Vitamin B12-mangel: Symptomer

Vitamin B12 er essentielt for syntesen af deoxyribonukleinsyre og normal modning af blodlegemer, samt for nervesystemets funktion og dannelsen af myelin. Hos børn, især i de første 12 måneder af livet, udvikler nervesystemet sig meget hurtigt, så vitamin B12-mangel kan manifestere sig tidligere med neurologiske og adfærdsmæssige tegn end ved "klassisk" anæmi. [1]

Symptomerne starter ofte gradvist og virker uspecifikke: barnet bliver mindre aktivt, spiser mindre godt, tager mindre på i vægt, bliver mere irritabelt eller omvendt apatisk. Dette "slørede" første billede forklarer, hvorfor vitamin B12-mangel hos børn ofte opdages sent, når motoriske og udviklingsmæssige forstyrrelser allerede har udviklet sig. [2]

Et separat problem er, at vitamin B12-mangel ikke kun kan relateres til barnets kost, men også til moderens mangel under graviditet og amning. Hos et ammebarn kan reduceret vitamin B12-indtag føre til hurtig udtømning af vitamin B12-lagre og alvorlige neurologiske manifestationer. [3]

Det er vigtigt at huske, at neurologiske symptomer kan udvikle sig med en relativt "rolig" blodtælling. Derfor bør vitamin B12-mangel, når udviklingsforsinkelser, færdighedsregression, alvorlig hypotoni eller usædvanlige bevægelser kombineres, betragtes som en potentielt behandlingsbar årsag, der ikke bør overses. [4]

Tabel 1. Hvordan symptomer på vitamin B12-mangel ser ud i forskellige aldre

Alder	Hvad der oftest bemærkes derhjemme	Hvad opdager læger oftest?
0-12 måneder	sløvhed eller irritabilitet, afvisning af at spise fast føde, dårlig vægtøgning, hypotoni, tilbagegang af færdigheder, tremor, episoder med apnø	Megaloblastisk anæmi kan være til stede, men er ikke påkrævet; anfald og neuroimaging-ændringer er mulige
1-6 år	træthed, svaghed, taleforsinkelse, nedsat opmærksomhed, klodsethed	makrocytose, anæmi, neurologiske tegn, undertiden udviklingsforsinkelse
7-18 år gammel	træthed, svimmelhed, nedsat akademisk præstation, paræstesi, humørsvingninger	anæmi, glossitis, perifer neuropati, ataksi

[5]

Symptomer hos spædbørn

De tidligste tegn hos spædbørn er ofte adfærdsmæssige og madrelaterede. Typiske symptomer omfatter nedsat interesse for at spise, vanskeligheder med at introducere fast føde og afvisning af fast føde, nedsat vægtøgning, alvorlig døsighed eller omvendt episoder med uro og gråd uden en åbenlys årsag. [6]

Efterhånden som manglen forværres, viser der sig tegn på udviklingsforsinkelse eller regression: barnet mister hovedkontrollen, ruller rundt med besvær, mister tidligere erhvervede færdigheder, og den sociale kontakt aftager. I caserapporter og observationsserier beskrives udviklingsregression og hypotoni regelmæssigt som nøglesymptomer på vitamin B12-mangel i spædbarnsalderen. [7]

Neurologiske manifestationer kan omfatte tremor, usædvanlige ufrivillige bevægelser, markant hypotoni, anfald og hos nogle børn episoder med apnø eller anfaldslignende "anfald". Ved tidlige underskud er kombinationen af "episoder, tremor, irritabilitet" blevet beskrevet som en almindelig klinisk triade. [8]

Nogle spædbørn udvikler hud- og hårforandringer, såvel som en generel "sygdom" i udseende: mat hår, hudforandringer og undertiden pigmentering. Disse tegn er uspecifikke, men når de kombineres med neurologiske symptomer og ernæringsproblemer, giver de mistanke om vitamin B12-mangel. [9]

Alvorlige tilfælde kan være ledsaget af svær anæmi, sløvhed til stupor-punktet, åndedrætsbesvær og kramper. Dette er en meget presserende situation, da forsinket behandling øger risikoen for vedvarende neurologisk underskud. [10]

Tabel 2. Neurologiske tegn hos spædbørn og deres udseende

Tegn	Sådan beskriver forældre det normalt	Hvorfor er dette vigtigt?
Hypotension	"Han blev som en klud," han kan ikke holde hovedet oppe ordentligt.	et af de mest almindelige tegn på alvorlig mangel
Regression af færdigheder	"Jeg glemte, hvad jeg vidste, hvordan man gjorde"	et alarmerende symptom, der kræver en hurtig vurdering af årsagerne
Rystelser og ufrivillige bevægelser	"ryster", "sidder", "vifter mærkeligt med armene"	kan være en manifestation af skade på nervesystemet på grund af mangel
Anfald og episoder med apnø	"fryser", "trækker ikke vejret", "buer"	potentielt livstruende, akut behandling nødvendig
Apati eller markant irritabilitet	"svarer ikke", "græder hele tiden"	Tidlige uspecifikke tegn går ofte forud for regression

[11]

Symptomer hos ældre børn og unge

Hos børn over 1 år og unge begynder symptomerne ofte at ligne "generel svaghed". Træthed, nedsat træningstolerance, døsighed, svimmelhed og undertiden åndenød ved løb eller trapper optræder, hvilket er forbundet med nedsat normal hæmatopoiese og ilttilførsel. [12]

Symptomer fra nervesystemet kan omfatte paræstesi, følelsesløshed og prikken i hænder og fødder, akavethed, nedsat koordination og ustabilitet i gangarten. Neurologiske manifestationer er forbundet med demyelinisering og kan udvikle sig selv med moderat anæmi eller i dens fravær. [13]

Skolebørn oplever ofte overvejende kognitive og adfærdsmæssige klager: nedsat koncentrationsevne, hukommelsessvækkelse, faldende akademiske præstationer, irritabilitet, følelsesmæssig ustabilitet, angst eller depressive symptomer. Sådanne symptomer kan let forveksles med overarbejde, stress eller primære psykiske lidelser, så årvågenhed er vigtig, når de kombineres med somatiske tegn på underskud. [14]

Mave-tarmsymptomer hos unge kan være mere tydelige end hos yngre børn: nedsat appetit, kvalme, diarré og vægttab. Disse symptomer øger risikoen for mangel, fordi de forringer ernæringen og forstærker en ond cirkel af dårligt B12-vitaminindtag, svaghed og nedsat appetit. [15]

I ungdomsårene kan nogle symptomer synes at være en "maske" for andre sygdomme, såsom jernmangel, hypothyroidisme eller angstlidelser. Når neurologiske klager kombineres med makrocytose eller tegn på anæmi, bør vitamin B12-mangel overvejes som en sandsynlig årsag. [16]

Tabel 3. Symptomer hos skolebørn og unge: hvad er mest almindeligt

Gruppe af symptomer	Eksempler	Hvad ligger der ofte bag denne mekanisme?
"Anæmiske" symptomer	svaghed, svimmelhed, takykardi, åndenød under anstrengelse	megaloblastisk anæmi og nedsat ilttilførsel
Neurologiske klager	følelsesløshed, prikken, ustabilitet, akavethed	perifer neuropati og myelinsygdomme
Kognitive og adfærdsmæssige	nedsat opmærksomhed, hukommelse, irritabilitet, depressive symptomer	neurometaboliske virkninger af mangel
Mave-tarmkanalen	appetitløshed, diarré, vægttab	kombination af mangel og underernæring eller malabsorption

[17]

Hæmatologiske og mukosale manifestationer

Klassiske manifestationer af vitamin B12-mangel er forbundet med megaloblastisk anæmi: bleghed, svaghed, træthed, hjertebanken og undertiden subicterisk hud og senehinde. Subicterisk hud kan forekomme på grund af øget nedbrydning af unormale røde blodlegemer, men det er ikke et obligatorisk tegn. [18]

Nogle børn oplever tegn på slimhindeskader: glossitis med en glat, smertefuld tunge, en brændende fornemmelse i munden, aftøse læsioner og stomatitis. Disse symptomer kan opstå samtidig med eller forudgå anæmi og fører ofte til nedsat appetit. [19]

I mere alvorlige former er pancytopeni mulig, hvilket betyder et fald i ikke kun røde blodlegemer, men også hvide blodlegemer og blodplader. Yderligere symptomer opstår derefter: tendens til infektioner, feber uden en åbenlys årsag, blødende tandkød, petekkier eller lettere blå mærker. [20]

Det er især vigtigt at bemærke, at sværhedsgraden af hæmatologiske manifestationer ikke altid stemmer overens med sværhedsgraden af neurologiske symptomer. Et barn kan have moderat anæmi, men betydelige neurologiske symptomer, og omvendt, så vurderingen bør altid være omfattende. [21]

Tabel 4. Hvordan symptomer relaterer sig til typiske blodforandringer

Klinisk tegn	Hvad der ofte sker i prøver	Kommentar
Bleghed, svaghed, åndenød	anæmi, makrocytose	typisk, men ikke påkrævet ved neurologiske symptomer
Subictericity	en stigning i indirekte bilirubin er mulig	forbundet med ineffektiv hæmatopoiese
Infektioner, feber	leukopeni er mulig	oftere med alvorlig mangel
Blå mærker, petekkier, blødninger	trombocytopeni er mulig	kræver en vurdering af alvor og hastende karakter
Glossitis, stomatitis	blodforandringer kan være hvad som helst	Slimmanifestationer er ikke strengt knyttet til graden af anæmi

[22]

Gastrointestinale, hud- og vækstmanifestationer

Mave-tarmsymptomer hos børn omfatter nedsat appetit, kvalme, opkastning, diarré og mavesmerter. Hos spædbørn manifesterer disse symptomer sig ofte som "dårlig ernæring" og afvisning af at spise supplerende fødevarer, mens de hos ældre børn manifesterer sig som ustabil afføring og vægttab. [23]

Vækstforstyrrelser er en væsentlig del af symptomatologien, især i den tidlige barndom: langsom vægt- og højdeøgning, manglende evne til at følge med jævnaldrende og nedsat aktivitet. I pædiatrisk litteratur betragtes vitamin B12-mangel som en potentielt behandlingsbar årsag til udviklingsforsinkelser og dårlig vækst, især hos ammede børn med moderlig mangel. [24]

Hud- og hårmanifestationer er uspecifikke, men pigmentering og hårforandringer er blevet beskrevet for infantile former af defekten, nogle gange forbundet med udtalte neurologiske symptomer. Disse tegn alene bekræfter ikke diagnosen, men de kan hjælpe med at identificere en systemisk defekt i et "mærkværdigt" klinisk billede. [25]

Nogle symptomer hos børn skyldes ikke i sig selv vitamin B12-mangel, men den underliggende årsag til manglen, såsom malabsorption. Ved arvelige former for malabsorption, herunder Imerslund-Gräsbeck syndrom, kan proteinuri ledsage symptomerne på vitamin B12-mangel, og neurologiske komplikationer kan være alvorlige, hvis de ikke behandles. [26]

Tabel 5. Uspecifikke symptomer og hyppige "dobbeltfornemmelser"

Symptom	Det kan skyldes mangel på vitamin B12.	Almindelige alternativer at overveje
Dårlig appetit, vægttab	Ja	infektioner, cøliaki, inflammatorisk tarmsygdom, spiseforstyrrelser
Diarre	Ja	tarminfektioner, laktasemangel, cøliaki
Væksthæmning	Ja	kroniske sygdomme, endokrine lidelser, jernmangel
Irritabilitet, apati	Ja	jernmangel, søvnforstyrrelser, neurologiske sygdomme
Pigmentering og hårforandringer	Måske	dermatologiske sygdomme, mangler på andre næringsstoffer

[27]

Røde flag

Det mest alarmerende symptomkompleks hos spædbørn er udviklingsregression, svær hypotoni, anfald, episoder med apnø og nedsat kontakt med andre. Disse tegn kræver øjeblikkelig lægeundersøgelse, da vitamin B12-mangel er en behandlingsbar tilstand, men neurologisk skade kan blive permanent, hvis behandlingen forsinkes. [28]

Hos børn i alle aldre er neurologiske klager, der forværres, alarmerende: gangforstyrrelser, hyppige fald, alvorlig følelsesløshed og prikken i ekstremiteterne, talevanskeligheder, adfærdsændringer og et fald i akademiske færdigheder. Sådanne symptomer bør ikke udelukkende tilskrives stress eller træthed uden at udelukke vitamin B12-mangel og andre årsager. [29]

Fra et hæmatologisk perspektiv betragtes alvorlig svaghed med åndenød i hvile, besvimelse, blødning, flere blå mærker og hyppige infektioner som farlige tegn. Disse symptomer kan afspejle alvorlig anæmi eller pancytopeni og kræver øjeblikkelig evaluering. [30]

Hos spædbørn er et særligt rødt flag kombinationen af udelukkende amning med tegn på maternel defekt og udvikling af sløvhed, dårlig vækst og neurologiske symptomer hos barnet. Dette scenarie gentages ofte i kliniske caserapporter og bør anerkendes som forebyggeligt. [31]

Tabel 6. Hvornår der er behov for akut hjælp

Situation	Hvorfor er dette presserende?
Udviklingsregression hos spædbørn	høj risiko for reversible og irreversible neurologiske konsekvenser uden behandling
Anfald eller episoder med apnø	mulig livstruende dekompensation
Svær hypotension, stupor, manglende kontakt	alvorlig skade på nervesystemet
Besvimelse, åndenød i hvile, alvorlig svaghed	alvorlig anæmi er mulig
Blødning, petekkier, hyppige infektioner	pancytopeni er mulig

[32]