Obstetrisk taktik for for tidlig arbejdskraft

Problemet med moder- og børns sundhed ses som en vigtig del af sundhedsvæsenet, hvilket er af afgørende betydning for dannelsen af en sund generation af mennesker fra deres tidligste levetid. For tidlig fødsel er et af de vigtigste spørgsmål i dette problem. Uopsættelsen af præmaturarbejde skyldes, at de bestemmer niveauet for perinatal morbiditet og dødelighed.

Præventive spædbørn tegner sig for 60-70% af den tidlige nyfødte dødelighed og 65-75% af spædbarnsdødeligheden. Stødfødsel i præmoral arbejdskraft er 8-13 gange mere sandsynligt end i tilfælde af rettidig fødsel.

Perinatal dødelighed hos for tidlige nyfødte er 33 gange højere end fuldtidsfødsler.

Problemet med for tidlig fødsel har også et psykosocialt aspekt, da fødslen af et underordnet barn, hans sygdom eller død er et alvorligt psykisk traume. Kvinder, der har mistet børn, føler frygt for resultatet af en efterfølgende graviditet, en følelse af deres egen skyld, hvilket i sidste ende fører til et markant fald i deres livsaktivitet, konflikter i familien og ofte til afkald på graviditet. I denne henseende er problemet med for tidlig fødsel ikke kun medicinsk, men også af stor social betydning.

I vores land betragtes det som for tidlig fødsel - fødsel, der opstod i svangerskabsperioden fra 28 til 37 uger af graviditeten; Fostrets masse er 1000 g. Efter henstilling fra WHO er perinatal dødelighed regnet fra 22 ugers graviditet med en fostervægt på 500 g eller mere.

[1], [2], [3], [4], [5]

Risikofaktorer for for tidlig levering

På grundlag af kliniske og kliniske-laboratorieanalyse af resultatet af præterm fødsel for moderen og fosteret hos gravide kvinder i 1000 fandt vi, at de risikofaktorer for tidlig fødsel er som socio-demografisk: forstyrrelse af familielivet, lav social niveau, ung alder; og sundhed: en ud af tre kvinder med tidlig fødsel - primigravida, risikofaktorer omfatter tidligere udskudt abort, for tidlig fødsel, spontan abort, urinvejsinfektioner, inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne. En vigtig rolle i forekomsten af for tidlig fødsel er spillet af det komplicerede forløb af denne graviditet. I komplikationsstrukturen hersker truslen om afslutning af graviditeten. Et særligt sted tilhører den infektion, der blev lidt under graviditeten (ARVI og andre virale infektioner). Disse faktorer forudsiger imidlertid ikke resultatet af for tidlige fødsler for fosteret.

Risikofaktorer for perinatal morbiditet og mortalitet i tidlig fødsel er gestationsalder og vægt af fosteret, især strømmen selv af for tidlig fødsel. Disse faktorer er den forkerte position og præsentation af fosteret, herunder sædestilling, løsgørelse af normalt beliggende placenta eller lav, hurtig eller hurtig levering, hvilket er 5 gange øge risikoen for perinatal død sammenlignet med ukompliceret tidlig fødsel i baghovedpræsentation. For tidlig hindebristning fremmer udviklingen af for tidlig fødsel i 25-38% af tilfældene.

Medicinsk støtte til for tidlig arbejdskraft

På nuværende tidspunkt er der opnået visse succeser i kampen mod truende for tidlig fødsel på grund af brugen af narkotika i obstetrisk praksis, som undertrykker kontraktiliteten i livmoderen. Den største anvendelse i moderne forhold har været beta-mimetik ortokolitiki, en gruppe stoffer, der specifikt virker på beta-receptorer og forårsager aflivning af livmoderen.

Tocolytiske medicin kan give bivirkninger og komplikationer: hjertefrekvens, nedsat blodtryk (især diastolisk), svedudbrud, tremor, rastløshed (agitation), kvalme, opkastning, kulderystelser, hovedpine, tarmluft. Bivirkninger og komplikationer er normalt forbundet med en overdosis af lægemidlet og meget sjældent med dets intolerance. Derfor bør du for terapeutiske formål reducere dosis eller stoppe injektionen af tocolytika. Ved behandling med beta-mimetika er kontrol af puls, blodtryk og blodsukker nødvendigt. For at eliminere bivirkninger af beta-mimetika kombineres de med at tage fenotin ved 0,04 (1 tabel) 3-4 gange om dagen. Dette lægemiddel, som er en calciumantagonist, fjerner ikke kun bivirkningsmidlets bivirkninger, men reducerer også livmoderens kontraktile aktivitet og styrker deres handling. Reduktion af doseringen af medicin kan opnås ved at kombinere lægemiddelbehandling med fysioterapi - magnesiumelektroforese ved en sinusformet moduleret strøm (CMT). Moderne beta-mimetik tiltrækker opmærksomhed indenlandske lægemiddel Salgim. Særpræget af dette præparat er, at beta-partiklen er placeret på molekylet af ravsyre, en vigtig bestanddel af "respirationen" af cellen. Derfor er bivirkninger, når du tager Salgim, mindre end med andre beta-mimetika, og effektiviteten af den terapeutiske effekt er den samme. Effektiviteten af beta-mimetika er 86%.

Med truslen om svangerskabsafbrydelse er manifesteret ved øget tone af livmoderen, et arrangement med indomethacin - en hæmmer af prostaglandinsyntesen. Indomethacin indgives i - dosering på 200 mg per dag i tabletter eller suppositorier i 1. Dag 50 mg 4 gange i tabletterne (i suppositorier på 100 mg 2 gange), H 2 timer UE 10 m gcherez 8 timer ved 4-6sutki 50 mg ved 12 timer, 7-8 dage ved 50 mg pr. Nat. Den samlede dosis må ikke overstige 1000 mg. Varighed af behandlingen 5-9 dage. Kontraindikationer for indomethacin er gastrointestinale sygdomme, bronchial astma. Inhibering af uterin aktivitet begynder 2-3 timer efter dosering og udtrykt i reduktion tone, gradvis reduktion af amplituden af sammentrækninger. Fuldstændig normalisering af livmoderens tilstand opstår 3-4 dage efter behandlingens start. Effekten af indomethacin er 72%.

Lægemidlet har ingen negativ effekt på føtal tilstanden i disse doser. Effektiviteten af at anvende indomethacin afhænger af graviditeten og sværhedsgraden af ændringer i livmoderhalsen. Hvis trusselen om afbrydelse i det stadium, hvor livmoderhalsen forkortes eller glattes, er indomethacin mindre effektiv end betimimetika. Hvis livmoderens kontraktile aktivitet karakteriseres af livmoderens høje tone, og livmoderhalsen bevares, så er effekten af indomethacin ikke ringere end beta-mimetika. Bivirkninger af indomethacin er mindre udtalte end i beta-mimetika og kan være i form af hovedpine, allergisk udslæt, smerte i mavetarmkanalen.

For at rette effekten er det tilrådeligt at anvende en kombination af indomethacin med magnesiumelektroforese (CMT).

Terapi truende abort og for tidlig fødsel intravenøst drop af 2% magnesiumsulfat opløsning ved en dosis på 200 ml udføres under behandlingsforløbet 1 Chasa 5-7 dage. Tokolytisk terapi med magnesiumsulfat påvirker ikke fosteret negativt, reducerer moderens blodtryk, øger diurese, og der ses en gunstig beroligende effekt. Effekten er imidlertid lavere end med beta-mimetika og indomethacin, og er 67%.

For at behandle truende for tidlige fødsler er det nødvendigt at anvende ikke-medikamentiske og fysioterapeutiske midler til indflydelse på livmoderens muskulatur i større udstrækning. Elektro-afslapning af livmoderen udføres.

Når truslen om for tidlig fødsel er en integreret del af terapien, er forebyggelsen af åndedrætssyndrom hos nyfødte ved at ordinere gravide glukokortikoidlægemidler.

Under indflydelse af glucocorticoider, der gives til gravide eller direkte til fosteret, er der en hurtigere modning af lungerne, da en accelereret syntese af det overfladeaktive stof forekommer.

Gravid tildelt behandling 8-12 mg dexamethason (4 mg 2 gange dagligt i 2-3 dage intramuskulært eller tabletter på 2 mg 4 gange på den første dag med 2 mg 3 gange på den anden dag, 2 mg 2 gange tredje dag). Dexamethason for at fremskynde føtal lunge modning er nyttigt, når terapi rettet mod bevarelse af graviditeten, ikke giver en stabil virkning og 2-3 dage til tidlig fødsel. Da det ikke altid er muligt at forudsige succesen af behandlingen i tidlig fødsel, bør kortikosteroider gives til alle gravide kvinder, der kom ind tokoliticheskogo. Kontraindikationer for glucocorticoid terapi er: mavesår og sår på tolvfingertarmen (du kan bruge den intramuskulære indgivelsesvej), kredsløbssvigt III stadium, endocarditis, nephritis, aktiv tuberkulose, svær diabetes, osteoporose, svær nefropati ..

Ved kombineret behandling med beta-mimetika og glucocorticoider med deres intolerance eller overdosering er der tilfælde af udvikling af pulmonal hjertesvigt med lungeødem. For at forhindre disse alvorlige komplikationer er streng kontrol af graviditetens tilstand og alle hæmodynamiske parametre nødvendigt.

Forebyggelse af åndedrætssyndrom giver mening, når svangerskabsperioden er 28-33 uger. Ved tidligere svangerskabsbetingelser kræver lungens modale modning en længere anvendelse af lægemidlet. Selvom der ikke er nogen stor effektivitet fra gentagne kurser af glukokortikoider. I de tilfælde, hvor der ikke er nogen mulighed for at forlænge graviditeten, er det nødvendigt at anvende overfladeaktivt middel til behandling af åndedrætssyndrom hos en nyfødt. Antenatal profylakse af respiratorisk nødsyndrom med anvendelse af overfladeaktivt middel indført i amnionen er som regel ikke effektiv. Efter 34 ugers svangerskab har foster lunger allerede tilstrækkeligt overfladeaktivt stof, og der er praktisk taget ikke behov for forebyggelse af respiratorisk nødsyndrom.

For at reducere fødselstraumatismen i eksilperioden er tilskuddet uden beskyttelse af perineum. Jordemor eller læge, der tager barnet, sætter fingrene ind i vagina og strækker vulvarringen for at fremme fødslen af føtalhovedet. I parturiente kvinder med høj stiv eller cicatricial perineum er skæring af perineum nødvendigt for at lette udbruddet af føtalhovedet. | |

Et barn er taget til en særlig piedestal, på niveau af moderens skridt. Lad ikke barnet hæve eller sænke livmoderens niveau for ikke at skabe hyper- eller hypovolemi hos det nyfødte, hvilket kan forårsage vanskeligheder i hans kardiale aktivitet. At tage en baby er nødvendig i varme bleer. Det er tilrådeligt at adskille det fra moderen inden for det første minut efter fødslen og om nødvendigt fortsætte med genoplivning (omhyggeligt, omhyggeligt, bedre i kuvetten). Det for tidlige barn er kontraindiceret ved udnævnelse af stoffer - respiratoriske stimulanser (lobedinhydrochlorid, koffein), da de kan forårsage anfald.

Forebyggelse af blødning i de sammenhængende og tidlige postpartumperioder udføres ifølge den sædvanlige metode (intravenøs injektion af metargergometrin eller oxytocin).

Kliniske manifestationer af hurtig for tidlig levering er hyppige, smertefulde, langvarige sammentrækninger. Uterus-kontraherende aktivitet under hurtig tidlig fødsel eller kompliceret overdrevent stærk generiske aktivitet kendetegnet ved en række funktioner: forøgelse cervikal dilatation på mere end 0,8-1 cm / time ind i en latent fase og 2,5-3 cm / time pr aktiv fase slægter 5 og hyppigheden af kontraktioner for en 10 minutters, intensiteten af kontraktioner på over 5 kPa, Alexandria uterin aktivitetsenheder - AE 2100-2430 og latent fase af AE i den aktive fase af arbejdskraft.

For at forudsige hurtig preterm leverance indtaster patienter en 10-20 minutters scanning for evaluering af hyppigheden af kampe, deres intensitet og gentagelse af vaginal undersøgelse efter 1 time for at vurdere cervikal dilatationshastigheden. Hvis parametrene for evaluering af livmoderens kontraktile aktivitet og dynamikken i åbningen af livmoderhalsen passer ind i ovenstående kriterier, kan du forvente hurtig eller hurtig levering.

Korrektion af forstyrrelser af kontraktil aktivitet ved hurtig for tidlig fødsel udføres ved intravenøs drop af partusister (0,5 mg partusisten i 250-300 ml 0,9% saltopløsning).

Til en foreløbig vurdering af livmoderens reaktion for at administrere lægemidlet inden for de første 10 minutter administreres partusister i en dosis på 0,8 μg / min (10 dråber pr. Minut).

I tilfælde af ikke-koordineret arbejdskraft er denne dosis tilstrækkelig til normalisering. Ved overdreven aktiv arbejdskraft, hurtig levering, øges dosen af partusen til 1,2-3,0 μg / min, dvs. Op til 40 dråber pr. Minut for at undertrykke livmoderen for meget høj aktivitet, mens det reduceres kontraktiliteten af livmoderen i gennemsnit efter 10 minutter. Derefter reduceres doseringshastigheden af lægemidlet til udseendet på monitoren for regelmæssige sammentrækninger med en frekvens på 3-4 sammentrækninger på 10 minutter. Tokolyse fortsætter i mindst 2-3 timer under konstant kontrol med hysterografi. Da der ofte efter en hurtig seponering af lægemidlet forekommer uoverensstemmende sammentrækninger eller livmoder hyperaktivitet igen. Under indførelsen af lægemidlet skal du konstant overvåge puls- og blodtrykniveauet.

Tocolysis stoppes, når livmoderhalsen åbnes 8-9 cm, dvs. I 30-40 minutter før den forventede levering. I postpartum og tidlige postpartumperioder bør blødning forebygges ved administration af methylergometrin 1,0 eller oxytocin 5 ED i 300 ml saltvand.

Under fødselsprocessen vurderes fostrets tilstand på grundlag af en dynamisk undersøgelse af kardiogrammet. Tocolyse når de indgives ved 40 dråber pr 1 minut (1.2-3 g / min) bestemmes fosterets hjertefrekvens stigning basal rate - til 160-170 slag i minuttet med 1 enhed aktseleratsiyami der kan forklares ved omsætning af fosteret til indførelsen af store doser af tocolyse , resulterede en reduktion i dosen af det indgivne lægemiddel til en normalisering af føtal hjertefrekvensen. Men når truende hypoxi indgivelse af små doser partusistena førte til en normalisering af puls,. Ved de doser partusisten nogen negativ effekt på fostrets tilstand og nyfødte.

Holde fast tidlige veer undercover tocolyse Derved mindskes hastigheden af cervikale dilatation og en jævn strøm af levering, normalisering af uterin aktivitet, hvilket resulterer i at reducere hyppigheden af sammentrækninger, stigning i pauser mellem sammentrækninger, reducere deres intensitet, sammen med manglen på signifikant reduktion i varigheden af sammentrækninger.

Intravenøse partusistena tocolyse eller andre, under kontrol af den ydre tokografii er et effektivt middel til forebyggelse og korrektion af arbejdskraft for tidlig fødsel, som danner grundlag for forebyggelse af præmatur føtal traumatisering og derved reducere perinatal tab.

Hvis der opstår svag arbejdskraft i anden fase af arbejdet, kan endonasal administration af oxytocin anvendes. For at gøre dette tages der fra ampullen oxytocin, der indeholder 5 enheder oxytocin, ved pipettering af lægemidlet og injiceres i en dosis på 1-2 dråber i hver halvdel af næsen efter 20 minutter.

Brugen af Cresteller-metoden, en vakuumekstraktor med et for tidlig foster er kontraindiceret. Brugen af obstetriske tænger er mulig med svangerskabsperioder på 34-37 uger.

I brystpræsentationen af fosteret bør manuel omhu gives meget omhyggeligt ved hjælp af teknikkerne i den klassiske manual. Tsovyanova fremgangsmåde til ren bundstykket i ekstremt præmature spædbørn bruger er upraktisk på grund af let sårbare for tidligt fødte spædbarn (blødning fare i den cervikale rygmarv).

Spørgsmålet om levering ved kejsersnitt i tilfælde af tidlig graviditet afgøres individuelt. I øjeblikket kejsersnit før 34 ugers svangerskab udført for moderens helbred. Af hensyn til fosteret i gestationel spørgsmål kan hæves om operationen i komplicerede leverancer i bundstykket, tværgående, skrå stilling af fosteret hos kvinder med belastet obstetrisk anamnese (infertilitet, aborter) i tilstedeværelse af genoplivning og intensiv neonatal tjenester. Om nødvendigt kirurgisk levering på udlagt lavere uterin segment er bedre at bruge et længdesnit af F i livmoderen, idet ekstraktionen af fosteret i tværgående afsnit kan være vanskelig. En af de hyppigste komplikationer af præmature fødsler er præmatur hindebristning (PROM), som forekommer hos 38-51% af kvinder med tidlig fødsel. Muligheden for infektion med PEP har en afgørende indflydelse på graviditeten. Risikoen for føtal infektion med PROM højere end den for moderen, som kan forklares ved zreniyanezrelyh beskyttelsesmekanismer i fosteret. I øjeblikket i præmature graviditet PROM og forventningsfulde ledelse overholde for at styre den mulige udvikling af infektioner. Vagtsomme venter er mere foretrukket, mindre end gestationsalder, da forlængelsen tidsinterval noteret over vandfrit accelereret modning af føtalt lungesurfactant og reducere hyppigheden af hyalinmembransygdom.

Vi har brug for følgende overvågning af sundheden for mor og foster: måle abdominal omkreds og højde af livmoderen, for at overvåge kvaliteten og kvantiteten af utætte vand, måle din puls, kropstemperatur, puls af fosteret hver 4. Time. Bestem leukocytantalet hver 12. Time, med stigende leukocytose, se på leukocytblodformuleringen. Såning fra livmoderhalskanalen, swabs - hver femte dag. I nærvær af immunologiske laboratorier kan anvendes mere følsomme tests detektere begyndende infektion Score T-celleimmunitet, udseendet af C-reaktivt protein, spontan test med nitro blue tetrazolium (NBT c).

For tiden er de mest informative test af infektion af fosteret er at bestemme niveauerne af proinflammatoriske cytokiner i perifert blod eller il-6 i cervikal slim, som stiger i 2-5 uger før tidlig fødsel. Den prognostiske betydning har også definitionen af fibronectin. Hvis niveauet af fibronectin er over 27% ved for tidlig udledning af vand i livmoderhalsen, indikerer dette intrauterin infektion.

Ved PREV er det nødvendigt at bestemme anvendelsen af tocolytisk terapi, forebyggelsen af nødsyndrom ved glucocorticoider og brugen af antibiotika.

Tokolytisk terapi kan administreres med gravide PROM i tilfælde af truende tidlig fødsel og begynder at om forebyggelse af respiratorisk distress syndrom i 48-72 timer, så tokolytisk terapi annulleres, og fortsætter observation. I tilfælde af arbejdsgang er det ikke længere undertrykt.

Brug glyukokortikoidovdlya forebyggelse af respiratorisk distress syndrom er en af de vanskeligste spørgsmål i PROM og præterm graviditet, da deres anvendelse kan øge risikoen for at udvikle infektiøse komplikationer hos moderen og fosteret. Erfaringen viser, at der bør anvendes anvendelsen af corticosteroider til forebyggelse af respiratorisk distress-syndrom til gestationsalder på 34 uger, hvilket positivt påvirker hastighederne for perinatal mortalitet hos præmature børn. Imidlertid øges risikoen for infektiøse komplikationer i moderen.

Brugen af antibiotika til patienter med PROM vist i gravide kvinder risikogrupper for infektion: tager lang tid, glukokortikoider, med cervikal inkompetence, gravide kvinder med anæmi, pyelonefritis, etc., kroniske infektioner, samt patienter, der er på grund af obstetrisk situation, gjort flere gange. Vaginal undersøgelse selv i mangel af tegn på infektion. Hele resten, med udseendet af de mindste tegn på infektion, foreskriver antibiotika, skaber en hormonel baggrund med efterfølgende induktion.

Årsager til for tidlig fødsel

På grund af karakteren af obstetriske taktik og forskellige medfødte resultater for fosteret, anser vi det for hensigtsmæssigt opdeling af for tidlige fødsler i de tre perioder under hensyntagen til drægtighed: præterm fødsel i 22-27 uger; for tidlig levering på 28-33 uger for tidlig fødsel i 34-37 ugers drægtighed.

Ifølge nogle er præmaturitet på 22-27 uger (vægt fosteret 500 til 1000 g) oftest forårsaget af cervikal inkompetence, infektion lavere pole membraner og dens tidlig nedbrydning. Derfor er der i denne gruppe af kvinder som regel få primitive kvinder. Tilstedeværelsen af infektion i kønsorganet udelukker muligheden for at forlænge graviditeten hos de fleste gravide kvinder. Foster lunger er umodne og for at opnå acceleration af deres modning ved recept på modermedicinske midler i moderen i en kort periode er det ikke muligt. I denne henseende er resultatet for fosteret i denne gruppe mest ugunstigt. Ekstremt høj perinatal dødelighed og morbiditet.

For tidlig fødsel med en svangerskabsperiode på 28-33 uger (føtal masse på 1000-1800 g) skyldes flere forskellige årsager end tidligere for tidlige fødsler. Primær kvinder i denne kategori af fødsler var mere end 30%. Mere end halvdelen af kvinderne havde ventetid og taktik og forlængelse af graviditeten. På trods af at fostrenes lunger stadig er umodne, kan glucocorticoider administreres for at opnå deres accelererede modning efter 2-3 dage. Resultatet af arbejdskraft for fosteret i denne svangerskabsperiode er derfor gunstigere end i den foregående gruppe.

For tidlig fødsel ved 34-37 ugers svangerskab (føtal vægt 1900-2500 g eller mere) på grund af forskellige årsager endnu mere, procentdelen af inficerede kvinder er meget mindre end i de foregående grupper førstegangsfødende og over 50%. De fleste kvinder i denne gruppe har forventet arbejdskraftforvaltning. På grund af det faktum, at føtale lunger er næsten modne, er der ikke behov for at opretholde midler til at stimulere modningen af det overfladeaktive stof, og forlængelsen af graviditeten ændrer ikke satsen for perinatal dødelighed så signifikant.

Den højeste procentdel af afbrydelsen af graviditeten er 34-37 ugers graviditet (55,3%), mens den i graviditeten er 22-27 uger 10 gange mindre (5,7%).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]