 50 mg 3 gange om dagen , 4-6 dag for 50 mg to gange dagligt, syvende og 8. Dag for 50 mg pr. Nat. Hvis det er nødvendigt at genbruge, bør intervallet mellem administration af lægemidlet være mindst 14 dage.

Calciumkanalblokkere - nifedipin - bruges til at stoppe arbejdet. Bivirkninger er sammenlignelige med dem, når de bruger magnesiumsulfat og mindre udtalte end i beta-adrenomimetika.

Doseringsregime.

• Skema 1. 10 mg hvert 20. Minut 4 gange, derefter 20 mg hver 4-8 timer i 24 timer.
• Skema 2. Indledende dosis på 30 mg, derefter opretholde en dosis på 20 mg i 90 minutter, derefter i nærvær af effekten af 20 mg hver 4-8 timer i 24 timer.
• En vedligeholdelsesdosis på 10 mg hver 8. Time (kan bruges i op til 35 ugers svangerskab).

Mulige komplikationer: hypotension (kvalme, hovedpine, sved, en følelse af varme), nedsat uteroplacental og føtal blodgennemstrømning. Kontraindikeret aftale med medicin magnesium på grund af den synergistiske virkning på inhibering af muskelkontraktioner, især respiratoriske muskler (mulig åndedrætslamning).

[3], [4], [5], [6],

Antibiotikabehandling

Effektiviteten af antibiotikabehandling til behandling af truende for tidlig fødsel i mangel af lækage af fostervæske og tegn på infektion er ikke blevet bevist.

Effekten af antibiotisk terapi for at forebygge for tidlig fødsel ved påvisning Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Streptococcus gruppe B og asymptomatisk bakteriuri (især forårsaget af gruppe B-streptococcus) alle kvinder uafhængigt af historien.

Gennemførelsen af antibakteriel terapi ved påvisning af bakteriel vaginose, trichomonas vulvovaginitis hos patienter med risikofaktorer for tidlig fødsel er berettiget.

Ved gonokokinfektion anvendes cefixim i en dosis på 400 mg en eller to gange med ceftriaxon i en dosis på 125 mg. I tilfælde af allergiske reaktioner på ovennævnte præparater anvendes en alternativ behandling med spektinomycin en gang i en dosis på 2 g IM.

Ved chlamydial infektion anvendes lægemidler fra makrolidgruppen. Tildel josamycin 500 mg 3 gange om dagen i 7 dage. En anden behandlingsmulighed er erythromycin 500 mg 4 gange dagligt i 7 dage, spiramycin 3 millioner IE 3 gange om dagen, kurs 7 dage.

Bakteriel vaginose betragtes som en risikofaktor for tidlig fødsel. Behandling af bakteriel vaginose hos gravide kvinder bør udføres i II og III trimester i høj risiko for præterm fødsel (en historie af sen abort eller for tidlig fødsel, tegn på tidlig fødsel).

Bakteriel vaginose behandles patienter er disponeret for tidlig fødsel, da det øger risikoen for for tidlig sprængning af membraner, for tidlig fødsel, postpartum og postoperative infektiøse komplikationer.

I udlandet tages effektive indtagelsesregimer: metronidazol 500 mg 2 gange dagligt i 7 dage, clindamycin 300 mg 2 gange dagligt i 7 dage.

I patienter diagnosticeret med bakteriel vaginose uden tegn på truende for tidlig fødsel foretages topisk behandling af vaginale suppositorier med metronidazol (500 mg) i 6 dage, clindamycin vaginale formularerne (fløde, perler) i 7 dage. Hos kvinder med truende for tidlige fødsler eller i fare for at udvikle for tidligt arbejde i bakteriel vaginose, ordineres stofferne oralt.

Påvisning af asymptomatisk bakteriuri bør være en obligatorisk undersøgelsesmetode, og når det er detekteret (mere end 10 ⁵ cfu / ml), administreres behandlingen til alle patienter.

Ved påvisning af bakteriuri begynder behandlingen med et 3-dages forløb af antibiotikabehandling efterfulgt af en månedlig urinkultur for at overvåge den mulige gentagelse af sygdommen.

Behandling af patienter diagnosticeret med streptococcus gruppe B, samt asymptomatiske bakteriuri streptokok ætiologi blev udført under hensyntagen til følsomheden af den valgte mikroflora, men lægemidlerne ifølge choice anerkendt beskyttede penicilliner:

• amoxicillin + clavulansyre 625 mg to gange dagligt eller 375 mg 3 gange dagligt i 3 dage;
• cefuroxim 250-500 mg 2-3 gange daglig i 3 dage eller ceftibuten 400 mg en gang om dagen i 3 dage;
• phosphomycin + trometamol 3 g en gang.

I mangel af effekt fra 2 på hinanden følgende kurser med etiotropisk antibakteriel behandling er suppressiv terapi op til levering og inden for 2 uger efter fødslen angivet. Det er nødvendigt at udelukke komplicerede former for infektioner i urinvejen, især obstruktiv uropati.

Suppressiv terapi:

• phosphomycin + trometamol 3 g hver 10 dage, eller
• nitrofurantoin 50-100 mg en gang dagligt.

Kvinder med trichomonas infektion behandles med metronidazol i en dosis på 2 g en gang oralt i II og III trimesterne af graviditeten. Effekten af en enkeltdosis på 2 g metronidazol til eliminering af trichomonader er bevist.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Anvendelsen af antibiotika ved for tidlig frigivelse af fostervand

For tidlig ruptur af membraner forekommer hos 30-40% af alle tilfælde af for tidlig fødsel.

Når brud på membraner uundgåeligt forekommer infektion i livmoderhulen, men risikoen for infektiøse komplikationer hos den nyfødte er højere end hos moderen.

Sandsynligheden for udvikling af arbejdskraft under udstrømningen af fostervand er direkte afhængig af svangerskabsaldoen: jo kortere periode, jo længere periode indtil udviklingen af regelmæssig arbejdstid (latent periode). Inden for de første dage efter behandling af for tidlig sprængning af spontan arbejdskraft start: 26% af føtal vægt på 500-1000 g, 51% føtalt vægt på 1000-2500 g, 81% føtalt vægt på mere end 2500 g.

Forlængelse af det vandfrie hul i fravær af kliniske manifestationer af infektion bidrager til modning af føtal lunger. Forlængelse af graviditet er dog kun mulig, hvis der ikke foreligger kliniske tegn på chorioamnionitis, og derfor er det nødvendigt at foretage en grundig undersøgelse af den gravide, der omfatter:

• 3-timers termometri;
• beregning af puls
• overvågning af klinisk blodanalyse - leukocytose, rod-nuklear skift;
• såning fra livmoderhalsen til gruppe B streptokokker, gonokokker og klamydia.

Derudover overvåges fostret for føtal svangerskabsalder, vurdering af fostermæssige parametre, påvisning af intrauterin væksthæmning, CTG.

Evaluering af livmoderens kontraktile aktivitet og tilstanden af livmoderhalsen er meget vigtig for at bestemme patientens yderligere taktik.

I mangel af tegn på infektion og arbejdskraft er forlængelse af graviditeten mulig, da aktiv ledelsestaktik (induktion) forværrer perinatale resultater.

Leveringen er angivet til:

• uregelmæssigheder af føtal udvikling uforenelig med livet;
• graviditetstiden mere end 34 uger
• krænkelse af fosteret
• Chorioamnionitis, når yderligere forlængelse af graviditeten er farlig for moderens sundhed.

Antibakteriel terapi er indiceret ved for tidlig udledning af fostervand og tilstedeværelsen af tegn på infektion (øget kropstemperatur, leukocytose, en stab-skiftforskydning af leukocytformlen). I denne situation administreres en bredspektret antibiotikabehandling i kombination med lægemidler med antianaerob aktivitet (metronidazol). Antibiotikabehandling reducerer forekomsten af chorioamnionitis og postpartum endometritis hos mødre og børn - hyppigheden af lungebetændelse, sepsis, intraventrikulær blødning, bronkopulmonal dysplasi.

Når gruppe B-Streptococcus efterafgrøder anbefaler indgivelse intrapartum antibiotisk profylakse som neonatal sepsis - ampicillin 2,1 g / i med gentagen administration af 1 g 4-6 timer.

Ifølge jeg. Grable et al. (1996), med en for tidlig udstrømning af vand, kan denne behandling forsinke udviklingen af arbejde til forebyggelse af føtal nødsyndrom.

Dødelighed hos nyfødte fra sepsis er 5 gange højere i postnatal behandling sammenlignet med intranatal behandling af moderen.

Ordninger af antibakteriel terapi til for tidlig overløb af fostervand

Der er blevet foreslået adskillige behandlingsregimer for for tidlig udledning af fostervand og begyndelsen af chorioamnionitis. Præference gives hovedsageligt til en kombination af penicillinlægemidler (præparater af valgbeskyttede penicilliner) med makrolider (hovedsageligt erythromycin). Som et alternativ anvendes tredje generation cefalosporiner. Med bakteriel vaginose såvel som planlagt levering via kejsersnit bør behandling suppleres med lægemidler med antianaerob aktivitet (metronidazol). Denne behandling er specielt begrundet i svangerskabsbetingelser fra 28 til 34 uger, når forlængelse af graviditeten øger chancerne for en nyfødtes overlevelse.

• Ampicillin 2 g / hver 6. Time i 48 timer, derefter amoxicillin indad på 250 mg hver 8. Time i kombination med erythromycin 250 mg hver 6. Time / i løbet af 48 timer, efterfulgt af overførsel til indtagelse i en daglig dosis på 1-2 g.
• Ampicillin + sulbactam 3 g hver 6 h / w i 48 timer, derefter amoxicillin + clavulansyre inden for hver 8 time i 5 dage, kurs 7 dage.
• Ampicillin 2 g IV hver 4-6 timer i kombination med erythromycin 500 mg 4 gange dagligt (daglig dosis på 2 g).
• Amoxicillin + clavulansyre 325 mg 4 gange dagligt indad eller ticarcillin + clavulansyre i kombination med erythromycin i en daglig dosis på 2 g.
• Cefalosporiner: cefotaxim, cefoxitin, cefoperazon, ceftriaxon IV op til 4 g / dag.
• Med abdominal levering tilsættes metronidazol til terapien i / i dråben med 500 mg (100 ml) 2-3 gange om dagen.

Forebyggelse af respiratorisk nødsyndrom hos fosteret

Ifølge anbefalingerne fra de amerikanske forfattere, alle gravide kvinder i perioden mellem den 24. Og-34 svangerskabsuge, og i nærværelse af truende tidlig fødsel begynder at blive betragtet som patienter, der viste fødselsforberedelse forebyggelse af respiratorisk distress syndrom, føtal glukokortikoid modnes føtal lunge tensid.

I vores land udføres forebyggelse af nødsyndrom hos fosteret i svangerskabsperioden på 28-34 uger.

Virkningen af prænatale profylakse distress syndrome fosteret bevist sine fordele for en nyfødt opvejer den potentielle risiko og udtrykkes i en reduktion af perinatal sygelighed og dødelighed, forekomsten af åndedrætsbesværsyndrom, intraventrikulær og periventrikulær (periventrikulær) blødninger, hyppighed af nekrotiserende enterocolitis.

På tidspunktet for graviditeten mere end 34 uger er forebyggelse af åndedrætssyndrom ikke indiceret.

I tilfælde af for tidlig brud af fostervæske inden for en periode på op til 32 uger anvendes glukokortikoider i mangel af tegn på chorioamnionitis.

Tegn på chorioamnionitis genkendes som en kombination af moderkropstemperatur 37,8 ° C og højere med to eller flere af følgende symptomer:

• takykardi hos moderen (mere end 100 slag pr. Minut);
• Fetal takykardi (mere end 160 slag pr. Minut);
• sårhed i livmoderen under palpation
• fostervæske med en ubehagelig (putrefaktiv) lugt;
• leukocytose (mere end 15,0 × 10 ⁹ / l) med et skift af leukocytformlen til venstre.

Derudover chorioamnionitis kontraindikationer over for glucocorticoidterapi er mavesår og sår på tolvfingertarmen, svær diabetes, nyresygdom, aktiv tuberkulose, endocarditis, nephritis, osteoporose, kredsløbssvigt III fase.

Doseringsregimer: 2 doser af 12 mg betamethason IM på 24 timer; 4 doser af 6 mg dexamethason IM på 12 timer; som en mulighed - 3 intramuskulære injektioner af dexamethason per dag til 4 mg i 2 dage.

Den optimale varighed af profylakse er 48 timer. Den forebyggende virkning af glucocorticoider realiseres 24 timer efter indledningen af behandlingen og varer 7 dage.

Fordelen med et andet forebyggelsesforløb er ikke bevist.

En enkelt gentaget (efter 7 dages) administration af glucocorticoider med en svangerskabsalder på mindre end 34 uger og ingen tegn på modenhed hos fosteret er tilladt.

I vores land anvendes oral administration af glucocorticoider - dexamethason 2 mg (4 tabletter) også 4 gange dagligt i 2 dage.

Prognose for tidlig fødsel

Overlevelsen af præmative nyfødte bestemmes af en række faktorer:

• graviditetsalder
• fødselsvægt
• sex (piger har større evne til at tilpasse sig);
• Præsentationens art (dødelighed i bækkenpræsentationen er 5-7 gange højere end i tilfælde af hovedpine i tilfælde af fødsel gennem naturlige fødselskanaler);
• leveringsmetode
• Arbejdsaktivitetens art (risikofaktor - hurtig arbejdskraft)
• Tilstedeværelsen af for tidlig placentaabruption;
• sværhedsgrad af intrauterin infektion hos fosteret
• multipel graviditet.