Symptomer på vegeto-vaskulær dystoni hos børn

Sværhedsgraden af subjektive og objektive symptomer på vegetativ-vaskulær dystoni varierer meget: fra monosymptomatisk, ofte observeret ved den hypertensive type vegetativ-vaskulær dystoni (forhøjet blodtryk i fravær af klager), til et fuldt udviklet billede med en overflod af klager, der indikerer dysfunktion i det kardiovaskulære system.

I det kliniske billede af vegetativ-vaskulær dystoni skelnes der mellem hypotensive og hypertensive varianter, hvis førende manifestation er ændringer i blodtrykket, såvel som en kardiologisk variant med en overvejende grad af smerter i hjerteområdet.

Sværhedsgraden af vegetativ-vaskulær dystoni bestemmes af et kompleks af forskellige parametre: sværhedsgraden af takykardi, hyppigheden af vegetativ-vaskulære kriser, smertesyndrom og tolerance over for fysisk aktivitet.

Den hypotensive type vegetativ-vaskulær dystoni etableres i tilfælde, hvor værdien af systolisk blodtryk svinger inden for området 110-80 mm Hg og diastolisk - 45-60 mm Hg, og der er kliniske tegn på kronisk vaskulær insufficiens.

De mest betydningsfulde klager fra patienter til diagnose er kulde i hænder, fødder og en tendens til ortostatiske lidelser (svimmelhed ved ændring af kropsstilling, skarp drejning af hovedet, kroppen), intolerance over for transport. Manifestationer af astenovegetativt syndrom observeres: hurtig udmattelse af mental og fysisk aktivitet, nedsat hukommelse, koncentration, svaghed, øget træthed. Børn med den hypotensive type vegetativ-vaskulær dystoni er karakteriseret ved humørsvingninger, høj angst, konflikt og en tendens til hypokondri.

Under undersøgelsen bestemmes astenisk konstitution, bleg hud, marmorering, vævspastose, nedsat hudtemperatur i ekstremiteterne, fugt i håndflader og fødder samt takykardi. De anførte symptomer er karakteristiske for nedsat hjertevolumen (den såkaldte hypokinetiske type hæmodynamik), der påvises hos mere end 60% af patienter med den hypotensive type vegetativ-vaskulær dystoni. Desuden er det patogenetiske grundlag for hæmodynamiske lidelser i de fleste tilfælde systemisk venøs hypotension, som bestemmes ved hjælp af plethysmografi og indirekte - ved dynamikken i arterielt tryk og hjertefrekvens under den ortostatiske test. Et fald i systolisk og pulseret arterielt tryk og en signifikant stigning i hjertefrekvensen (undertiden forekomst af ekstrasystoler) er karakteristiske. Normalt øges tonen i små arterier i hud og muskler i disse tilfælde signifikant (kompenserende "centralisering" af blodcirkulationen). Hvis den kompensatoriske vaskulære respons og stigning i hjertefrekvensen under ortostatisk belastning er utilstrækkelig (hos patienter med asympatikotoni), oplever patienterne under den ortostatiske test, især i varianten med passiv ortostase, pludselig svaghed og en følelse af svimmelhed. Hvis testen ikke stoppes i tide, opstår besvimelse, som normalt forudgås af en skarp bleghed af ansigtshuden og fremkomsten af små svedperler på den. En sjældnere, patogenetisk variant af arteriel hypotension er forbundet med et fald i den samlede perifere modstand mod blodgennemstrømning med en normalt normal eller endda øget hjertevolumen. Kredsløbsforstyrrelser i denne variant er minimale, og patientklager afspejler ofte en neuroselignende tilstand eller svarer overvejende til regionale kredsløbsforstyrrelser (oftest i form af hemikrani eller en anden type vaskulær hovedpine). Under den ortostatiske test oplever disse patienter overvejende en stigning i hjertefrekvensen uden et signifikant yderligere fald i blodtrykket, og i begyndelsen af testen er endda en lille stigning mulig.

Børn med den hypotensive type vegetativ-vaskulær dystoni oplever ofte nedsat appetit, kvalme, der ikke er forbundet med fødeindtag, periodiske mavesmerter og forstoppelse af spastisk karakter, migrænelignende cephalgi lokaliseret i de temporale og frontotemporale regioner.

Den hypertensive type vegetativ-vaskulær dystoni etableres, når der opdages en forbigående stigning i blodtrykket hos ældre børn, unge og unge, hvis andre symptomatiske former for arteriel hypertension er udelukket, og der ikke er tilstrækkeligt grundlag for en diagnose af arteriel hypertension.

Tilstedeværelsen og arten af klager, såvel som andre manifestationer af sygdommen, bortset fra forhøjet blodtryk, er vigtige primært for differentialdiagnostik og patogenetisk analyse af arteriel hypertension. De fleste unge med den hypertensive variant af vegetativ-vaskulær dystoni udviser ikke klager i lang tid. Og kun med en stigning i blodtrykket kan der opstå hovedpine, smerter i hjertet, svimmelhed, hjertebanken, blinkende pletter for øjnene, en følelse af varme, hedeture i hoved og nakke. Hovedpine forekommer hovedsageligt ved psykoemotionel eller fysisk overbelastning, er smertefuld, nogle gange pulserende med overvejende lokalisering i occipitalregionen, dækker sjældnere hele hovedet. Børn med den hypertensive type vegetativ-vaskulær dystoni klager ofte over smerter i hjertet, som optræder oftere efter fysisk anstrengelse. Patienter oplever følelsesmæssig labilitet, øget træthed, irritabilitet, søvnforstyrrelser, hypokondri og vejrafhængighed.

Hos de fleste patienter bestemmes en stigning i hjertets minutvolumen (den såkaldte hyperkinetiske type hæmodynamik) instrumentelt i mangel af et fysiologisk tilstrækkeligt fald i den samlede perifere modstand mod blodgennemstrømning, selvom tonus i hudarteriolerne og skeletmuskulaturen ofte afviger ubetydeligt fra normen. I sådanne tilfælde stiger primært det systoliske og pulsære arterielle tryk, og den hæmodynamiske reaktion i den klinoortostatiske test, som disse patienter normalt tolererer godt, svarer til den hypersympatisk-toniske type. I sjældne tilfælde er den hypertensive type vegetativ-vaskulær dystoni karakteriseret ved en overvejende stigning i diastolisk arterielt tryk på grund af systemisk hypertension af arterioler med normalt eller reduceret minutvolumen. I sidstnævnte tilfælde er klager over træthed, kuldegysninger, undertiden åndenød, svimmelhed under længerevarende stående (under transport, i køer, ved en sikkerhedspost osv.) mulige. Hos sådanne patienter er stigningen i systolisk blodtryk i den ortostatiske test normalt lille og kortvarig; efter 2-3 minutters stående kan det falde, mens det diastoliske tryk stiger, og pulsblodtrykket falder med en parallel stigning i hjertefrekvensen (sympathoastenisk type).

Den kardialgiske type vegetativ-vaskulær dystoni etableres, hvis der ikke er signifikante udsving i blodtrykket, der er klager over hjertebanken eller afbrydelser i hjertet, smerter i hjerteområdet, åndenød (uden myokardieskade).

Objektivt opdages abnormiteter i hjertets funktion - takykardi, udtalt sinusarytmi (hos patienter over 12 år) eller supraventrikulær ekstrasystol eller paroxysmer af takykardi, hvis tilstedeværelse bekræftes ved hjælp af et EKG.

Hjertets minutvolumen undersøges, og der udføres en faseanalyse af hjertecyklussen, hvilket hjælper med at identificere de såkaldte hyperhypokinetiske typer af hæmodynamik, hvilket er vigtigt for patogenetisk diagnose. Ofte er den primære manifestation af den kardialgiske variant af vegetativ-vaskulær dystoni brystsmerter. Der skelnes mellem tre sværhedsgrader af den kardialgiske variant.

• Grad I - smerter i hjerteområdet, normalt af stikkende karakter, forekommer sjældent og hovedsageligt efter psyko-følelsesmæssig stress. Forsvinder af sig selv eller efter psykoterapi.
• II grad - smerter, normalt af en nagende karakter, der varer 20-40 minutter, optræder flere gange om ugen og udstråler til venstre skulder, skulderblad, venstre halvdel af nakken. De forsvinder efter psykoterapeutiske foranstaltninger, nogle gange efter beroligende midler.
• Stadie III - kedelig smerte, der varer op til 1 time eller mere, optræder dagligt og endda gentagne gange i løbet af dagen. Forsvinder efter lægemiddelbehandling.

Forstyrrelser i det kardiovaskulære system i form af forskellige kliniske manifestationer af subjektiv og objektiv-funktionel karakter uden tilstedeværelse af organiske ændringer i det kardiovaskulære system, ifølge den seneste klassificering af autonome lidelser [Vein AM, 1988], bør klassificeres som sekundære cerebrale (suprasegmentale) autonome lidelser.

Ved analyse af kliniske symptomer hos patienter med neurocirculatorisk dystoni (et udtryk, der oftest anvendes i terapeutisk praksis og betegner en bestemt kardiovaskulær variant af et bredere koncept - vegetativt dystonisyndrom), blev smerter i hjerteregionen observeret hos 98% af patienterne.

Koronarangiografi, der betragtes som den seneste videnskabelige bedrift inden for studiet af kardialgi, udføres årligt på 500.000 patienter i USA, og hos 10-20% af dem viser denne undersøgelse tilstedeværelsen af normale, uændrede koronararterier. Specielle undersøgelser udført på patienter med hjertesmerter med uændrede koronararterier afslørede tegn på panikangst hos 37-43% af dem. De præsenterede data understreger hyppigheden af kardiovaskulære lidelser forbundet med en krænkelse af den vegetative, eller mere præcist, psykovegetative, sfære. En analyse af de fænomenologiske manifestationer af neurogene kardiovaskulære lidelser giver os mulighed for at identificere deres forskellige varianter: diæstetiske, dysdynamiske, dysrytmiske inden for rammerne af psykovegetative lidelser.

Kardialgisk syndrom

Som bekendt er begrebet "smerte" et af de mest populære i folks bevidsthed om alle eksisterende menneskelige kropslige sanseindtryk (mens hjertet i oldtiden blev betragtet som "sansernes centrale organ"). Begrebet "hjerte" er en af hovedideerne, der symboliserer det vigtigste organ, der sikrer menneskelivet. Disse to ideer kombineres i patienters klager i form af en af de førende manifestationer af vegetativ dysfunktion - "hjertesmerte". Ofte viser det sig ved omhyggelig fænomenologisk analyse, at forskellige fornemmelser (f.eks. paræstesi, følelser af tryk, kompression osv.) generelt betegnes af patienter som "smerte", og området omkring venstre brysthalvdel, brystbenet og nogle gange endda højre brysthalvdel generelt betegnes af patienter som "hjerte".

Der findes adskillige begreber til at definere disse fænomener: "hjertesmerter" (cardialgia), "hjertesmerter" og "brystsmerter". Sidstnævnte begreb forekommer oftest i engelsksprogede publikationer.

Forskellige koncepter afspejler normalt bestemte patogenetiske ideer hos de tilsvarende forskere.

Hjertesmerter kan have forskellig oprindelse. Inden for rammerne af psykovegetativt syndrom kan smerte være en afspejling af "rent" psykiske lidelser (f.eks. depression) med projektion til dette område eller afspejle vegetativ dysregulering af hjertefunktionen. Smerter kan også være af muskulær oprindelse (på grund af øget vejrtrækning, hyperventilation). Derudover er der, udover psykovegetative og muskulære mekanismer, situationer, der også forårsager hjertesmerter. For eksempel kan patologi i spiserøret og andre organer i mave-tarmkanalen, radikulære syndromer af spondylogen natur, skader på de interkostale nerver være en kilde til hjertesmerter eller en baggrund for udviklingen af algiske manifestationer realiseret gennem psykovegetative mekanismer.

Fra et vegetologisk analysesynspunkt bør smerter i hjerteregionen (dette udtryk forekommer os at være det mest passende, selvom vi for kortheds skyld lægger samme betydning i begrebet "kardialgi") opdeles i to klasser: kardialgi i strukturen af vegetativt dystoni-syndrom, klinisk manifesteret af psykovegetative lidelser, og kardialgisk syndrom med minimale ledsagende vegetative lidelser.

Kardialgi i strukturen af udtalte manifestationer af vegetativ dystoni

Vi taler om den mest almindelige type hjertesmerter, som består i, at selve fænomenet smerte, der i en periode har været det førende i det kliniske billede, samtidig er en del af strukturen for forskellige affektive og vegetative lidelser (psykovegetativt syndrom), der patogenetisk er forbundet med hjertesmerter. Lægens evne til at "se", udover fænomenet kardialgi, også det psykovegetative syndrom, der naturligt ledsager det, samt evnen til at udføre en strukturel analyse af disse manifestationer, gør det muligt allerede på det kliniske stadie at trænge ind i den patogenetiske essens af de nævnte lidelser for at sikre en passende vurdering og behandling.

Analyse af fænomenet smerte i hjerteområdet giver os mulighed for at bestemme forskellige varianter af smerte hos patienter med et stort fænomenologisk spektrum i henhold til de analyserede kriterier.

Smertelokalisering er oftest forbundet med projektionszonen for hjertets apex på huden, med området omkring venstre brystvorte og prækordialregionen; i nogle tilfælde peger patienten med én finger på smertestedet. Smerten kan også være placeret bag brystbenet. Nogle patienter oplever fænomenet "migration" af smerte, mens smerten hos andre har en stabil lokalisering.

Smertefornemmelsernes natur kan også variere inden for vide grænser og udtrykkes ved tilstedeværelsen af ømme, stikkende, stikkende, trykkende, brændende, klemmende, pulserende smerter. Patienter angiver også stikkende, dumpe, nivende, skærende smerter eller diffuse, dårligt definerede fornemmelser, der ifølge deres faktiske vurdering er ret langt fra selve smertevurderingen. For eksempel oplever en række patienter ubehag og en ubehagelig fornemmelse af "hjertefølelse". Udsving i bredden af fornemmelserne kan udtrykkes i varierende grad; i en række tilfælde er smerterne ret stereotype.

Kardiologer skelner mellem fem typer af kardialgi hos patienter med neurocirculatorisk dystoni: simpel kardialgi (ømmende, stikkende, stikkende smerter), der forekommer hos 95% af patienterne; angioneurotiserende (klemmende, trykkende) smerter, hvis oprindelse postuleres som forbundet med forstyrrelser i tonus af koronararterierne (25%); kardialgi af vegetativ krise (paroxysmal, trykkende, ømme, vedvarende smerter) (32%); sympatisk kardialgi (19%); pseudoangina anstrengelsesudløst (20%).

En sådan rubrikering af smertens natur er rettet mod internister og er baseret på princippet om fænomenologisk identitet med kendte hjertesygdomme (organiske). Fra et neurologisk synspunkt synes den identificerede "sympatiske kardialgi" at være ret kontroversiel på grund af det faktum, at ifølge moderne synspunkter er rollen af "sympatalgi" forbundet med den reelle involvering af det perifere autonome nervesystem ubetydelig. Af klinisk betydning er graden af lysstyrke af hyperventilationsforstyrrelser, som ofte er en direkte bestemmende faktor for forekomsten af smerte. Smerteforløbet er oftest bølgeformet. For smerter inden for rammerne af syndromet med autonom dysfunktion er deres reduktion under påvirkning af nitroglycerin og forsvinden ved ophør af fysisk aktivitet (stop under gang osv.) mindre typiske. Lignende fænomener er karakteristiske for smerter ved angina pectoris. Kardialgi af dystonisk oprindelse reduceres som regel med succes ved at tage validol og beroligende midler.

Smerter i hjerteområdet er normalt ret lange, selvom flygtige, kortvarige smerter også kan forekomme ret ofte. De mest "alarmerende" smerter for en læge er paroxysmale smerter, der varer 3-5 minutter, især dem, der er placeret bag brystbenet: de kræver udelukkelse af angina pectoris. Langvarige smerter, der først opstår hos personer over 40-50 år, kræver også en kardiologisk vurdering: det er nødvendigt at udelukke myokardieinfarkt.

Bestråling af smerte til venstre arm, venstre skulder, venstre hypokondrium, under skulderbladet og aksillærregionen er en ret naturlig situation i tilfælde af kardialgi. I dette tilfælde kan smerten også sprede sig til lænderegionen samt til højre halvdel af brystet. Bestråling af smerte til tænder og underkæbe er ikke typisk. Sidstnævnte type bestråling observeres oftere ved smerter med angina pectoris-genesis. Varigheden af kardialgi spiller utvivlsomt en vigtig rolle i diagnosen af dens genesis. Tilstedeværelsen af smerte i mange år, oftest siden ungdomsårene, hos kvinder øger sandsynligheden for, at smerter i hjerteområdet ikke er forbundet med organiske sygdomme.

Et vigtigt og fundamentalt spørgsmål er vurderingen af den vegetative, eller rettere, psykovegetative baggrund, som fænomenet i hjerteområdet udspiller sig imod. Analyse af det eksisterende syndromiske "miljø" for kardialgi giver, som nævnt, mulighed for at opbygge realistiske diagnostiske hypoteser allerede på klinisk niveau, hvilket er af stor betydning fra både psykologisk og deontologisk synspunkt. Diagnostisk orientering udelukkende på den ene eller anden parakliniske forskningsmetode er ikke en korrekt tilgang til dette problem.

Psykiske (følelsesmæssige, affektive) lidelser hos patienter manifesterer sig på forskellige måder. Oftest er disse manifestationer af en angst-hypokondrisk og fobisk karakter. Det er nødvendigt at understrege, at tilstedeværelsen af angst-, panik-manifestationer hos patienter med smerter i hjerteområdet, etablering af deres personlighedstræk (oftest er disse neurotiske lidelser) er et af kriterierne for at diagnosticere den psykogene genese af de manifestationer, der er til stede hos patienter.

Positive kriterier for diagnosticering af smertefænomener i hjerteregionen er fundamentalt set de samme som de kriterier, der er identificeret for diagnosticering af fænomenet smerter i maveregionen, så de kan også anvendes i tilfælde af cardialgia.

Hypokondriske lidelser intensiveres undertiden til det punkt, hvor der opstår alvorlig angst og panik. I disse situationer udtrykkes en kraftig stigning i de ovennævnte manifestationer i fremkomsten af frygt for døden - en integreret del af den vegetative krise.

Et vigtigt træk ved følelsesmæssig stress i disse situationer anses for at være en tæt forbindelse med smerte og vegetative manifestationer. Som regel udpeger patienter ikke det ene eller det andet af de tre fænomener, de har i deres klager: smerte, affektive og vegetative manifestationer. Oftest opbygger de deres egen række af klager, hvor fornemmelser af forskellige typer er placeret i samme verbale og semantiske plan. Derfor er evnen til at føle den "specifikke vægt" af disse tre subjektive manifestationer, forskellige i deres fænomenologi, men forenet af fælles patogenetiske mekanismer af psykovegetativ karakter, et vigtigt punkt i den kliniske analyse af kardialgi. Sandt nok kan opfattelsen af ens symptomer som mere eller mindre sundhedsfarlige ændre sig betydeligt, selv efter den første samtale med en læge, som kan "rette" patienten mod fænomenet smerte. Derudover udpeger patienten ud fra en lang række symptomer uafhængigt fænomenet smerte i hjertet som svarende til ideen om hjertets betydning som et "centralt" organ.

Det er også nødvendigt at analysere patientens forestillinger om sin sygdom (det indre billede af sygdommen). I nogle tilfælde giver bestemmelsen af graden af "uddybning" af det indre billede af sygdommen, graden af dens fantastiske natur, mytologiske natur, forholdet mellem forestillinger om ens lidelse og graden af deres implementering i ens adfærd mulighed for at fastslå årsagen til visse fornemmelser hos patienter, graden af udtryk af endogene mekanismer i strukturen af afferente lidelser, samt at skitsere problemer og punkter i psykologisk korrektionsterapi.

Vegetative lidelser er obligatoriske i strukturen af den analyserede lidelse. De bør også være genstand for en særlig målrettet analyse. Det er vigtigt at bemærke, at kernen i vegetative lidelser hos patienter med smerter i hjerteregionen betragtes som manifestationen af hyperventilationssyndrom. Næsten alle publikationer dedikeret til smerter i hjerteregionen forbundet med vegetativ dysfunktion understreger tilstedeværelsen af respiratoriske fornemmelser: mangel på luft, utilfredshed med indånding, en klump i halsen, obstruktion af luft i lungerne osv.

Åndedrætsfølelser, som er en subtil indikator for angstlidelser, har længe været fejlagtigt anset af læger som relateret til forandringer i hjertet, hvilket indikerer en vis grad af hjertesvigt. De fleste patienter (og desværre nogle læger) er stadig dybt overbeviste om dette; dette øger naturligvis de angstfobiske manifestationer kraftigt og opretholder dermed et højt niveau af psykovegetativ spænding - en nødvendig betingelse for vedvarende smerter i hjertet. I lyset af denne fortolkning har åndedrætsfølelser og dyspnø altid været betragtet i sammenhæng med hjerteproblemer, lige fra J. d'Acostas historiske arbejde i 1871 og frem til i dag.

Ud over luftvejsforstyrrelser oplever patienter med hjertesmerter også andre symptomer, der er tæt forbundet med hyperventilation: paræstesi (følelsesløshed, prikken, krybende fornemmelse) i de distale ekstremiteter, i ansigtet (næsetip, perioralområde, tunge), ændringer i bevidstheden (lipotymi, besvimelse), muskelsammentrækninger i arme og ben og gastrointestinal dysfunktion. Alle ovenstående og andre autonome lidelser kan være permanente eller paroxysmale. Sidstnævnte er de mest almindelige.

Kardialgisk syndrom hos patienter med milde vegetative lidelser

Hjertesmerter er i dette tilfælde kendetegnet ved en vis ejendommelighed. Oftest er de lokaliseret i hjerteområdet i form af en "plaster" og er konstante og monotone. En detaljeret analyse af smertefænomenet viser ofte, at udtrykket "smerte" er ret betinget i forhold til de fornemmelser, patienten oplever. Vi taler snarere om synestopatiske manifestationer inden for rammerne af hypokondrisk fiksering på hjerteområdet. Identifikation af patientens forestillinger om sygdommen (det indre billede af sygdommen) afslører normalt tilstedeværelsen af et udviklet sygdomsbegreb, som er vanskeligt eller slet ikke egnet til psykoterapeutisk korrektion. På trods af at smerten oftest er ubetydelig, er patienten så overvældet og optaget af sine fornemmelser, at hans adfærd og livsstil ændrer sig drastisk, og hans evne til at arbejde går tabt.

I litteraturen kaldes sådanne fænomener kardiofobe og kardiosinestropatiske syndromer. I vores praksis ses sådanne manifestationer oftest hos unge mænd. En særlig analyse giver os som regel mulighed for at fastslå de førende mentale endogene mekanismer for symptomdannelse. Vegetative lidelser er dårligt repræsenteret i kliniske symptomer, bortset fra de tilfælde, hvor fobiske lidelser forværres kraftigt, får karakter af panik og manifesterer sig i form af et panikanfald.

Således kan smerter i hjerteområdet med vegetativ dystoni have en ret bred vifte af kliniske manifestationer. I dette tilfælde er det vigtigt at analysere ikke kun smertefænomenet, men også det affektive og vegetative miljø og den observerede ledsagelse.

Oftest taler vi om to typer kardialgi kombineret hos den samme patient, men det har en vis klinisk betydning at identificere den ledende type.