Symptomer på mangel på B12-vitamin

Der findes arvelige og erhvervede former for vitamin _B12- mangelanæmi.

Arvelige former for vitamin B12 mangelanæmi

De er sjældne. Klinisk er de karakteriseret ved et typisk billede af megaloblastisk anæmi med symptomer på skade på mave-tarmkanalen og nervesystemet.

Årsager til medfødte (arvelige) former for vitamin _B12 - mangelanæmi

1. _{Vitamin B12} -absorptionsforstyrrelse
   1. Utilstrækkelig sekretion af intrinsic factor:
      1. medfødt intrinsisk faktormangel
         1. kvantitativ
         2. kvalitativ
      2. juvenil psoriasisanæmi (autoimmun)
      3. juvenil perikardial anæmi (antistoffer mod maveslimhinden) med autoimmun polyendokrinopati
      4. juvenil perniciøs anæmi med IgA-mangel
   2. Utilstrækkelig absorption i tyndtarmen (selektiv malabsorption af vitamin B12 ₎.
      1. unormal intrinsisk faktor
      2. forstyrrelse af cobalamintransport til enterocytter (Imerslund-Gresbeck syndrom)
2. _{Vitamin B12} transportforstyrrelse
   1. Medfødt transcobalamin II-mangel
   2. Forbigående transcobalamin II-mangel
   3. Delvis transcobalamin I-mangel
3. Forstyrrelse i _{vitamin B12 -stofskiftet}
   1. Adenosylcobalaminmangel: cobalamin A- og B-sygdomme
   2. Methylmalonyl-CoA mutase mangel (mut°, mut~)
   3. Kombineret adenosylcobalamin- og methylcobalaminmangel: cobalaminsygdomme C, D og F
   4. Methylcobalaminmangel: cobalamin E- og G-sygdomme.

_{Vitamin B12} -absorptionsforstyrrelse

Sygdommene nedarves autosomalt recessivt, og blodsægteskaber er almindelige. Det er blevet fastslået, at genet for human intrinsic factor er lokaliseret på kromosom I; Imerslund-Gräsbeck syndroms placering er på kromosom 10. Sygdommens symptomer optræder normalt gradvist. Børn oplever sløvhed eller irritabilitet, angst; nedsat appetit op til anoreksi; langsom vægtøgning, forsinket fysisk udvikling. Kvalme, opkastning og diarré er mulige. Bleghed i hud og slimhinder øges gradvist, og der opstår subictericitet. Aftøs stomatitis, glossitis og hepatosplenomegali er karakteristiske. Neurologiske lidelser er typiske - hyporefleksi, forekomsten af patologiske reflekser, ataksi, taledefejl, paræstesi og udvikling af klonus og koma er mulige. Laboratorietests hos patienter viser en reduceret koncentration af vitamin B12 _i blodserumet, og methylmalonsyreuri er observeret. Behandlingen udføres ved parenteral administration af store doser vitamin B12 ₍ 1000 mcg intramuskulært dagligt i mindst 2 uger); Efter normalisering af sygdommens kliniske og hæmatologiske billede udføres vedligeholdelsesbehandling med vitamin B12 hele livet (1000 mcg intramuskulært en gang om måneden). Patienter med arvelig HF-mangel ordineres, udover parenteral administration af vitamin B12 _{,erstatningsbehandling} med human intrinsic factor.

_{Vitamin B12} transportforstyrrelse

Medfødt transcobalamin II-mangel (TC II)

TC er det primære transportmiddel for vitamin B12 _. Medfødt mangel nedarves autosomalt recessivt og ledsages af nedsat absorption og transport af vitaminet. Kliniske manifestationer af sygdommen ses i alderen 3-5 uger og er karakteriseret ved forekomst af sløvhed, nedsat appetit, langsom vægtøgning med udvikling af hypotrofi, opkastning og diarré. Tilbagevendende infektioner observeres på grund af immundefekt af både cellulær og humoral type. Senere opstår skader på nervesystemet. Progressiv pancytopeni ses i det perifere blod - udtalt megaloblastisk anæmi med neutropeni og trombocytopeni. Niveauet af cobalamin i blodserum er normalt normalt. Homocystinuri og methylmalonsyreuri ses. For at diagnosticere TK II-mangel anvendes ionbytningskromatografi eller serumelektroforese på polyacrylamidgel mærket med "Co B12 _". Da TK II syntetiseres af amnioceller, er prænatal diagnose af TK II-mangel mulig.

Arvelig vitamin _B12 -mangelanæmi forårsaget af nedsat absorption af vitaminet

Skilte	Sygdommens form
	Arvelig mangel på intrinsic factor (medfødt perniciøs anæmi)	Juvenil perniciøs anæmi (autoimmun)	Juvenil perniciøs anæmi med autoimmune polyendokrinopatier eller selektiv IgA-mangel	Imerslund-Graesbeck syndrom (essentiel epitelisering med megaloblastisk anæmisyndrom)
Årsag til udvikling	Medfødt mangel på HF-syntese eller medfødte defekter i HF-molekylet	Tilstedeværelse af antistoffer, der blokerer udskillelsen af HF fra maveslimhinden	Tilstedeværelse af antistoffer, der blokerer udskillelsen af HF fra maveslimhinden	Nedsat transport af VF-B12 komplekset til enterocytter på grund af fraværet af receptorer for VF-B12 -komplekset
Tidspunkt for symptomernes debut	De første 2 leveår, nogle gange hos unge og voksne	9 måneder - 5 år (tidspunktet for udtømning af vitamin B12- reserver, som fosteret har erhvervet i livmoderen)	10 år og ældre	De første 2 leveår, nogle gange senere
Histologi af maveslimhinden	Slimhinden er uændret.	Atrofi af slimhinden	Atrofi af slimhinden	Slimhinden er uændret.

Behandling: 1000 mcg vitamin B12 _{intramuskulært} 2 gange om ugen. Efter normalisering af sygdommens kliniske og hæmatologiske billede udføres vedligeholdelsesbehandling - 250-1000 mcg vitamin B12 _månedligt hele livet.

Delvis transcobalamin I (TK I) mangel

Delvis mangel på TK I (også kendt som "R-binder" eller haptocorrin) er blevet beskrevet. Koncentrationen af vitamin _B12 i blodserum hos sådanne patienter er meget lav, men der er ingen kliniske og hæmatologiske tegn på vitamin B12 mangel, da patienterne har normale niveauer af TK I. Koncentrationen af TK I er 2,5 - 5,4% af normen. Klinisk manifesterer sygdommen sig som myelopati, som ikke kan forklares med andre årsager.

_{Vitamin B12} -stofskifteforstyrrelser

Cobalamin er en cofaktor for to intracellulære enzymer: methylmalonyl-CoA-mutase og homocystein-methionin-methyltransferase (methioninsyntetase).

Methylmalonyl-CoA-mutase er et mitokondrielt enzym, der dissimilerer methionin og andre aminosyrer - valin, isoleucin, threonin - i isomeriseringsstadiet af methylmalonyl-CoA til succinyl-CoA. Ved vitamin B12- _mangel falder aktiviteten af methylmalonyl-CoA-mutase, hvilket fører til en forstyrrelse af propionat-vejen for aminosyremetabolismen. Den mellemliggende metabolit - methylmalonat - udskilles fra kroppen uden at blive omdannet til succinyl-CoA og derfor uden at indgå i Krebs-cyklussen, som er forbundet med metabolismen af aminosyrer, kulhydrater og lipider.

Methioninsyntetase katalyserer overførslen af methylgrupper fra N-methyltetrahydrofolat til homocystein for at danne methionin; det holder samtidig folatsystemet i en aktiv tilstand, som udfører overførslen af en-carbonforbindelser i metabolismen af histidin, biosyntesen af puriner, thymidin og dermed i syntesen af nukleinsyrer. Ved mangel på vitamin B12 _ophører resyntesen af methionin i dette system, og folsyre akkumuleres i form af methyltetrahydrofolat, som ikke anvendes i andre reaktioner. Dette enzym er indeholdt i aktivt prolifererende celler i knoglemarven og epitelet.

Nedsat methylmalonyl-CoA-mutaseaktivitet ledsages af øget udskillelse af methylmalonsyre. Nedsat methioninsyntetaseaktivitet fører til hyperhomocysteinæmi og homocystinuri. Metylmalonsyreuri er karakteriseret ved svær metabolisk acidose med ophobning af store mængder syrer i blod, urin og cerebrospinalvæske. Incidensen er 1:6 1.000.

Alle forstyrrelser i cobalaminmetabolismen nedarves autosomalt recessivt; de adskiller sig i kliniske manifestationer; prænatal diagnose er mulig. Defekter af cobalamin A, B, C, E og F hos fosteret bestemmes ved hjælp af fibroblastkultur eller biokemisk i fostervand eller moderens urin. I nogle tilfælde er cobalaminadministration i livmoderen vellykket.

Adenosylcobalaminmangel: cobalamin A- og B-sygdomme.

Adenosylcobalamin syntetiseres ikke i patienternes celler, hvilket forårsager udvikling af methylmalonsyreuri uden homocystinuri. I de første uger eller måneder af livet udvikler patienterne alvorlig metabolisk acidose, hvilket fører til udviklingsforsinkelser hos barnet. Hypoglykæmi og hyperglycinæmi observeres. Koncentrationen af vitamin B12 _i blodserum er normal, megaloblastisk anæmi er fraværende.

Behandling: hydroxycobalamin eller cyanocobalamin 1.000-2.000 mcg intramuskulært 2 gange om ugen resten af livet.

Methylmalonyl-CoA-mutase-mangel

Der er 2 typer enzymmangel:

• mut" - enzymaktivitet er ikke bestemt;
• mutr er en resterende enzymaktivitet, der kan stimuleres af høje doser cobalamin. Methylmalonsyreuri forekommer, hvilket forårsager alvorlig metabolisk acidose. Klinisk observeres gentagen opkastning, der fører til ekssicose, muskelhypotoni, apati og udviklingsforsinkelser. Niveauet af ketoner, glycin og ammonium i blod og urin er forhøjet. Mange patienter oplever hypoglykæmi, leukopeni og trombocytopeni. Behandling: begræns mængden af protein i kosten (udeluk indtagelse af aminosyrer - valin, isoleucin, methionin og threonin). Carnitin ordineres til patienter, der har en mangel. Lincomycin og metronidazol ordineres for at reducere produktionen af propionat i tarmen af anaerobe bakterier. Trods behandling kan patienter udvikle komplikationer: basalganglieinfarkt, tubulointerstitiel nefritis, akut pankreatitis, kardiomyopati.

Kombineret adenosylcobalamin- og methylcobalaminmangel: cobalaminsygdomme C, D og F

Patienterne syntetiserer hverken methylcobalamin (hvilket fører til homocystinuri og hypomethioninæmi) eller adenosylcobalamin (hvilket fører til methylmalonsyreuri), hvilket forårsager en mangel på aktiviteten af methylmalonyl-CoA-mutase og methioninsyntetase. Sygdommen debuterer i de første leveår. Klinisk ses megaloblastisk anæmi, forsinket fysisk udvikling, mental retardering, apati, mulige anfald, delirium. Hydrocephalus, pulmonal hjertesygdom, leversvigt, pigmentretinopati er observeret. Patienter med tidlig sygdomsdebut kan dø i de første levemåneder, ved sen sygdomsdebut er prognosen mere gunstig. Behandling: store doser vitamin B12 ₍ 1.000-2.000 mcg) intramuskulært 2 gange om ugen konstant.

Methylcobalaminsyntesemangel: cobalaminsygdomme E og G

Nedsat methylcobalaminsyntese resulterer i nedsat methioninsyntetaseaktivitet, hvilket forårsager udvikling af homocystinuri og hypomethioninæmi, normalt uden methylmalonsyreuri, selvom forbigående methylmalonsyreuri kan observeres ved cobalamin E-sygdom. Sygdommen begynder i de første to leveår, nogle gange hos voksne. Klinisk ses megaloblastisk anæmi, udviklingsforsinkelse, neurologiske lidelser, nystagmus, hypotension eller hypertension, slagtilfælde, blindhed og ataksi. Behandling: hydroxycobalamin 1.000-2.000 mcg parenteralt 1-2 gange om ugen. Prænatal diagnose af cobalamin E-sygdom er mulig; hvis diagnosen bekræftes, ordineres moderen vitamin B12 _parenteralt 2 gange om ugen fra andet trimester af graviditeten.

Erhvervede former for vitamin _B12 -mangelanæmi

De er meget mere almindelige end arvelige.

Årsager til erhvervet vitamin _B12 -mangelanæmi:

Utilstrækkeligt indtag af vitamin _B12.

1. _{Vitamin B12} -mangel hos moderen (vegetarisme, perniciøs anæmi, sprue), hvilket fører til vitamin B12-mangel _i modermælken - megaloblastisk anæmi hos ammede børn udvikler sig i alderen 7-24 måneder (nogle gange i en tidligere alder).
2. Mangel på vitamin B12 i ernæringssystemet ₍ kostindhold < 2 mg/dag).
   1. streng vegetarisme (fuldstændig fravær af mælk, æg og kødprodukter i kosten);
   2. sult;
   3. fastfood;
   4. hos små børn, når de får gedemælk eller fortyndet komælk.

_{Vitamin B12} -absorptionsforstyrrelse

1. 1. Utilstrækkelig intrinsisk faktorsekretion:
   1. perniciøs anæmi (antistoffer mod maveslimhinden);
   2. sygdomme i maveslimhinden;
   3. erosive læsioner;
   4. delvis eller total gastrektomi.
2. Utilstrækkelig absorption i tyndtarmen:
   1. specifik malabsorption af vitamin B12 brugen af chelater (fytater, EDTA), der binder calcium, hvilket fører til nedsat absorption af vitamin _B12;
   2. tarmsygdomme ledsaget af generaliseret malabsorption, herunder malabsorption af vitamin _B12;
   3. sygdomme i den terminale ileum (resektion, bypass, Crohns sygdom, tuberkulose, lymfom);
   4. bugspytkirtelinsufficiens;
   5. Zollinger-Ellison syndrom;
   6. cøliaki;
   7. granulat;
   8. intestinal sklerodermi.
3. Konkurrence om vitamin _B12:
   1. "blindtarm"-syndrom - anatomiske ændringer i tyndtarmen (divertikler, anastomoser og fistler, blinde løkker og lommer, strikturer) fører til nedsat absorption af vitamin B12 _på grund af ændringer i den bakterielle tarmflora;
   2. Infestation af bred bændelorm (Diphyllobothrium latum) - helminten konkurrerer med værten om vitamin B12 _, sidstnævnte kan være indeholdt i helmintens krop i de mængder, der er nødvendige for at opnå terapeutisk remission.

Erhvervede forstyrrelser i vitamin B12 stofskiftet.

1. Øget udnyttelse af vitamin _B12:
   1. leversygdom;
   2. ondartede neoplasmer;
   3. hypothyroidisme;
   4. proteinmangel (kvashiOrkor, marasmus).
2. Indtagelse af medicin, der forringer optagelsen og/eller udnyttelsen af vitamin B12 ₍ PAS, neomycin, colchicin, ethanol, metformin, cimetidin, p-piller (?), lattergas).

Sygdommens symptomer opstår gradvist. I starten ses appetitløshed, aversion mod kød, og dyspepsi er mulige. Det mest udtalte anæmiske syndrom er bleghed, let ikterus i huden med et citrongult skær, subicterus i senehinden, svaghed, utilpashed, træthed, svimmelhed, takykardi, åndenød, selv med lille fysisk anstrengelse. Karakteristiske ændringer i mave-tarmkanalen er - glossitis (udseendet af lyse røde områder med betændelse på tungen, følsomme over for fødeindtag, især sure), ledsaget af smerte og svie, og det er muligt at se after på tungen. Efterhånden som de inflammatoriske fænomener aftager, atrofierer tungens papiller, tungen bliver skinnende og glat - "lakeret tunge". Ændringer i nervesystemet er minimale, og hos børn observeres ikke funikulær myelose. Paræstesi ses oftest - en fornemmelse af krybende myrer, følelsesløshed i lemmerne osv. Moderat hepatosplenomegali er mulig. Nogle gange, med øget hæmolyse, observeres subfebril temperatur. Funktionelle ændringer i mave-tarmkanalen og hjertet er mulige. Patienter oplever ofte et kraftigt fald i mavesekretionen. På grund af langvarig hypoxi kan funktionel myokardieinsufficiens udvikle sig (der er en forstyrrelse i hjertemusklens ernæring, dens fedtinfiltration).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]