Takayasu syndrom

Takayasus syndrom er en granulomatøs betændelse i aorta og dens hovedgrene, der normalt begynder før 50-årsalderen. Sygdommen blev først beskrevet af D. Savon (1856), men den fik sit navn takket være japanske øjenlægers arbejde, hvoraf en var M. Takayasu (1908).

Epidemiologi

Takayasu syndrom findes primært i asiatiske og sydamerikanske lande, men adskillige tilfælde af sygdommen er blevet registreret i andre geografiske områder af verden, herunder Rusland. Den årlige forekomst af Takayasu syndrom varierer fra 0,12 til 0,63 tilfælde pr. 100.000 personer. Unge og midaldrende kvinder er mest modtagelige for sygdommen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hvordan manifesterer Takayasu syndrom sig?

Forløbet af Takayasus syndrom har et vist stadie. I sygdommens tidlige stadie eller under dens forværring omfatter det kliniske billede uspecifikke symptomer forårsaget af den systemiske inflammatoriske proces (vægttab, svaghed, døsighed, muskel- og ledsmerter, mavesmerter). Ofte ved starten af Takayasus syndrom forekommer uforklarlig feber, øget ESR og anæmi i lang tid. I denne periode udviser op til 10% af patienterne slet ingen klager.

I det fremskredne stadie af Takayasus syndrom opstår der tegn på iskæmi i individuelle organer og væv som følge af progressiv okklusiv arteriel skade. Fraværet af systemiske inflammatoriske reaktioner udelukker ikke aktiv vaskulær inflammation, hvilket fører til smerter i det berørte kars projektionssted eller ømhed under palpation. Tegn på vaskulær inflammation opstår allerede i løbet af det første år fra sygdommens begyndelse. Oftest (40%) observeres en følelse af svaghed, træthed og smerter i musklerne i underarmen og skulderen, som overvejende er ensidige, og deres sværhedsgrad øges med fysisk anstrengelse. Imidlertid observeres fravær af puls eller et fald i dens fyldning og spænding på en af armene, asymmetri af systolisk blodtryk på brachialarterierne i 15-20% af tilfældene.

Hos 7-15% af patienter med Takayasu syndrom forekommer nakkesmerter, svimmelhed, forbigående øjeblikke med synshandicap, forhøjet blodtryk, dyspnø og hjertebanken. I 70% af tilfældene kan systolisk mislyd høres i halspulsårerne, og hos 15% af patienterne observeres deres smerter (carotidyni). Lignende fysiske data opdages ofte under auskultation og palpation af abdominalaorta, især ved anatomiske typer II og III af sygdommen.

I den tredje fase af Takayasus syndrom dominerer tegn på fibrose i karrene, vaskulær stenose og tegn på vaskulær insufficiens ses. I denne periode ses symptomer på claudicatio intermittens i øvre og nedre ekstremiteter, skader på det kardiovaskulære system, hjerne og lunger betydeligt oftere (50-70%) end i sygdommens tidlige stadie. Kliniske tegn på lungeskade ses hos mindre end en fjerdedel af patienterne. Brystsmerter, åndenød, uproduktiv hoste og sjældent hæmoptyse ses.

Patienter rapporterer smerter i musklerne i de proximale dele af armene, oftere venstre, et fald i håndstyrken forekommer ved mindre fysisk anstrengelse, i hvile eller under søvn. Nogle gange spreder smerten sig til venstre skulder, underkæbe, nakkeområde og venstre halvdel af brystkassen. Hos 85-90% af patienter med Takayasu syndrom forsvinder pulsen i arterierne i underarmen, og der opstår forskelle i det systoliske blodtryk målt i brachialarterierne.

Efterhånden som den inflammatoriske proces i karrene skrider frem, øges både hyppigheden og sværhedsgraden af kliniske symptomer forårsaget af iskæmiske hændelser i individuelle organer eller systemer. Trods okklusion af subclavia- eller axillære arterier observeres der dog sjældent en kritisk grad af armiskæmi, hvilket er forbundet med den langsomme progression af stenose og udvikling af kollateraler.

Klassifikation

Der er foreslået adskillige klassifikationer af patologiske forandringer i blodkarrene ved Takayasu syndrom, men forskellene mellem dem er ikke fundamentale. Der er fire anatomiske typer af sygdommen. Den første type involverer forandringer i aortabuen og de arterier, der forgrener sig derfra. Denne variant involverer ofte samtidig skade på venstre subclavia- og carotisarterie. Den anden type af sygdommen resulterer i isoleret skade på thorakalaorta og/eller abdominalaorta og deres grene. Den tredje type involverer en patologisk proces i aortabuen og/eller dens grene kombineret med forandringer i thorakalaorta eller abdominalaorta. Den fjerde type involverer en patologisk proces lokaliseret i den primære lungestamme eller dens gren i kombination (eller uden den) med en af de første tre varianter.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hvordan genkender man Takayasu syndrom?

Normalt påvises normokrom normocytisk anæmi, moderat trombocytom og hypergammaglobulinæmi. Særligt karakteristisk er en stigning i ESR, hvis grad afhænger af sygdommens inflammatoriske aktivitet. Hos en tredjedel af patienterne kan ESR dog forblive inden for normalområdet på trods af de kliniske tegn på inflammatorisk aktivitet. Moderat proteinuri (op til 1 g/dag) og mikrohæmaturi ses i urinprøver. En stigning i CRP-koncentrationen observeres i 60-70% af tilfældene. Under oftalmologisk undersøgelse ses et fald i synsskarphed, ofte ensidigt, og tab af synsfelter.

Instrumentel forskning

En af de vigtigste instrumentelle undersøgelsesmetoder for patienter med Takayasu syndrom er angiografi. Resultaterne er vigtige både for at bekræfte diagnosen og for at vurdere dynamikken og forekomsten af den inflammatoriske proces. Ifølge angiografi forekommer ændringer i lungearterien hos næsten 60% af patienterne. Stenose og/eller okklusion af dens lobære og subsegmentale grene dominerer, især dem, der forsyner den øvre lungelap i højre lunge. Pulmonal hypertension, dilatation og aneurismer i lungestammen, samt isolerede ændringer, der klinisk ligner lungeemboli, er sjældne. Resultaterne af angiografi tillader ikke at differentiere tilstedeværelsen eller fraværet af en aktiv inflammatorisk proces i lungearterievæggen. Til disse formål foretrækkes det at anvende CT- og MR-angiografi. Ultralyd-angio-Dopplerografi er af større betydning for undersøgelsen.

Diagnosen Takayasus syndrom kan stilles i henhold til klassifikationskriterierne fra American College of Rheumatology og kriterier foreslået af andre forfattere.

Hvordan behandler man Takayasu syndrom?

Behandling af Takayasus syndrom omfatter prednisolon (1 mg/kg kropsvægt pr. dag, højst 60 mg/dag), hvilket gør det muligt for 60% af patienterne at opnå remission og reducere lægemiddeldosis. Hos patienter, der er refraktære over for prednisolon, anvendes methotrexat, cyclophosphamid og azathioprin. Methotrexat (17,5 mg/uge) i kombination med små doser prednisolon gør det muligt for 81% af patienterne at opnå remission, reducere dosis af glukokortikosteroider hurtigere og opretholde remission i længere tid. Månedlige kure med pulsbehandling med methylprednisolon og cyclophosphamid anvendes til at lindre den inflammatoriske proces. På grund af langvarig inflammation i arterievæggen bør varigheden være mindst 6-9 måneder.

For at reducere proliferative forandringer i arterierne er acetylsalicylsyre (i en dosis på 100 mg/dag) og statiner indiceret. Varigheden af vedligeholdelsesbehandling med glukokortikosteroider afhænger af dynamikken i de vigtigste kliniske tegn, akutfaseindikatorer (ESR, CRP) og er som regel mindst 2-5 år.

Kirurgisk behandling af Takayasu syndrom

Kirurgisk indgreb på aorta og hovedkarrene bør udføres inden for de første fem år efter diagnosen. Indikationer for udnævnelsen er en forsnævring af arterielumen på 70% eller mere i kombination med iskæmi. Selv under disse forhold bør operationen udføres i den inaktive fase af Takayasu syndrom.

Vejrudsigt

Ved Takayasu syndrom når overlevelsesraten efter femten op på 80-90 %. De mest almindelige dødsårsager er slagtilfælde (60 %) og myokardieinfarkt (ca. 25 %), sjældnere - ruptur af en aortaaneurisme (5 %). Ved koronararteriesygdom i de første to år fra debut af symptomer på hjertepatologi når dødeligheden op på 56 %. Takayasu syndrom har en ugunstig prognose hos patienter med komplikationer som retinopati, arteriel hypertension, aortainsufficiens og aortaaneurisme. Hos patienter med to eller flere af disse tegn er tiårsoverlevelsen efter diagnose 58,6 %, hvor de fleste dødsfald forekommer i de første fem år af sygdommen.

[ 15 ]