Syndrom med hurtigt tumorforfald

Rapid tumor lysis syndrome (RTLS), eller tumor lysis syndrome (TLS), opstår, når en stor masse tumorceller hurtigt dør.

Årsager til hurtigt tumorlysesyndrom

SBRO observeres oftest i begyndelsen af cytostatisk behandling hos patienter:

• med akut og kronisk lymfatisk leukæmi og lymfomer (Burkitts lymfom),
• i andre tumorer, der er følsomme over for kemoterapeutisk, bioterapeutisk og strålebehandling,
• Nogle gange udvikler hurtigt tumorlysesyndrom sig spontant, selv før starten af antitumorbehandling (Burkitts lymfom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mekanismen for udvikling af tumorlysesyndrom

Alvorlige metaboliske forstyrrelser opstår på grund af ødelæggelse af cellemembranen i tumorceller og indtrængen af intracellulære elektrolytter (kalium, fosfater) og metaboliske produkter (især purinmetabolisme - urinsyre) i mikrocirkulationslejet med en hastighed, der betydeligt overstiger deres plasmaclearance.

Symptomer på hurtigt tumorlysesyndrom

Symptomerne på SBRO varierer:

• Korte toniske kramper og døsighed forårsaget af hyperfosfatæmi og sekundær hypocalcæmi.
• "Subkliniske" arytmier.
• ARF er forbundet med hyperurikæmi (urinsyre- eller uratnefropati) og/eller hyperfosfatæmi (fosfatnefropati). I begge tilfælde er det primært nyretubuli, der er påvirket. Risikoen for at udvikle ARF er øget hos patienter med tidligere nyredysfunktion (nefrotoksisk kemoterapi, kronisk nyreinsufficiens af enhver ætiologi) og/eller metabolisk acidose og dehydrering, der ikke er korrigeret før kemoterapistart.
• Alvorlig respirationssvigt.
• Hjertestop på grund af fatal arytmi eller hyperkaliæmi.

Behandling af hurtigt tumorlysesyndrom

Behandling af SBRO består af kraftig hydrering og korrektion af elektrolytforstyrrelser, hvortil aluminiumhydroxid, diuretika, HF og andre behandlingsmetoder anvendes.

• Aluminiumhydroxid bruges internt til at binde fosfater.
• Konservativ behandling af hyperkaliæmi består i at opretholde høj diurese, hydrering og korrektion af ikke-gasformig acidose.
• Korrektion af hypocalcæmi (sekundært til hyperfosfatæmi) udføres kun, når symptomerne opstår, og med ekstrem forsigtighed. Dette skyldes den høje risiko for dannelse af uopløseligt calciumfosfat og forkalkning af blødt væv med et calciumfosfatprodukt på mere end 4,25 mmol ² /l ².
• Effektiv og relativt hurtig korrektion af metaboliske forstyrrelser er mulig med nyreerstatningsterapi (RRT) ved hjælp af standarddialysat og erstatningsrecepter. Formålet med RRT er at eliminere fosfater og urinsyre. Proceduren kræver et passende filter og varighed. Absolutte indikationer for akut RRT (eller RRT) omfatter hyperurikæmi (urinsyreniveau over 10 mg/dl), hyperkaliæmi (serumkalium over 6,5 mmol/l), hyperfosfatæmi og alvorlig nyresvigt. ARF på grund af uratnefropati er reversibel ved RRT.

Hvordan forebygger man hurtigt tumorlysesyndrom?

Forebyggelse af hurtigt tumorlysesyndrom er veludviklet og ikke arbejdskrævende. Målet er at forebygge nyresvigt (reduktion af urinsyreproduktion, ikke-renal fosfatbinding) og øge renal udskillelse af kalium, fosfater og urater. Forebyggende foranstaltninger er nødvendige for patienter med en stor masse tumorvæv og forventet hurtig cytolyse. Plasmabiokemiske markører for hurtig cytolyse (kalium, fosfater, calcium, urinsyre, laktatdehydrogenase) hos patienter med høj risiko for at udvikle RTS bør helst undersøges 2-3 gange dagligt i mindst 2 dage efter starten af cytostatisk behandling. Til forebyggelse af hurtigt tumorlysesyndrom er intravenøs administration af isotoniske opløsninger og natriumcarbonat samt indtagelse af diuretika, allopurinol og rasburicase indiceret.

Hydrering med isotoniske eller hypotoniske væsker (0,9% natriumkloridopløsning, Ringers opløsning) i et dagligt volumen på 3000 ml/m2 ⁽ 200-250 ml/t) begynder flere timer før administration af cytostatika. Normalt øges diuresen som reaktion på vand-saltbelastningen, og efter 2-4 timer er diuresehastigheden lig med infusionshastigheden.

Ved svær væskeretention anvendes lave doser loop-diuretika (furosemid) eller acetazolamid (diacarb) i en dosis på 5 mg/kg pr. dag.

Udviklingen af uratnefropati kan forebygges ved at opretholde en alkalisk urinreaktion (pH>7) med intravenøs natriumbicarbonat (normalt i en dosis på 100-150 mEq pr. liter infusionsopløsninger). En alkalisk urinreaktion fremmer dog dannelsen af et uopløseligt salt (calciumphosphat) i tubuli, så efter påbegyndelse af kemoterapi bør administrationen af natriumbicarbonat begrænses til tilfælde af dekompenseret ikke-gasformig acidose.

Allopurinol hæmmer enzymet xanthinoxidase og forhindrer omdannelsen af xanthin til urinsyre. Lægemidlet ordineres før starten af cytostatisk behandling (hvis muligt 1-2 dage før), og allopurinol bør fortsættes efter kemoterapi, indtil urinsyreniveauet er normaliseret (500 mg/m2 ^dagligt 1-2 dage før og i løbet af de første 3 dage af kemoterapi, og 200 mg/m2 ^dagligt i de følgende dage). I sjældne tilfælde (ved nyresvigt) kompliceres brugen af allopurinol af udviklingen af hyperxanthinuri og xanthinnefropati. Xanthin er tre gange mindre opløselig end urinsyre og udfældes selv ved en alkalisk urinreaktion.

Et nyt lægemiddel, rasburicase (modificeret rekombinant urikase), anses for lovende til forebyggelse af uratnefropati ved RTS. Intravenøs administration af lægemidlet fører til hurtig metabolisme af urinsyre til langt mere opløseligt allantoin, hvor sidstnævnte udskilles i urinen. Det antages, at rasburicase fremmer opløsningen af urinsyrekrystaller og remissionen af allerede udviklet nyresvigt ved RTS; resultaterne af de relevante undersøgelser er endnu ikke offentliggjort.